麻黃附子細辛湯合桂枝湯臨床應(yīng)用

筆者臨證運用經(jīng)方治療一些較為棘手的病證，取得很好療效?，F(xiàn)就麻黃附子細辛湯合桂枝湯臨床應(yīng)用舉隅如下。

1 典型病例

1.1 腰椎間盤突出癥

案例1：患者，男，43歲，2010年7月20日因反復腰腿疼痛，突發(fā)全身乏力、雙下肢癱瘓2 d來診?；颊哂醒甸g盤突出病史4年余，曾多次在中國人民解放軍第73312部隊衛(wèi)生隊門診予牽引加針灸治療。2 d前于勞動中，無明顯原因，突然癱坐地上，雙下肢動彈不得，遂由工友抬來就診，在門診經(jīng)針灸治療2 d后未見明顯好轉(zhuǎn)，要求服中藥治療。發(fā)病以來無發(fā)熱、口渴，無咳嗽、咳痰，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，小便清，大便尚可，睡眠差，飲食不多，喜食溫熱。查體：神志清楚，身體瘦弱，精神差，對答切題，頭顱五官無異常，舌無偏斜。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：上肢肌力正常，雙下肢淺感覺減弱，雙下肢肌力Ⅰ級，肌張力及腱反射減退，巴氏征（-）。余無異常。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)證候：神疲，少氣懶言，面色青，舌黯淡，苔薄白潤，脈弦細，四肢不溫。中醫(yī)診斷：痹證。證屬腎陽虛損，寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)。根據(jù)六經(jīng)辨證乃太陽、少陰合病。治則：辛溫發(fā)散以通絡(luò)，益氣活血以溫陽。予麻黃附子細辛湯合桂枝湯加味：炙麻黃10 g，制附子（先煎至不麻口舌為止）30 g，細辛10 g，桂枝15 g，白芍12 g，干姜15 g，甘草6 g，大棗20 g，杜仲20 g，狗脊20 g，川牛膝20 g，續(xù)斷20 g。水煎服，每日1劑。囑服藥后服熱稀粥一碗，覆被取汗。

患者服藥1 h后，全身汗出，渾身覺輕松，腰以下至雙下肢如過電一般，雙下肢便能抬起，傍晚便能在家人的扶持下下地行走。服藥3劑后，雙下肢癱瘓緩解，但覺雙下肢疼痛不適，大便硬，余無不適。白芍加至20 g，甘草加至10 g，繼服6劑，雙下肢癱瘓及疼痛痊愈。囑再服6劑鞏固療效，隨訪2年，原由于腰椎間盤突出癥引起的腰腿酸痛也基本消失。

1.2 耳鳴

案例2：患者，女，33歲，2011年3月18日因“感冒”后耳鳴2周來診。患者緣于春節(jié)回家省親，因勞累及受風寒而感冒，在當?shù)蒯t(yī)院治療，感冒癥狀緩解，但乏力未見好轉(zhuǎn)，隨后出現(xiàn)耳鳴。經(jīng)某醫(yī)院五官科檢查，除鼓膜內(nèi)陷外，余無異常，按“神經(jīng)性耳鳴”予以口服藥物治療2周（具體用藥不詳），癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，遂要求改用中藥治療?；颊甙l(fā)病以來無發(fā)熱、頭痛，頭暈，視物模糊，睡眠差、多夢，飲食尚可，小便清，大便正常。查體：身體瘦弱，精神差，面色黯，心肺腹部無異常，神經(jīng)系統(tǒng)無異常體征。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性耳鳴。中醫(yī)證候：神疲，舌黯淡， 苔薄白潤，脈弦細，四肢不溫。中醫(yī)診斷：耳鳴。證屬腎陽虛損，少陰傷寒直中。根據(jù)六經(jīng)辨證為太陽、少陰合病。治則：辛溫發(fā)散以通絡(luò)，益氣活血以溫陽。予麻黃附子細辛湯合桂枝湯加味：炙麻黃10 g，制附子（先煎）30 g，細辛10 g，桂枝15 g，白芍12 g，甘草6 g， 干姜、大棗、葛根各20 g。水煎服，每日1劑。并服右歸丸，每日2次，每次1丸。3劑后，癥狀顯著改善，但大便秘而不暢。囑自服濃蜂蜜水。效不更方，繼服10劑，諸癥皆除。

