《中醫(yī)傷科按摩學(xué)》【第八章】第一節(jié)　臀部病癥

一、梨狀肌損傷綜合征

梨狀肌損傷是引起急、慢性坐骨神經(jīng)痛的常見病因。一般認(rèn)為，腓總神經(jīng)高位分支。自梨狀肌肌束間穿出，或坐骨神經(jīng)自梨狀肌肌腹中穿出。當(dāng)梨狀肌損傷，發(fā)生充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時，該肌間隙或該肌上、下孔變狹窄，擠壓其間穿出的神經(jīng)（主要是坐骨神經(jīng)）、血管，而出現(xiàn)一系列臨床癥狀、體征，故稱之為梨狀肌損傷綜合征。

【解剖生理】

梨狀肌位于臀部深層，分布于小骨盆的內(nèi)面，起自２到４骶椎前面兩側(cè)，出坐骨大孔入臀部，形成腱繞過髖關(guān)節(jié)囊后面，止于股骨大轉(zhuǎn)子尖。該肌與骶髂關(guān)節(jié)前韌帶及骶１到３神經(jīng)接觸緊密，并受骶１到２神經(jīng)發(fā)出的肌支支配，收縮時將大腿外展外旋。

梨狀肌經(jīng)坐骨大孔時，其上、下留有一定空隙，分別稱為梨狀肌上孔和梨狀肌下孔。梨狀肌上孔（其上緣為坐骨大切跡，下緣為梨狀肌上緣），有臀上動、靜脈（分布于臀部肌肉）及臀上神經(jīng)（支配臀中肌、臀小肌和闊筋膜張?。┩ㄟ^。梨狀肌下孔（上界為梨狀肌下緣，下界為坐骨棘和骶棘韌帶），有陰部神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、臀下神經(jīng)（支配臀大?。┖屯蜗聞用}、靜脈通過。

坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系：根據(jù)我國解剖學(xué)家潘名紫對722例成人尸體的研究結(jié)果證明，坐骨神經(jīng)總干從梨狀肌下孔出盆腔者占百分之六十一點六，為正常型；坐骨神經(jīng)穿梨狀肌、脛神經(jīng)出梨狀肌下緣，腓總神經(jīng)穿梨狀肌等變異情況占百分之三十八點四。

梨狀肌表面投影：髂后上棘與尾骨尖連線的中點向股骨大轉(zhuǎn)子尖端劃一連線，為梨狀肌下緣；髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子尖端劃一連線，為梨狀肌上緣；三者連線之內(nèi)即為梨狀肌表現(xiàn)投影。

【病因病理】

１．損傷　多由大腿內(nèi)旋、下蹲位突然站立，或腰部前屈伸直時，骨盆發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使梨狀肌受到過度牽拉而致傷。亦可在髖部扭閃時，髖關(guān)節(jié)急劇外旋，梨狀肌猛烈收縮而致傷。其病理反應(yīng)為滲出、出血、肌緊張或筋膜破裂、肌束隆起，或損傷愈合過程中的結(jié)締組織增生、粘連等，使梨狀肌上、下孔變狹窄，其上、下孔所通過的神經(jīng)、血管受到機(jī)械性刺激而發(fā)生炎癥改變，局部瘀腫、缺氧及功能障礙。久之，則引起臀部及下肢筋肉萎縮和發(fā)涼等繼發(fā)性改變。

２．勞損或受涼　部分病例可僅有因過勞或夜間受涼，而產(chǎn)生臀部疼痛，小腿外側(cè)麻木，或腓總神經(jīng)麻痹的癥狀和體征，此種情況可能與坐骨神經(jīng)和梨狀肌變異有關(guān)。若鄰近組織器官炎癥，使骶１、２神經(jīng)根或骶叢神經(jīng)受到刺激，亦可繼發(fā)梨狀肌痙攣，而出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛。

３．梨狀肌變異　由于神經(jīng)穿過肌腹，當(dāng)肌束幅度改變，肌肉兩束之間隙減小，壓迫穿過其間的坐骨神經(jīng)或腓總神經(jīng)，而出現(xiàn)下肢疼痛。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

