十全大補湯組成,主治,方解,醫(yī)案

[方劑組成]人參（黨參）、白術、茯苓、熟地（黃酒拌）、當歸（酒拌）、白芍各三錢，川芎二錢，炙甘草錢半，肉桂三錢、黃芪三錢，生姜三片，大棗二枚。水煎服。

[主治]治氣血虛弱，兼腎陽虛寒者，而見惡寒發(fā)熱，自汗盜汗，肢體困倦，眩暈驚悸，晡熱作渴，遺精白濁，二便見血，小便短少，便泄閉結，喘咳下墜等癥。

[證侯分析]氣屬陽，血屬陰。腎為先天之本，脾為后天之本。后天之氣得先天之氣，則生生而不息；先天之氣得后天之氣，始化化而不窮也。若夫起居不慎則傷腎，腎傷則先天之氣虛；飲食不節(jié)則傷脾，脾傷則后天之氣虛矣。

脾腎元氣不足，臟腑功能衰退，故見肢體困倦；衛(wèi)氣虛弱不能固密肌表，則惡寒自汗；氣虛不能上榮頭目，故頭暈目眩；肺胃之氣上逆則喘咳；氣虛則血亦虛，陰血虧虛，不能養(yǎng)心，則心神不寧，故見晡熱盜汗，驚悸不安；津液虧虛，腸失濡潤，故便泄閉結，小便短少；脾不統血，則二便見紅；脾虛及腎，或腎元本虛，精關不固則遺精白濁。血虛則氣無所附，引起虛陽亢奮而見脾虛發(fā)熱，陰火為病，腎陽不足，龍火飛騰，故治以十全大補湯，氣血雙補而溫腎引火歸原，即所謂陰虛無驟補之法，計在培陰以藏陽；血脫有生血之機，必先補氣。有曰：有時補脾即所以補腎，有時補腎即所以治脾，有時必須脾腎同治而未可偏執(zhí)“補脾不如補腎"或“補腎不如補脾”之說。本方陰陽兩補，先后天兼顧，治氣血兩虛而偏于陽虛有寒者。

[方解]治氣虛以四君，治血虛以四物，氣血俱虛者以八珍，更加黃芪、肉桂則名十全大補湯，乃治氣血虛弱而兼陽虛有寒者，或謂陰陽兩補而偏陽虛之劑。若方中加附子與肉桂相伍，回陽救逆，引陽歸舍，用治氣血虛弱，虛寒在于內，格陽、戴陽在于外之真寒假熱證，尤合章法。若十全大補湯去川芎，加陳皮、遠志、五味、姜、棗，名人參養(yǎng)榮湯，較之十全相似，又兼具寧心安神之效。

在應用以上方劑時，若因陰火熾甚，以致傷陰，應酌加柔潤養(yǎng)陰之品，如生脈散之類，否則過服柔潤陰藥，以抑脾氣，必使脾之虛陷益甚?；蛞蚱馓撋酰灾陵柼?，而應在甘溫劑中酌加剛燥助陽之品，必須適可而止，不能過多服用。如十全大補湯再加附子即是。否則過服剛燥陽藥，以劫心血，必使心之陰火愈熾。若因中氣虛寒，得冷即瀉，而浮火在上者，應用補中益氣湯則應刪去升麻、柴胡，以防升散，稍加肉桂、炮姜，即所以溫中補虛，亦可攝納虛火，乃補中益氣之變法。正如柯韻伯所云：“（補中益氣湯）是方也，用以補脾，使地道卑而上行，亦可以補心、肺。損其肺者，益其氣；損其心者，調其營衛(wèi)也。亦可以補肝木，郁則達之也。惟不宜于腎，陰虛于下者不宜升，陽虛于下者更不宜升也?！标扄惥└f：“此為清陽下陷者言之，非為下虛而清陽不升者言之也。倘人之兩尺虛微者，或是腎中水竭，或是命門火衰。”陰薄于下，陽浮于上，則不可妄與升舉，若再一升提，則如大木將搖而拔其本也。

