“大家快來(lái)看!看啥?一個(gè)、兩個(gè)、三個(gè)、四個(gè)……哇!左邊甲狀腺也有四個(gè)!我的甲狀腺上有啥??這位同學(xué),你的甲狀腺很厲害??!謝……謝謝老師???”
界哥就這樣突然得知自己的脖子上埋了8顆定時(shí)炸彈,沒(méi)錯(cuò),就是8個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)。扎心,我的星辰大海不會(huì)要?dú)в诮Y(jié)節(jié)了吧……不知道大家是否也有和我類似的經(jīng)歷,在做其他檢查的時(shí)候突然發(fā)現(xiàn)自己甲狀腺上有一些結(jié)節(jié)。這些偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)(Incidental Thyroid Nodules, ITNs)往往讓人措手不及,糾結(jié)不堪——要不要緊?。繒?huì)不會(huì)變成癌???我是不是不能吃海帶了???實(shí)際上,基于大人群樣本的研究估計(jì),通過(guò)觸診可以發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)在4%~7%之間;影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)則是觸診的10倍以上,不過(guò)其中大部分都是良性;而尸檢則發(fā)現(xiàn)高達(dá)50%~60%的成年人都有甲狀腺結(jié)節(jié)……
那么,發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié),難道我們就要和自己的甲狀腺說(shuō)再見(jiàn)了么?還是能再觀察觀察?或者直接可以放之任之?
面對(duì)這樣的糾結(jié),學(xué)術(shù)神刊CA Cancer J Clin(IF = 187.04)上近日發(fā)表了一篇總結(jié)[1],專門來(lái)談?wù)勥@個(gè)問(wèn)題——分別從初次發(fā)現(xiàn)、影像學(xué)檢查、組織細(xì)胞學(xué)檢查、分子檢測(cè)和偶然發(fā)現(xiàn)的分化型甲狀腺癌的監(jiān)測(cè),五個(gè)方面分別闡述——神刊CA神總結(jié),甲狀腺結(jié)節(jié)不糾結(jié)!
1、進(jìn)行完整的評(píng)估
對(duì)于初次偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)該進(jìn)行完整的評(píng)估,包括病史、癥狀、體檢和相關(guān)的檢查。
1. 病史
應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注與甲狀腺相關(guān)的問(wèn)題,如甲亢/甲減的癥狀、既往的用藥、活檢、手術(shù),是否有頭頸部或全身的放射史。此外,甲狀腺疾病的家族史以及許多可能增加甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)的綜合征也應(yīng)該被考慮在內(nèi),如多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征II型、Cowden綜合征、Carney綜合征、家族性腺瘤性息肉病等等。
2. 癥狀
吞咽困難、發(fā)聲困難、呼吸困難可能與壓迫或癌癥侵犯周圍組織相關(guān),而疼痛更可能提示甲狀腺炎。
3. 體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查
體檢應(yīng)全面,實(shí)驗(yàn)室檢查可以包括血清甲狀腺素水平(甲亢/甲減)、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體 TPO-Ab(橋本氏甲狀腺炎)等。降鈣素可用于疑似甲狀腺髓樣癌的人群,但不應(yīng)作為普通人群的篩查試驗(yàn);甲狀腺球蛋白 Tg 水平對(duì)于甲狀腺完整的人群篩查甲狀腺癌并不敏感。
而除了基本的病史、體檢和甲狀腺功能檢查之外,影像學(xué)也是甲狀腺結(jié)節(jié)診治的重要一環(huán)。
2、扛把子影像學(xué)檢查
超聲檢查是甲狀腺疾病首選的影像學(xué)檢查方法,其他影像學(xué)手段的敏感性相對(duì)降低。
CT則可由于評(píng)估對(duì)于周圍組織侵犯程度或者胸骨下甲狀腺腫的程度,但會(huì)低估甲狀腺結(jié)節(jié)的大??;另外,CT檢查中所描述的微鈣化(microcalcification)與惡性的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān),這點(diǎn)與超聲不同。
除此之外,MRI以及PET檢查也可能發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。
不過(guò),無(wú)論是如何發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié),這些患者都應(yīng)該接受一次甲狀腺超聲檢查,確定結(jié)節(jié)的大小并評(píng)估其性質(zhì)。
各個(gè)指南和推薦對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲檢查的適應(yīng)癥稍有差別,CA的這篇總結(jié)中比較了美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)、美國(guó)國(guó)家癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)、 美國(guó)超聲放射醫(yī)師協(xié)會(huì)(SRU)、 美國(guó)放射學(xué)會(huì)白皮書(White Paper of ACR)等發(fā)表的指南或推薦。
天吶!萬(wàn)一是惡性那我該怎么辦?
