溫經(jīng)湯醫(yī)案分析

【組成】吳茱萸 麥冬各9g 桂枝 當(dāng)歸 川芎 芍藥 丹皮 阿膠 人參 甘草 半夏 生姜各6g

【主治】沖任虛寒，瘀血阻滯證。癥見(jiàn)漏下不止，月經(jīng)不調(diào)，或前或后，或1月再行，或經(jīng)停不至，而見(jiàn)入暮發(fā)熱，手心煩熱，唇口干燥。亦治婦人久不受孕。

【病案】趙某，50歲，干部，2005年1月4日就診。自述一年前開(kāi)始出現(xiàn)經(jīng)血非時(shí)而下，時(shí)而十余天一行，時(shí)而五十天一行，或量多如注，或量少淋漓，經(jīng)行時(shí)有瘀血塊，色紫黯。曾服安絡(luò)血、宮血寧、云南白藥等止血藥物，效果不佳。初診時(shí)經(jīng)色暗紅，淋漓不斷，有時(shí)夾紫黑色血塊，少腹疼痛，畏寒肢冷，腰膝酸軟，神疲乏力，四肢不溫。舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀。B超提示：子宮附件正常。縱觀脈證，為寒凝血瘀之崩漏。治宜溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀。方用溫經(jīng)湯加減：當(dāng)歸12g，白芍12g，川芎9g，黨參15g，牡丹皮12g，阿膠9g，半夏9g，麥門(mén)冬15g，桂枝6g，吳茱萸10g，棕櫚炭20g，地榆炭15g，甘草6g，三七粉3g，生姜3片，每日1劑，7天為1療程。水煎服，每日1劑，每劑藥煎2次，二煎藥混合，早晚溫服。服藥1個(gè)療程以后，患者復(fù)診，自述：陰道流血止，兼證有所減輕，但仍覺(jué)腰膝酸軟、神疲乏力。原方棕櫚炭、地榆炭改為12g，加杜仲12g，川斷12g，繼進(jìn)7劑，諸癥悉除。隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。? （摘自《山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》）

【分析】該患者崩漏“或量多如注，或量少淋漓”，從“經(jīng)行時(shí)有瘀血塊，色紫黯”可以看出，其病機(jī)當(dāng)為瘀血所致，治療應(yīng)該以活血祛瘀或化瘀止血為主，如僅以“安絡(luò)血、宮血寧、云南白藥”等止血藥物治療，自然“效果不佳”。就診時(shí)，患者還有“畏寒肢冷，腰膝酸軟，神疲乏力，四肢不溫”等陽(yáng)虛有寒之象，且有“腰膝酸軟”之腎虛癥狀，綜合即兼腎陽(yáng)虛，而非實(shí)寒血凝成瘀。本案病機(jī)應(yīng)為瘀致崩漏兼腎陽(yáng)虛寒，當(dāng)化瘀止血合溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

作者診斷為“寒凝血瘀之崩漏”，判斷為實(shí)寒，選溫經(jīng)散寒、祛瘀養(yǎng)血之溫經(jīng)湯加減治療。處方時(shí)，考慮患者出血量多，加“棕櫚炭、地榆炭、三七”三味止血藥以治標(biāo)。至于腎虛，則暫不處理。療效較好，1個(gè)療程后，陰道流血止，兼癥僅有所減輕，若果為實(shí)寒，從吳茱萸量達(dá)10g來(lái)看，一個(gè)療程后畏寒肢冷等就應(yīng)消失才對(duì)。鑒于復(fù)診時(shí)出血已止，故棕櫚炭、地榆炭等止血藥劑量減少，此時(shí)病情基本穩(wěn)定，故加杜仲、川斷等補(bǔ)腎陽(yáng)以培本。由于方證較相合，7劑后諸癥悉除。

——本文摘自《方劑學(xué)案例分析》

十三，旋覆花類(lèi)方

旋覆花類(lèi)方

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旋覆花湯

原文：1．肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋覆花湯主之?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》

2．寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名曰革，婦人則半產(chǎn)漏下，旋復(fù)花湯主之?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》

原方：旋覆花三兩? 蔥十四莖? 新絳少許? 上三味，以水三升，煮取 一升，頓服之。

注：陶弘景論新絳：即今染絳茜草也

海豹飛船：旋覆花湯用蔥14莖，可是加水才600ml，煮剩200ml，如果是大蔥很多藥大部分都露出水面了，這蔥應(yīng)當(dāng)是像小香蔥那么大或者更小，而且只用蔥莖。

