本文為學(xué)習(xí)實(shí)踐傷寒金匱筆記，尚未成熟，古方峻藥，難以駕馭，一旦用錯，副作用反作用劇烈，讀者請勿隨意驗(yàn)于臨床。古方派不用五行生克，不用臓腑辨證，不用多數(shù)時(shí)方，道不同者請勿相謀，不喜者請勿閱讀。
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古方組方規(guī)律難以推測，不過據(jù)藥證反推方意，以方類證，便于查閱記憶。古方，一方如同一藥。治病宜原方，據(jù)證先后用方。原方難效者，宜合方。合方難效者，宜加藥，古方宜加不宜減。
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桂枝類方
東子：
桂枝之長：桂枝性溫，古典桂枝應(yīng)為桂，即肉桂，桂枝有效成份少于肉桂，若用桂枝，需加量。用桂枝類方，需有桂枝證前提，桂枝體質(zhì)亦屬桂枝證，其人膚色偏白，皮膚細(xì)膩，平時(shí)易汗，運(yùn)動易汗，天熱易汗，食熱易汗。桂枝體質(zhì)患表證時(shí)，不論有汗無汗，皆可用桂枝湯類方。傷寒論中，凡言桂枝加某藥湯，皆為桂枝湯加某藥，用桂枝湯加味，需有桂枝湯證前提。凡言桂枝某藥湯，方中皆不用芍藥。桂枝與芍藥成藥對，加快全身血液循環(huán)，桂加速動脈血流，擴(kuò)張動脈，芍藥加速靜脈血流，擴(kuò)張靜脈。桂枝治氣上沖。
桂枝之短：桂枝性溫。桂枝湯體質(zhì)單用桂而不用芍藥，易致肌肉痙攣，即肌肉抽搐跳動，甚者肌肉疼痛。黃連證而出血心悸，腹主動脈亢進(jìn)者，宜合黃連類方。
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桂枝甘草湯
原文：發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！秱摗罚?4）
原方：桂枝四兩，去皮? 甘草二兩，炙? 上二味，以水三升，煮取 一升，去滓，頓服。
東子：心下悸應(yīng)為心悸，心悸又名心慌。汗為心之液，發(fā)汗過多，心氣不足，故心悸，桂枝治心悸；甘草，保水，使藥效緩釋。若心悸而出血者，宜合黃連類方。
王成果：患者孫某，女，56歲，2013年3月6日初診。主訴：睡眠需用手捂住心口，左側(cè)蜷臥，否則不能入眠。伴隨癥狀：口舌生瘡，舌暗紅，苔白膩，睡眠后左側(cè)腮內(nèi)水腫，脈虛大，胃脘脹，大便溏。處方：甘草瀉心湯重用干姜、加炮附子30克 3劑。3月9日復(fù)診，口瘡明顯減輕，睡眠無變化。處方：原方加肉桂20克。3月12日復(fù)診，口瘡消失，睡眠時(shí)已經(jīng)不用側(cè)臥，也不用手捂住心口，但不能仰臥。處方：原方增肉桂為30克。3月16日復(fù)診，諸證消失，改以他方調(diào)理體質(zhì)。
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桂枝加桂湯
原文：發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之?！督饏T要略·奔豚氣病脈證治第八》
原方：桂枝五兩 芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生姜三兩 大棗十二枚
右五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升。
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桂枝去芍藥湯
原文：太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！秱摗罚?1）
原方：桂枝三兩，去皮? 甘草二兩，炙? 生姜三兩，切? 大棗十二枚，擘? 上四味，以水七升，煮取 三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯，今去芍藥。將息如前法。
注：
東子：芍藥加速靜脈血流，擴(kuò)張靜脈。冠狀動脈狹窄，心肌缺血，故心悸脈促胸悶，若用芍藥，則靜脈回流加大，加劇胸悶，去芍藥為治標(biāo)應(yīng)急。
《辨脈法》：“脈來數(shù)，時(shí)一止復(fù)來者，名曰促?！?br>