3、組織活檢可以上場(chǎng)了
臨床或影像學(xué)上提示惡性可能的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)該接受甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活組織檢查(fine needle aspiration biopsy, FNAB)。各個(gè)指南和推薦對(duì)于進(jìn)行這項(xiàng)檢查的適應(yīng)癥也有所不同,但大多數(shù)均同意FNAB適用于直徑大于10mm的任何實(shí)性或低回聲結(jié)節(jié)或超聲具有可疑征象的結(jié)節(jié)。
觸診下的FNAB取得的標(biāo)本中有15%~20%無(wú)法診斷,而超聲引導(dǎo)下的FNAB能將這一比例降低約一半。同時(shí),超聲還使得醫(yī)師能夠在結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)最為可疑的區(qū)域取樣,或在出現(xiàn)多個(gè)異常的患者中選擇最可疑的位置。另外,即刻進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查可以在單次操作中額外取樣,以降低無(wú)法診斷的可能。此外,空芯針穿刺活檢(Core-needle biopsy)比FNAB相比更可能造成出血和其他不適,很少是必須的。
對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)如何處理,應(yīng)該根據(jù)以甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)出具的細(xì)胞病理學(xué)診斷結(jié)果決定[2,7,8]。這一系統(tǒng)將診斷結(jié)果分為6級(jí),并給出了相應(yīng)的處理意見(jiàn)并預(yù)測(cè)了惡性比例。
此外總結(jié)也還提及,對(duì)于持續(xù)不確定其性質(zhì)的結(jié)節(jié),比如Bethsda III級(jí)(AUS/FLUS)、Bethsda IV級(jí)(FN/SFN),診斷性的切除或密切的臨床/超聲隨訪都是可行的。同時(shí),分子檢測(cè)也可以用于指導(dǎo)患者作出決定,比如繼續(xù)觀察還是進(jìn)行手術(shù),僅行腺葉切除術(shù)或還是甲狀腺全切。
那么,分子檢測(cè)又是怎么一回事?
4、分子檢測(cè)精準(zhǔn)治療
文中提及了幾種分子檢測(cè)的試劑盒,包括Afirma GEC、ThyroSeq、ThyGenX、ThyraMIR、Rosetta GX等,這些試劑盒各有特點(diǎn)。
Afirma GEC試劑盒檢測(cè)了142種良性病變相關(guān)的基因,其陰性預(yù)測(cè)值較高,陰性結(jié)果與良性組織學(xué)結(jié)果的符合率高,但其預(yù)測(cè)惡性腫瘤的能力有限,因此更適合用于做排除(rule-out)的診斷。
而ThyroSeq試劑盒能夠檢測(cè)14個(gè)基因的點(diǎn)突變以及42個(gè)基因中的重排,其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高,適合用于做確定(rule-in)的診斷的方法。
而另一種檢測(cè)7種甲狀腺乳頭狀癌基因突變的試劑盒ThyGenX和檢測(cè)miRNA表達(dá)的ThyraMIR聯(lián)合應(yīng)用后,也能作為一種很好的確定(rule-in)診斷的方法。
這些分子檢測(cè)手段并不是要替代醫(yī)師及患者的臨床判斷,而是應(yīng)該被作為指導(dǎo)臨床決定的輔助意見(jiàn):
比如對(duì)于某些具有高風(fēng)險(xiǎn)的、持續(xù)不確定其性質(zhì)的結(jié)節(jié)的患者,可能會(huì)對(duì)手術(shù)猶豫不決,但分子檢測(cè)的結(jié)果可能會(huì)幫助他作出決定;
又或者具有低風(fēng)險(xiǎn)的、持續(xù)不確定其性質(zhì)的結(jié)節(jié)的患者不愿意選擇隨訪,那這樣的一個(gè)排除性的檢測(cè)結(jié)果,可能讓他在隨訪時(shí)更為安心。
5、分化型甲狀腺癌
一般不會(huì)常規(guī)推薦對(duì)已知的癌癥進(jìn)行觀察,但對(duì)于一些特殊的患者采取觀察的手段可能是合適的,比如需要在全身狀況改善后再進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的患者,或者預(yù)期壽命有限、有手術(shù)絕對(duì)禁忌癥的患者等,但是如何識(shí)別出能夠安全地避免手術(shù)的甲狀腺癌患者卻困難得多。
先前的兩項(xiàng)相關(guān)的臨床試驗(yàn)顯示[9,10],微小的甲狀腺乳頭狀癌患者在五年的隨訪中,僅有4.6%~7%的出現(xiàn)了腫瘤生長(zhǎng),1%~1.5%者出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,15%接受了手術(shù)。然而,對(duì)于微小的、低危的甲狀腺癌不選擇手術(shù),而是選擇進(jìn)行非侵入式的管理,其成功與否和腫瘤本身、患者、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的許多特點(diǎn)都密切相關(guān)。
在這一選擇被廣泛推開(kāi)之前,有一系列的問(wèn)題需要被研究清楚,包括:如何選擇惰性的、高分化的甲狀腺癌患者,如何在疾病進(jìn)展時(shí)及時(shí)干預(yù),以及這一選擇的長(zhǎng)期結(jié)局如何?