醫(yī)案：

馮世綸：夜宿青龍峽，有人來(lái)求診，一位52歲男性司機(jī)，昨半夜即感胸緊脹痛、惡寒，至晚益重難忍，時(shí)以兩手捶擊胸肋，謂捶后較舒，伴惡寒頭痛，咳嗽無(wú)痰，口中和而思熱飲，苔白，脈弦細(xì)。囑其自采鮮旋覆花一把、蔥白4根，生姜三片，煎湯一碗，熱飲并蓋棉被，身見(jiàn)微汗即可。翌日告謝痊愈。

原有huangxiang醫(yī)案，疑其醫(yī)案有隱瞞，故刪之，需重搜索

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旋覆代赭湯

原文：傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！秱摗罚?61）

原方：旋覆花三兩? 人參二兩? 生姜五兩? 代赭一兩? 半夏半升，洗? 大棗十二枚，擘? 甘草三兩，炙? 上七味，以水一斗，煮取 六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

注：噫氣不除，即噯氣不除。代赭通便治便秘。旋覆花有細(xì)絨毛易刺激喉嚨，須用紗布包煎。

醫(yī)案：

李洪治：頑固性咯逆一般由膈肌痙攣引發(fā)，其中不乏一些其他病引起 中藥一般用血俯逐瘀湯? 生姜瀉心湯 旋復(fù)代褐湯等，如方證對(duì)應(yīng)可很快治愈? 如醫(yī)案

杜某 男 34歲，苔薄黃質(zhì)舌邊暗紫色，脈右關(guān)沉，反復(fù)咯逆，胃不適，發(fā)作時(shí)胃痛三年余。體瘦，處方：半夏12 黃芩10生姜25 黨參12 甘草10 黃連3? 大棗10? 枳殼12 厚樸10 桂枝10? 生地20，五劑煎。復(fù)診，引發(fā)胃更加不適并食欲不振（考慮到是否生地引發(fā)） 有胸前堵塞感? ? 苔薄白舌根黃邊質(zhì)暗紫色 脈同前，處方：桂枝10 茯苓15 桃仁12? 丹皮10 赤芍15? 半夏12 代赭石25 干姜9 甘草9 黨參10 旋復(fù)花12 生姜5

五劑。復(fù)診，病人喝3付后已愈其余藥未喝，問(wèn)其原因說(shuō)? 好了就不吃了。隨訪未復(fù)發(fā)。附，病人 苔薄白舌根黃邊質(zhì)暗紫色應(yīng)該有淤血，用桂枝茯苓丸。頑固性咯逆用生姜瀉心湯無(wú)效用旋復(fù)代赭湯。

rst39583：段某，女，93歲。今年8月25日初診，進(jìn)食則嘔吐酸苦涎液兩年余，伴旋暈欲跌，或惡寒，或呃逆。近來(lái)加重，飲食不下嘔吐頻作，咽部梗阻感，脘痛拒按，口干欲熱飲，大便秘6-7日一行，小便黃，舌苔白膩，中根較厚濁，脈弦滑有力，血壓180/70mmHg,據(jù)以往經(jīng)歷，該患頗似食道癌。因高齡不便出遠(yuǎn)門(mén)，未得確診。據(jù)證選方，予大柴胡湯合旋復(fù)代赭湯麥門(mén)冬湯加竹茹、八月札，二劑。28日復(fù)診，加吳芋2克、丹參10克。30號(hào)三診，大便稍溏，去大黃，加婁衣10克、谷芽10克，三劑。未再診。10月初，其兒媳來(lái)診，謂其婆婆藥后已愈。以往治療類(lèi)似疾患，大多無(wú)功而返，本例獲效，實(shí)出乎預(yù)料。其脈壓差偏大，是否表示邪氣較盛？

咖啡貓貓：2、女性，51歲，慢性淺表性胃炎。胃部隱痛，稍脹，噯氣，惡心，咽中如有物阻，便秘。初用解郁湯，服用一月胃部癥狀消失，便秘好轉(zhuǎn)，唯咽部癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，且吞咽時(shí)感胸骨后隱隱作痛。原方加旋覆花10克，代赭石10克，黨參10克，繼服5劑，咽部癥狀及胸骨后疼痛明顯好轉(zhuǎn)。

3、女性，56歲，慢性淺表性胃炎。上腹脹 ，有氣噯不出，咽部有異物感，大便正常。初服解郁湯25劑，脹好轉(zhuǎn)，氣減少，但咽部癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，頸部似纏繞了硬物，常不禁伸手去拉衣領(lǐng)。予旋覆代赭湯合半夏厚樸湯（旋覆花、代赭石各10克），五劑后癥狀明顯緩解，仍在服用中。