1.3 頸肩綜合征

案例3：患者，男，31歲，2011年2月18日因頸、項、肩背部酸痛不適1周來診?；颊咭蚪蛰^勞累及受風寒，出現(xiàn)頸、項、肩、背部酸痛，并覺肩背部寒冷感，右上肢時常發(fā)麻，口服芬必得等藥物，癥狀無明顯緩解，且乏力、畏風寒明顯?；颊甙l(fā)病以來無發(fā)熱、頭痛，頭暈、視物模糊，睡眠差、多夢，飲食量少，偶感口渴，有口氣，小便清長，時有大便溏薄。查體：身體瘦弱，精神差，面色淡黃，心肺腹部無異常，神經(jīng)系統(tǒng)無異常體征。西醫(yī)診斷：頸肩綜合征。中醫(yī)證候：神疲，舌質(zhì)黯淡，苔薄白潤，脈弦遲，四肢不溫。中醫(yī)診斷：痹證。證屬陽虛寒凝，少陰傷寒直中，寒濕阻絡(luò)。根據(jù)六經(jīng)辨證為太陽、少陰合病。治則：辛溫發(fā)散以通絡(luò)，益氣活血以溫陽。予麻黃附子細辛湯合桂枝湯加味：炙麻黃10 g，附子（先煎）20 g，細辛10 g，桂枝15 g，白芍12 g，干姜20 g，甘草6 g，大棗20 g，葛根20 g，制半夏10 g，桑枝12 g。水煎服，每日1劑。服1劑后，頸項及肩部出大汗，肩背不適頓時緩解十之七八。繼服4劑，諸證皆愈。

2 討論

桂枝湯功用是解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)，用于外感風寒表虛證及營衛(wèi)不和證，是調(diào)和營衛(wèi)代表方?！秱摗け嫣柌∶}證并治》“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”、“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之”便是本方的證治要點。筆者在臨床運用中傾向于黃煌教授提出的“桂枝體質(zhì)”[1]2及“桂枝舌”，即體型消瘦，肌肉不發(fā)達，皮膚比較細膩，少光澤，腹壁薄而無力，但按之表皮較硬，腹直肌緊張，舌質(zhì)淡紅或黯淡，舌體柔軟，舌面濕潤，舌苔薄白，脈象以虛緩為多見，體力低下，容易疲勞，耐力差，容易失眠、多夢等。只要符合“桂枝體質(zhì)”和“桂枝舌”者，均可以桂枝湯為基礎(chǔ)加味或合方。

麻黃附子細辛湯功用助陽解表，是為素體陽虛、復感風寒表證而設(shè)。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”便是本方的證治要點。張仲景創(chuàng)制本方以治太少兩感證。黃煌教授提出本方證為無汗、惡寒感明顯、發(fā)熱或不發(fā)熱；精神萎靡、倦怠感明顯、面色晦滯而缺乏光澤、手足冷；脈沉弱或沉細或沉遲；舌質(zhì)淡、苔白潤；并認為本方是止痛興奮劑，尤其是在治療急性腰痛及腰椎間盤突出癥中效果最佳[1]40。李翰卿認為“始得之”為使用本方證應(yīng)注意的地方，強調(diào)本方證應(yīng)用為寒的因素多，如果日久則偏于虛，則應(yīng)加味如人參等[2]。王氏[3]總結(jié)運用麻黃附子細辛湯使用的經(jīng)驗，認為本方證為：①腰背酸楚冷痛；②畏寒怕冷，四肢不溫；③惡寒發(fā)熱，寒多熱少；④患處局部有冷感；⑤舌淡胖嫩，多有齒痕，苔白或水滑；⑥脈沉，或沉遲而弱。并認為6條方證不必悉具，但見其中二三癥即可。這些觀點給我們臨床使用麻黃附子細辛湯帶來便利。

現(xiàn)代藥理學研究表明，桂枝湯對體溫、汗腺分泌、腸蠕動、免疫功能等具有雙向調(diào)節(jié)作用，具有擴張血管和促進發(fā)汗、解熱、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗菌抗病毒、抗驚厥、抗過敏、健胃、增強腎上腺皮質(zhì)功能等作用[4-6]。麻黃附子細辛湯具有抗炎、抗過敏、抗氧化、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)作用[7-9]。當然，桂枝湯與麻黃附子細辛湯合方經(jīng)煎煮后其藥理作用是否發(fā)生改變，需要現(xiàn)代藥理學的進一步研究證實。

以上案例患者雖然西醫(yī)診斷疾病各不相同，但在中醫(yī)證候中均為“桂枝體質(zhì)”，且病機均為素體陽虛，少陰傷寒直中，乃太少兩感證，因此，根據(jù)六經(jīng)辨證及辨方證，運用桂枝湯合麻黃附子細辛湯加味治療，取得理想的效果。桂枝湯以桂枝助衛(wèi)陽、通經(jīng)絡(luò)、發(fā)汗解表祛在表之風寒；白芍益陰斂營且有監(jiān)制桂枝發(fā)散作用，使汗勿傷津液。麻黃附子細辛湯則以附子溫腎壯陽以祛里寒，用麻黃宣肺降氣以解外寒，佐細辛既能助附子以解在里陳寒，又能助麻黃解外寒，使由太陽直入少陰之寒仍由太陽作汗而解，即給邪以出路。合方中桂枝湯既增強了麻黃附子細辛湯的祛邪及溫里作用，同時桂枝湯中的白芍、大棗、甘草又起到了養(yǎng)血營陰，兼補中益氣作用，因此，全方具有補腎、活血、通絡(luò)的作用。

