中藥方劑的變化規(guī)律

中藥方劑的變化規(guī)律

組織藥方既有一定的原則性，又要有隨證加減變化的靈活性，所謂“病有千變，方亦有千變”，但方劑的組成，又是極為嚴密的。同一方劑，如果有一味藥的加減或者劑量有所變更，整個方劑的作用也就不同。如清熱的黃連，配半夏則止嘔，合木香則止痢，伍吳萊萸則治吞酸。又如黃芩，配豬膽汁能瀉肝火，配桑皮能瀉肺火，合白術(shù)則安胎，伍白芍能止痢。

方劑的變化形式，約有以下四種：

1.藥味增減的變化

即指增減方中次要的藥物，使該方作用更切合病情。至于主藥，只可增（如麻黃湯增石膏同為主藥之大青龍湯）不可減，否則屬另組新方了。例如：桂枝湯主治發(fā)熱、頭痛、汗出、惡風(fēng)、脈浮等，若兼喘咳，則加厚樸、杏仁（桂枝加厚樸杏子湯）以降逆平喘。又如養(yǎng)陰方中，如相火過亢者，則加知母、黃柏以瀉相火之有余；如系腎陽虛衰者，則加附子、肉桂以陰陽并補；兼肝虛目暗、眩暈者，則加袧杞、菊花以滋補肝腎。

2.藥量輕重的變化

方劑中的藥量與治療有著密切關(guān)系。同一方劑，藥量不同，效果迥異。如病證急重，如不相應(yīng)重用方藥，則杯水車薪，無濟于事；證情較緩，劑量倘不減少，則又藥過病所而反為害。故清代王清任說：“藥味要緊，分量更要緊?！叭毡救硕蛇呂跽f：“漢藥之秘不可告人者，即在藥量?！叭绾駱闳餃c小承氣湯，同由厚樸、積實、大黃組成，前者以厚樸為主，主治腹部脹滿；后者以大黃為君，主治便秘。加大四逆湯中附子、干姜之用量，增加其通脈之功，名通脈四逆湯。桂枝加芍藥湯，主藥仍是桂枝，只在方中倍加芍藥以緩急止痛，主治桂枝湯證兼腹?jié)M時痛者，擴大了原方的治療范圍。不但經(jīng)方如此，后世方亦可從之演變。例如《金匱》之積術(shù)湯，金元時張元素改為積術(shù)丸。同由積實與白術(shù)組成，積術(shù)湯重用積實，主治胱腹積滯堅滿，積術(shù)丸以白術(shù)為君，則成為健脾和中，扶益中焦的方劑。

3.劑型更換的變化

藥味藥量相同，劑型不同，功效各異。中醫(yī)常用的劑型，有湯劑、丸劑、散劑、酒劑等。不同的劑型特點各異，如“湯者蕩也，去大病用之";"丸者緩也，宜于久病緩治,,;"散者散也，取其漸潰而解散”等。一般說，急性病、重病，以湯劑為宜，取其吸收迅速，藥力峻利，見效快；丸劑較湯劑緩慢，作用緩和。如理中丸主治脾胃虛寒，因其作用緩慢，只宜于病情輕、病勢緩，無須急于求效之證。若將丸劑改為湯劑內(nèi)服，則作用快而力峻，宜于治療病情較重，病勢較急的證候。對用量小，須常吞而逐漸消化者，如胃痛吞酸，烏貝散比烏貝湯好；尿道結(jié)石用雞內(nèi)金時，吞服比水煎效佳；滑脫不禁之下利，用桃花湯無效，改用桃花粥則奏效迅速；應(yīng)用保和丸治食滯，當(dāng)視滯之輕重，重者用湯劑以求速效，輕者用丸劑以緩消。

4.藥物配伍的變化

是指方中主要藥物配伍的改變而改變其作用。例如：麻黃配桂枝、杏仁、甘草，功能辛溫發(fā)汗，散寒平喘，治外感風(fēng)寒無汗表實證；若配石膏、杏仁、甘草，方名改為麻黃杏仁甘草石膏湯，則有辛涼解表，清宣肺熱之功，宜于風(fēng)熱壅肺之喘咳證。

