《中醫(yī)傷科按摩學(xué)》【第十章】第三節(jié)　骶髂關(guān)節(jié)半脫位

骶髂關(guān)節(jié)半脫位，為臨床上較為常見的損傷。多因姿勢不正，肌肉平衡失調(diào)，軀干突然扭轉(zhuǎn)的外力強(qiáng)加于骶髂關(guān)節(jié)而發(fā)病。部分病例可無明顯外傷史，即感一側(cè)下腰部疼痛，活動(dòng)受限制，行走困難，常以急性風(fēng)濕癥就診。本病首次發(fā)作，多因無意中扭腰而得，可由于咳嗽、噴嚏、提鞋、系帶或彎腰取物等動(dòng)作，引起本病的復(fù)發(fā)。

【解剖生理】

骶髂關(guān)節(jié)，是由骶骨上三個(gè)椎體膨大部后外側(cè)凹凸不平的耳狀面，與髂骨前內(nèi)測凸凹不平的耳狀面相互交錯(cuò)嵌合構(gòu)成滑膜關(guān)節(jié)。該關(guān)節(jié)是脊柱與下肢連接的樞紐，具有一定彈性，為力量傳遞的緩沖部位，也是構(gòu)成骨盆后弓的主要組成部分。骶髂骨表面粗糙，有長短不等的堅(jiān)強(qiáng)韌帶附著，使骶髂關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。骶髂關(guān)節(jié)在生理上可沿橫軸作輕微的前后轉(zhuǎn)動(dòng)（故又稱微動(dòng)關(guān)節(jié)）。女性骶髂關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍較男性為大，故女性發(fā)生半脫位機(jī)會(huì)較多。凡超越生理范圍的扭轉(zhuǎn)，均可導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)部筋傷骨錯(cuò)，而出現(xiàn)一系列的臨床癥狀與體征。

【病因病理】

多因彎腰搬持重物時(shí)姿勢不正，跌倒時(shí)一側(cè)臀部著地，外力直接碰撞臀部，或足部用力踢東西等原因，使腰骶部或髖部產(chǎn)生不協(xié)調(diào)的扭轉(zhuǎn)動(dòng)作引起骶髂關(guān)節(jié)半脫位。根據(jù)受傷時(shí)的體位、姿勢與外加作用的方向不同，可致骶髂關(guān)節(jié)向前或向后錯(cuò)位，向上錯(cuò)位者則少見。

前脫位是下肢在伸髖屈膝的位置下，如快跑、跳遠(yuǎn)或勞動(dòng)時(shí)一腿屈膝、伸髖用肩推頂重物，致大腿前部附著于髂前上棘和髖臼前緣的股直肌強(qiáng)力收縮、緊張，突然牽拉髂骨向前旋轉(zhuǎn)，同時(shí)（由于同側(cè)骶髂后韌帶的固定作用）軀干連同脊柱包括骶骨關(guān)節(jié)面向后旋轉(zhuǎn)，在這種相反力的作用下，使髂骨向前方移位，致骶髂關(guān)節(jié)鎖在不正常的位置，而引起疼痛與下肢功能障礙。

后脫位是下肢在屈髖伸膝的姿勢下，如跨越溝壕、彎腰搬持重物，大腿后部附著于坐骨關(guān)節(jié)的國繩肌強(qiáng)烈收縮、緊張、牽拉坐骨向前（髂骨向后）旋轉(zhuǎn)，同時(shí)軀干連同脊柱包括骶骨向前旋轉(zhuǎn)，兩者相反方向的扭轉(zhuǎn)力，致使髂骨向后移位（此時(shí)，腹直肌強(qiáng)烈收縮，使髂骨上移，一般情況下向后錯(cuò)位的髂骨上移的程度較?。?/p>

總之，脊柱與下肢不協(xié)調(diào)的扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，是引起骶髂關(guān)節(jié)半脫位的根本因素。

由于骶髂關(guān)節(jié)與周圍的坐骨神經(jīng)、盆叢、骶叢、梨狀肌關(guān)系密切，該關(guān)節(jié)移位或創(chuàng)傷性炎癥波及到這些組織時(shí)，則可產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀與體征。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

傷后即感一側(cè)下腰部、骶髂部與臀部疼痛。站立、行走或扭轉(zhuǎn)腰部時(shí)疼痛均加重。在反復(fù)發(fā)作的病例中，疼痛不僅局限于腰部，且向足跟及腹股溝處放射，或伴有盆腔臟器功能紊亂的癥狀。病人多采用健側(cè)臥位；平臥時(shí)，傷肢髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)須保持屈曲位，若勉強(qiáng)伸直，必出現(xiàn)疼痛；站立時(shí)，軀干微向傷側(cè)前傾，傷肢足部不敢著地；行走時(shí)，多須別人挽扶；坐位時(shí)，傷側(cè)臀部不敢負(fù)重，病人常用雙手支撐坐位兩側(cè)，以減輕因負(fù)重引起疼痛加重。本病主要特征。

