中醫(yī)怎么治療胸椎管狹窄

腰椎管狹窄治療進(jìn)展
蘭州軍區(qū)總醫(yī)院脊柱外科 張功林 葛寶豐

腰椎管狹窄是脊柱退行性疾患中的常見病，隨著年齡增長(zhǎng)和影像診斷技術(shù)的發(fā)展，發(fā)病率明顯增多。愈來(lái)愈引起人們的關(guān)注，本文就近年來(lái)國(guó)外治療進(jìn)展做一綜述。

1 非手術(shù)治療

以往，對(duì)有癥狀的腰椎管狹窄多主張行早期手術(shù)治療，因?yàn)檎J(rèn)為該病總是進(jìn)展性的，然而，近年來(lái)的研究結(jié)果表明，應(yīng)先行一階段保守治療后再確定是否需行手術(shù)治療。
非手術(shù)治療的方法包括：用藥、改變活動(dòng)方式、應(yīng)用支具和硬膜外激素封閉。哪一種方法也未能證實(shí)肯定有效。非類固醇抗炎藥除減輕神經(jīng)受壓所致的炎性反應(yīng)外，還具有止痛效果。這類藥物應(yīng)用較多，但尚未見到治療腰椎管狹窄獲得確切療效的研究。撲熱息痛影響肝腎功能，非類固醇抗炎藥可致胃及十二指腸潰瘍，也影響肝腎功能，用藥時(shí)應(yīng)注意。經(jīng)雙盲交叉對(duì)比研究結(jié)果表明，肌注降鈣素(Calcitonin)可減輕疼痛，增加行走的距離。
治療腰椎管狹窄較有效的理療方法是拉力(stretching)療法、腰肌強(qiáng)度鍛練和無(wú)氧健康訓(xùn)練。騎靜止的自行車對(duì)有些病人很有效，這種鍛練腰呈屈曲位，多數(shù)病人能耐受。用馬具設(shè)計(jì)的踏車行走鍛練，因腰椎不受力，故對(duì)腰椎管狹窄的病人也很有用。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對(duì)腰椎疾患的療效尚未得到證實(shí)。然而，對(duì)輔助腰椎活動(dòng)和進(jìn)行更強(qiáng)的理療做準(zhǔn)備還是有益的，鍛練和理療較安全，可延遲手術(shù)治療，鍛練可改善病人全身情況，即使不減輕癥狀，也有利于更好地接受手術(shù)治療。
腰圍保護(hù)可增加腰椎的穩(wěn)定性，以減輕疼痛，但應(yīng)短期應(yīng)用，以免發(fā)生腰肌萎縮。
硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭(zhēng)議，一般認(rèn)為，用于治療根性痛的療效較差。Cuckler等人前瞻性研究了一組病人，用于減輕根性疼痛，經(jīng)雙盲交叉對(duì)比研究結(jié)果表明，在對(duì)照組(硬膜外注射生理鹽水)與實(shí)驗(yàn)組(硬膜外注射激素)之間沒(méi)有顯著性差異。Rosen等 人回顧性研究了一組應(yīng)用硬膜外激素治療的病人，60%疼痛癥狀短期有減輕，僅有25%疼痛癥狀長(zhǎng)期有減輕。
Derby等人研究的結(jié)果表明，對(duì)硬膜外激素封閉治療反應(yīng)好，其手術(shù)治療也取得滿意的效果，對(duì)硬膜外激素封閉治療反應(yīng)差，其手術(shù)治療也未取得滿意的效果，對(duì)根性痛＜1年者，應(yīng)用激素封閉治療不能預(yù)測(cè)手術(shù)效果。Rosen等人回顧性研究了一組應(yīng)用硬膜外激素治療的病人(40例)，24例(60%)疼痛癥狀短期有減輕，10例(25%)疼痛癥狀長(zhǎng)期有減輕。Ciocon等人對(duì)30例腰椎管狹窄患者進(jìn)行硬膜外激素封閉治療，每周1次，連續(xù)3次，疼痛減輕長(zhǎng)達(dá)10個(gè)月。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管狹窄雖有硬膜外血腫、感染和化學(xué)性腦膜炎等并發(fā)癥，但在非手術(shù)治療中，仍是一種重要的治療方法。不少作者認(rèn)為，具有相對(duì)安全，副作用小，病人易于接受等 優(yōu)點(diǎn)。

