本文為學(xué)習(xí)實(shí)踐傷寒金匱筆記,尚未成熟,古方峻藥,難以駕馭,一旦用錯,副作用反作用劇烈,讀者請勿隨意驗(yàn)于臨床。古方派不用五行生克,不用臓腑辨證,不用多數(shù)時(shí)方,道不同者請勿相謀,不喜者請勿閱讀。
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古方組方規(guī)律難以推測,不過據(jù)藥證反推方意,以方類證,便于查閱記憶。古方,一方如同一藥。治病宜原方,據(jù)證先后用方。原方難效者,宜合方。合方難效者,宜加藥,古方宜加不宜減。
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桂枝類方
東子:
桂枝之長:桂枝性溫,古典桂枝應(yīng)為桂,即肉桂,桂枝有效成份少于肉桂,若用桂枝,需加量。用桂枝類方,需有桂枝證前提,桂枝體質(zhì)亦屬桂枝證,其人膚色偏白,皮膚細(xì)膩,平時(shí)易汗,運(yùn)動易汗,天熱易汗,食熱易汗。桂枝體質(zhì)患表證時(shí),不論有汗無汗,皆可用桂枝湯類方。傷寒論中,凡言桂枝加某藥湯,皆為桂枝湯加某藥,用桂枝湯加味,需有桂枝湯證前提。凡言桂枝某藥湯,方中皆不用芍藥。桂枝與芍藥成藥對,加快全身血液循環(huán),桂加速動脈血流,擴(kuò)張動脈,芍藥加速靜脈血流,擴(kuò)張靜脈。桂枝治氣上沖。
桂枝之短:桂枝性溫。桂枝湯體質(zhì)單用桂而不用芍藥,易致肌肉痙攣,即肌肉抽搐跳動,甚者肌肉疼痛。黃連證而出血心悸,腹主動脈亢進(jìn)者,宜合黃連類方。
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桂枝甘草湯
原文:發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之?!秱摗罚?4)
原方:桂枝四兩,去皮? 甘草二兩,炙? 上二味,以水三升,煮取 一升,去滓,頓服。
東子:心下悸應(yīng)為心悸,心悸又名心慌。汗為心之液,發(fā)汗過多,心氣不足,故心悸,桂枝治心悸;甘草,保水,使藥效緩釋。若心悸而出血者,宜合黃連類方。
王成果:患者孫某,女,56歲,2013年3月6日初診。主訴:睡眠需用手捂住心口,左側(cè)蜷臥,否則不能入眠。伴隨癥狀:口舌生瘡,舌暗紅,苔白膩,睡眠后左側(cè)腮內(nèi)水腫,脈虛大,胃脘脹,大便溏。處方:甘草瀉心湯重用干姜、加炮附子30克 3劑。3月9日復(fù)診,口瘡明顯減輕,睡眠無變化。處方:原方加肉桂20克。3月12日復(fù)診,口瘡消失,睡眠時(shí)已經(jīng)不用側(cè)臥,也不用手捂住心口,但不能仰臥。處方:原方增肉桂為30克。3月16日復(fù)診,諸證消失,改以他方調(diào)理體質(zhì)。
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桂枝加桂湯
原文:發(fā)汗后,燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發(fā)奔豚,氣從少腹上至心,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯主之?!督饏T要略·奔豚氣病脈證治第八》
原方:桂枝五兩 芍藥三兩 甘草二兩(炙) 生姜三兩 大棗十二枚
右五味,以水七升,微火煮取三升,去滓,溫服一升。
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桂枝去芍藥湯
原文:太陽病,下之后,脈促,胸滿者,桂枝去芍藥湯主之?!秱摗罚?1)
原方:桂枝三兩,去皮? 甘草二兩,炙? 生姜三兩,切? 大棗十二枚,擘? 上四味,以水七升,煮取 三升,去滓,溫服一升。本云:桂枝湯,今去芍藥。將息如前法。
注:
東子:芍藥加速靜脈血流,擴(kuò)張靜脈。冠狀動脈狹窄,心肌缺血,故心悸脈促胸悶,若用芍藥,則靜脈回流加大,加劇胸悶,去芍藥為治標(biāo)應(yīng)急。
《辨脈法》:“脈來數(shù),時(shí)一止復(fù)來者,名曰促?!?br>
桂林古本2.2:脈來緩,時(shí)一止復(fù)來者,名曰結(jié);脈來數(shù),時(shí)一止復(fù)來者,名曰促。
