名道醫(yī)中醫(yī)運用四逆散治療脾胃病的臨床經驗

薛伯壽先生為中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院內科主任醫(yī)師、全國著名臨床學家，20世紀70年代師從全國中醫(yī)大家蒲輔周，深得真?zhèn)?。薛老具有扎實的理論基礎和豐富的臨床經驗，精于辨證，善用經方，用藥輕靈，以擅治熱病及內、婦、兒疑難雜癥而著稱。筆者作為第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修人員，有幸跟師侍診1年，獲益匪淺?，F將薛老以四逆散為底方治療脾胃病經驗初步總結如下。

　1 病因病機

薛老認為，凡病之發(fā)生與轉歸莫不與脾胃有關，故治病者，必先顧脾胃之盛衰。如防治外感須助胃氣，因衛(wèi)氣來源中焦，胃氣強者，衛(wèi)氣始固，玉屏風散用白術健脾即本于此。凡治內傷雜病尤應重視胃氣。脾胃為后天之本，五臟六腑皆稟氣于胃，胃氣受戕，則內傷難復，故治療內傷雜病須時刻不忘胃氣。調理脾胃，則講究升降潤燥通補，權宜而施。用藥上，四逆散為疏肝和胃、升清降濁、以通為補的效方。

五臟之中，脾胃居中央，為后天之本，素有“中州”之稱。脾主運化，胃主受納，一納一化，完成后天的納化功能。脾屬臟，為陰土，喜燥惡濕、主升，以上升為順；胃屬腑，為陽土，喜潤惡燥，主降，以下降為和。脾胃一臟一腑、一陰一陽、一升一降、一納一化、一表一里，形成制約、互用、協調、和合的平衡關系，共同完成后天的受納、運化、培育、濡養(yǎng)功能。脾胃居于中焦，是精氣升降運動的樞紐，升則上輸于心肺，降則下歸肝腎。故脾胃健運才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅……清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常升降運動。倘若升降失調，出入障礙，必會產生病理現象，《素問·六微旨大論篇》所謂“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！?。由此可見，脾胃行使的特殊功能主要是通過升降出入運動體現。

薛老認為，脾胃病的病因不外乎飲食失節(jié)、勞逸過度、情志內傷、外感時邪，這四種因素相互影響、綜合作用而損傷脾胃，導致脾胃病變。但情志失調的先導作用尤其重要，現代臨床許多消化系統(tǒng)疾病都與情志失調有關，被稱為“心身疾病”，如功能性消化不良、腸易激綜合征、胃食管反流病及慢性胃炎、消化性潰瘍甚至腫瘤等均與情志失常有關。脾胃升降有序和協調統(tǒng)一，維持著人體氣機調暢和五臟六腑功能的正常運行，機體宜陰陽平衡、陽升陰降。脾胃內傷主要因氣機失調、升降失司，脾胃升降失常，納運失司，清濁不分，相干于中而為病。故調和陰陽、去其偏盛、補其不足，使脾升胃降、氣機調暢，乃治療大法。調暢脾胃氣機，是順應陰陽的自然規(guī)律，其目的是使脾之清陽上升、胃之濁氣下降，同時還應協調其他臟腑。另外，六腑以通為用，胃腸正常的受納、吸收、傳導和排泄，需要由“胃實而腸虛，腸實而胃虛”，虛實交替完成。各種原因作用于脾胃、大小腸，都可導致氣機阻滯，使正常的虛實交替運動失常。氣滯日久，可形成濕阻、食積、痰結、血瘀等復雜病變。胃腸病的疼痛脹滿等都與氣機不通有關。

2 治療

四逆散原方藥僅4味：柴胡、白芍、枳實、甘草，但組方精妙，配伍奇絕，其中包涵4個方根——柴胡-甘草、白芍-甘草、枳實-白芍、柴胡-枳實-白芍，此4個方根巧妙組合是四逆散臨床療效顯著的基礎。