藥物配伍的變化，還包括氣味化合的變化。辛藥與甘藥合用，則辛甘化陽，如桂枝甘草湯；酸藥與甘藥合用，則酸甘化陰，如芍藥甘草湯。寒涼藥中，味苦者則清熱瀉火，味甘者則滋陰降火。對蛔蟲病的治療，又根據(jù)蟲見酸則軟，見辛則伏，見苦則下的特點，酸、苦、辛合用，如烏梅丸就是根據(jù)這一配伍特點而制訂處方的。

綜上所述，方劑的運用，既有嚴格性，又有靈活性，但加減貴在變通，古人所謂“病無常形，醫(yī)無常方，藥無常品，順逆進退，存乎其時，神圣工巧，存乎其人，君臣佐使，存乎其用”，醫(yī)生只有知常達變，才能適應(yīng)盤根錯節(jié)的病情。

怎樣巧記中藥方劑

方劑記憶教學(xué)法 1 背誦方歌，重點記憶 現(xiàn)今方劑學(xué)教材所選的正、附方劑近四百首，每首方劑由哪些藥物組成，具有什么作用，主治哪些病證等基本內(nèi)容，都應(yīng)該要求學(xué)生熟悉或掌握，這是在方劑學(xué)的學(xué)習(xí)過程中最令人頭痛的問題。的確，如果孤立地去記憶并掌握這些內(nèi)容確實比較困難。因此，前輩醫(yī)家們?yōu)榱朔奖阌洃?，將方劑的重點內(nèi)容提煉壓縮，并用歌訣的形式編寫成方歌，如麻黃湯的方歌是：“麻黃湯中臣桂枝，杏仁甘草四般施，發(fā)汗解表宣肺氣，傷寒表實無汗宜”。該方歌只用四句話，就囊括了方名、組成配伍、功用主治及主癥等主要內(nèi)容。方歌是中醫(yī)傳統(tǒng)的記憶方法，其特點是音韻和諧，讀起來朗朗上口，便于記誦。方劑學(xué)教學(xué)大綱對教材中要求掌握或熟悉的一百五十多首方劑，明確規(guī)定要背誦方歌。為此，筆者第一次上課就要求學(xué)生自備一個袖珍小本子，將已學(xué)過的方劑歌訣抄在上面，晨起或利用零碎時間背上幾首，在背誦新方歌前，必須先背舊方歌，這樣才能“溫故而知新”，背訣要做到一章一節(jié)地背，學(xué)到哪里抄到哪里背到哪里，有些同學(xué)嘗試了一段時間后深有體會，覺得盡管書后附有方歌或有專門印刷的方歌小冊子，但“手抄本”更親切，印象深。我經(jīng)常告誡學(xué)生：年輕時記憶力強，背熟的東西不易遺忘，因此，要求他們趁年輕時多背誦，反復(fù)背誦，每次上課前都要檢查督促，并定期在課堂上默寫方歌。好多經(jīng)過見、實習(xí)的同學(xué)都感受到了當(dāng)時上方劑課時為什么老師一再強調(diào)要背熟方歌的重要性，因為只有熟練而準確地背誦方歌，臨床用方才可能得心應(yīng)手。 2 衍化延伸，擴展記憶 這種方法是將部分基礎(chǔ)方衍化出的系列方或通過適當(dāng)加減而變成的類方進行縱橫梳理、總結(jié)延伸，有機地聯(lián)系，觸類旁通，以擴展記憶。例如四君子湯是補氣的基礎(chǔ)方，其組成為人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草，功用是益氣健脾，主治脾胃氣虛證。若加陳皮名異功散，功兼行氣化滯，適用于脾胃氣虛兼氣滯證；加陳皮、半夏名六君子湯，功兼燥濕化痰，適用于脾胃氣虛兼痰濕證；加陳皮、半夏、木香、砂仁名香砂六君子湯，功兼行氣化痰，適用于脾胃氣虛，痰阻氣滯證；四君子湯除可衍化出如上所述異功散、六君子湯、香砂六君子湯等附方外，還可衍化為參苓白術(shù)散、補中益氣湯、歸脾湯等正方。有時其藥味組成僅相差一味而功用就大不相同，歸類也不一樣，如四君子湯去佐藥茯苓加干姜為君名理中丸，歸在溫里劑，功用以溫中祛寒為主，適用于中焦虛寒證；四君子湯去君藥人參加桂枝為臣名苓桂術(shù)甘湯，功用為溫陽化飲，健脾利濕，主治中陽不足之痰飲病，此方屬于祛濕劑中的溫化寒濕劑。