123456:芍藥味酸,又能通利血脈。能使靜脈血回流到心臟,如用芍藥甘草湯治療靜脈曲張,是否可以這樣認(rèn)為:回流到心臟的血容量增加,使心臟的負(fù)荷增加。故胸悶者多不用芍藥。
小吹:胸悶心跳不一定就伴有心律失常,而第21條則很可能是一種伴發(fā)心律失常的胸悶?!秱摗分小靶貪M”與心律失常并見的方往往不用芍藥,如桂枝去芍藥湯、炙甘草湯等。
garolee:促脈暫不支持脈數(shù)一停,寸浮關(guān)沉到有意思。胸滿大概是因?yàn)樯炙幱幸欢ǔ诰徠交∽饔谩?赡軙又匦貪M(呼吸肌的弛緩)。而常用于肌肉痙攣、腹璧緊張的狀態(tài)。而大柴胡湯用芍藥是因?yàn)榛颊吒咕o張,實(shí)滿導(dǎo)致橫膈上抬的胸滿,故還是用芍藥。
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桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯,又名?桂枝救逆湯
原文:1.傷寒脈浮,以火迫劫之,亡陽必驚狂,臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?!秱摗罚?12)
2.火邪者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?!督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病第十二》
火邪者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?!督饏T要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六》
原方:
傷寒論:桂枝(三兩,去皮) 甘草(二兩,炙) 生姜(三兩,切) 大棗(十二枚,擘) 牡蠣(五兩,熬) 蜀漆(三兩,洗去腥) 龍骨(四兩)
上七味,以水一斗二升,先煮蜀漆,減二升,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。本云桂枝湯,今去芍藥,加蜀漆牡蠣龍骨。
金匱要略:桂枝三兩(去皮) 甘草二兩(炙) 生姜三兩 牡蠣五兩(熬) 龍骨四兩 大棗十二枚 蜀漆三兩(洗去腥)
右為末,以水一斗二升,先煮蜀漆,減二升,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。
注:
東子:治熨蒸灸法之失。
齊季格上校:原文里的“以火迫劫之”和“火邪者”再清晰不過地說明了此方是專為燒傷和燙傷而設(shè)。留給我深刻印象的,是大冢用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯治療燒傷,燙傷。為大冢家里女保姆滿臉燒傷,使用紫云膏涂抹燒傷部位,內(nèi)服救逆湯,二十分鐘后疼痛便停止,其后也沒有留下一點(diǎn)傷痕,完全治愈。
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桂枝去芍藥加皂莢湯《千金》
原文:治肺痿吐涎沫?!督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七·附方<千金>桂枝去芍藥加皂莢湯》
原方:桂枝三兩 生姜三兩 甘草二兩 大棗十枚 皂莢二枚(去皮子炙焦)? 右五味,以水七升,微微火煮取三升,分溫三服。
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皂莢丸
原文:咳逆上氣,時(shí)時(shí)吐濁,但坐不得眠,皂莢丸主之。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》
原方:皂莢八兩(刮去皮,用酥炙)? 右一味,末之,蜜丸梧子大,以棗膏和湯取三丸,日三夜一服。
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案 例
安某,男,70歲。2010年3月2日初診。