柴胡配甘草，即為小柴胡湯之雛形，此二味乃四逆散最重要的配伍。柴胡味苦平，甘草味甘平，二藥配伍，實為助肝用、補脾體、舒肝氣、暢脾道。

甘草配白芍，即為《傷寒論》芍藥甘草湯，白芍甘草相伍酸甘化陰，以生津血，降泄郁結，宣暢道路。四逆散實為芍藥甘草湯的衍化方。

枳實配白芍來源于《金匱要略》枳實白芍散。枳實苦寒，《本經逢原》總結其功用為“入肝脾血分，消食瀉痰，滑竅破氣”；白芍，《本草求真》謂其“斂肝之液，收肝之氣”。兩藥合用，共奏祛痰、宣暢氣機之功。

柴胡配枳實、白芍，此三味則是大柴胡湯的重要組成部分，其配伍功用全在肝脾氣血陰陽上求之。

四逆散全方四藥相合，可疏升肝木、理通脾滯、和解樞機、條暢道路、宣布陽氣。

薛老治療脾胃病以四逆散為基本方，根據病變不同階段和病情寒熱虛實，配合不同的方藥。若肝經火郁、肝胃不和者，癥見脅痛胃痛、嘔吐吞酸，常配合左金丸加減；若痰熱郁結、按之心下疼痛者，合用小陷胸湯；若痛如針刺、痛有定處、伴口干不欲飲、唇舌紫黯者，合用失笑散；若虛證明顯者，則以健脾益氣為主，合用小建中湯或六君子湯；若脾胃虛寒者，合用吳茱萸湯或理中湯；若寒熱錯雜、心下痞滿者，合用半夏瀉心湯；若濕濁較重者，合用平胃散；若陰虛肝郁胃痛者，常配伍一貫煎；若陰虛氣滯較重者，則合用一貫煎加百合烏藥湯；若五臟三焦不和、冷熱壅結腸胃之間而致便秘者，合用升降散。

3 善用經方，用藥輕靈純正

薛老臨證善用經方，不但擅長輕靈，且力求純正，常于清淡處見神奇，從簡練里收療效。既不死守古人成方去治病，又不棄古法標新立異以制方。用藥注重分寸，靈活之中有法度，穩(wěn)妥之下寓變化。薛老認為，一病有一病之特征，尤要辨藥，才能藥與證合。大凡用藥，貴精不貴多，用藥簡練，反對雜亂無章，甚至相互抵消；處方用量宜輕，常謂治病猶輕舟蕩槳，尤其脾胃虛弱之病，藥量宜輕，寧可再劑，不可重劑；強調病愈雜、藥愈精，關鍵是抓住重點、擊中要害。

薛老認為，用藥關鍵在善于配伍，要明一藥多用之理，如黃連配吳茱萸、肉桂、木香、干姜、黃芩，其主治就有嘈雜、失眠、痢、痞、毒之異；另外，還要明補瀉對立統(tǒng)一之理、陰陽互根之理、寒熱兼施之理等，且用藥應純正。

4 典型病例

案例1：患者，女，43歲，2013年12月4日就診。主訴：胃脘隱痛反復發(fā)作1年余?，F病史：近年來胃脘隱痛，反復發(fā)作，時有脘腹脹滿，四肢發(fā)涼，夜尿多，受涼后時有遺尿，大便稍溏，失眠多夢，時頭痛，月經提前，經期乳房脹痛，經期和量正常，舌尖紅，苔薄白，脈細稍弦。中醫(yī)辨證：肝胃不和，陽虛氣滯。治以疏肝理氣、溫中健脾。方用四逆散合小建中湯加味：柴胡10 g，枳實10 g，白芍18 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，黨參10 g，雞內金8 g，炙吳茱萸6 g，生姜4片，大棗30枚，炒谷芽、炒麥芽各12g。每日1劑，水煎服。服藥14劑后，患者癥狀明顯減輕，守方繼服調理月余而愈。