2 手術(shù)治療

2.1 手術(shù)指證 當(dāng)病人生活質(zhì)量降低和因疼痛不可耐受且經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療，同時(shí)癥狀和體征應(yīng)與影像學(xué)檢查結(jié)果相一致。單純影像學(xué)改變絕不能作為手術(shù)適應(yīng)證。必須強(qiáng)調(diào)：手術(shù)治療目的是減輕下肢適應(yīng)癥狀，而不是減輕腰痛，雖然術(shù)后腰痛也有減輕，手術(shù)目的是減輕癥狀而不是治愈。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪中，仍有增生再長(zhǎng)入減壓區(qū)的可能，使神經(jīng)受壓癥狀復(fù)發(fā)。手術(shù)也不可能使已經(jīng)發(fā)生退行性改變的椎間盤和小關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。也不能中止脊椎退行性改變的自然發(fā)展過(guò)程。
腰椎管狹窄減壓術(shù)式文獻(xiàn)報(bào)告很多，基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。
2.2 標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓方法 在所有受累的脊柱橫向平面，由側(cè)隱窩的外界去除椎板和黃韌帶，受累神經(jīng)根在直視下從硬膜起始部至神經(jīng)孔出口的整個(gè)行程行徹底減壓，所有嵌壓神經(jīng)根的側(cè)隱窩行減壓，盡管臨床癥狀提示僅為單平面狹窄，單側(cè)神經(jīng)根受壓。理由是椎管狹窄是一種多平面疾病，單平面減壓遠(yuǎn)期效果不理想。
2.3 有限減壓方法 理由是退變性椎管狹窄多為階段性，主要為黃韌帶打折、增生性肥厚、小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊的增生以及纖維環(huán)膨出所致。在矢狀面骨性椎管常常不狹窄。因而應(yīng)行選擇性的有限減壓，以保留較多的后部骨和韌帶結(jié)構(gòu)，從理論上講，可減少術(shù)后發(fā)生脊椎不穩(wěn)定。該操作斜行椎板切除，是將椎板外側(cè)前部斜行切除，選擇性的行單側(cè)或雙側(cè)以及平面部分椎板切除或椎板成形術(shù)。McCulloch介紹的方法：后正中皮膚切口(單平面5cm)，向兩側(cè)游離后，分別作雙側(cè)減壓，一般先行左側(cè)。距中線1cm弧形切開腰背筋膜，避免損傷棘上和棘間韌帶，順棘間韌帶和椎間隙向側(cè)方剝分離椎旁肌，單側(cè)椎板切除范圍：向上達(dá)黃韌帶起點(diǎn)處，向下至黃韌帶止點(diǎn)(連帶下位椎體上1/4椎板)。內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除至椎弓內(nèi)界，以保證達(dá)到關(guān)節(jié)突下徹底減壓，對(duì)Ⅰ?；撏瑫r(shí)行橫突間植骨。然后，在另一側(cè)行類似手術(shù)。這種保留棘上、棘突和棘間韌帶的技術(shù)稱之為減壓術(shù)(Microdecompression)。
多平面椎板切除減壓方法與標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓方法，相比較的前瞻性與隨機(jī)分組研究的結(jié)果已有報(bào)告。這兩種方法平均隨訪3.7年，其臨床結(jié)果相似。多平面椎板切除減壓手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生神經(jīng)損傷為12%。多平面椎板切除減壓中26%因術(shù)中減壓不理想，不得已又改為標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓的術(shù)式。
近年來(lái)，人們主張對(duì)雙平面狹窄的患者行選擇性椎板切除，應(yīng)通過(guò)神經(jīng)學(xué)檢查選擇其中之一為引起癥狀的平面(責(zé)任椎)，可行走路前后檢查或選擇性神經(jīng)阻滯。某一神經(jīng)根阻滯后癥狀消失，即表明該神經(jīng)根受壓。一組報(bào)告中，28 例兩平面解剖性椎管狹窄中，23例(82%)認(rèn)為是一平面引起癥狀，5例(18%)認(rèn)為是兩平面引起癥狀，減壓手術(shù)僅在認(rèn)為引起癥狀的1～2個(gè)平面進(jìn)行。雖是兩平面狹窄，但僅行一平面減壓手術(shù)，術(shù)后效果與兩平面狹窄者相似。
2.4 植骨融合問(wèn)題 近年來(lái)，對(duì)腰椎管狹窄減壓術(shù)后行融合的作用討論較多。減壓后沒(méi)有同時(shí)行植骨融合術(shù)，已有并發(fā)腰椎滑脫的報(bào)告，減壓同時(shí)行小關(guān)節(jié)全切，術(shù)后腰椎滑脫多達(dá)2倍，是術(shù)后效果不好的原因之一。但同時(shí)行植骨融合術(shù)，使手術(shù)復(fù)雜化，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了失血量，術(shù)后并發(fā)癥增多，康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，一般認(rèn)為同時(shí)行脊椎融合術(shù)對(duì)患者康復(fù)無(wú)益。下列因素應(yīng)考慮需同時(shí)行植骨融合術(shù)：
2.4.1 伴有退行性椎體滑脫 Laus等人報(bào)告單純減壓取得成功。這表明由于椎間隙變窄和增生性骨刺的作用，該階段可獲得自然穩(wěn)定。然而，另有資料表明， 同時(shí)行滑脫階段融合，有利于改善臨床癥狀。Postachini等人報(bào)告16例術(shù)前有滑脫，術(shù)后隨訪8.6年的結(jié)果，其中6例單純減壓，另10例同時(shí)行融合術(shù)，發(fā)現(xiàn)未行融合者骨質(zhì)長(zhǎng)入椎管較多，臨床效果不及同時(shí)行融合者。近年來(lái)的文獻(xiàn)分析資料表明，若同時(shí)行滑脫階段融合，可獲得更滿意的手術(shù)效果。Postacchinit 和Cinotti等人發(fā)現(xiàn)，術(shù)后骨質(zhì)增生在腰椎單純減壓未同時(shí)滑脫階段融合者較常見。