桂林古本2.2：脈來緩，時(shí)一止復(fù)來者，名曰結(jié)；脈來數(shù)，時(shí)一止復(fù)來者，名曰促。
123456：芍藥味酸，又能通利血脈。能使靜脈血回流到心臟，如用芍藥甘草湯治療靜脈曲張，是否可以這樣認(rèn)為：回流到心臟的血容量增加，使心臟的負(fù)荷增加。故胸悶者多不用芍藥。
小吹：胸悶心跳不一定就伴有心律失常，而第21條則很可能是一種伴發(fā)心律失常的胸悶?！秱摗分小靶貪M”與心律失常并見的方往往不用芍藥，如桂枝去芍藥湯、炙甘草湯等。
garolee：促脈暫不支持脈數(shù)一停，寸浮關(guān)沉到有意思。胸滿大概是因?yàn)樯炙幱幸欢ǔ诰徠交∽饔谩？赡軙又匦貪M(呼吸肌的弛緩)。而常用于肌肉痙攣、腹璧緊張的狀態(tài)。而大柴胡湯用芍藥是因?yàn)榛颊吒咕o張，實(shí)滿導(dǎo)致橫膈上抬的胸滿，故還是用芍藥。
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桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯，又名?桂枝救逆湯
原文：1．傷寒脈浮，以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！秱摗罚?12）
2．火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病第十二》
火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！督饏T要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六》
原方：
傷寒論：桂枝（三兩，去皮） 甘草（二兩，炙） 生姜（三兩，切） 大棗（十二枚，擘） 牡蠣（五兩，熬） 蜀漆（三兩，洗去腥） 龍骨（四兩）
上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今去芍藥，加蜀漆牡蠣龍骨。
金匱要略：桂枝三兩（去皮） 甘草二兩（炙） 生姜三兩 牡蠣五兩（熬） 龍骨四兩 大棗十二枚 蜀漆三兩（洗去腥）
右為末，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。
注：
東子：治熨蒸灸法之失。
齊季格上校：原文里的“以火迫劫之”和“火邪者”再清晰不過地說明了此方是專為燒傷和燙傷而設(shè)。留給我深刻印象的，是大冢用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯治療燒傷，燙傷。為大冢家里女保姆滿臉燒傷，使用紫云膏涂抹燒傷部位，內(nèi)服救逆湯，二十分鐘后疼痛便停止，其后也沒有留下一點(diǎn)傷痕，完全治愈。
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桂枝去芍藥加皂莢湯《千金》
原文：治肺痿吐涎沫?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七·附方<千金>桂枝去芍藥加皂莢湯》
原方：桂枝三兩 生姜三兩 甘草二兩 大棗十枚 皂莢二枚（去皮子炙焦）? 右五味，以水七升，微微火煮取三升，分溫三服。
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皂莢丸
原文：咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》
原方：皂莢八兩（刮去皮，用酥炙）? 右一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯取三丸，日三夜一服。
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案 例
安某，男，70歲。2010年3月2日初診。
患「慢性前列腺炎」多年。診見：會陰潮濕，時(shí)有抽痛，尿頻，尿細(xì)，夜尿3次，晚上起夜后身熱、汗出，口乾，腰酸膝軟，雙下肢乏力，「如踩鋸末」，下肢及腰部發(fā)涼，有時(shí)又有灼熱感。舌苔白厚膩，脈沉細(xì)滑。辨六經(jīng)屬太陽、太陰合病，辨方證屬五苓散合赤小豆當(dāng)歸散加血余炭、狗脊證。處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，蒼術(shù)10克，澤瀉12克，赤小豆15克，當(dāng)歸10克，血余炭10克，狗脊15克。7劑，水煎服。