按：本案乃肝胃不和、中虛氣滯所致，故從疏肝調氣、溫中健脾入手取得佳效。

案例2：患者，女，41歲，2013年10月9日初診。主訴：胃痛反復發(fā)作2年余，加重1個月。現病史：患者形體消瘦，面色晦黯，經胃鏡檢查診為“慢性胃炎，反流性食管炎”，經多次治療，每短期癥狀略有改善，病情遷延，近期又因工作勞累、飲食不節(jié)而病情加重，胃脘脹滿、疼痛，喜溫喜按，每于食后2 h較重，嘈雜吞酸，脅脹，時有口泛清涎，口苦而黏，胸悶善太息，納呆乏力，大便干，睡眠差，經量多，舌黯紅，苔黃膩，脈弦細。中醫(yī)辨證：肝氣犯胃，寒熱錯雜。治法：疏肝理氣、調和脾胃。方用四逆散合左金丸、良附丸加減：柴胡12 g，枳殼10 g，白芍15 g，浙貝母10 g，高良姜9 g，黃連6 g，吳茱萸3 g，甘草8 g，烏賊骨10 g，香櫞10 g，延胡索12 g，珍珠母30 g，蒲公英12 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，癥狀明顯好轉，原方繼服7劑后胃痛基本消除。

按：本案患者胃痛日久，證屬肝氣郁結，橫逆犯胃，寒熱錯雜。薛師從肝論治，以四逆散合左金丸、良附丸，數方相合，效如桴鼓。

案例3：患者，女，36歲，2013年10月23日初診?；颊?年來大便干結難下、四五日一行，常需開塞露、番瀉葉等取效一時，停藥復舊，伴頭暈頭脹、胸中憋悶，時有惡心欲吐，胃中怕涼，納少腹脹，四肢發(fā)涼，平素月經量少、有塊、色鮮紅，面色少華，舌尖紅，苔薄黃，脈沉細。中醫(yī)辨證：津血虧虛，傳導失常。治以養(yǎng)血潤燥、行氣通腑。方用四逆散合升降散加減：蟬蛻4 g，僵蠶8 g，酒大黃6 g，姜黃8 g，柴胡10 g，枳實10 g，白芍15 g，肉蓯蓉15 g，當歸10 g，苦杏仁10 g，桃仁12 g，厚樸8 g。每日1劑，水煎服。服藥5劑后，患者可自行排便，腹脹減輕，四肢轉溫。守方繼服5劑后，大便日一行、質軟，腹不脹，余癥基本消失。

按：本證為五臟三焦不和、冷熱壅結腸胃之間而致便秘。辛宣上焦肺氣，則下焦自通；同時疏理中焦氣機，振奮脾氣暢達四肢；兼有津血虧虛證候，故佐以當歸、白芍、肉蓯蓉、苦杏仁、桃仁以達潤腸通腑之功。

請高人回答：四逆散/逍遙丸/柴胡疏肝散

您好，這幾個藥都是用來調節(jié)肝氣的，四逆散有一個四逆，就是四肢厥逆，也就是四肢冰涼而身上卻是熱的。逍遙散主要是疏肝理脾，中醫(yī)名方，疏肝效果一流名字也很有意境。意思是吃了藥，肝氣活潑暢通，心情也隨之開朗起來，煩惱拋諸腦后，好似神仙一般逍遙快活。凡屬肝郁血虛，脾胃不和者都可以用，主要問題又在有飲食不好，它用了白術，甘草等健脾的藥。而疏肝散主要是梳理肝氣，主要是脅肋痛，（這個大家都有）它又加了一些理氣活血的藥，所以肋痛較前二更明顯。當然具體情況還要看到病人才能明確說清，祝您身體健康！

