桂附八味丸方證散議

(一)

桂附八味丸，首見于仲景《金匱要略》，但古今方名略有不同。本方于《金匱》書中凡兩見：先見于“血痹虛勞病脈證并治第六”篇，名曰“八味腎氣丸”。又見于“婦人雜病脈證并治第二十二”篇，刪去“八味”二字，僅名“腎氣丸”。因此方首出《金匱》，后世稱之為“金匱腎氣丸”，此名至今尚在沿用。現(xiàn)時之“金匱腎氣丸”與仲景原方不盡一致，已略有變動，故有改稱“桂附八味丸”者。

《金匱要略》之腎氣丸藥用：“干地黃八兩，山茱萸、薯蕷各四兩，澤瀉、茯苓、牡丹皮各三兩，桂枝、附子(炮)各一兩?！逼渌巫C為“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者”及“轉(zhuǎn)胞”而“不得溺”者，用腎氣丸于補(bǔ)益腎氣之基礎(chǔ)上，“但利小便則愈。”可見桂枝于此方中不僅有協(xié)助附子以溫腎臟之效，更重要者在于增強(qiáng)膀胱氣化，以利小便。但后世之腎氣丸，多用以治療腎陽虛衰之證，常不兼挾水液代謝障礙，故不用桂枝而用肉桂，以增溫腎納氣、引火歸元之力，更有利于腎衰陽虛內(nèi)寒或虛陽浮動之證。原方中干地黃改用熟地，則滋腎之功尤勝。古時之干地黃即今時之生地黃，古之生地黃則為今之鮮生地。故仲景之百合地黃湯方可用生地黃搗汁，職是故也。仲景何以于腎氣丸中不用熟地，余未加考證，似漢時尚未發(fā)明加工熟地之法。

熟地滋補(bǔ)真陰、攝納腎氣之功遠(yuǎn)勝生地。如清代許松如于《診余脞談》中曰：“徐洄溪、陳修園輩，以熟地柔膩滯胃，宜人丸劑而不宜入煎劑，引古以為證，此拘牽之說也。余見腎虛宜填納而胃氣不弱者，服之利益甚大。佐以流動之品，絕不礙胃。且應(yīng)用熟地之時，即以枸杞、女貞、龜版輩代之，效力亦遜，詎可懸以為禁，沒其功用乎?”許氏所說為臨證有得之言，皆從經(jīng)驗(yàn)中來。熟地滋膩礙胃之弊，除“佐以流動之品”而外，尚有重用一法。蓋熟地少用則滋膩，多用反不礙胃。所謂多用，即每劑或每次單服用至30g　即可。此余臨證屢經(jīng)試驗(yàn)，乃歷歷不爽者也。世傳有用熟地拌砂仁之法，法非不善，而虛損癥常多脾腎雙虧、胃氣傷殘者，雖些少砂仁亦難接受，不如上法為妥。但熟地服用不當(dāng)以致胃氣膩滯、經(jīng)絡(luò)壅塞者，又非砂仁、沉香不能開。

有腎陰虧極、虛陽上浮者，舍熟地難能滋填攝納以歸窟宅。余曾治一虛損癥，真陰虛衰而致倦怠乏力，吸吸少氣，上重下輕，頭腦昏沉不清，腰酸肢軟，遺精頻頻，納差神呆，余于其對癥方中加熟地30g，首次服藥后即覺有氣自頭中下降入腹，立見頭腦清醒、精神倍增，腹笥充實(shí)，兩足有力。以后續(xù)服前方，胸腹經(jīng)絡(luò)之間，常有氣機(jī)走動之感，不用熟地則不見氣感，此乃熟地招納虛陽下歸之效。由此可知，真陰虛衰者，要非熟地?zé)o以為用。無怪乎景岳好用熟地，致有“張熟地”之美名，不為無因。

熟地之選材加工炮制方法，對于藥效至關(guān)重要。王汝霖曰：“惟此丸(桂附八味丸)中之熟地，必須用九煮九蒸九曬制極透者，否則無效。有心活人者，須自制為妥。”此說聊備一格，姑且存而勿論。

(二)

