《金匱要略》第17章 嘔吐噦下利病脈證治

夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈。

先嘔卻渴者，此為欲解；先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家；嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也，此屬支飲。

問(wèn)曰：病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，何也？師曰：以發(fā)其汗，令陽(yáng)微膈氣虛，脈乃數(shù)，數(shù)為客熱，不能消谷，胃中虛冷故也。脈弦者虛也，胃氣無(wú)余，朝食暮吐，變?yōu)槲阜?。寒在于上，醫(yī)反下之，今脈反弦，故名曰虛。

寸口脈微而數(shù)，微則無(wú)氣，無(wú)氣則榮虛，榮虛則血不足，血不足則胸中冷。

趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。

病人欲吐者，不可下之。

噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈。

嘔而胸滿者，茱萸湯主之。

茱萸湯方

吳茱萸一升　人參三兩　生姜六兩　大棗十二枚

右四味，以水五升，煮取三升，溫服七合，日三服。

干嘔，吐誕沫，頭痛者，茱萸湯主之。（方見上）

嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。

半夏瀉心湯方

半夏半升（洗）　黃芩三兩　干姜三兩　人參三兩　黃連一兩　 大棗十二枚　 甘草三兩（炙）

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煮，取三升，溫服一升，日三服。干嘔而利者，黃芩加半夏生姜湯主之。

黃芩加半夏生姜湯方

黃芩三兩　 甘草二兩（炙）　芍藥二兩　半夏半升　生姜三兩　大棗十二枚

右六味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再，夜一服。

諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。（方見痰飲中）

嘔吐而病在膈上，后思水者解，急與之。思水者，豬苓散主之。

豬苓散方

豬苓　 獲苓　 白術(shù)各等分

右三味，作為散，飲服方寸匕，日三服。

嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。

四逆湯方

附子一枚（生用）　干姜一兩半　甘草二兩（炙）

右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩。

嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。

小柴胡湯方

柴胡半斤　黃芩三兩　 人參三兩　甘草三兩　半夏半斤　生姜三兩　大棗十二枚

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，溫服一升，日三服。

胃反嘔吐者，大半夏湯主之。（《千金》云：治胃反不受食，食入即吐?！锻馀_(tái)》云：治嘔心下痞硬者）

大半夏湯方

半夏二升（洗完用） 人參三兩　 白蜜一升

右三昧，以水一斗二升，和蜜揚(yáng)之二百四十遍，煮取二升半，溫服一升，余分再服。

食已即吐者，大黃甘草湯主之。（《外臺(tái)》方，又治吐水）

大黃甘草湯方

大黃四兩

甘草一兩

右二味，以水三升，煮取一升，分溫再服。

胃反，吐而渴，欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。

扶零澤瀉湯方（（外臺(tái)）云：治消渴脈絡(luò)胃反吐食之，有小麥一升）

茯苓半斤　 澤瀉四兩　 甘草二兩　 桂枝二兩　 白術(shù)三兩　 生姜四兩

右六味，以水一斗，煮取三升，內(nèi)澤瀉，再煮取二升半，溫服八合，日三服。

吐后，渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之。兼主微風(fēng)，脈緊，頭痛。

文蛤湯方

文蛤五兩　麻黃三兩　甘草三兩　生姜三兩　石膏五兩　杏仁五十枚　大棗十二枚

右七味，以水六升，煮取二升，溫服一升，汗出即愈。

干嘔，吐逆，吐誕沫，半夏干姜散主之。

半夏干姜散方

半夏　 干姜各等分

右二味，杵為散，取方寸匕，漿水一升半，煎取七合，頓服之。

病人胸中似喘不端，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憤憤然無(wú)奈者，生姜半夏湯主之。

生姜半夏湯方

半夏半升

生姜汁一升

右二味，以水三升，煮半夏，取二升，內(nèi)生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服。

于嘔，噦，若手足厥者，橘皮湯主之。

橘皮湯方

橘皮四兩

生姜半斤

右二味，以水七升，煮取三升，溫服一升，下咽即愈。

噦逆者，橘皮竹茹湯主之。

橘皮竹茹湯方

橘皮二升　 竹茹二升　 大棗三十枚　 生姜半斤　甘草五兩　人參一兩

右六味，以水一斗，煮取三升，溫服一升，日三服。

夫六府氣絕于外者，手足寒，上氣，腳縮；五藏氣絕于內(nèi)者，利不禁，下甚者，手足不仁。

下利脈沉弦者，下重；脈大者，為未止；脈微弱數(shù)者，為欲自止，雖發(fā)熱不死。

下利手足厥冷，無(wú)脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死。少陰負(fù)趺陽(yáng)者，為順也。

下利有微熱而渴，脈弱者，今自愈。

下利脈數(shù)，有微熱，汗出，今自愈；設(shè)脈緊，為未解。

下利脈數(shù)而渴者，今自愈；設(shè)不差，必清膿血，以有熱故也。

下利脈反弦，發(fā)熱身汗者，自愈。

下利氣者，當(dāng)利其小便。

下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血。

下利清谷，不可攻其表，汗出必脹滿。

下利脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒，汗出而解。病人必微厥，所以然者，其面戴陽(yáng)，下虛故也。