四逆散的功效與作用

《傷寒論》“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。
功用：透邪解郁，疏肝理氣。
主治：.陽郁厥逆證。手足不溫，或身微熱，或咳，或悸，或小便不利，或腹痛，或泄利等等...、
本方原治陽郁厥逆證，后世多用作疏肝理脾之通劑，常用于肝膽氣郁而致的四逆，或肝脾不和所致的脘腹疼痛。以手足不溫，或脅肋疼痛，脈弦為證治要點。

秋季關愛肝臟健康！郝大夫解讀經方四逆散：疏肝解郁第一方

秋季萬物凋零，人們容易產生“悲秋情緒”，肝郁氣滯也比較容易發(fā)生。肝郁氣滯，肝氣不舒是肝臟最為常見的病理狀態(tài)，當氣機郁結時造成津液輸布減緩和障礙，痰瘀互結進而形成結節(jié)。

此外，肝郁氣滯還會導致口干口苦，胃脹反酸等一系列不適癥狀，針對這些問題，給大家推薦一種臨床中醫(yī)肝病醫(yī)生常用的調理肝郁氣滯的千古名方—四逆散。

四逆散源自中醫(yī)經典名著《傷寒雜病論》，由柴胡、枳實、芍藥、甘草四味藥組成，中醫(yī)認為，肝主藏血，調暢氣機。

氣與血的關系極為密切，氣推動著血液的運行，氣郁之后往往會出現血瘀的現象，而四逆散可以調理表里，在疏肝解郁的同時可以治療血瘀之癥。

方中柴胡為肝經引經藥，即可疏肝解郁，又可升清陽以使郁熱外透，即可行氣，又能行血。白芍有柔肝養(yǎng)血、平肝止痛、斂陰收汗的功效，在方中起到養(yǎng)血的作用。

枳實性微寒，味苦。歸脾、胃、大腸經，可破血解郁，甘草藥性平和，在這里可以調和諸藥，起到和諧氣血的效果，此方，兼顧疏肝理氣與活血化瘀，不愧為疏肝解郁的千古名方。

四逆散是中醫(yī)臨床治療肝郁氣滯的經典方劑，凡出現因肝郁氣滯引起的四肢冷痛、胸脅苦滿、女性月經不調、口干口苦、腹脹腹瀉、脈弦細等癥狀時均可用四逆散進行治療調理，有非常不錯的療效。