（病史　本病多有臀部急、慢性損傷史或受涼史。少數(shù)病例與鄰近組織器官的損傷或炎癥有關(guān)。

２．癥狀　典型癥狀是臀部疼痛伴同側(cè)坐骨神經(jīng)痛。輕者臀部有深在性的疼痛、不適或酸脹感。重者出現(xiàn)刀割樣樣劇痛，不能入睡，生活不能自理。坐骨神經(jīng)痛伴沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)（大腿后側(cè)、國窩、小腿外側(cè)或前側(cè)、踝、足背至足趾）擴(kuò)散性疼痛；或有小腿外側(cè)或前外側(cè)的皮膚麻木區(qū)?？人?、噴嚏或大便用力時疼痛加重。個別病例疼痛可擴(kuò)散至腰部，或向小腹部及大腿外側(cè)擴(kuò)散，亦可出現(xiàn)會陰部不適，陰囊、睪丸抽痛，陰莖不能勃起（與壓迫陰部神經(jīng)、血管有關(guān)）。有的病例遇氣候變化時加重。極少數(shù)嚴(yán)重病例，病人呈強(qiáng)迫體位，走路時身體半屈曲，鴨步移行或跛行。

３．檢查　腰部無壓痛與畸形，活動不受限。在梨狀肌體表投影區(qū)，可觸及該肌腹呈條索樣隆起，壓痛明顯，并沿坐骨神經(jīng)放散痛。亦可有梨狀肌呈彌漫性腫脹、肌束變硬、彈性差。病久者，傷側(cè)臀部肌肉萎縮、松軟、肌張力低。梨狀肌緊張試驗陽性（病人俯臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手固定股部下段，另手握拿踝部，將膝關(guān)節(jié)屈曲九十度，使小腿外展。此時，股骨大轉(zhuǎn)子外旋，拉緊梨狀肌，若臀部與下肢出現(xiàn)疼痛，再將小腿內(nèi)收，使梨狀肌放松，癥狀減輕或消失）；直腿抬高試驗在六十度以前痛著，超過六十度以后則疼痛減輕（即說明為非根性體征）。下肢腱反射正常，屈頸試驗和頸靜脈壓迫試驗均為陰性，此點可與腰椎間盤突出癥相鑒別。

單純的梨狀肌損傷，根據(jù)病史、癥狀、體征，即可做出診斷。其與腰椎間盤突出癥的主要區(qū)別點，在于無椎間盤突出癥的腰部體征。若與腰椎間盤突出癥同時伴法，或繼發(fā)于椎間盤突出，則可兼有兩者的癥狀、體征，而以明顯的腰部體征和坐骨神經(jīng)根受壓為主要特征。與坐骨神經(jīng)炎的主要區(qū)別點，是后者由感染引起，而且沿坐骨神經(jīng)徑路均有壓痛，用消炎及維生素B類藥物治療，配合理療、按摩等，有助于疼痛的緩解和炎癥的消除。

【治療】

１．原則　舒筋通絡(luò)，活血化瘀，消炎止痛。

２．施術(shù)部位　傷側(cè)臀部及下肢。

３．取穴　傷側(cè)上繆、居繆、環(huán)跳、風(fēng)池、委中、足三里、承山、懸鐘、昆侖、陽陵泉、對側(cè)扭傷穴。

４．主要手法　撫摩、推揉、撥、壓、動。

５．治療時間與刺激量　急性損傷，十負(fù)重左右１次，手法刺激宜輕；慢性者，十五負(fù)重１次，手法刺激宜重。

６．手法操作

（１）急性梨狀肌損傷

彈撥理筋鎮(zhèn)定法　病人取俯臥位，兩下肢伸直，足尖內(nèi)收，使臀部肌肉放松。術(shù)者立于傷側(cè)（首先觸清損傷部位與傷情），用手掌撫摩、按揉臀骶部數(shù)分鐘。而后，一手拇指順該肌纖維方向上牽，另手拇指彈撥該?。驳剑炒?，或?qū)㈦x位之纖維束順滑按壓于原位，恢復(fù)其解剖位置；繼之，雙手拇指順該肌纖維方向抵止端施理筋手法數(shù)次，以舒順筋肉；再以拇指壓于病變部位鎮(zhèn)定１分鐘。揉壓委中、承山穴１分鐘（或?qū)?cè)扭傷穴），達(dá)到舒筋通絡(luò)，解痙鎮(zhèn)痛之目的。

（２）慢性梨狀肌損傷（分以下兩個步驟）

按揉撥理滾壓法　病人取俯臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，用手掌或前臂先輕后重，按揉臀部數(shù)分鐘；拇指或肘尖撥梨狀肌及周圍痛點（以病人耐受為度），雙手拇指重疊順梨狀肌纖維方向向抵止端推理、按壓５到７遍。拇指揉、撥、壓或掌指關(guān)節(jié)滾下肢坐骨神經(jīng)路線５到７分鐘。指壓環(huán)跳、委中、承山、昆侖等穴各零點五到一分鐘。