桂附八味丸之方義解釋，多屬隨文敷衍，未抉精要。如《醫(yī)方集解》釋曰：“熟地滋陰補(bǔ)腎，生血生精；山茱溫肝逐風(fēng)，澀精秘氣；牡丹瀉君相之伏火，涼血退蒸；山藥清虛熱于肺脾，補(bǔ)脾固腎；茯苓滲脾中濕熱，而通腎交心；澤瀉瀉膀胱水邪，而聰耳明目?！薄拔└阶?、肉桂，能入腎命之間而補(bǔ)之，故加入六味丸中，為補(bǔ)火之劑?！庇秩纭夺t(yī)貫》曰：“熟地、山萸、丹皮、澤瀉、山藥、茯苓、皆濡潤之品，所以能壯水之主。肉桂、附子，辛潤之物，能于水中補(bǔ)火，所以益火之原。水火得其養(yǎng)，則腎氣復(fù)其天矣?！币陨厢屃x，皆就腎臟本身之生理病理及方中諸藥之功能而言，固屬不謬，然則難免有淺近之嫌。而尤在涇于《醫(yī)學(xué)讀書記》中論六味地黃丸則曰：“六味地黃丸多用熟地、萸肉、山藥、味厚體重者，補(bǔ)陰益精。而以茯苓、澤瀉之甘淡助之下降?！瓪飧≌叨酂?，牡丹之寒所以清浮熱?！蹦I氣虧損，陰陽失調(diào)之病理中，屬腎陰虛耗者，必致陰不戀陽而虛陽上浮，若單以熟地滋填攝納猶難招浮陽歸于窟宅，故佐苓澤以引導(dǎo)下降，直趨命門。尚有散見之浮陽，則以丹皮清之。由是陰陽重歸和合，水火繼續(xù)交媾，而復(fù)其生理之常矣。據(jù)此，方中茯苓、澤瀉，非僅為通利小便而設(shè)，仲景制方有出神入化之妙，而錢仲陽將八味丸去桂附而變?yōu)榱兜攸S丸，立滋補(bǔ)真陰之祖方，乃深得個中意趣者。故用方之時，更須斟酌盡善，不宜隨便刪除澤瀉，易以他物。

澤瀉除用以利水之外，李時珍謂其還具固精之功，可治遺泄。而腎精為腎中陰陽二氣之物質(zhì)基礎(chǔ)，無論腎陰虛癥或腎陽虛癥，必然波及腎精，因而固護(hù)精氣實(shí)為治療腎氣虧損必不可少之環(huán)節(jié)，而于全方中雖地、萸、山藥皆兼此能，而無突出之效，惟有澤瀉獨(dú)擅其功，是以仲景用澤瀉不特治水而已，自有更為重要之作用在。澤瀉固精止遺其功獨(dú)特，單味煎服即可取效，一般每次用10g　即可。余曾治一少年，遺精頻作，諸藥罔效，以致神思恍惚，記憶減退，讀書成績節(jié)節(jié)下降，其母深以為慮，央余設(shè)法治療。余囑每日以澤瀉30g　煎服，連服七天，從此不再遺泄。一周內(nèi)服用澤瀉200余克，未見任何不適?！侗静菥V目)渭此物宜于濕熱遺精，其實(shí)用于虛證亦效，第虛證宜辨證選加熟地、山藥、枸杞、沙苑之類，則效驗(yàn)更彰。

澤瀉具止、通兩種功能，除固精止遺之外，還善治前列腺肥大之排尿不暢以至癃閉。是以說明六味地黃丸，桂附八味丸用澤瀉，并非僅為利水一端而已。倘仲景腎氣丸中用澤瀉只為通利小便，則后世之用六味、八味多為單純腎虛而設(shè)，理宜效景岳之左右歸，去澤瀉而不用之，何以直至今時，六味、八味方中，仍用苓澤哉!錢仲陽將腎氣丸方去桂附而成補(bǔ)陰之祖方，而卻留利水、傷陰之澤瀉，抑何不思之甚也!可見此方(六味丸同)中用澤瀉，其意至深，既能降上升之浮陽，又可攝下流之陰精，更能于生殖系統(tǒng)散結(jié)、消炎、決癃排尿，不可以其“能瀉澤中之水”而淺之乎視之也。然腎虛兼見津液損傷者，則不用苓澤為宜。

(三)