其它如健脾丸、枳實消痞丸、布袋丸、八珍湯等方都可以說是四君子湯的衍化方。筆者體會到重點掌握這類基礎(chǔ)方的組成、功用以后，通過擴展，就容易記住更多相關(guān)聯(lián)的方劑。 3 理解貫通，加深記憶 理解是記憶的基礎(chǔ)，方劑的組成、方義、用法用量、功用（治法）、主治證等內(nèi)容之間有著內(nèi)在聯(lián)系，只有深刻理解，融會貫通，在理解貫通的基礎(chǔ)上，才能加深記憶。例如寒下劑的大承氣湯，組成中大黃瀉熱通便，蕩滌胃腸實熱積滯；芒硝軟堅潤燥，以除燥堅；厚樸下氣除滿；枳實行氣消痞；其煎服方法為先煎枳實、厚樸，后下大黃，芒硝溶服，且厚樸用量倍于大黃，故瀉下與行氣并重，攻下力最峻，主治痞、滿、燥、實俱備之陽明熱結(jié)重證，為峻下劑；而小承氣湯則不用芒硝，厚樸用量為大黃之半，且三物同煎，故瀉下熱結(jié)之力較輕，主治痞、滿、實而不燥之陽明熱結(jié)輕證，為輕下劑；調(diào)胃承氣湯不用枳實、厚樸，芒硝溶服，大黃與甘草同煎，故瀉下熱結(jié)之力較緩，主治燥、實同見而無痞、滿之陽明熱結(jié)證，為緩下劑。這就從組成、用量、煎法等的變化來理解和推斷其功用及主治證的差異。再如藥味較多的獨活寄生湯，相關(guān)內(nèi)容比較難記，但根據(jù)臨床辨證論治的思路，可從主治證的病因病機入手。該方主治久痹證，其病因病機特點是風(fēng)寒濕邪合而為痹，日久不愈，累及肝腎，耗傷氣血，故治療（即功用）既要祛風(fēng)濕，止痹痛，又要益肝腎，補氣血。在理解其病因、病機、立法之后，再分析其組成藥物和方義：方名上的兩藥獨活和桑寄生，既祛風(fēng)濕，又益肝腎；秦艽、防風(fēng)、細辛、桂心助獨活祛風(fēng)濕止痹痛，溫經(jīng)散寒；牛膝、杜仲助桑寄生補益肝腎，強壯筋骨；以四物湯（當(dāng)歸、川芎、地黃、白芍）養(yǎng)血活血，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；以四君子湯（去白術(shù)）益氣健脾，助氣血生化之源。同學(xué)們覺得通過老師在課堂上對方劑進行這樣的分析、推導(dǎo)、貫通，不但容易記，而且印象深，記得牢，可謂終生難忘。 4 抓住要點，巧妙記憶 中醫(yī)方劑要掌握記憶的內(nèi)容較多，如何熟記也得有個技巧問題，老師在教學(xué)過程中要善于指導(dǎo)學(xué)生尋找記憶的竅門。例如在講解方劑的功用時，根據(jù)“以法統(tǒng)方”的原則，筆者首先要求學(xué)生記住方劑的分類，在明確共性的基礎(chǔ)上，再抓住一些知識要點區(qū)別其個性。以理血劑中活血祛淤的方劑為例，其共性都有活血祛淤作用，而桃核承氣湯中因含有調(diào)胃承氣湯，組成中有大黃和芒硝，故兼下淤瀉熱作用，因主藥桃核，祛淤作用較強，故有的教材稱逐淤或破血祛淤；血府逐淤湯的組成除含有桃紅四物湯，還寓有四逆散加味，故功用除活血化淤外，尚有行氣止痛作用；補陽還五湯重用生黃芪，意在氣旺血行，用桃紅四物湯去生地活血，加地龍通絡(luò)，故其功用為補氣，活血，通絡(luò)；復(fù)元活血湯用治跌打損傷，脅肋淤腫疼痛，藥用柴胡、穿山甲等，故尚有疏肝通絡(luò)作用，本方的組成可趣記為：將軍（大黃）穿山，桃花（粉）紅，柴草貴（歸），再通過聯(lián)想便可記憶其藥物組成；溫經(jīng)湯的病機為寒、熱、虛、實（淤），組成抓住氣、血、陰、陽，補氣用人參、