回旋屈拉下肢法　病人取仰臥位，助手按壓健肢固定。術(shù)者立于傷側(cè)，一手握其踝部，另手扶膝部，將傷肢盡力屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋撥直下肢；然后，屈拉傷肢數(shù)次。拇指揉壓居繆、風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘，大魚際部壓放氣沖穴。

【注意事項】

１．急性損傷　手法后，囑病人在３到５日內(nèi)勿參加體力勞動，并隔日復(fù)診１次。慢性損傷，每日治療１次，治療期間勿參加重體力勞動。

２．若傷側(cè)臀部及下肢發(fā)涼、天氣變化痛著者，應(yīng)在腰、骶部加揉搓手法數(shù)分鐘，臀部及下肢加捏拿、叩打手法數(shù)分鐘，使肢體溫?zé)釣槎取?/p>

３．損傷超過１周者，在手法治療期間，配合食醋加白酒熱敷，二十分鐘一次，每日１到２次，１周為１療程。亦可配合適當(dāng)?shù)捏w療，以提高療效。

４．封閉療法　用百分之一普魯卡因５毫升加醋酸強(qiáng)的松龍二十五毫克，作痛點封閉，５天１次注射５次為１療程。

５．手術(shù)療法　對個別陳舊性損傷的病例，保守療法無效者，可以考慮梨狀肌松解術(shù)或切斷術(shù)，解除對坐骨神經(jīng)的壓迫。

二、臂上皮神經(jīng)區(qū)損傷綜合征

在腰臀部筋肉的急慢性損傷中，多直接或間接地影響到臂上皮神經(jīng)。主要為臀上皮神經(jīng)在走行中離位，或其鄰近組織損傷，使該神經(jīng)受到擠壓，而產(chǎn)生急、慢性腰臀部伴同側(cè)下肢膝平面以上的疼痛。

【解剖生理】

臀上皮神經(jīng)是由１到３腰脊神經(jīng)后支的外側(cè)皮支組成。在深層于１到４腰椎橫突間骶棘肌外緣及附著于此處的腰背深筋膜之間穿過，達(dá)骶棘肌纖維間；在中層，穿過骶棘肌纖維行走于骶棘肌與腰背淺筋膜之間；在淺層，由腰背淺筋膜穿出到皮下筋膜中；最后，在第４腰椎棘突與髂嵴中點連線的外三之一處越過髂嵴，分布于臀上部皮膚。臀上皮神經(jīng)伴行的血管，主要來自腰部和臀部的動脈，分別匯入腰靜脈和臀上靜脈。

【病因病理】

本病多因勞動或運(yùn)動時，腰骶部過度扭傷、伸屈，或腰臀部受到直接暴力的撞擊，致局部深、淺筋膜和肌肉損傷。受傷組織反應(yīng)性充血、滲出、腫脹，繼而機(jī)化，傷處肌肉與筋膜發(fā)生粘連、攣縮，壓迫營養(yǎng)血管，使血流不暢，代謝發(fā)生障礙，擠壓、牽拉行走于該部的臀上皮神經(jīng)，或使其在行走中離位，而產(chǎn)生疼痛。

當(dāng)暴力傷及皮下筋膜時，可致筋膜破裂，脂肪小葉水腫，從破裂處膨出形成脂肪瘤，牽拉或擠壓位于其間的臀上皮神經(jīng)的細(xì)小分支，亦是產(chǎn)生疼痛不原因。

髂骨骨折或變形、骨折增生等，可直接刺激跨越髂嵴的臀上皮神經(jīng)而產(chǎn)生疼痛。與該神經(jīng)伴行的血管也會受到牽拉、壓迫或破裂，損傷血管局部因出血、血腫機(jī)化而粘連，進(jìn)一步累及臀上皮神經(jīng)。

慢性勞損或陳傷未愈，損傷局部和相應(yīng)部位的血液循環(huán)發(fā)生障礙，組織液滲出，肌纖維脂肪樣變，血管壁正常形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，勞損局部發(fā)生粘連。這一系列病理改變刺激神經(jīng)末梢，產(chǎn)生臀上皮神經(jīng)區(qū)疼痛。由于該神經(jīng)長期受壓迫或牽拉，其結(jié)果必然影響神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，甚至引起神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致臀上皮神經(jīng)炎?；蛴捎谠撋窠?jīng)受粘連包繞而變粗，且較固定，不能適應(yīng)下肢的正?；顒?。當(dāng)腰部前屈和端坐時，腰部筋肉、筋膜、皮膚緊張，使皮神經(jīng)進(jìn)一步受到牽拉、刺激，疼痛加重，并通過脊神經(jīng)后支傳入中樞，引起反射性腿痛，但疼痛多不過膝。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