１．病人仰臥位，可測得兩下肢不等長。若向前脫位，傷側(cè)下肢略增長；后脫位時(shí)，則傷側(cè)下肢略縮短，嚴(yán)重病例，髂后上棘向后凸起。

２．站立時(shí)，傷側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，足尖著地，軀干向傷側(cè)傾斜，以健肢負(fù)重；行走時(shí)，用手掌支撐傷側(cè)髖部，可使疼痛減輕。傷側(cè)骶棘肌緊張，脊柱多凸向健側(cè)。

３．病人上床時(shí)，先坐于床便，然后用雙手抱住傷肢，以防止扭轉(zhuǎn)傷側(cè)骶髂關(guān)節(jié)引起疼痛。

４．直腿抬高受阻礙，骨盆分離、擠壓試驗(yàn)，“４”字試驗(yàn)，床邊試驗(yàn)（在排除髖關(guān)節(jié)病變的基礎(chǔ)上進(jìn)行），骶髂關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)等均為陽性反應(yīng)。

５．骶髂關(guān)節(jié)處和髂后上棘附近有明顯的筋肉緊張、壓痛，側(cè)臥叩擊前髂上棘外緣，可引起骶髂關(guān)節(jié)處疼痛。

６．X線檢查正位片，可提示骨盆傾斜程度，顯示骶髂關(guān)節(jié)面重疊影增寬或變窄。斜位片，顯示傷側(cè)骶髂關(guān)節(jié)凸凹不平的關(guān)節(jié)面排列紊亂，關(guān)節(jié)間隙增寬（與健側(cè)相比）。X線檢查，亦有助于排除類風(fēng)濕、結(jié)核、腫瘤等器質(zhì)性病變。

骶髂關(guān)節(jié)半脫位，依據(jù)其病史、癥狀、體征，即可確定診斷。但臨床上易與腰骶部急性筋肉扭傷相混淆，往往采用急性腰扭傷的手法治療不能收效。所以對(duì)急性腰骶部扭傷的病例，應(yīng)首先排除骶髂關(guān)節(jié)半脫位，必要時(shí)，兩者按摩治療手法同時(shí)應(yīng)用，癥狀均可消除。骶髂關(guān)節(jié)半脫位引起坐骨神經(jīng)痛的病例，易與腰部椎間盤突出癥相混洧，但從病史、癥狀、體征及X線改變等不難鑒別。一般來講，骶髂關(guān)節(jié)半脫位，施術(shù)脫位，施手法治療后，多即刻見效；但椎間盤突出癥用手法治療后，癥狀立即消失者極為罕見。

【治療】

整復(fù)骶髂關(guān)節(jié)半脫位，是通過手法的作用，迫使髂骨向與原來引起脫位病例的相反方向旋轉(zhuǎn)移動(dòng)，達(dá)到“離而復(fù)合”之目的。手法操作分四個(gè)步驟，各個(gè)驟聯(lián)合應(yīng)用，可使任何方向的脫位整復(fù)。

（１）按壓摩揉腰骶法　病人仰臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，先用拇指按壓腰陽關(guān)、大腸俞、環(huán)跳穴等，各半分鐘左右，或揉壓對(duì)側(cè)扭傷穴與同側(cè)第２掌骨橈側(cè)敏感點(diǎn)３到５分鐘。繼之，用雙手大、小魚際部摩揉腰骶部及傷側(cè)骶髂關(guān)節(jié)數(shù)分鐘，以減輕筋肉緊張，緩解疼痛。

（２）按髂握踝推拉法　病人健側(cè)臥位，助手握健肢髁部撥直固定。術(shù)者立于病人后方，一手掌根抵緊傷側(cè)髂后上棘部，另手握拿傷肢踝部，將膝關(guān)節(jié)屈曲九十度；此時(shí)，握踝之手向后猛力牽拉，同時(shí)另手向前推頂髂后上棘，使髖關(guān)節(jié)向后過伸，拉緊大腿前側(cè)的股四頭肌和髂股韌帶，迫使髂股向前旋轉(zhuǎn)移位。亦可在病人俯臥位，施術(shù)“按髂托股后伸法”。

（３）過屈膝髖關(guān)節(jié)法　病人仰臥位，助手按壓固定健側(cè)下肢。術(shù)者立于傷側(cè)，一手握傷肢踝部，另手按其膝部，兩手協(xié)同動(dòng)作將髖膝關(guān)節(jié)過度屈曲，利用髖關(guān)節(jié)后部筋肉組織和大腿后側(cè)國繩肌的牽拉力，迫使髂骨向后旋轉(zhuǎn)移動(dòng)。

（４）撥伸牽抖傷肢法　以右側(cè)為例，病人仰臥位，用一助手固定病人兩腋部（與術(shù)者作對(duì)抗撥伸）。術(shù)者立于傷側(cè)，用右腋部夾住傷肢小腿下段，右肘屈曲用前臂背側(cè)托住傷肢小腿后部，左手放于膝關(guān)節(jié)前方，右手搭于左前臂中三分之一處。此時(shí)，術(shù)者用力夾持小腿向下?lián)苌靷钡剑卜昼?，而后牽拉抖?dòng)放松下肢，半脫位即可整復(fù)。