2.4.2 伴有脊柱側(cè)凸或后凸 對(duì)腰椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸行廣泛減壓，有造成脊柱失穩(wěn)或畸形加重的可能。很有必要同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。但并不是所有椎管狹窄伴側(cè)凸后凸者均行融合術(shù)，是否同時(shí)行融合術(shù)，取決于4個(gè)方面：①應(yīng)考慮彎曲的柔韌性。如果在側(cè)屈位X線片顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發(fā)展的危險(xiǎn)。②彎曲是否為進(jìn)展性，若有進(jìn)展就有融合的指證。③伴有椎體側(cè)方滑脫，表明該階段不穩(wěn)定，單純減壓會(huì)加重不穩(wěn)定。④側(cè)凸凹側(cè)有明顯的神經(jīng)受壓時(shí)，行凹側(cè)椎板和部分小關(guān)節(jié)切除，難以達(dá)到凹側(cè)神經(jīng)充分減壓，擴(kuò)大減壓需考慮融合術(shù)。
2.4.3 同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄 當(dāng)確定再次行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)考慮同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。因再次手術(shù)需增加小關(guān)節(jié)的切除，以擴(kuò)大側(cè)隱窩和中央椎管，小關(guān)節(jié)切 除超過(guò)50%會(huì)導(dǎo)致階段性不穩(wěn)，特別是小關(guān)節(jié)向矢狀面傾斜時(shí)。復(fù)發(fā)性椎管狹窄伴有醫(yī)源性滑脫時(shí)，再次手術(shù)必然要考慮植骨融合，以增加脊柱的穩(wěn)定性。
2.4.4 小關(guān)節(jié)去除過(guò)多 由于手術(shù)時(shí)小關(guān)節(jié)切除或切除＞50%會(huì)引起不穩(wěn)定，應(yīng)同時(shí)行脊椎融合術(shù)，以防術(shù)后脊椎不穩(wěn)或疼痛。如果至少有一側(cè)小關(guān)節(jié)的完整性保留，脊椎的穩(wěn)定性就能維持。但是，生物力學(xué)研究表明，單側(cè)小關(guān)節(jié)切除后(表明節(jié)階活動(dòng)性明顯增加)，即使另一側(cè)完整性良好，也將會(huì)發(fā)生不穩(wěn)定，單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分切除(＜50%)，對(duì)脊椎的穩(wěn)定性影響甚微。
2.5 脊柱內(nèi)固定 植骨融合是否同時(shí)應(yīng)用內(nèi)固定器械爭(zhēng)議較多。內(nèi)固定的目的是：①糾正脊柱畸形；②穩(wěn)定脊柱；③保護(hù)神經(jīng)組織；④降低融合失敗或提高融合率；⑤縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。因而其適應(yīng)證為：①穩(wěn)定或糾正側(cè)凸或后凸畸形；②2個(gè)或2個(gè)以上平面行較為廣泛的椎板切除；③復(fù)發(fā)性椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫；④屈伸位X線片顯示，椎體平移超過(guò)4mm，成角大于10°時(shí)。內(nèi)固定方法的選擇應(yīng)以短階段固定為主，根據(jù)術(shù)者掌握的熟練程度和病人的實(shí)際情況靈活應(yīng)用。越來(lái)越多的資料表明，滑脫行融合術(shù)時(shí)，同時(shí)行內(nèi)固定是有益的。
2.6 手術(shù)療效 腰椎管狹窄行手術(shù)減壓的療效普遍認(rèn)為較好。文獻(xiàn)中取得療效滿意的差異較大(26%～100%)，不少作者的結(jié)果表明，術(shù)后臨床癥狀改善隨時(shí)間推移又有加重的趨勢(shì)。在一組研究中，20%術(shù)后獲得短期滿意療效，平均8.2年癥狀又復(fù)發(fā)。另有一組，27%術(shù)后初期療效尚好，5年后癥狀又加重。Katz等人發(fā)現(xiàn)，不論減壓融合與否，75%效果滿意持續(xù)7～10年后，23%需再手術(shù)。術(shù)后遠(yuǎn)期療效差的易患因素包括：全身一般情況差和曾行單平面椎板減壓。癥狀復(fù)發(fā)可以是原手術(shù)部位狹窄復(fù)發(fā)、鄰近平面狹窄有發(fā)展和腰痛伴腰椎不穩(wěn)。相反，也有作者報(bào)告一組病例，術(shù)后平均13年的臨床結(jié)果滿意優(yōu)于平均7年者。
2.7 影響手術(shù)效果的因素
2.7.1 糖尿病對(duì)腰椎管狹窄手術(shù)減壓后的療效影響，文獻(xiàn)所報(bào)告的差異較大。在一組報(bào)告中，糖尿病術(shù)后療效差的比例較大，易發(fā)生術(shù)后傷口并發(fā)癥。優(yōu)良率僅為42%，而無(wú)該病者為91%。另有一組報(bào)告卻取得較滿意的臨床效果(72%)，無(wú)該病者為80%。有資料表明：術(shù)后減輕與活動(dòng)有關(guān)癥狀的療效與無(wú)該病者相似，但對(duì)減輕下肢持續(xù)疼痛與感覺異常的療效不肯定。這是因?yàn)樘悄虿⌒陨窠?jīng)病變本身殘留神經(jīng)癥狀。
2.7.2 其他因素 滿意的手術(shù)效果取決于：①病人選擇適當(dāng)；②術(shù)式確定正確；③術(shù)中操作精細(xì)。Katz等人報(bào)告194例手術(shù)結(jié)果，其中40例療效不滿意，認(rèn)為主要原因?yàn)椋孩傩g(shù)前全身情況差；②存在多種疾患；③背部癥狀較下肢癥狀突出。④以往腰椎有手術(shù)史者，腰管狹窄術(shù)后的療效受影響。已有資料表明，在腰椎手術(shù)中發(fā)生小關(guān)節(jié)骨折是發(fā)生晚期腰痛的一種潛在因素。