腎為先天之本，中含真陰真陽，就形質(zhì)而言，陰陽即水火也。趙獻(xiàn)可曰：“君子觀象于坎，而知腎中具水火之道焉。夫一陽居于二陰為坎，此人生與天地相似也。”昔賢每以卦象易理以釋岐黃之學(xué)，以坎卦象于腎，卦之上下各為陰爻而中間則為陽爻，以明腎中陰陽水火，含蓄交融之義。而坎中一點(diǎn)真陽，亦稱命門之火，為人身生命之根，景岳于“大寶論”中振筆捷書：“天之大寶惟此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽?！笔且悦T之真火于人身最為重要也。然朱丹溪倡“陽常有余，陰常不足”之論，奠定滋陰學(xué)說之理論基礎(chǔ)。其實(shí)，腎中陰陽二氣皆不可偏廢?！端貑枴贰瓣庩枒?yīng)象大論”曰：“陰在內(nèi)，陽之守也：陽在外，陰之使也。”真陰為真陽之物質(zhì)基礎(chǔ)，無陰則陽為獨(dú)陽；而真陽又為真陰之發(fā)揮運(yùn)用，無陽則陰為孤陰，“孤陰不生，獨(dú)陽不長，”孤陰獨(dú)陽必致陰陽離決。故陰陽二氣對于人身，皆至關(guān)重要，不可執(zhí)此以廢彼。腎中真陰真陽并不等量齊觀，雖有參差，但在健康人體，兩者不斷處于交融協(xié)調(diào)之動態(tài)平衡中。陽火剛勁，秉乾健之運(yùn)；陰水滋柔，具坤順之德。因而，在正常人體，以水多火少為順。近賢彭子益于其遺著《古方推論》中曰：“腎中水火二氣，水氣多于火氣為順。緣人身中氣，為身體整個運(yùn)動之樞機(jī)，腎氣為中氣運(yùn)動之始基。水氣多于火氣，火藏水中，乃能生氣。若火氣多于水氣，水氣不能包藏火氣，火氣遂直沖上越，運(yùn)動遂滅?！绷攘葦?shù)語，已將腎中水火二氣之交融平衡關(guān)系點(diǎn)破真蒂。故“此方附子極少，山藥地黃丹皮茱萸獨(dú)多，即是此理。然人身陰陽二氣，陽火易盛，水寒易散，而真陰極難滋填。故有“水多生寒之病，用附子以溫水寒，一劑便奏全功。若水少補(bǔ)水，一年半年尚難補(bǔ)起也”之說。中醫(yī)五行學(xué)說中，有生克制化規(guī)律，將五臟六腑之關(guān)系，統(tǒng)一于一個有機(jī)整體之中，腎臟亦不例外。按五行理論，肺為

腎母，肝為腎子，心為所勝，脾為所不勝。其中對于腎臟生理關(guān)系最大者，無過肺肝兩臟，虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子，則補(bǔ)肺可以益腎之虛，瀉肝可以泄腎之實(shí)。然肝腎為母子之臟，肝木既可子盜母氣以虛腎，亦可反饋奉養(yǎng)以益之。故治腎虛之證，須兼顧肺肝，始為周全。彭子益先生對此研究甚深：“腎氣丸補(bǔ)金潤木滋腎水，又用附子溫腎陽。凡陰液不足，腎陽又虛之病，總以此方為大法”。

不僅腎氣丸具有金水相生、肝腎同源關(guān)系，即六味地黃丸理亦一致，錢仲陽將腎氣丸方去桂附，名六味地黃丸，專治腎水不足，極有功效。彭子益曰：“而不知全是補(bǔ)金潤木之功。補(bǔ)金以培生水之源，潤木以杜耗水之路。腎水有生而無耗，故腎水足也。再于水中補(bǔ)火，水中有火則生氣，此腎氣二字之起源也。腎氣者，元?dú)庖?，中氣之根也。”可見腎中真陰真陽，與其他諸臟，尤其肺肝二臟，有其生克制化關(guān)系，故一旦發(fā)生疾病，必須考慮并利用五臟之相互關(guān)系以為治，始更切合實(shí)際。本文中引彭氏之論較繁，并非故意引襲，彭氏“人身中氣為人體整個運(yùn)動之樞機(jī)”及“腎氣為中氣之根”二語，精辟揭示人體先天后天之關(guān)系及其在生命活動中之重要作用，同時深刻揭示虛勞病證之治療首重脾腎之理論根據(jù)，對于先賢“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”、“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”之爭，細(xì)繹此文必有心得。進(jìn)一步考慮五臟之間之平衡協(xié)調(diào)，則理無余蘊(yùn)而治無不中矣。