骶髂關(guān)節(jié)輕度移位者，可施術(shù)“屈膝屈髖回旋法”。后脫位，在屈膝屈髖姿勢下外展、外旋髖關(guān)節(jié)；前脫位，在屈髖屈膝姿勢下內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)。

【注意事項(xiàng)】

１．半脫位整復(fù)后，應(yīng)注意處理臀部筋肉組織的損傷。

２．施術(shù)手法后，囑病人臥床休息２到３周，臥床時(shí)應(yīng)在國窩部放置一厚棉墊，將傷肢髖膝關(guān)節(jié)保持輕度屈曲位，１周后逐漸開始功能鍛煉并配合局部熱醋浴，每日１次至愈。

３．注意局部保暖，勿受涼。

４．功能鍛煉方法（功能鍛煉，對(duì)反復(fù)發(fā)作的病例尤其重要）

（１）仰臥起坐法病人取仰臥位，兩手前平舉，逐漸坐起，然后再徐徐仰臥放松，反復(fù)十?dāng)?shù)次。主要練習(xí)腹直肌、股四頭肌及髂腰肌的力量。

（２）屈膝抬臀法　病人取仰臥位，兩膝屈曲足掌貼緊床面，然后將臀部逐漸抬起至最大限度，再放回原位，反復(fù)十?dāng)?shù)次。主要練習(xí)骶棘肌、國繩肌和臀大肌的力量，并可防止半脫位的復(fù)發(fā)。

恥骨聯(lián)合分離

恥骨聯(lián)合是兩髖骨前下方的結(jié)合部，由兩塊纖維軟骨樣恥骨間盤組成。兩個(gè)恥骨間盤之間有一恥骨聯(lián)合腔。正常人兩恥骨間距為４到６毫米，平均為５毫米。恥骨聯(lián)合兩側(cè)部的上下、左右均有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶互相連結(jié)，一般可承受相當(dāng)大的張力，故單純外力作用于該部時(shí)，不易發(fā)生恥骨聯(lián)合部分離。

【病因病理】

１．婦女懷孕后期由于胎兒擠壓骨盆，或受孕婦女體內(nèi)松弛素的刺激，使恥骨聯(lián)合部的韌帶過度松弛，而形成分離。

２．部分病例可因產(chǎn)生引起，如胎兒過大或胎位不正所致的難產(chǎn)，使恥骨聯(lián)合部受到較大的壓力，而被迫分開。

３．極個(gè)別病例，可因一次外傷引起。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

１．局部疼痛，壓痛明顯，髖關(guān)節(jié)外展、外旋活動(dòng)受限，且在活動(dòng)時(shí)疼痛加重，并常伴有腰臀部酸痛不適感。

２．站立位下肢抬舉困難，行走無力，上、下樓梯時(shí)痛著。嚴(yán)重者，需扶雙拐行走，甚至臥床不起。

３．恥骨聯(lián)合分離已久者，常并發(fā)恥骨聯(lián)合部骨軟骨炎。

４．骨盆分離試驗(yàn)、骨盆擠壓試驗(yàn)、分腿試驗(yàn)等均為陽性。

５．X線檢查正位片可顯示恥骨聯(lián)合間距明顯增寬。嚴(yán)重病例，恥骨聯(lián)合間距可達(dá)十五毫米以上。

并發(fā)恥骨聯(lián)合骨軟骨炎者，X線片可顯示恥骨聯(lián)合邊緣不齊或呈鋸齒狀；嚴(yán)重病例，可顯示恥骨聯(lián)合邊緣骨質(zhì)破壞。

【手法治療】

手法治療恥骨聯(lián)合分離，無論是病史長短，均可獲得較好療效。合并有恥骨聯(lián)合骨軟骨炎的病人，當(dāng)恥骨聯(lián)合分離全愈后，恥骨聯(lián)合骨軟骨炎亦可自愈。

恥骨聯(lián)合分離的治療方法如下：

歸擠拍按牽拉法　病人坐于床邊，呈半坐半臥位（助手坐于病人后方，抱住病人胸部固定），用自己的左手按壓在恥骨聯(lián)合部。術(shù)者立于病人左側(cè)，用右髖部抵緊病人左髖部，右手固定其右側(cè)髖關(guān)節(jié)并用力向中線歸擠骨盆，左手拿住病人右手，向按壓在恥骨聯(lián)合部的左手背上用力拍按；此時(shí)，另一助手用雙手分別握拿病人兩踝部，將病人髖、膝關(guān)節(jié)屈曲并外展、外旋（待術(shù)者握拿病人右手，向按壓在恥骨聯(lián)合部的左手背上用力拍按時(shí)），用力將兩下肢迅速內(nèi)旋、拉直，手法即告完成。

【注意事項(xiàng)】

１．此手法隔日或３日１次，一般３到４周可愈。

２．術(shù)后，囑病人屈膝、屈髖臥床休息。１個(gè)月內(nèi)不宜作髖關(guān)節(jié)的外展、外旋活動(dòng)；應(yīng)主動(dòng)作股內(nèi)收、內(nèi)旋練習(xí)，以穩(wěn)定恥骨聯(lián)合部。

３．注意局部保暖，防止受涼、受潮濕。

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