風(fēng)濕熱癥狀好轉(zhuǎn)后可以停藥嗎

1.急性期臥床休息：無心臟炎者臥床2～3周；有心臟炎者，應(yīng)臥床4～6周；有心衰者應(yīng)絕對臥床至心力衰竭完全糾正，然后逐漸起床活動。

2.藥物治療：

阿斯匹林：用于無心臟受累或心臟輕度受累者。每日100毫克/公斤體重，分4次飯后服。4～6周后逐漸減量，每月遞減0.5克，直到0.5克每日3次服?？偗煶滩簧儆谝荒辍?/p>

腎上腺皮質(zhì)激素：適用于中、重度心臟炎者。強(qiáng)的松初始1.0～1.5毫克/公斤體重/日(每日量

青霉素：一般用80萬單位，2～3次/日肌注，重者給400～800萬單位靜滴，每日1次，2周后改用芐星青霉素120萬單位，每月肌注1次，長期維持。青霉素過敏者改紅霉素口服，12歲以上0.25克/次，每日4次服，12歲以下，每日20毫克/公斤體重，分4次服。2周后漸減至0.25克/次，每日2次長期維持。

1.治療原則
（1）早期診斷，合理治療，防止病情進(jìn)展造成心臟發(fā)生不可恢復(fù)的改變。
（2）根據(jù)病情輕重，選用合理的抗風(fēng)濕藥物使危重病兒避免死亡，對一般病變能及時控制癥狀，減少患兒痛苦。
（3）控制及預(yù)防A組β溶血性鏈球菌感染，防止疾病復(fù)發(fā)。
（4）小兒風(fēng)濕熱為一反復(fù)發(fā)作的慢性過程的疾病，在反復(fù)及長期用藥過程中應(yīng)注意藥物的副作用的發(fā)生，故應(yīng)權(quán)衡利弊合理使用。
2.急性小兒風(fēng)濕熱的治療
（1）根據(jù)病情，臥床休息及控制活動量。在急性期如發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛者，應(yīng)臥床休息至急性癥狀消失。有心臟炎并發(fā)心力衰竭者則應(yīng)絕對臥床休息，休息時間一般無明顯心臟受累者大約1個月左右。有心臟受累者需2～3個月。心臟擴(kuò)大伴有心力衰竭者，約需6個月左右方可逐漸恢復(fù)正?；顒印?br>（2）飲食應(yīng)給容易消化，富有蛋白質(zhì)、糖類及維生素C的飲食，宜少量多餐。
（3）控制鏈球菌感染，根據(jù)患者情況選擇用藥。
（4）抗風(fēng)濕藥的應(yīng)用。
（5）舞蹈病的治療主要采取對癥治療及支持療法。居住環(huán)境宜安靜，加強(qiáng)護(hù)理工作，預(yù)防外傷，避免環(huán)境刺激。
（6）嚴(yán)重心臟炎、心臟擴(kuò)大者易發(fā)生心力衰竭，除用腎上腺皮質(zhì)激素治療以外，應(yīng)加用狄高辛或靜注西地蘭及速效利尿劑如速尿等。
3.慢性心瓣膜病的治療
慢性心瓣膜病的治療除臨床上仍表現(xiàn)活動性需給抗風(fēng)濕藥物外，對無風(fēng)濕活動臨床表現(xiàn)者，治療時主要考慮以下幾個方面。
（1）控制活動量。
（2）洋地黃長期治療。
（3）扁桃體摘除。
（4）手術(shù)：在心瓣膜嚴(yán)重?fù)p害時，可作瓣膜成形術(shù)或置換術(shù)，從而恢復(fù)瓣膜的正常功能，可使危重患兒的臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)。但必須嚴(yán)重掌握適應(yīng)證。

風(fēng)濕熱活動期必須臥床休息。若明顯心臟受損表現(xiàn)，在病情好轉(zhuǎn)后，控制活動量直到癥狀消失，血沉正常。若有心臟擴(kuò)大、心包炎、持續(xù)性心動過速和明顯心電圖異常者，在癥狀消失，血沉正常后仍需臥床休息3～4周?；謴?fù)期亦應(yīng)適當(dāng)控制活動量3～6個月。病程中宜進(jìn)食易消化和富有營養(yǎng)的飲食。使用解熱鎮(zhèn)痛藥物、皮質(zhì)激素和青霉素等來治療。