下利后脈絕，手足厥冷，日卒 時(shí)脈還，手足溫者生，脈不還者死。

下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表直桂枝湯。

四逆湯方（見上）

桂枝湯方

桂枝三兩（去皮）　芍藥三兩　甘草二兩（炙）　生姜三兩　大棗十二枚

右五味，口父　咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫服一升，服已，須臾啜稀粥一升，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身架梁微似有汗者益佳，不可令如水淋漓。若一服汗出病差，停后服。

下利三部脈皆平，按之心下堅(jiān)者，急下之，宜大承氣揚(yáng)。

下利，脈遲而滑者，實(shí)也，利去欲止，急下之，宜大承氣湯。

下利，脈反滑者，當(dāng)有所去，下乃愈，宜大承氣湯。

下利已差，至其年月日時(shí)復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。大承氣湯方（見痙病中）

下利譫語(yǔ)者，有燥屎也，小承氣湯主之。

小承氣湯方

大黃四兩　 厚樸二兩（炙）　 枳實(shí)大者三枚（炙）

右三昧，以水四升，煮取一升二合，之滓，分溫二服。（得利則止）

下利便膿血者，桃花湯主之。

桃花湯方

赤石脂一斤（一半封、一半篩末）　干姜一兩　 粳米一升

右三昧，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，內(nèi)赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余勿服。

熱利下重者，白頭翁湯主之。

白頭翁湯方

白頭翁二兩　黃連三兩　黃柏三兩　秦皮三兩

右四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升。不愈，更服。

下利后，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，梔子豉湯主之。

梔子豉湯

桅于十四枚　 香豉四合（綿裹）

右二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐則止。

下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。

通脈四道湯方

附子大者一枚（生用）　干姜三兩（強(qiáng)人可四兩）　甘草二兩（炙）

右三昧，以水三升，煮取一斤二合，去滓，分溫再服。

下利肺癰，紫參湯主之。

紫參湯方

紫參半斤　甘草三兩

右二味，以水五升，先煮紫參，取二升，內(nèi)甘草，煮取一升半，分溫三服。（疑非仲景方）

氣利，訶梨勒散主之。

訶梨勒散方

訶梨勒十枚（煨）

右一味為散，粥飲和，頓服。（疑非仲景方）

附方

《千金翼》小承氣湯　 治大便不通，噦，數(shù)譫語(yǔ)。（方見上）

《外臺(tái)》黃芩湯

治干嘔下利。

黃芩三兩　 人參三兩　干姜三兩　桂枝一兩　大棗十二枚　半夏半升

右六味，以水七升，煮取三升，溫分三服。

張仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》原文翻譯注釋

金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證　張仲景

問(wèn)曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾王不受邪，即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。

夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱則水不行，水不行則心火氣盛，則傷肺，肺被傷則金氣不行，金氣不行，則肝氣盛，則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也。肝虛則用此法，實(shí)則不在用之。經(jīng)曰：“虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余”，是其義也。余臟準(zhǔn)此。

夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長(zhǎng)，風(fēng)氣雖能生萬(wàn)物，亦能害萬(wàn)物，如水能浮舟，亦能覆舟。若臟元真通暢，人即安和?？蜌庑帮L(fēng)，中人多死，千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室金刃蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡。

若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)，適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之，四肢才覺重滯，即導(dǎo)引吐納，針灸膏摩，勿令九竅閉塞，更能無(wú)犯王法，禽獸災(zāi)傷，房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘。不遺形體有衰，病則無(wú)由入其腠理。腠者三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑?；理者，是皮膚臟腑之文理也。

問(wèn)曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太過(guò)，何謂也？師曰：冬至之后甲子夜半，少陽(yáng)起，少陽(yáng)之時(shí)，陽(yáng)始生，天得溫和。以未得甲子，天因溫和，此為未至而至也。以得甲子，而天未溫和，為至而不至也。以得甲子，而天大寒不解，此為至而不去也。以得甲子，而天溫如盛夏五六月時(shí)，此為至而太過(guò)也。

〔注釋〕 上工：指醫(yī)術(shù)高明，十治九愈的醫(yī)生。王：通旺。中工：指醫(yī)療技術(shù)中等，十治七愈的醫(yī)生。水：腎主水，水氣運(yùn)行賴腎之氣化功能。心火：心屬火。金氣：肺屬金，主氣。虛虛：虛證用瀉法，使虛者更虛。實(shí)實(shí)：實(shí)證用補(bǔ)法，使實(shí)者更實(shí)。五常：五行運(yùn)化的常道。元真：即真氣、元?dú)狻？蜌猓褐竿飧行皻?。中：中傷。疢(chèn)難：指疾病。房室：指性事過(guò)度。干忤：侵犯。導(dǎo)引：指自我 *** 。吐納：一種調(diào)整呼吸的方法。膏摩：用藥膏熨摩體表的外治法。王法：國(guó)家的法令。三焦：為六腑之一，是臟腑外圍最大的腑，有主持諸氣、疏通水道的作用。未至：未到時(shí)令。至：指氣候。甲子：古代用天干、地支相配計(jì)算年月日。此指冬至之后六十日。少陽(yáng)起：古人將一年分為三陰三陽(yáng)六個(gè)階段，各六十天，自少陽(yáng)始，至厥陰止。少陽(yáng)起，指冬至后六十日開始為少陽(yáng)當(dāng)令之時(shí)。