甘草，養(yǎng)血用當(dāng)歸、芍藥、川芎（四物湯去地黃），滋陰清虛熱用阿膠、麥冬，溫陽（經(jīng)）祛寒用吳茱萸、桂枝（共為君藥）和生姜，再加丹皮活血散淤，又清血分虛熱，半夏通降胃氣，有助于祛淤調(diào)經(jīng)，諸藥共奏溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛淤之功；生化湯因主治產(chǎn)后虛血寒凝淤阻胞宮之惡露不行，小腹冷痛，故功用為養(yǎng)血溫經(jīng)，祛淤止痛。其它如失笑散：活血祛淤，散結(jié)止痛；活絡(luò)效靈丹；活血祛淤，通絡(luò)止痛（功似復(fù)元活血湯）；丹參飲：活血化淤，行氣止痛（效同血府逐淤湯而力弱）；桂枝茯苓丸：活血化淤而緩消塊等。學(xué)習(xí)中只有抓住了主要知識點，才可能類推其它，也就便于巧記這一類方劑的重要內(nèi)容。 5 歸納對比，強化記憶 在同章、同節(jié)或同類的某些方劑中，其組成、功用和主治證有相似之處，因此對這樣的方劑要加以歸納比較，找出方與方之間的異同，尋求共同點，區(qū)別不同點。如五苓散和豬苓湯，兩方相同的藥物是茯苓、豬苓、澤瀉，功用利水滲濕，主治小便不利之證。不同的是：五苓散中尚有桂枝、白術(shù)，溫陽健脾以化氣利水，主治外有表證，內(nèi)停水飲；而豬苓湯組成尚有滑石、阿膠，清熱養(yǎng)陰以潤燥利水，主治水熱互結(jié)，邪熱傷陰之證。有些方劑，盡管分屬在不同的章節(jié)，因其藥物組成部分相同，也有其共性所在，可跨章節(jié)前后聯(lián)系對比，同中求異，異中析同，如桂枝湯與小建中湯、小青龍湯與苓甘五味姜辛湯、蒿苓清膽湯與溫膽湯、導(dǎo)赤散與小薊飲子等。有些主治證類似的方劑，其病因病機和具體癥狀都有一些差異，亦可以比較鑒別，強化記憶，如治療久瀉久痢的方劑就有真人養(yǎng)臟湯、四神丸、補中益氣湯、烏梅丸等?？傊?，方劑之間可以比較的內(nèi)容較多，筆者一般利用多媒體課件將其制成圖表，以形象、直觀的效果，使學(xué)生一目了然。 6 聯(lián)系臨床，鞏固記憶 中醫(yī)學(xué)本身是一門實踐性很強的應(yīng)用性學(xué)科，學(xué)習(xí)方劑的目的就是為了應(yīng)用，因此在教學(xué)中結(jié)合方劑的主治和自己臨床使用這些方劑的經(jīng)驗講一些現(xiàn)代應(yīng)用，這樣可以培養(yǎng)學(xué)生分析、運用成方以及臨證組方的能力，體會方劑運用的規(guī)律和靈活性，開拓學(xué)生視野。與此同時，可根據(jù)所學(xué)方劑的功用、適應(yīng)證精選病案，安排一定的時間組織學(xué)生討論，從而進一步加深其對所講方劑的印象和理解，鞏固記憶的內(nèi)容，通過具體病例的分析和討論，還可以活躍課堂氣氛，逐漸將學(xué)生的思維引向臨床，提高學(xué)生分析辨證思維能力，培養(yǎng)學(xué)生綜合運用所學(xué)知識、解決實際問題的能力，為今后臨床打下良好的基礎(chǔ)。方劑學(xué)的教學(xué)實踐證明，課堂上適當(dāng)?shù)卮┎逵洃浄椒ń虒W(xué)，不僅能夠啟發(fā)學(xué)生科學(xué)思維，開發(fā)智力和記憶潛能，而且使學(xué)生不再為方劑難記而苦惱，也避免了方劑學(xué)教學(xué)枯燥而單一的模式，增強了學(xué)生對該學(xué)科的學(xué)習(xí)興趣，鞏固了專業(yè)思想，教學(xué)效果明顯得到提高。