總之，麻黃附子細辛湯合桂枝湯臨床應(yīng)用特點為：平素體質(zhì)較虛弱而又風寒直中少陰的患者，即太少兩感的患者，同時對陽虛寒凝、寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)也有良好的效果。桂枝湯解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)，改善患者虛弱性體質(zhì)；麻黃附子細辛湯助陽解表、振奮機能，起到溫陽祛邪的功效。對患者病情無論新舊均能取得良好的效果，但以急性起病起效迅速，療程短。具體來說本方證為：精神萎靡、倦怠感明顯、惡風寒、面色晦滯而缺乏光澤、手足冷，脈沉弱或沉細或沉遲，舌質(zhì)淡、淡紫，苔薄白潤。其中附子可視情況加大劑量，并增加煎煮時間，以不麻舌為宜，也可在增加附子用量的同時加大干姜及甘草的用量，可視具體情況加味。

參考文獻：

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本文來源：中國中醫(yī)藥信息 ? ?作者：黃思進

傷寒論祖方，桂枝湯加減

桂枝湯是《傷寒論》里一首經(jīng)方，只有五味藥：桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗，姜和棗還都算是生活中能接觸到的食材。在《傷寒論》里是治療太陽中風證的方劑，然而就是看似簡單的幾味藥，一個治療外感的發(fā)汗方，被后世醫(yī)家研用至深，注述詳實，清代的柯琴稱 “此為仲景群方之魁”，坊間更有“桂枝湯加減治萬病”的說法，雖然基于科學嚴謹?shù)木瘢@種美譽值得商榷，但時至今日，桂枝湯的加減變化在臨床各科中的應(yīng)用都極為廣泛，這自然不是一首簡單的發(fā)汗方能達到的。

桂枝湯的配伍

原書記載桂枝湯組成：桂枝三兩、芍藥三兩、甘草三兩、生姜三兩、大棗十二枚。大道至簡，五味藥之間相互配合就演繹出對立統(tǒng)一的經(jīng)方配伍規(guī)律。

桂枝湯之所以稱其為調(diào)營衛(wèi)、和陰陽的第一方，關(guān)鍵就在于桂枝配芍藥，這也是本方的靈魂所在。桂枝溫衛(wèi)陽，通經(jīng)絡(luò)，解肌驅(qū)邪于外；芍藥斂營陰，固腠理，緩中和里于內(nèi)。兩藥等量，勢似彼此對立，互相抵抗，但一陽一陰，一動一靜，一開一合、一散一斂，互相配合，二藥同用后因和合而產(chǎn)生一種新的作用，它含有二藥之個性而又中和之，藥雖“相反”而實能“相成”?？此葡嗷α?，又以對方的存在而發(fā)揮自身作用，達到協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

桂枝與甘草配伍，體現(xiàn)辛甘化陽之意，有桂枝甘草湯治療發(fā)汗過多、心陽耗傷的心動悸；芍藥與甘草配伍，體現(xiàn)酸甘化陰之意，有芍藥甘草湯治療陰津不足腳攣急。這是桂枝湯里體現(xiàn)的兩組協(xié)調(diào)統(tǒng)一的配伍原則。五味是自有陰陽屬性的，辛味開泄發(fā)散屬陽，酸味收斂固澀屬陰，而甘味為中焦脾胃之本味，《內(nèi)經(jīng)》說：“脾胃者,倉廩之官,五味出焉”，甘味不具備明確的陰陽屬性，陰中有陽，陽中有陰，既有甘溫的黃芪、人參健脾益氣，也有甘潤的麥冬、沙參養(yǎng)陰益胃。當辛味與甘味同用時，辛味能溫運脾陽、甘味能補養(yǎng)氣血，二者相合有辛甘扶陽暖中之效。酸甘化陰，從味覺上最易體會，一般小孩子最喜歡的就是酸酸甜甜的味道，一想起到酸甜的味道，就忍不住流口水，但是單純的酸味或甘味并沒有那么強的效果。所以酸味能收斂生津，甘味能益胃滋陰，一滋一斂，相互配合，更能促進脾胃生化津液的功能。

大凡姜棗同用，亦為調(diào)和營衛(wèi)之劑，姜以主衛(wèi)，棗以主營。大棗可緩和生姜刺激之性，生姜可防止大棗中滿致脹之偏，二者合用，能增進飲食，幫助消化，有利于其他藥物的吸收和作用的發(fā)揮。