風(fēng)濕性心臟病即風(fēng)濕性心瓣膜病，是風(fēng)濕性心臟炎遺留下來的以心瓣膜病變?yōu)橹鞯男呐K病。本病我國發(fā)病率較高，多見于20一40歲的人，女多于男，約有1／3的病人以往無明顯風(fēng)濕熱史。
風(fēng)濕性心臟病臨床主要有4種類型：
1 二尖瓣狹窄：心功能代償期多無明顯癥狀，體力活動也不受限制，失代償時發(fā)作表現(xiàn)為心悸氣促，易出現(xiàn)心律失常，陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，咳嗽，吐泡沫樣痰，或見咯血，胸痛，吞咽困難，偶有聲音嘶啞，口唇深紅，兩顴紫紅色。
2 二尖瓣關(guān)閉不全：輕癥可以無癥狀，病變加重時呼吸困難，乏力，心悸，或見咯血，胸痛。
3 主動脈瓣關(guān)閉不全：早期無癥狀，或僅有面色蒼白，心悸，勞累時氣促，心前區(qū)不適感和頭部動脈搏動感，晚期可出現(xiàn)呼吸困難，咯血，咳嗽，少數(shù)病人有心絞痛。
4主動脈瓣狹窄：輕者無癥狀，重者可以見到疲乏無力，呼吸困難?？僧a(chǎn)生心絞痛和心律失常，甚至淬死；有時可發(fā)生眩暈、暈質(zhì)，晚期可出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽，咯血等左心功能不全癥狀。以上4種類型既可單獨存在，也可能聯(lián)合出現(xiàn)，如二尖瓣狹窄合并主動脈關(guān)閉不全等。
本病是風(fēng)濕熱--變態(tài)反應(yīng)性結(jié)締組織病損害心臟所導(dǎo)致的，風(fēng)濕熱的病因和發(fā)病原理目前還沒有完全明了，但一般認(rèn)為是溶血性鏈球菌感染后，人體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)的結(jié)果，不是鏈球菌直接侵襲導(dǎo)致的。
風(fēng)濕性心臟病依據(jù)癥狀和心臟聽診可以確診。

預(yù)防
風(fēng)濕性心臟病的預(yù)防，首先應(yīng)著重預(yù)防風(fēng)濕熱的發(fā)生，使心臟瓣膜病根本無發(fā)病的基礎(chǔ)。一旦瓣膜損害已經(jīng)形成，仍應(yīng)積極控制和預(yù)防風(fēng)濕活動，控制癥狀，改善心功能，以免病變加重。
1．防治鏈球菌感染。要注意居住衛(wèi)生，對猩紅熱、急性扁桃體炎、咽炎、中耳炎和淋巴結(jié)炎等急性鏈球菌感染，應(yīng)予積極徹底治療，以避免風(fēng)濕熱的發(fā)作。風(fēng)濕熱的反復(fù)發(fā)作，會加重心臟瓣膜的損害。
2．勞逸結(jié)合。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動和體力勞動可增加心臟的代償能力，沒有出現(xiàn)呼吸困難等癥狀的患者．，可以照常工作和生活，但是要避免劇烈的運(yùn)動和重體力勞動。休息可以減輕心臟負(fù)擔(dān)，是防治本病的必要措施，患者病情發(fā)作時要根據(jù)癥狀和醫(yī)生的囑咐，不同程度地限制體力活動，甚至完全臥床，直到心功能改善為止。
3．穩(wěn)定心神。不少風(fēng)濕性心臟病患者精神緊張，情緒激動時，會突然發(fā)生心動過速，增加心臟負(fù)擔(dān)，造成心功能不全，因而要寬心平氣，淡泊守神。
4．合理飲食。