１．病人常有腰、骶部急性損傷或慢性勞損史。

２．傷側(cè)腰臀部疼痛，多為刺痛、撕裂樣痛、或酸痛不適，可出現(xiàn)同側(cè)下肢膝平面以上的牽扯樣疼痛。疼痛部位較深，區(qū)域模糊。

３．彎腰及行走不便，起坐困難，腰部無力。由坐位改人立位時，病人多需多手扶膝才能勉強(qiáng)站起。直腿抬高受限，并出現(xiàn)腰部和大腿后部的牽涉性痛。

４．傷側(cè)下腰部及臀部皮膚緊張、肌肉痙攣。髂嵴中點下方可觸及軟組織內(nèi)有一滾動、高起的繩索狀物，一般寬約１厘米、長約３到４厘米，壓之酸脹、麻痛難忍，重壓可引起或加重下肢的疼痛。偶可觸及該物之旁的溝痕，周圍組織腫脹明顯。慢性損傷，局部可觸及更為粗大的繩索狀物，活動度大，但壓痛不明顯。

５．在痛點處用百分之二奴fo卡因４毫升加醋酸強(qiáng)的松龍十二點五毫克急性封閉，則腰臀部疼痛及下肢反射痛均消失。腰前屈活動和傷側(cè)直腿抬高姿勢改善。

６．X線檢查　除偶可發(fā)現(xiàn)髂嵴異常外，一般無異常改變。根據(jù)病史、癥狀及局部體征，即可明確診斷。但不少病例可伴有腰椎后關(guān)節(jié)紊亂、腰椎間盤突出、或梨狀肌損傷等，應(yīng)細(xì)心檢查，注意鑒別。

【治療】

１．原則　舒筋筋絡(luò)，活血祛瘀，解痙止痛。

２．施術(shù)部位　以傷側(cè)腰、臀部為主，下肢為輔。

３．取穴　腰、臀部痛點、環(huán)跳、居繆、殷門、委中、風(fēng)市、陽陵泉。急性者加耳穴的腰、臀點及對側(cè)上肢的扭傷穴。

４．主要手法　推、揉、撥、按。

５．治療時間與刺激量　急性損傷，每次治療十分鐘左右，隔日一次；慢性者，每次治療二十分鐘左右，日一次。刺激量以病人能耐受為度。

６．手法操作（分以下六個步驟）

（１）推揉撥理腰部法　病人取俯臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，用雙手掌由上而下推、揉腰骶部脊柱兩側(cè)數(shù)分鐘；而后，雙手拇指從上往下分撥、推理數(shù)十遍，使腰部筋肉松軟、舒順。

（２）摩揉臀部活血法　病人取俯臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，用一手或雙手掌摩揉傷側(cè)臀部２到３分鐘，或以溫?zé)釣槎?，以達(dá)到活血之目的。

（３）牽推按壓舒筋法　病人取俯臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，在遲及異常滾動、高起的繩索狀物與原位之溝痕以后，用一手拇指按壓于該繩索狀物的上端，向上推牽固定于髂嵴，另手拇指將其按壓于原位；而后，該拇指由上而下滑按理筋，使其平復(fù)。術(shù)后，囑病人臥床休息，３日內(nèi)避免腰部活動。本法適用于急性損傷。

（４）彈撥理筋祛瘀法　病人取俯臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手固定于健側(cè)臀部，另手拇指彈撥傷側(cè)臀部粗大之筋肉（即繩索狀物）數(shù)十次；而后，拇指按壓于其上向下推理數(shù)遍；拇指按壓痛點及環(huán)跳穴１到２分鐘?？蛇_(dá)到松解粘連，活血祛瘀，鎮(zhèn)靜止痛的目的。本手法適用于慢性損傷。

（５）揉滾股后點穴法　病人取俯臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，用手掌或肘部揉下肢后部數(shù)遍；而后，用一手掌關(guān)節(jié)部滾大腿后部３到５分鐘；拇指壓殷門、委中穴。

（６）推揉股前屈伸法　病人取仰臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手掌由上而下推、揉大腿前外側(cè)部３到５分鐘；多指捏拿股四頭肌數(shù)遍；拇指壓居繆、風(fēng)市、陽陵泉，大魚際部壓放氣沖穴。一手握踝部，另手扶膝部，將膝髖關(guān)節(jié)屈、伸數(shù)次。

【注意事項】

１．急性損傷，減去第四步手法；慢性損傷，減去地三步手法。

２．手法治療可同時配合內(nèi)腹鐵彈丸，每次６克，每日２到３次；亦可用百分之一普魯卡因４毫升加醋酸強(qiáng)的松龍二十五毫克，作臀上皮神經(jīng)區(qū)痛點封閉，５到７日注射１次，注射３到５次為１療程。