全方配伍特色，一為攻中有補，攻指驅(qū)邪外出，補主要是補中焦脾胃之氣，“胃為衛(wèi)之本”，故能扶助衛(wèi)外陽氣；二為散中有收，芍藥微酸微寒，收斂止汗，形成了它散中有收、散中寓斂、開中有合的特點，能散邪而不傷正，扶正而不留邪；三為“表中有里”，既能從表以解散風寒，又能從里以健脾胃、助心陽、柔肝木。這就是桂枝湯被冠以“群方之魁”的最大原因。

桂枝湯發(fā)汗與止汗

桂枝湯加減變化多，治療范圍廣，在《傷寒論》中既說“病常自汗出者……宜桂枝湯 ”又說“可發(fā)汗，宜桂枝湯”，可見桂枝湯既能發(fā)汗也能止汗，有一種雙向調(diào)節(jié)的作用，根本在于桂枝湯可以調(diào)和營衛(wèi)。

營衛(wèi)是一個生理概念，《靈樞·營衛(wèi)生會篇》講到：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環(huán)無端?！睜I氣運行于脈中，能化生血液，營養(yǎng)全身；衛(wèi)氣運行于脈外，能溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔，營氣屬陰，也稱營陰，衛(wèi)氣屬陽，又叫衛(wèi)陽。張景岳說：“臟腑筋骨居于內(nèi)，必賴營氣以資之，經(jīng)脈以疏之。皮毛分肉居于外，經(jīng)之所不通，營氣所不及，故賴衛(wèi)氣以煦之，孫絡(luò)以濡之?！闭Ｇ闆r下營氣衛(wèi)氣一陰一陽，一動一靜，營衛(wèi)和合，周行全身，發(fā)揮濡養(yǎng)臟腑，固護肌表的作用。

唐宗海說：“皮毛一層為衛(wèi)所司，肌肉一層為營所宅”，體質(zhì)好的人感受外邪只傷及衛(wèi)分皮毛一層，衛(wèi)陽被遏，皮毛閉塞無汗時，發(fā)汗解表法可以驅(qū)邪。稟賦不足或平素體質(zhì)較弱的人，營血虛于內(nèi)，衛(wèi)氣虛于外，營衛(wèi)和合程度不高，也不甚穩(wěn)定，就容易感受外邪。風寒邪氣侵犯人體，容易直透衛(wèi)而入營，導致營陰外泄，進一步打破營衛(wèi)和合的平衡狀態(tài)，造成營弱衛(wèi)強、營衛(wèi)不和的局面，病位在肌肉一層，所以要用解肌驅(qū)邪，就是仲景所說的：“桂枝本為解肌”非發(fā)汗也，桂枝湯就是調(diào)和營衛(wèi)所設(shè)。前面說桂枝溫衛(wèi)陽，芍藥助營陰，兩藥一陰一陽，同時著力，并且針對營衛(wèi)之氣化生之源——脾胃，還用炙甘草、大棗、熱稀粥來滋養(yǎng)，通過諸藥配合，把虛損的補起來，把不和的調(diào)和起來，這樣就能自然把邪氣祛除。所以說桂枝湯既不是發(fā)汗劑，也不是止汗劑，是一首調(diào)和營衛(wèi)的解肌劑。

桂枝湯的加減應(yīng)用

綜觀《傷寒論》的113方里，桂枝湯為加減變化最多方劑。很多方劑都是桂枝湯演化出來的。徐忠可說：“桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，為化氣和陰陽”。當代著名醫(yī)家祝諶予認為“對于一切因脾胃虛弱所引起的疾病，都可以用桂枝湯為主方”，由桂枝湯衍變的小建中湯、黃芪建中湯、當歸建中湯等方劑就是以桂枝湯為底，治療虛勞不足之證，體現(xiàn)其溫中補虛之能。

桂枝湯加減變方有26首之多，用以解表，有桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯、桂枝加葛根湯、葛根湯、栝樓桂枝湯、桂枝加黃芪湯；用以補虛降逆氣，有桂枝加桂湯、桂枝加厚樸杏子湯；用以補陽助陽，有桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝加附子湯；用以調(diào)血治血，有桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、當歸四逆湯、溫經(jīng)湯；用以調(diào)補陰陽氣血、有新加湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、黃芪建中湯、當歸建中湯、黃芪桂枝五物湯；用以治水氣病，有桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯。

由此論之，桂枝湯的加減變化之方體現(xiàn)了桂枝湯之用，表里氣血病均可治療，實為一首難得之良方。張仲景將其加減化裁，所涉之證甚廣。然而仍有其規(guī)律可循：一是桂枝湯之加減，關(guān)鍵大多在桂枝與芍藥之變；二是除用于解表外，凡治里證，終不離溫補、溫通、溫化之情。

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