(王慶其)

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〔鑒賞〕 《金匱要略》是我國(guó)東漢著名醫(yī)學(xué)家張仲景所著《傷寒雜病論》的雜病部分，也是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部論述診治雜病的專書。該書原名《金匱要略方論》，簡(jiǎn)稱《金匱》。經(jīng)西晉王叔和、北宋王洙、南宋林億等從《傷寒雜病論》中分編整理而成。

《金匱》建立了以病為綱、病證結(jié)合、辨證論治的雜病診療體系，使中醫(yī)基礎(chǔ)理論、方藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)三位一體，奠定了中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的診治體系，成為中醫(yī)“四大經(jīng)典”之一。

本篇節(jié)選自《金匱》的首篇“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一”，著重討論了四個(gè)問(wèn)題。

(一)張仲景在《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》“不治已病治未病”的學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，對(duì)“治未病”作了進(jìn)一步的發(fā)揮，提出了著名的“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，這是“上工”治病的策略。從中可以領(lǐng)悟到，人體的臟腑之間是一個(gè)統(tǒng)一的整體，在生理情況臟腑之間相互聯(lián)系，在病理情況下則一臟有病可以影響他臟，這種傳變是有一定規(guī)律的。醫(yī)生掌握了這種傳變規(guī)律，可以采取一定的治療措施阻止其傳變，即后世所謂“先安未受邪之地”，這是《內(nèi)經(jīng)》“治未病”思想的深化和發(fā)展，對(duì)現(xiàn)代臨床具有指導(dǎo)意義。

(二)人賴自然而生存，但自然界亦存在致病因素可使人發(fā)病。仲景以“水能浮舟，亦能覆舟”生動(dòng)地說(shuō)明了人與自然的這種關(guān)系。人體正氣具有抗病能力，若五臟元真通暢，則邪不易侵犯；若元?dú)獠蛔?，則客氣邪風(fēng)等致病因素易犯人體。據(jù)此告示人們內(nèi)養(yǎng)正氣，外避邪氣，可防止發(fā)生疾病。

(三)臨床疾病雖然多種多樣，但其病因及傳變不外三端：一是經(jīng)絡(luò)受邪，傳入臟腑；二是病在四肢、九竅，血脈壅塞不通，這是由外部體表受邪所致；三是房室、金刃、蟲獸等致病因素?fù)p傷人體。這是繼《靈樞·百病始生》關(guān)于病因分類之后的補(bǔ)充和發(fā)展，其對(duì)宋代陳無(wú)擇“三因說(shuō)”的形成，具有深遠(yuǎn)影響。

(四)提出季節(jié)與氣候不相應(yīng)出現(xiàn)的四種類型：如冬至之后的六十天，雨水節(jié)當(dāng)令，陽(yáng)氣始生，氣候轉(zhuǎn)暖，此為正常氣候；若雨水節(jié)未到，而氣候已暖，此為“未至而至”；若已到雨水節(jié)，氣候尚未溫暖，此為“至而不至”；如已到雨水節(jié)，氣候仍然很冷，時(shí)令已到，嚴(yán)寒當(dāng)去不去，此為“至而不去”；若已到雨水節(jié)，氣候熱如盛夏，此為“至而太過(guò)”。中醫(yī)認(rèn)為，季節(jié)與氣候不相應(yīng)則為反常氣候，可以成為致病因素?！秲?nèi)經(jīng)》有“氣相得則和，不相得則病”的著名論點(diǎn)。這是“人與天地相應(yīng)”理論在臨床醫(yī)學(xué)中的生動(dòng)體現(xiàn)。

金匱要略白話解讀的圖書目錄

金匱要略方論序
臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第
痙濕喝病脈證治第二
百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三
瘧病脈證并治第四
中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五
血痹虛勞病脈證并治第六
肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七
奔豚氣病脈證治第八
胸痹心痛短氣病脈證并治第九
腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十
五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十
痰飲咳嗽病脈證并治第十二
消渴小便利淋病脈證并治第十三
水氣病脈證并治第十四
黃疸病脈證并治第十五
驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六
嘔吐噦下利病脈證治第十七
瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八
趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九
婦人妊娠病脈證并治第二十
婦人產(chǎn)后病脈證治第二十
婦人雜病脈證并治第二十二

【噦逆】

詞典解釋 ：惡心干嘔?！夺t(yī)宗金鑒·張仲景＜金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治＞》：“噦逆者，橘皮竹茹湯主之?！弊ⅲ骸皣偧辞瑖I也，因其有噦噦之聲，而無(wú)他物，故不曰乾嘔，而曰噦逆，屬氣上逆為病也?！?/p>

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