長(zhǎng)路漫漫,CA也只好聳聳肩表示,掌握眼前的,總是沒(méi)有錯(cuò)。所以,我們拎一個(gè)key point吧!
醫(yī)生常常會(huì)偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)(ITN)。首先,應(yīng)該對(duì)偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行初步評(píng)估,包括完整的病史、體格檢查、甲狀腺功能檢查、甲狀腺超聲,并對(duì)可疑的病灶行FNAB。
對(duì)于明確的良性結(jié)節(jié)主要進(jìn)行復(fù)查隨訪,而明確的惡性結(jié)節(jié)應(yīng)手術(shù)切除。
在細(xì)胞病理學(xué)診斷不確定的情況下,重復(fù)FNAB、持續(xù)性觀察隨訪、必要時(shí)的分子檢測(cè)都有可能指導(dǎo)臨床;對(duì)于持續(xù)不確定其性質(zhì)的結(jié)節(jié),手術(shù)切除仍然是診斷最終的標(biāo)準(zhǔn)。
偶然發(fā)現(xiàn)的微小的、甲狀腺癌可以進(jìn)行監(jiān)測(cè),其可行性和安全性仍需要進(jìn)一步研究。
甲狀腺作為人體的內(nèi)分泌腺體,平時(shí)很少獲得大家的重視,只有在甲狀腺出現(xiàn)結(jié)節(jié)時(shí),人們才會(huì)對(duì)其加以關(guān)注。北京四惠西區(qū)醫(yī)院中醫(yī)腫瘤專家錢彥方主任說(shuō)有研究表明,近幾年患上甲狀腺結(jié)節(jié)的人是越來(lái)越多了,那么,是什么原因造成了這種情況呢?
甲狀腺結(jié)節(jié)形成的原因多樣,主要包括遺傳、炎癥、放射暴露史、碘缺乏等。其實(shí),甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生離不開(kāi)以下幾種原因,來(lái)了解一下吧!
1.遺傳因素:遺傳性酶缺陷會(huì)導(dǎo)致甲狀腺激素合成障礙,無(wú)法釋放入血,從而導(dǎo)致甲狀腺代償性腫大、局部組織增生,從而形成甲狀腺結(jié)節(jié)。
2.橋本甲狀腺炎等甲狀腺慢性炎癥,尤其是長(zhǎng)期存在甲狀腺功能異常的患者,都可能會(huì)導(dǎo)致正常的甲狀腺組織過(guò)度增生,形成結(jié)節(jié)。
3.放射性接觸史:兒童時(shí)期接受過(guò)頸部X線照射,甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率較正常人增高。
4.碘缺乏:碘對(duì)甲狀腺激素的合成和分泌起著重要作用,碘缺乏時(shí),機(jī)體甲狀腺激素水平減低,導(dǎo)致局部組織增生,也是甲狀腺結(jié)節(jié)的誘發(fā)因素。
作為甲狀腺疾病中的一種甲狀腺結(jié)節(jié)也確實(shí)給患者帶來(lái)了極大的麻煩,北京四惠西區(qū)醫(yī)院中醫(yī)腫瘤專家錢彥方主任說(shuō)還嚴(yán)重威脅著患者的心理健康,事實(shí)上在我們的日常生活中,特別是在飲食上要注意,要有效預(yù)防和治療甲狀腺結(jié)節(jié)。
1、補(bǔ)充蛋白質(zhì),由于蛋白質(zhì)對(duì)于內(nèi)分泌系統(tǒng)的組成,起著重要的作用,而且這種疾病對(duì)于內(nèi)分泌造成的傷害也導(dǎo)致了大量蛋白質(zhì)的流失,所以患者的飲食一定要注意補(bǔ)充蛋白質(zhì),多吃豆類豆制品。
2、補(bǔ)充維生素,如果患者免疫功能低下難以及疾病所產(chǎn)生的沖擊,所以為了促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)患者也要注意補(bǔ)充維生素,在調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)的時(shí)候應(yīng)該多安排一些新鮮的蔬菜和水果。
3、適度補(bǔ)碘,再過(guò)去很多人都有一個(gè)片面的觀點(diǎn)認(rèn)為甲狀腺疾病必須是有大量的碘,雖然疾病的出現(xiàn)和缺乏碘元素有一定的聯(lián)系,但也不是更多的碘元素更好,過(guò)多的攝入碘元素則會(huì)增加甲狀腺的負(fù)擔(dān),這不利于恢復(fù)其功能。
甲狀腺結(jié)節(jié)近年來(lái)之所以高發(fā),與人們碘的攝入不合理、經(jīng)常熬夜,精神緊張、情緒波動(dòng)過(guò)大等原因有關(guān),這種疾病雖然不至于危及生命,但如果不加以控制,隨著結(jié)節(jié)的慢慢增大,對(duì)健康還是有很大危害的。
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