(1)風(fēng)濕性心臟病易發(fā)生水腫，因而必須限制食鹽的攝入量，防止水腫加重，防止心臟負(fù)擔(dān)增加，一般來說，風(fēng)心病患者每天食鹽的攝入量在1一，5克之間較為合適。
(2)減少高脂肪飲食：商脂肪飲食攝入后不易消化，會增加心臟負(fù)擔(dān)，有的還會發(fā)生心律失常，所以要少用或不用高脂肪飲食。
(3)與限制食鹽道理相同，風(fēng)心病患者應(yīng)少吃含鈉豐富的食品如香蕉等，以免引發(fā)水腫。
(4)緩進(jìn)飲料：一次喝大量的水、茶、湯、果子汁、汽水或其他飲料時，會迅速增加血容量，進(jìn)而增加心臟負(fù)擔(dān)。因此進(jìn)食飲料不要太多，最好一次不超過500毫升。需要多喝水時，分成幾次喝，每次少一點，相隔時間長一些。
(5)戒刺激性食飲和興奮性藥物：辣椒、生姜、胡椒、煙、酒和大量飲濃茶，服咖啡因、苯丙胺等興奮藥對心臟也會帶來負(fù)擔(dān)，在風(fēng)心病患者心功能不佳時，尤當(dāng)注意。
5．節(jié)制性生活。一般情況下，風(fēng)濕性心臟病患者如果從來沒有發(fā)生過心力衰竭，那么對結(jié)婚、生育、哺乳等沒有多大的妨礙。由于夫妻雙方進(jìn)行性生活時，心跳會加快，血壓會升高，心臟的負(fù)擔(dān)也會隨之加重。因此，風(fēng)心病患者宜節(jié)制性生活。
女性患者如病情較重，不宜懷孕生育，因為妊娠期間；心臟負(fù)擔(dān)加重后，可危及母子的生命安全。重癥女青年，最好不結(jié)婚，待癥情好轉(zhuǎn)再做考慮。
6．常飲檸檬汁?？诜幟手委燂L(fēng)濕性心臟病有良好的療效。實驗表明，檸檬汁具有抑制導(dǎo)致風(fēng)濕熱的鏈球菌的能力。檸檬汁的飲用方法是：從第1天開始，每天口服檸檬汁10毫升，以后每天加服lo毫升，一直加服到每天300毫升為止，然后又逐日減少10毫升，直至減少到最初的每日lo毫升為止。一般經(jīng)過兩個這樣的療程，風(fēng)心病會得到顯著好轉(zhuǎn)。
風(fēng)濕性心臟病或風(fēng)濕性心瓣膜?。╮heumatic valvular disease）簡稱風(fēng)心?。≧.H.D)是指急性風(fēng)濕性心瓣膜炎遺留的慢性瓣膜病，亦稱慢性風(fēng)濕性心臟病。風(fēng)濕熱后約有近數(shù)患者發(fā)生瓣膜病變，但5％的病人可無明顯風(fēng)濕熱病史?；颊叨鄶?shù)為20-40歲的青壯
年，女性稍多于男性。
[病史]
風(fēng)心病的正確治療，取決于正確的診斷，全面的完整的調(diào)查研究，需要完整和必要的調(diào)查材料。雖然現(xiàn)代心血管檢查方面的儀器檢查發(fā)揮了很大的作用，但病理學(xué)檢查仍然是最基本的檢查方法，其間采集病史便是一項很重要的工作。
病史應(yīng)主要了解出現(xiàn)癥狀的年齡，發(fā)現(xiàn)特征心臟大血管雜音的時間：如胸悶、氣促、呼吸困難、咳嗽、乏力、多汗、心悸等。疾病的早期可能僅有自覺癥狀而缺乏客觀的異常體征；從問診中可以得到啟發(fā)，為進(jìn)一步檢查提供線索。如有些患者的心臟雜音可能就是在體檢中發(fā)現(xiàn)的。對于與疾病有關(guān)的癥狀，必須詳細(xì)詢問，特別是他的誘發(fā)因素，發(fā)作的性質(zhì)和程度，發(fā)作持續(xù)的時間，伴隨癥狀，緩解方法及對各種治療的反應(yīng)等。
風(fēng)心病的過去病史應(yīng)特別注意有無咽峽炎、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、皮膚紅斑、硬結(jié)、就診病史、治療經(jīng)過、藥物過敏，如對青霉素過敏史等。某些遺傳病史、家族史，如雙親及兄弟姐妹等健康狀況等。對風(fēng)濕熱及風(fēng)心病診斷及鑒別有價值的線索應(yīng)予高度重視。