經方四逆散組方精簡，配伍合理，適應癥較為廣泛，中醫(yī)臨床有很多治療肝病的方劑都是由四逆散加減而成，像逍遙散、加味逍遙散這些方子的核心組方都源于四逆散。

四逆散的組方可以說牢牢地抓住了中醫(yī)治肝病的精髓，那就是氣與血。通過氣血雙向的調理，作用于肝，通過中藥的配伍，打開了肝臟的 健康 之門！

?仲景用芍藥的臨床體會（下）

芍藥的配伍運用
芍藥加桂枝
代表方桂枝湯。方中芍藥、桂枝各三兩，《醫(yī)宗金鑒》：「桂枝辛溫，辛能發(fā)散，溫通衛(wèi)陽；芍藥酸寒，酸能收斂，寒走陰營。桂枝君芍藥，是于發(fā)汗中寓斂汗之旨；芍藥臣桂枝，是于和營中有調衛(wèi)之功?！?「芍藥配桂枝，以桂枝發(fā)汗，散太陽之風，芍藥和營兼以斂汗，使不致發(fā)散太過，一散一收，剛柔互濟，相須為用，以達解肌表而通陽氣，和營衛(wèi)而不傷陰。」桂枝是辛溫陽藥，辛甘通陽；芍藥是酸甘化陰，和其營衛(wèi)。戴北山《廣瘟疫論》云：「寒熱并用之謂和?！?芍藥配桂枝，一陰一陽，相反相成，極盡和法之道。其類方有桂枝加芍藥湯，治療「太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之」。太陽病應用解表，不該用下法，誤用下法導致腹痛，用桂枝湯加芍藥，這里的芍藥主要是止痛。
芍藥加甘草
代表方芍藥甘草湯。從頭痛到腳痛，可以治療一切疼痛。程鐘齡《醫(yī)學心悟》說：「芍藥甘草湯治腹痛如神」，各種腹痛，包括婦科腹痛，內外科的腹痛，神經科的腹痛，精神性的疼痛，肢體的疼痛，頭痛和腳痛，都可以用此止痛。類方包括芍藥甘草附子湯，用來治療風濕病屬于陰陽兩虛經脈失養(yǎng)者。
原來此方是治療陰虛引起的足攣急，若陽虛引起的足攣急可以配用桂枝、附子等。 現代臨床甘酸化陰緩急止痛廣泛應用于各個系統(tǒng)的病癥，不管痛在表面，痛在里面，不管是平滑肌腸痙攣，或是肌肉痛、神經痛，都可以用?，F代臨床報道芍藥可以用于腓腸肌痙攣、三叉神經痛、血管性疼痛等。筆者曾治療一腹型癲癇患者，重用芍藥至45克，佐以甘草而得以控制癲癇的發(fā)作。實驗研究證明芍藥甘草湯有明顯的鎮(zhèn)痛作用，芍藥甘草比例為2：1。若方中炙甘草用生甘草代替，則鎮(zhèn)痛作用消失。
芍藥加大黃
代表方大柴胡湯。少陽陽明合病，既有寒熱往來，又有陽明腑實痛。小柴胡湯加枳實、大黃，加重芍藥的劑量，芍藥既可通便，又可止痛。其類方有柴胡加芒硝湯，治療少陽經陽明腑實證，其大便干結更加嚴重，用芒硝咸寒軟堅，通便的作用更強?，F代臨床大柴胡湯可以治療肝炎、膽囊炎、胰腺炎、腸胃炎、膽道蛔蟲、膽石癥、痢疾等。胰腺炎疼痛劇烈，芍藥可以重用。大便通、膽汁排泄流暢，胰管的水腫、痙攣都可以緩解。實驗證明，大柴胡湯可以調節(jié)脂質代謝，改善血液流變，尚有抗炎、利膽、解痙的作用。
芍藥加附子
代表方芍藥甘草附子湯，針對寒性腹痛。腹痛屬陰陽兩虛者，芍藥甘草加附子一起用。筆者曾治一患者，夏天怕熱，但是肚子怕冷，一冷就痛，用芍藥甘草加附子一起用，效果很好。南方醫(yī)生夏天不太敢用干姜、附子、肉桂。筆者發(fā)現夏天用干姜、附子、肉桂、蓽拔治療因冷飲、空調引起的胃痙攣、腸痙攣腹痛、腹瀉效果很好，不過劑量要適可而止。如果既有熱郁、又受寒疼痛，可以黃連與干姜、肉桂一起用?！?a href="/ddjy_100/45.html">黃帝內經》講春夏要養(yǎng)陽，春夏要保護人體的陽氣，為什么？春夏最容易損傷陽氣。人體代謝，氣化功能依靠陽氣來溫煦推動，保護好陽氣，很重要。因此，芍藥、甘草甘酸化陰，附子、甘草辛甘通陽，一個化陰，一個通陽，兩者相互制約，相反相成，對于胃腸病效果很好。臨床運用治療外感汗多陽虛惡寒者，或用于治療風寒濕痹陽氣虛弱關節(jié)酸痛者，或用于腸痙攣、腓腸肌痙攣等有良效。