2010年3月9日二診：諸癥減輕，會陰抽痛已止，尚有會陰潮濕，小便細(xì)長，夜尿2~3次，腰膝乏力，下身發(fā)冷，口干。舌苔白膩，脈沉弦細(xì)。辨六經(jīng)屬太陽、太陰合病，辨方證屬瓜蔞瞿麥丸去山藥合五苓散合赤小豆當(dāng)歸散方證。處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，蒼術(shù)15克，澤瀉12克，赤小豆15克，當(dāng)歸10克，天花粉15克，制附子15克，瞿麥10克，炙甘草6克。7劑，水煎服。
2010年3月16日三診：諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn)，小便暢快多了，腰膝酸軟、發(fā)涼感明顯減輕。舌苔白膩，脈沉弦細(xì)。上方制附子改為18克，繼服7劑。
2010年3月23日四診：諸癥漸不明顯，雙下肢無力，無明顯冷感，夜尿1~2次，會陰不潮。舌苔白，脈沉弦細(xì)。上方制附子改為20克，繼服7劑。
藥后無不適，停藥。
體 會
慢性前列腺炎屬臨床常見病，也屬難治病，一般療程較長，容易反復(fù)。對本病的治療，馮世綸反對濫用清熱解毒藥和活血化瘀藥，主張按證投方，方證對應(yīng)。
關(guān)于五苓散方證
傳統(tǒng)認(rèn)為，五苓散用于太陽腑證之太陽蓄水證。馮世綸以八綱釋六經(jīng)，不言經(jīng)、腑、蓄水等概念，而歸五苓散方證入太陽病中，直言方證對應(yīng)?！督庾x張仲景醫(yī)學(xué)》一書中也指出本方證的辨證要點(diǎn)為「太陽表虛證兼見心下停飲、小便不利者」。臨證見馮世綸多以外有汗出、上有口干、下有尿頻或尿不利，認(rèn)為是外邪里飲形成的太陽、太陰合病，逕直辨為五苓散證而投用五苓散方，每收佳效。
關(guān)于赤小豆當(dāng)歸散方證
赤小豆當(dāng)歸散方證見于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治第三》第13條：「病者脈數(shù)，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得三四日，目赤如鳩眼，七八日目四眥黑，若能食者，膿已成也，赤小豆當(dāng)歸散主之?！褂忠娪凇督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六》第16條：「下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之。」方書中對本方的應(yīng)用少有提及，甚至有學(xué)者認(rèn)為本方組方毫無法度，不堪取用?！逗Ｋ≈v傷寒雜病論》一書中指出：「方中赤小豆可排癰膿，祛濕熱，當(dāng)歸活血以加速膿液外散，二藥相合，對于全身各處內(nèi)外癰膿皆可奏效。」本方為馮世綸臨證常用方，取其利水活血，多與他方合用于泌尿系疾病、皮膚病等，其適應(yīng)證為「太陰病，諸瘡有癰膿惡血者」。
關(guān)于瓜蔞瞿麥丸方證
瓜蔞瞿麥丸方證見于《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第11條：「小便不利者，有水氣，其人若渴，瓜蔞瞿麥丸主之。」方由瓜蔞根、茯苓、山藥、附子、瞿麥五味藥組成。馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中把本方證歸于太陰病，同時(shí)指出本方用于「小便不利，渴而有水氣且陷于陰證者」，「是腎氣丸的變劑」。
對本案辨證論治的梳理
患者以小便異常就診，結(jié)合口干、汗出及身熱等，辨為外邪里飲之太陽、太陰病五苓散證?？紤]到患者高齡病久、下身乏力及發(fā)涼，當(dāng)有陰證之不足，故合用活血利水治太陰之赤小豆當(dāng)歸散加狗脊、血余炭。前方取效，二診在首方基礎(chǔ)上合用瓜蔞瞿麥丸以破陰證之郁滯。方證相合，三診、四診繼續(xù)遞增破陰之力，終收全功。
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