由風(fēng)心瓣膜病引起的最常見癥狀是呼吸困難、胸悶胸痛、心悸、咯血和乏力等。然而這些癥狀亦可由其他原因和疾病引起，所以要詳盡取得一切癥狀的特點，以對診斷提供更確切的資料。
一、呼吸困難：呼吸困難(dyspnea)是指病人主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺，而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變。根據(jù)發(fā)病機(jī)理，呼吸困難可分為心原性呼吸困難、肺原性呼吸困難、中樞性呼吸困難、精神神經(jīng)疾病性呼吸困難、中毒性呼吸困難及血原性呼吸困難六種基本類型。風(fēng)心病之呼吸困難是因心臟瓣膜病導(dǎo)致長期或快速的肺淤血、肺泡彈性減退、通氣功能障礙、心排量減低、血流速度減慢、換氣功能障礙等導(dǎo)致缺氧及二氧化碳潴留及肺循環(huán)壓力增高，引起反射性呼吸中樞興奮性增高之故。
二、胸痛：胸痛(Chestpain)是一種常見的癥狀，可由多種原因引起，有時起源于局部輕微損害故無關(guān)重要，有時由于內(nèi)臟疾病所致，則往往有重要意義。根據(jù)胸痛的起源，可分為胸壁病變、胸腔器官疾病等及其他原因引起的胸痛，由心臟疾病引起的胸痛稱為心原性胸痛。風(fēng)心瓣膜病引起的心絞痛，胸腔或心包受損等致的胸痛均屬此列。
三、暈厥(Syncope，fainting)是突然發(fā)生的、短暫的意識喪失，由于大腦一時性廣泛性供血不足所致。主要原因：心臟排出量減少(主動脈瓣病變)或心臟停搏(傳導(dǎo)阻滯)，突然劇烈的血壓下降(大量的主動脈瓣返流)或腦血管的普遍性暫時性閉塞(血栓脫落)。心原性暈厥的嚴(yán)重者稱為急性心原性腦缺血綜合癥(Adams-stokesSyndrome)。
四、心悸(palpitation)是自覺心臟跳動伴有心前區(qū)不適感覺，常見的原因為心律失常、心臟搏動增強(qiáng)等。

[體格檢查]
體格檢查可以獲得第一手資料，很多病例依靠病史和體格檢查便可以基本確診。
一、一般體征：
(一)發(fā)育及營養(yǎng)：長期慢性心力衰竭可表現(xiàn)為惡液質(zhì)。
(二)神志及表情：嚴(yán)重缺氧可引起病人煩燥不安，甚至神志恍惚。
(三)體位：嚴(yán)重心力衰竭病人常被迫半臥位或坐位。心包積液或心包填塞患者常采取前傾坐位。
(四)頭及面部：兩頰紫紺見于二尖瓣狹窄，即所謂"二尖瓣面孔"，鼻衄常是風(fēng)濕熱表現(xiàn)之一。
(五)皮膚：風(fēng)濕熱或風(fēng)濕活動表現(xiàn)為多汗；周圍循環(huán)衰竭時皮膚蒼白，出冷汗；嚴(yán)重心力衰竭可有輕度黃疽。關(guān)節(jié)周圍皮下小結(jié)多屬于風(fēng)濕熱。
(六)紫紺(Cyan隅l，)：是心血管病的常見體征。當(dāng)皮膚或粘膜表面毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白增加(>5％)而出現(xiàn)紫蘭色時，臨床上稱之為紫紺或青紫。紫紺可分為三類：中心性紫紺、周圍性紫紺及混合性紫紺。充血性心力衰竭主要是由于周圍循環(huán)過于緩慢耗氧增多而產(chǎn)生周圍性紫紺，而心功能不全多見于混合性紫紺。
(七)頸部：注意氣管是否居中，甲狀腺是否腫大，有無震顫及血管雜音，頸動脈搏動及頸靜脈充盈是否明顯或突出。
(八)胸部：注意呼吸頻率、節(jié)律及深度，胸廓有無畸形，有無脊柱后凸及側(cè)凸，胸部有無靜脈曲張等。