明代綺石先生亦早已認(rèn)識并倡導(dǎo)運(yùn)用五臟關(guān)系以治病。其治虛勞一癥，從陰虛陽虛兩者入手，但不直接補(bǔ)益腎臟。而是陰虛之證養(yǎng)其肺陰，陽虛之證益其脾氣。腎陰不足，養(yǎng)肺陰以滋化源，此虛則補(bǔ)母之法。而補(bǔ)脾以治真陽之虛，有火土相生之妙。理雖如此，而病已涉及先天，不治其腎終非其治。綺石于《理虛元鑒》中將陽虛成勞歸納為三種類型：“日奪精，日奪氣，日奪火?！倍詈笠浴凹本戎袣鉃橄?，將‘陽虛三奪統(tǒng)于脾’?！表氈搫谥“Y及肝腎者，常兼真火衰微，純補(bǔ)中氣恒見病情好轉(zhuǎn)而難徹效，觀彭氏之論其義自明。至于桂附之雄烈，不宜于久虛之體，自可改用柔潤之品，正不必執(zhí)定桂附也。

真陰損傷之人，用六味丸滋陰，亦宜參酌肺肝。蓋六味地黃丸為陰凝之物，易礙胃氣，而肝木具疏泄之能，可以疏達(dá)土氣。故彭氏倡言：“六味地黃丸補(bǔ)水，不如歸芍地黃丸補(bǔ)水功大而活動”，因“歸芍活動木氣，不用活動木氣之藥，必凝胃矣?！蓖瑯印胺螢殛幐?，肺陰足則全身津液自足?！倍螢槟I母，有金水相生之妙，陰虧及津者，更宜于六味丸中加西洋參、麥門冬，謂之參麥地黃丸，亦有稱為八仙長壽丸者。現(xiàn)代成藥則以北沙參易洋參，則更易推廣使用。

(四)

王汝霖曰：“腎為人生之最重者也，腎中藏一水一火，左腎屬水，水生木，木行春令，為萬物發(fā)生之源。右腎屬火，火生土，土為萬物之母。故腎為五臟六腑之總樞紐，最為重要，不可不補(bǔ)，以遂其生生不息之機(jī)也。且腎為坎水，不易滿而易招損，故腎一虛，而百病叢生?！?/p>

然則腎虛而宜用桂附八味丸之指征若何?王氏之經(jīng)驗(yàn)為：“凡脈見浮濡、浮虛、浮大、浮散，或微細(xì)短弱，或數(shù)大無根，左虛于右，或尺脈無根者，每用桂附八味丸治之，無不效驗(yàn)如神?！薄豆P花醫(yī)鏡》則詳列本方之適應(yīng)證候：“腎之虛，脈左右常細(xì)軟。其癥為頭痛、為耳鳴、為耳聾、為盜汗、為夜熱、為健忘、為咳嗽、為喘、為吐血、為腰痛、為腿酸足軟、為目視無光、為大便結(jié)、為小便不禁、為戴陽、為久痢久瘧?！?/p>

彭子益則曰：“人年四十以后，善保腎家，左脈充足，皆能有八十以上之壽。因水足乃能有藏火之處。水虧不能藏火，中氣失根，則陽氣飛越，中氣消散，無藥可回也。”

(五)

臨證所見，有腎陽虛而不宜用桂附剛藥者，尤其附子，走而不守，通行十二經(jīng)，辛烈異常。故《理虛元鑒》論“陽虛三奪”謂“回衰甚之火者，有相激之危?！标P(guān)于此點(diǎn)，彭子益經(jīng)驗(yàn)豐富，議論極精：“附子純陽，其性上升。如水寒不大而多用附子或水不寒而誤用附子，附子下咽，能將腎中陽根拔動而起，使水氣從此不能包藏火氣，為禍不小?！比缬龃说惹闆r如何處治，同：“除純寒之證不能不用附子外，其內(nèi)傷腎陽不足，腎并不寒之證，莫如用甜蓯蓉、巴戟天．柔潤和平益腎之品，以代附子，最為妥當(dāng)。豬腰子不去膜，用生黃土拌濕包固，柴火燒熟放冷，胃強(qiáng)者嚼食腰子，胃弱者將腰子煮湯食?！薄按朔綔匮a(bǔ)腎陽，和平力大，凡先天不足，與腎家陽虛之人，皆可奉為再造之寶。”然豬腰子雖為和平服食之物，而終帶溫?zé)嶂裕扯酂釀诱?，可配養(yǎng)陰之品。

如患者陽虛而難受桂附八味丸者，彭氏尚有單服甜蓯蓉法：“剪碎吞服一錢，水火雙補(bǔ)，可代腎氣丸?！?/p>

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