3 結(jié)論

盡管對(duì)退行性腰椎管狹窄的解剖異常、臨床癥狀和自然發(fā)展過(guò)程有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，許多治療方法的科學(xué)性仍未得到充分的證實(shí)。理療、藥物治療和硬膜外激素封閉的療效尚未取得一致的認(rèn)識(shí)。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管狹窄雖有硬膜外血腫、感染和化學(xué)性腦膜炎等并發(fā)癥，但在非手術(shù)治療中，仍是一種重要的治療方法。不少作者認(rèn)為，具有相對(duì)安全，副作用小，病人易于接受等 優(yōu)點(diǎn)。非手術(shù)治療對(duì)大多數(shù)病人減輕癥狀仍是有效的方法。對(duì)腰椎管狹窄相關(guān)的自然發(fā)展過(guò)程仍需進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究，其方法仍需要改進(jìn)，以提高對(duì)其相關(guān)的自然發(fā)展過(guò)程的認(rèn)識(shí)。
近年來(lái)，傾向有限減壓的術(shù)式，以保留脊椎后部穩(wěn)定成份，降低短期并發(fā)癥，但是，由于狹窄復(fù)發(fā)和鄰近平面狹窄的發(fā)展，產(chǎn)生遠(yuǎn)期失敗率卻較高。對(duì)腰椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸和滑脫時(shí)，已有充分的證據(jù)表明，在減壓術(shù)后同時(shí)行融合術(shù)是妥當(dāng)?shù)?。減壓后行椎弓根短階段固定，可提高融合率，避免了長(zhǎng)范圍固定。最好的方法是選擇對(duì)病人有利的術(shù)式、降低手術(shù)并發(fā)癥和提高療效，這仍是有待繼續(xù)研究的課題。

胸椎管狹窄術(shù)后下肢的麻木一般還是胸椎脊髓和神經(jīng)的問(wèn)題。

恢復(fù)的方法：

1、物理治療：電、光、磁、聲等治療，等速治療儀，作業(yè)療法等。

2、藥物治療：維生素類藥物：甲鈷胺、維生素B1、B6、煙酰胺等，神經(jīng)生長(zhǎng)因子，邁之靈，地奧司明。

3、中醫(yī)中藥治療：活血化瘀、舒筋通絡(luò)；針灸。

4、下肢麻木（比喻為不能上網(wǎng)）可以是：下肢神經(jīng)（本計(jì)算機(jī)）、腰椎神經(jīng)（比喻為路由器）、胸椎脊髓及神經(jīng)（比喻為單位機(jī)房）、頸椎脊髓及神經(jīng)還有大腦（比喻為根服務(wù)器）的功能障礙。原因較多。肌電圖檢查可以在一定程度上找出問(wèn)題具體位置。

全身神經(jīng)模式圖