３．非手術(shù)療法無效或效果不佳時可作腰背筋膜和臀上皮神經(jīng)松解術(shù)。若屬髂嵴發(fā)育異常，可手術(shù)切斷該臀上皮神經(jīng)，腰腿痛可消失，但會遺留局部麻木感。

三、臀大肌勞損

臀大肌是位于臀部皮下最淺層的一塊厚大肌肉，能防止軀干前傾。該肌起自髂骨翼外面及骶骨背面，止于股骨的臀肌粗隆，移行于髂脛束后緣。受腰５到骶２神經(jīng)組成的臀下神經(jīng)支配，收縮時可將大腿后伸。

【診斷要點】

１．本病多發(fā)生于長期彎腰或坐位工作者，起病較緩慢。

２．傷后表現(xiàn)為臀部酸脹、疼痛，不能久坐，取坐位后難以站立。臀肌下筋膜受累者，疼痛可竄至下肢，或出現(xiàn)小腿腓側(cè)麻木。嚴(yán)重者，只能取側(cè)健側(cè)臥位，翻身困難。

３．檢查時，可在髂后上棘外緣觸及疼痛區(qū)。局部肌束隆起、變硬。個別病例，在拇指滑動按壓時，疼痛可沿大腿后側(cè)向小腿腓側(cè)或足部放散。直腿抬高可有不同程度受限，抗阻力髖關(guān)節(jié)后伸試驗陽性。

【手法治療】

（１）按揉彈撥推壓法　病人俯臥位。術(shù)者力于傷側(cè)，用手掌按揉損傷部位３到５分鐘；而后，雙手拇指重疊彈撥、推理、按壓髂后上棘外緣痛性索條狀物。

（２）下肢回旋頓拉法　操作方法同慢性梨狀肌損傷“回旋屈拉下肢法”。

（３）其它療法　同梨狀肌損傷。

四、闊筋膜張肌損傷

闊筋膜張肌起于髂前上棘，肌腹在闊筋膜兩層之間，向下移行于髂脛束前緣；該肌受腰４、５及骶１神經(jīng)組成的臀上神經(jīng)支配；該肌收縮時可緊張髂脛束并屈曲大腿。髂脛束；大腿深筋膜的表層，稱為闊筋膜，其上方附著于腹股溝韌帶和髂嵴，并延續(xù)于臀筋膜，向下方附著于膝關(guān)節(jié)周圍骨凸，并延續(xù)至小腿筋膜。闊筋膜位于大腿外側(cè)的部分最厚，稱為髂脛束。髂脛束起自髂嵴，經(jīng)股外側(cè)止于脛骨外側(cè)髁。

【診斷要點】

１．急性損傷，多由膝關(guān)節(jié)伸直時大腿急劇后伸引起；慢性者，多為長期彎腰或坐位工作，髖關(guān)節(jié)經(jīng)常處于屈曲位引起該肌短縮、變性或無菌性炎癥。部分病例可因兩下肢重力不平衡，使該肌產(chǎn)生勞損。

２．髖部酸痛不適，傷肢沉重?zé)o力。急性者，在行走提腿時髖部疼痛明顯，不能單腿著地負(fù)重。病久震耳髖部前外方可有麻木感，疼痛多沿大腿外側(cè)放散到膝部。損傷嚴(yán)重者，大腿外側(cè)發(fā)緊，走路難以控制，足尖朝外、跛行。

３．檢查時，可在髂前上棘下方和股骨大轉(zhuǎn)子前上方有一壓痛區(qū)，該肌變硬，滑動按壓時，疼痛可擴(kuò)散到膝部。急性期，壓痛區(qū)可觸及組織腫脹。慢性者，多伴有髂脛束攣縮，并可出現(xiàn)．“彈響髖”。囑病人伸屈髖關(guān)節(jié)時，可觸及腱性索條在手下滑動并發(fā)出響聲。髖關(guān)節(jié)后伸活動及闊筋膜張肌緊張試驗陽性。

【手法治療】

（１）側(cè)臥彈撥推按法　病人健側(cè)臥位。術(shù)者立其前方，雙手拇指放于壓痛區(qū)，由輕到重的彈撥該肌腹一到數(shù)分鐘，待大腿外側(cè)有熱感時，再用拇指上下推理、按壓攣縮，變硬之筋肉數(shù)遍。

（２）回旋屈拉下肢法　同梨狀肌損傷“回旋屈拉下肢法”，以下肢中立位屈拉為主。

（３）其它療法　同梨狀肌損傷。

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