(九)腹部：右心衰竭時肝臟淤血腫大，以左葉為顯著，邊緣圓鈍，質(zhì)地中等有緊張感。
慢性心力衰竭可引起心原性肝硬化。
(十)四肢：注意有無關(guān)節(jié)紅腫，心性水腫活動者以足背、踝部、脛前部明顯。
(十一)脈搏：動脈搏動是左心室及主動脈搏動的繼續(xù)，可以反映心臟的動力狀態(tài)，心率、心律、血管通暢情況。臨床上多采用撓動脈、頸動脈、肱動脈、股動脈及足背動脈的觸捫。只心病中常見的脈搏異常有不整脈、水沖脈、頸動脈及頸靜脈的異常搏動等。
(十二)周圍血管征：包括水沖脈，肱動脈或股動脈的打擊音，脈壓差增大及甲床或口唇毛細(xì)血管搏動等，常見于主動脈瓣關(guān)閉不全等。
(十三)血壓：血壓的高低主要取決于心臟排血量、循環(huán)血容量、血流粘稠度、動脈壁的彈性及外周阻力。故凡能影響上述種種因素都能影響血壓。其中心臟排血量主要影響收縮壓，動脈壁彈性主要影響脈壓，外周血管阻力主要影響舒張壓。對任何風(fēng)心病患者，測血壓是一項基本內(nèi)容，應(yīng)根據(jù)患者年齡選擇適當(dāng)寬度的袖帶，對某些患者需分別測量口肢血壓。除注意收縮壓和舒張壓的高低外，還應(yīng)注意脈壓差及四肢血壓的差別
急性風(fēng)濕性心臟病是由于甲組乙型溶血性鏈球菌感染后，人體心臟對鏈球菌及其代謝產(chǎn)物發(fā)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致心臟產(chǎn)生急性非化膿性的炎癥變化。本病是一種自身免疫性疾病，常累及整個心臟，包括心包、心肌及心內(nèi)膜，嚴(yán)重的還可使心瓣膜發(fā)生炎癥，因此稱為風(fēng)濕性心臟炎或全心炎。多在冬春兩季發(fā)病，以兒童及青少年多見，好發(fā)于潮濕和寒冷地區(qū)。并具有反復(fù)發(fā)作的傾向，如不及時控制，心瓣膜反復(fù)受累后，容易引起纖維組織增生，疤痕組織形成。最后可以造成慢性風(fēng)濕性心瓣膜病。
觀察要點
（1）急性心肌炎時，可出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、心悸、氣急、心動過速，心率可達(dá)每分鐘100-140次，與體溫升高不成比例（一般體溫每升高1攝氏度，每分鐘心率約增加10次左右），于退熱后或睡眠時，心跳仍較快。脈搏細(xì)速。
（2）醫(yī)生檢查時，可發(fā)現(xiàn)心音減弱，或出現(xiàn)胎心音或鐘擺聲，嚴(yán)重的可出現(xiàn)舒張期奔馬律。在心尖區(qū)可聽到收縮期雜音或輕微的舒張雜音，當(dāng)二尖瓣炎癥消退后，上述心臟雜音可消失。
（3）心臟擴(kuò)大，心尖搏動彌散，心濁音界擴(kuò)大。
（4）急性心包炎時，可出現(xiàn)劇烈胸痛，不能平臥。醫(yī)生檢查時，可在心前區(qū)聽到心包摩擦音。
診斷依據(jù)
（1）有發(fā)熱、胸悶、心悸、氣急、胸痛、心跳快、心音減弱或心包摩擦音等表現(xiàn)。
（2）實驗室檢查：可參照風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎節(jié)。
（3）心電圖檢查：可有ST段及T波改變，Q-T間期延長，心律失常如過早搏動，不同程度室傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)傳導(dǎo)或低電壓等。
保健措施