十全大補湯醫(yī)案醫(yī)案：內虛寒盛、格陽于外

立齋又治府庫王以道。元氣素弱，復以考試積勞，于冬月大發(fā)熱，淚出隨凝，目赤露胸，氣息沉沉欲絕，脈洪大鼓于指，按之如無，舌干如刺。此內真寒而外假熱也。令服十全大補湯。囑曰：服此湯其脈當收斂為善。少頃熟睡，覺而惡寒增衣，脈頓微細如絲。此虛寒之真象也。以人參一兩，熟附三錢，水煎頓服而安。夜間脈復脫，乃以參二兩，熟附五錢，仍愈。后以大劑參、術、歸身、炙草等藥，調理而愈。（《古今醫(yī)案按》）

按：此元氣本弱，復以考試積勞，傷其心脾，內為虛寒，外見假熱，故為格陽之證。壯熱露胸，目赤淚凝，舌干如刺，似火熱之象，但氣息沉沉欲絕，則是虛象，切其脈洪大鼓指，按之如無，便可決為內有虛寒。虛寒盛于內，是病之本；陽格于外，是病之標。故為標熱本寒、真寒假熱。方用十全大補湯補益氣血，溫陽以勝虛寒，引火以歸其原。繼因虛寒顯露，而用大劑參附，溫腎補元氣，回陽乃愈。終以甘溫之劑，調理而安。治本病抓住“虛寒”二字，便是抓住了本質，所以向愈?？梢娭尾”厍笃浔镜闹匾?。

醫(yī)案：腎虛戴陽

朱湘波母病，熱證，痰盛喘急，煩躁口渴，喉中如煙火上攻，兩唇焦裂，足心如烙，小便頻數。董安于擬用十全大補煎送八味丸。朱以時方盛暑，又系火證，不敢服，招楊商之。切其脈洪大而數無倫，按之虛軟，面色游紅，舌上生刺，且斂束如荔枝。曰：此腎虛，火不歸經，脈從而病反者也，當舍時舍癥，從脈以治之。方用八味飲合生脈散，倍加參、地、附子。朱見方論與董合，乃出所擬方示楊。楊曰：天熱證熱，非有灼見，何敢用此，無庸疑也。乃濃煎探冷與飲而愈。（《續(xù)名醫(yī)類案》）

按：此因夏日傷寒，腎虛戴陽證。時方盛暑，若是陽暑當見身熱頭痛，煩躁大渴，大汗，脈洪滑，喜冷水，大便干結，小便痛赤之類。此則雖煩躁，口渴，脈見洪大而數無倫，重按則虛軟，且足心如烙，小便頻數，咽唇口舌皆見津虧陰虛等象。此脾胃氣虛，元陽不足，假火之證。故有面色游紅等陰盛格陽于上之征。治宜溫藥以救其內，若用寒涼解暑等劑，再伐陽氣，其危立至。勞倦傷脾，暑熱傷氣，此本內傷大虛之候。天熱證熱，董擬十全大補煎送八味丸，調補陰陽氣血，主溫腎回陽，楊用八味飲合生脈散倍加參、地、附子，甘溫甘涼，方補氣液，兩顧陰陽，意在溫腎回陽。乃所見略同，皆為殫精熟慮、辨證入微之能手。

醫(yī)案：無火、格陽

一人年六十，痢后入房，精滑白遺，二日方止。又房勞，感寒怒氣，遂發(fā)寒熱，右脅痛連心胸，腹痞，自汗、盜汗如雨，四肢厥冷，睡中驚悸，或覺上升如浮，或覺下陷如墮，遂致廢寢，或用補藥二劑益甚。脈浮大洪數，按之微細，此屬無火虛熱，急與十全大補加山藥、山萸、丹皮、附子一劑，諸證頓愈。（《名醫(yī)類案》）