芍藥加黃芩
代表方黃芩湯。治療太陽少陽合病下利，如夏天受暑熱之邪，容易腹痛、腹瀉，用芍藥、黃芩，如稍有寒邪，加肉桂、干姜，效果很好。黃芩湯是下利的祖方，黃芩清熱治利，芍藥酸甘化陰，緩急止痛?？梢灾委熂毦粤〖?、阿米巴痢疾、急慢性腸炎、胃炎、傳染性單核細胞增多癥等。藥理研究證明，黃芩甙具有非常明顯的抗炎、解痙、鎮(zhèn)靜、止痛的作用。筆者體會到治療胃腸病黃芩、黃連、干姜、肉桂一起用，既不會太苦寒傷陽，又不會太熱傷陰，寒熱并用，相反相成，相得益彰。
芍藥加半夏
代表方黃芩加半夏生姜湯?！秱摗罚骸柑柹訇柡喜?，自下利者，與黃芩湯，若嘔吐者，黃芩加半夏生姜湯主之?！裹S芩、芍藥、甘草，加半夏、生姜，這是太陽少陽合病中的變證。筆者認為，辨六經就是辨病，然后再辨經證、腑證、變證、壞證。整個《傷寒論》就是一部醫(yī)案，六經病就講了六個病。六個病當中有經證、腑證，這是我們現代講的辨證論治的方案，然后講變證和壞證怎么處理，可以說是辨病與辨證相結合的典范，故可示人以規(guī)矩。
芍藥加當歸
代表方當歸芍藥湯。有養(yǎng)血和營作用，《金匱要略》治療妊娠胎動不安，辨證屬于肝脾失和者。方中用當歸、芍藥、茯苓、白術、澤瀉、川芎，川芎要用的少一點，川芎有活血作用，要注意。芍藥斂養(yǎng)肝血，緩急止痛，當歸補養(yǎng)肝血。有安胎和營止痛，對妊娠胎動不安有腹痛者，用當歸芍藥湯。另一方當歸芍藥散，《金匱要略》：「婦人妊娠，宜服當歸散主之?！箣D科如胎位不正，加川斷、菟絲子、桑寄生、大腹皮、蘇葉、陳皮等；先兆流產加川斷、菟絲子、桑寄生、苧麻根；功能性子宮出血加茜草、仙鶴草、蒲黃炭等。
芍藥加柴胡
代表方四逆散。由于氣機被陽氣所郁遏，氣機不暢，而導致的四肢厥冷。此四肢厥冷不是虛證是實證。仲景書中的厥癥都是實證，一是氣機不能舒展，外邪侵犯，氣機不暢，用四逆散。如果外邪侵犯導致上下不通暢，上下氣不想順接，用三承氣湯。四逆散中用甘草、枳實、柴胡、芍藥疏理氣機，它是調理氣機的祖方。柴胡疏肝解郁，透達郁陽，芍藥苦泄破結，通絡止痛。四逆散現代臨床用于治療膽囊炎、肋間神經痛、肝炎、過敏性結腸炎、慢性胃炎、便秘、月經不調、乳腺炎等。
芍藥加枳實
代表方枳實芍藥散?！督饏T要略·婦人篇》中講到，產后腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之。產婦腹痛，法當枳實芍藥散。用枳實、芍藥理氣緩急止痛。枳實要燒黑，芍藥要等分。臨床對氣滯血凝，惡露不盡，產后郁滯腹痛者有效?！督饏T要略·瘡癰腸癰篇》有排膿散（枳實、芍藥、桔梗等），現代治療疔瘡癰瘍及各種無名腫塊等，有一定療效。