1．藥物保?、購?qiáng)的松：有抗炎癥，減少水腫、滲出等作用?？诜看?0毫克，每日3-4次，以后逐漸減量，每日維持量為5-10毫克，總療程為2-3個月。切勿擅自減量或停藥，以防停藥后出現(xiàn)低熱、關(guān)節(jié)酸痛和血沉快等反跳現(xiàn)象。②肌注普魯卡因青霉素，每次40萬單位，每日1次，以2周為1療程。③對青霉素過敏者可口服紅霉素，每次0.25克，每日4次，共10天。④中藥治療：以益氣補(bǔ)血，活血利水為主，如黨參、桂枝、麥冬、生地、淮小麥、黃芪、當(dāng)歸、川芎、丹參、白術(shù)、茯苓等煎服。
2．護(hù)理保健①平時經(jīng)常注意體溫變化，尤其是溫度的高低及持續(xù)時間。②注意脈搏的變化，如脈搏細(xì)弱或不規(guī)則等。③保持口腔衛(wèi)生，如有咽喉干燥或疼痛時，可用淡鹽水漱口，每日2-3次。④急性期應(yīng)絕對臥床休息，并照料其一切日常生活，如漱洗、喂飯、大小便等，一般為6-10周。⑤注意保暖，防止受寒。⑥出汗較多時，鼓勵多喝開水，并勤換內(nèi)衣，保持皮膚干燥清潔。⑦如心臟擴(kuò)大，心包炎，心跳持續(xù)增快和心電圖明顯異常，在急性癥狀消失，血沉恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)臥床休息3-4周，在恢復(fù)期內(nèi)仍應(yīng)適當(dāng)限制體力活動。⑧服強(qiáng)的松期間應(yīng)密切注意感染等副反應(yīng)。
3．飲食保?、俣喑允萑狻㈦u蛋、草魚、甲魚、黃豆等富含蛋白質(zhì)的食物。②多吃新鮮蔬菜和瓜果，如卷心菜、韭菜、莧菜、菜花、桃、杏、葡萄等。③有水腫或心功能不全者應(yīng)限制鈉鹽攝入，少吃咸菜、咸肉、咸醬瓜等。
4．起居保健①改善居住條件和環(huán)境衛(wèi)生。②室內(nèi)保持空氣流通，陽光充足，溫度適宜。③盡量避免長期在寒冷或潮濕環(huán)境中生活或工作。④保證充足睡眠時間。
5．心理保健保持穩(wěn)定樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。避免情緒激動和精神緊張，維持心理平衡。
注意事項
本病只要絕對臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理措施，積極治療，可以完全恢復(fù)，預(yù)后良好。如不及時治療，反復(fù)發(fā)作，則預(yù)后較差。急性全心炎時，需用大量激素治療，并用青霉素及時控制鏈球菌感染，對伴有心力衰竭者應(yīng)給以強(qiáng)心利尿藥物。本病可引起心力衰竭，如反復(fù)發(fā)作可形成慢性風(fēng)濕性心瓣膜病。
預(yù)防
已患風(fēng)濕病者，應(yīng)積極預(yù)防鏈球菌感染。早期應(yīng)用肌肉注射普魯卡因青霉素，每次40-80萬單位，每日1-2次，共7-10天，繼以長效青霉素120萬單位，每月肌肉注射1次，防止再感染。一般預(yù)防用藥從末次風(fēng)濕熱算起來需維持5年左右。
判斷風(fēng)心病的心功能及其衰竭程度的方法有多種，常用的方法為：①按發(fā)病情況，可分為急性、慢性兩類。②接受累心腔，可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。③按心排出量可分為高輸出量型和低輸出量型。
目前常用的判斷法有：
一級心功（無心力衰竭）：無癥狀出現(xiàn)，體力活動不受限制。
二級心功（一度心力衰竭）：較重勞動時可出現(xiàn)癥狀，體力活動輕度受限。
三級心功（二度心力衰竭）：做一般輕工作，可有較明顯癥狀，休息后稍減輕，體力活動中度受限制。
四級心功（三度心力衰竭）：休息時也有明顯癥狀，體力活動完全受限
參考資料：http://www.cnfxb.com/hulibaojian/02.htm