按：此案曰屬“無火虛熱”，即是元陽衰、陰不足，故為無火陽衰，虛寒格陽之證。濕熱傷脾，中氣已虛，房勞傷損，元陽又虧，感寒怒氣，諸證而起。脾因濕熱所傷，腎因房勞所損，正氣不足，水虧木燥，肝失所養(yǎng)，而復感寒怒氣，遂發(fā)寒熱；氣以怒傷，木郁無伸則脅痛連胸，木克脾土則腹為之痞；腎水虧則心腎不交，而神色敗，血不養(yǎng)心，神無所藏，故有不眠、驚悸、恍惚等癥；病從元氣大虛，故寒熱不退；陰陽兩虛，元陽衰竭，火不歸原，故有自汗、盜汗如雨，發(fā)熱之象；陽不溫暖于四肢，故見厥冷。然用補劑益甚者，并非大謬，但得著眼于脈浮大洪數，按之則微細，其本在于元陽之大虛。蓋“陰陽俱虛者，陽為生氣之本”，必以陽中求陰，乃得溫腎而愈。故方用十全加山藥、山茱萸、牡丹皮、附子，尤附桂相伍而用，于氣血兩補，陰陽兼顧之中，乃是取方用藥之妙處，故一劑而諸證頓失。

醫(yī)案：陰盛格陽

楊乖六族弟，患熱證六七日不解，口渴便秘，發(fā)狂逾墻上屋，赤身馳騁，譫妄罵詈，不避親疏，覆蓋盡去，不欲近衣，如是者五日……楊視之良久，見其面若無神，兩目瞪視，其言動甚，壯勁有力，意以為胃中熱甚，上乘于心，心為熱冒，故神昏而狂言耳。不然何口渴、便秘？白虎、涼膈等證悉具耶。及診其脈，豁大無倫，重按則空，驗其舌黃上加黑，而滋潤不燥，乃知其證由陰盛于內，逼陽于外，雖壯勁有力，乃外假熱內真寒也。其陽氣大虧，神不守舍，元神飛越……遂以養(yǎng)榮湯加附子，倍棗仁、五味、白芍，濃煎與之。一劑狂妄悉除，神疲力倦，熟睡周時方寤，渴止食進，而便通矣。繼用補中益氣加白芍、五味而痊。（《續(xù)名醫(yī)類案》，引后略作刪節(jié)）

醫(yī)案：假火

朱氏媼患熱證，痞悶眼赤羞明，遍身瘡腫，大便燥結，小水痛澀，聞聲則惕然而驚，醫(yī)與解毒清火導赤十余劑，火益甚，不食不眠。脈之，浮分鼓指，沉則緩大，兩關洪軟而遲。知其外癥悉假火也，與參附養(yǎng)榮湯，不敢服。楊曰：此證本為憂慮所傷，致三陰虧損，又為寒涼所迫，致虛火游行，沖于上則兩目赤澀，流于下則二便艱難，乘于外則遍身瘡腫，寒于中則胸膈痞悶。故其標則似實熱，其本則甚虛寒也。若果系實熱，何以聞響則驚，寒涼頻進，而反甚耶。藥下咽，即臥至五更，大叫餓甚，自寅及已，連進粥三次，大便潤而小便長，諸癥悉退。原方去附子，十余劑全瘳。（《續(xù)名醫(yī)類案》）

按：上二案，男病陰盛格陽，女病假火之證，皆為真寒假熱。男病熱證見口渴、便秘、發(fā)狂、譫妄等一派似屬內為熱甚之狀，但及診其脈則豁大無倫，重按則空，舌黃黑而滋潤不燥，便決為陰盛于內，逼陽于外證；女病熱證，見兩目赤澀、二便艱難、遍身瘡腫等一派似屬三焦火毒之象，但及診其脈則浮取鼓指，沉則緩大，兩關洪軟而遲，胸膈痞悶，聞鳴則驚，得涼反甚，便診為內寒外熱假火證。男病之本，在于氣血不足，陽氣大虧，而神氣外浮，格陽于外；女病之本，因于憂慮所傷，三陰虧損，氣血不足而虛火浮游，假火為證。雖病情有別而病本則同，故皆用養(yǎng)榮湯加附子等，以溫寒回陽，補氣養(yǎng)血，便能轉旋造化。然陽可引而歸之，氣可招而至之，血雖易虧而難成，也即容易恢復矣?？傊?，古人治虛雖屬陽虛，亦必補陽以配陰，陰虛之病亦須補陰以配陽。所謂坎水離火，相互交濟，陰不能孤生，陽不能獨長，亦即“陰生陽長，陰平陰秘，精神乃治”之意也。故為醫(yī)者，治病必先審陰陽，為辨證論治之指南。

——本文摘自《寒熱真假辨證一百案》

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