筆者經驗，白芍加川芎，治療各種原因的頭痛，包括三叉神經痛，效果很好。芍藥可以用到30~50克，川芎可以用到12~30克。白芍加防風，治療各種過敏性結腸炎，這是取痛瀉要方意，對腸易激綜合癥這一類效果很好。白芍和赤芍一起用，治療各種原因引起的疼痛，活血加養(yǎng)陰柔肝一起用。白芍加蓽菝，治療脘腹疼痛，脾胃病用得比較多。芍藥加黃連，腹痛腹瀉，是黃芩湯的用法。芍藥加白術，治療脘腹疼痛、泄瀉。白芍加木香、檳榔，治療腹痛腹瀉、里急后重，用于直腸炎，乙狀結腸炎，或者是結腸癌手術后的后遺癥，里急后重，用木香、檳榔、青陳皮、黃連再加白芍，效果滿意。白芍加干姜，治療胃寒腹痛。白芍加麻仁，治療便秘效好。
赤芍的運用
以上重點談白芍的功效與配伍運用，現代用赤芍主要在以下三種情況：1赤芍與生地、丹皮合用，清熱涼血解毒，如犀角地黃湯，犀角可以用水牛角來代替。溫病熱毒深入營血，血熱妄行，出現吐血，出血，斑疹，舌絳起刺的情況。筆者經驗治療糖尿病足、丹毒、亞急性甲狀腺炎等效果很好。2赤芍與桃仁、紅花同用，活血化瘀，通暢血脈，治療經閉、痛經。3赤芍與金銀花、菊花同用，清肝熱，風熱，治療風熱頭痛。
芍藥的劑量
仲景在54個用芍藥方中注明用量的有42方，用三兩的9方，用二兩的2方，六兩、五兩、四兩各1個方。用于桂枝湯調和營衛(wèi)的用3兩，用于養(yǎng)血養(yǎng)陰的如當歸四逆湯有3兩到4兩，用于止痛的當歸芍藥散湯劑用6兩。古今劑量有別，一般用量在9~15克，用于止痛可稍增加，特別是嚴重的疼痛，如三叉神經痛、血管性疼痛、腹型癲癇、坐骨神經痛等，可用30~60克。加甘草，既加強緩急止痛作用，又有監(jiān)制其陰柔之性，沒有發(fā)現有副作用。
用芍藥禁忌
凡是胸陽不足引起的胸滿、驚悸、臥起不安者禁忌，如胸痹桂枝生姜枳實湯，烏頭赤石脂丸不用芍藥。引起胸痹的主要原因是心陽微，陰邪上乘，故陰藥慎用。由此反推，胸陽不振，不用白芍，可用赤芍。里寒過甚的，如真武湯，方后有一句話，若下利者去芍藥加干姜2兩。真武湯本身用于腎陽不足，陽虛水泛引起的水腫，用陰藥不合適，要去芍藥加干姜。
芍藥的炮制
仲景對芍藥未論炮制?，F代用炒白芍加水炒，酒白芍加酒炒，醋白芍加醋炒。酒白芍藥止中寒腹痛，醋白芍藥斂血止血，土炒白芍，健脾止血?！端幮郧杏谩罚骸笧a火生用，斂陰炒用，酒炒和血，醋炒止血?！垢爬ǖ煤芎谩堝a純在《醫(yī)學衷中參西錄》生用芍藥，反對濫加炮制。
病案舉例
季某某，女，56歲。有偏頭痛史多年，經常發(fā)作，尤其是在月經期或者疲勞過度時容易發(fā)作。近值更年期，頭痛發(fā)作頻繁，伴潮熱汗出，煩躁易怒，心緒不寧，睡眠不佳，胸悶嘆息，口干舌燥，大便干結不爽。來診時頭痛劇烈，嘔吐2次，眩暈不支，診舌質微紅，苔薄微膩，脈來微數。患者平素經常服用西藥止痛藥緩解頭痛，故胃中經常不舒。此心火旺、肝陽亢、陰分虧。治宜清心火、平肝陽、滋腎水、止頭痛。處方：知母12克，黃連6克，山梔12克，天麻12克，赤白芍（各）20克，珍珠母30克，麥冬12克，玉竹12克，柏子仁15克，女貞子15克，遠志9克，7劑。藥后頭痛稍緩解，不再嘔吐，上方白芍改30克，加羚羊角粉0．6g×2支（分2次早晚沖服），14劑。三診頭痛平定，潮熱汗出好轉，睡眠改善，再以滋水涵木、清心安神法善后。生熟地12克，知母12克，黃連6克，天麻12克，赤白芍（各）15克，珍珠母30克，麥冬12克，柏子仁15克，女貞子15克，酸棗仁15克，藿蘇梗（各）12克，14劑。隨訪：近半年來頭痛未再大發(fā)。

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