患「慢性前列腺炎」多年。診見:會陰潮濕,時(shí)有抽痛,尿頻,尿細(xì),夜尿3次,晚上起夜后身熱、汗出,口乾,腰酸膝軟,雙下肢乏力,「如踩鋸末」,下肢及腰部發(fā)涼,有時(shí)又有灼熱感。舌苔白厚膩,脈沉細(xì)滑。辨六經(jīng)屬太陽、太陰合病,辨方證屬五苓散合赤小豆當(dāng)歸散加血余炭、狗脊證。處方:桂枝10克,茯苓12克,豬苓10克,蒼術(shù)10克,澤瀉12克,赤小豆15克,當(dāng)歸10克,血余炭10克,狗脊15克。7劑,水煎服。
2010年3月9日二診:諸癥減輕,會陰抽痛已止,尚有會陰潮濕,小便細(xì)長,夜尿2~3次,腰膝乏力,下身發(fā)冷,口干。舌苔白膩,脈沉弦細(xì)。辨六經(jīng)屬太陽、太陰合病,辨方證屬瓜蔞瞿麥丸去山藥合五苓散合赤小豆當(dāng)歸散方證。處方:桂枝10克,茯苓12克,豬苓10克,蒼術(shù)15克,澤瀉12克,赤小豆15克,當(dāng)歸10克,天花粉15克,制附子15克,瞿麥10克,炙甘草6克。7劑,水煎服。
2010年3月16日三診:諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn),小便暢快多了,腰膝酸軟、發(fā)涼感明顯減輕。舌苔白膩,脈沉弦細(xì)。上方制附子改為18克,繼服7劑。
2010年3月23日四診:諸癥漸不明顯,雙下肢無力,無明顯冷感,夜尿1~2次,會陰不潮。舌苔白,脈沉弦細(xì)。上方制附子改為20克,繼服7劑。
藥后無不適,停藥。
體 會
慢性前列腺炎屬臨床常見病,也屬難治病,一般療程較長,容易反復(fù)。對本病的治療,馮世綸反對濫用清熱解毒藥和活血化瘀藥,主張按證投方,方證對應(yīng)。
關(guān)于五苓散方證
傳統(tǒng)認(rèn)為,五苓散用于太陽腑證之太陽蓄水證。馮世綸以八綱釋六經(jīng),不言經(jīng)、腑、蓄水等概念,而歸五苓散方證入太陽病中,直言方證對應(yīng)?!督庾x張仲景醫(yī)學(xué)》一書中也指出本方證的辨證要點(diǎn)為「太陽表虛證兼見心下停飲、小便不利者」。臨證見馮世綸多以外有汗出、上有口干、下有尿頻或尿不利,認(rèn)為是外邪里飲形成的太陽、太陰合病,逕直辨為五苓散證而投用五苓散方,每收佳效。
關(guān)于赤小豆當(dāng)歸散方證
赤小豆當(dāng)歸散方證見于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治第三》第13條:「病者脈數(shù),無熱,微煩,默默但欲臥,汗出,初得三四日,目赤如鳩眼,七八日目四眥黑,若能食者,膿已成也,赤小豆當(dāng)歸散主之?!褂忠娪凇督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六》第16條:「下血,先血后便,此近血也,赤小豆當(dāng)歸散主之。」方書中對本方的應(yīng)用少有提及,甚至有學(xué)者認(rèn)為本方組方毫無法度,不堪取用?!逗K≈v傷寒雜病論》一書中指出:「方中赤小豆可排癰膿,祛濕熱,當(dāng)歸活血以加速膿液外散,二藥相合,對于全身各處內(nèi)外癰膿皆可奏效。」本方為馮世綸臨證常用方,取其利水活血,多與他方合用于泌尿系疾病、皮膚病等,其適應(yīng)證為「太陰病,諸瘡有癰膿惡血者」。
關(guān)于瓜蔞瞿麥丸方證
瓜蔞瞿麥丸方證見于《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第11條:「小便不利者,有水氣,其人若渴,瓜蔞瞿麥丸主之。」方由瓜蔞根、茯苓、山藥、附子、瞿麥五味藥組成。馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中把本方證歸于太陰病,同時(shí)指出本方用于「小便不利,渴而有水氣且陷于陰證者」,「是腎氣丸的變劑」。
對本案辨證論治的梳理
患者以小便異常就診,結(jié)合口干、汗出及身熱等,辨為外邪里飲之太陽、太陰病五苓散證??紤]到患者高齡病久、下身乏力及發(fā)涼,當(dāng)有陰證之不足,故合用活血利水治太陰之赤小豆當(dāng)歸散加狗脊、血余炭。前方取效,二診在首方基礎(chǔ)上合用瓜蔞瞿麥丸以破陰證之郁滯。方證相合,三診、四診繼續(xù)遞增破陰之力,終收全功。
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