中藥方劑的分類

科學(xué)的方劑分類法是研究古今成方的組成和臨床運用規(guī)律的重要手段。歷代醫(yī)家對此進行過多種探討和嘗試， 有按病名、證候、功效、臨床分科、 方劑結(jié)構(gòu)、 病因、臟腑、祖方、劑型等多種方法。 其中按病名分類的方法歷史最為悠久，《五十二病方》就是最早按病名分類的方書。這種分類方法便于臨床查找應(yīng)用?！稘h書.藝文志》中的“經(jīng)方十一家”載有《五臟六腑痹十二病方》、《五臟六腑疝十六病方》、《風(fēng)寒熱十六病方》、《金創(chuàng)方》等，以及《太平圣惠方》、《普濟方》、《類方準繩》等，也都是采用這種分類法的方書。按證候分類的方書首推《傷寒論》，內(nèi)將方劑按太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)證候變化分類，突出了中醫(yī)辨證論治的思想。按功效分類源于唐代陳藏器 《本草拾遺》，他將中藥按功效分為宣、 通、補、泄、輕、重、澀、滑、燥、濕十種，稱為十劑。金代成無己的《傷寒明理藥方論》自序中說：“制方之體，宣、通、補、瀉、輕、重、澀、滑、燥、濕十劑是也。”的這一觀點，成為后世將中藥十劑分類法引用于方劑分類的依據(jù)，對提高方劑的系統(tǒng)性、理論性和實踐性有一定意義。明代張景岳在 《景岳全書》 中提出“補、和、攻、散、寒、熱、固、因”的“八陣”；清代程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中提出“汗、 和、下、消、吐、清、 溫、補”的“八法”；以及汪昂在《醫(yī)方集解》中提出的補養(yǎng)、發(fā)表、涌吐、攻里、表里、和解、理氣、理血、祛風(fēng)、祛寒、清暑、利濕、潤燥、瀉火、除痰、消導(dǎo)、收澀、 殺蟲、明目、癰瘍、經(jīng)產(chǎn)、救急等二十二類， 均是按功效分類的。按臨床分科分類首見于《漢書.藝文志》列為“經(jīng)方十一家”之一的《婦人嬰兒方》；《千金要方》中也有婦人方、少小嬰孺、七竅病等按科分類方法。以上四種分類方法各有所長，都比較實用?，F(xiàn)代方書多采用以功效為主的聯(lián)合分類法，如冷方南等編著的《中國基本中成藥》的目錄部分采用功效分類法，索引部分采用三級分類：第一級按內(nèi)、外、婦、兒、五官等分科；第二級按病名分類；第三級在病名之下再按證候分類。這種方法提綱挈領(lǐng)，綱舉目張，符合中醫(yī)辨證論治思想，又比較實用。按方劑組成結(jié)構(gòu)的分類法只見于《內(nèi)經(jīng)》中的“七方”。按病因和臟腑的分類法，首見于《千金要方》。按主方的分類法，見于明代施沛的《祖劑》，書中選古方70首為主方，將其衍化方分列其后,合計達800余方，對研究方劑的變化淵源有一定價值。按劑型的分類法多見于現(xiàn)代中成藥制劑手冊，便于制劑時查找使用。

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