4、女性，44歲，膽汁返流性胃炎。去年因雙下肢不明性疼痛，閉經(jīng)、便秘而在黃師處診治，予溫經(jīng)湯后痛止、經(jīng)來(lái)、便通。此次胃中灼痛不適，噯氣不暢，咽中不適，發(fā)出咕咕響聲。初用小建中湯未效，后用解郁湯仍不效。再用四逆散合梔子豉湯，灼痛好轉(zhuǎn)，仍有上腹部痞脹不適，噯氣，咽部癥狀無(wú)緩解。據(jù)其此次經(jīng)來(lái)腹痛、面部泛出較多黑斑，更用當(dāng)歸芍藥散，仍無(wú)效。最后用旋覆代赭湯原方（旋覆花、代赭石各10克）5劑，囑患者若不效，仍請(qǐng)黃師處就診。不料此方有效，自服20劑后好轉(zhuǎn)停藥。

旋覆代赭湯治療“傷寒發(fā)汗、若吐、若下，解后心下痞硬、噫氣不除者”。故胃氣虛弱，心下痞硬，噫氣不除是應(yīng)用本方的著眼點(diǎn)。原文“噫氣”可視作噯氣，呃逆，嘔吐，咳嗽等，即氣機(jī)上沖的表現(xiàn)。《經(jīng)方100首》把運(yùn)用本方的指征拓展為“痰多而粘，兩脅脹痛，咽間有異物感，咯之不易、吐之不盡，咳喘，腹中有氣，自下上沖等”。其中載有“朱進(jìn)忠治一女，呃逆頻作20多天，吃飯時(shí)好轉(zhuǎn)，咽喉不利……投以此方加陳皮，4劑愈”，以及用此方治療梅核氣的驗(yàn)案。

本案四例中三例有痞脹、噯氣、及咽部癥狀，一例食管梗阻癥狀。除第4例用原方外，其余3例都在原方的基礎(chǔ)上合用了本方而取效。故臨證見(jiàn)痞脹，噯氣，咽部主訴突出，這三種癥狀并存時(shí)，可能有運(yùn)用本方的機(jī)會(huì)較多，特別是用了其他方法治療效果不佳時(shí)。對(duì)于婦人“梅核氣”，如半夏厚樸湯療效不佳時(shí)，也應(yīng)想到嘗試應(yīng)用本方。此方是否能緩解食管痙攣，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，值得進(jìn)一步探討。

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《傷寒論》——麻黃湯

劉希彥老師解讀傷寒論講稿

右四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，復(fù)取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息。

在太陽(yáng)病里，中風(fēng)是津液虛的證，已經(jīng)汗出了，治療要以救津液為主；傷寒是表緊無(wú)汗的，津液還沒(méi)有耗散，治療以解表為主。麻黃湯就是典型的解表劑。

先來(lái)看證?！邦^痛發(fā)熱”不用解釋了，前面已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，這是表證的典型癥狀?！吧硖垩矗枪?jié)疼痛?！边@是因?yàn)楸砭o津液不得出，所以囤積在肌體里面造成疼痛。當(dāng)然寒氣進(jìn)入肌骨造成局部瘀堵也會(huì)疼痛?！皭猴L(fēng)”是典型津液虛的證，這里可能是傳抄錯(cuò)誤，此條有惡風(fēng)不通?！盁o(wú)汗而喘”，因?yàn)榻蛞和献?，又不能汗出，肺的壓力很大，只能通過(guò)喘來(lái)緩解。

麻黃這個(gè)藥我們說(shuō)過(guò)，是宣通毛孔的，它本身沒(méi)有能量，所以它合桂枝這樣的能量劑才能發(fā)汗。桂枝是作用于肌肉的，將肌肉里的水濕往外逼，麻黃打開(kāi)毛孔，協(xié)同作用以致汗出。我們知道，麻黃合石膏能治溫病，這里石膏也是能量劑，一種寒降的能量，石膏將熱降下去，麻黃打開(kāi)毛孔，所以溫病服了也能汗出而解。

杏仁既能宣散又能下氣，宣散助麻黃發(fā)表，兼下氣則能平喘。杏仁因?yàn)槠渌幮员容^駁雜，所以在《傷寒》里一般都不做主藥，只是配合使用。這里杏仁七十個(gè)，大約二十幾克吧，古時(shí)候的杏仁都比較小。炙甘草這里只用一兩，量很輕，可見(jiàn)津液不怎么虛。少量的甘草，也可以理解為是發(fā)汗后的善后之藥。

說(shuō)一個(gè)麻黃湯的醫(yī)案。有一個(gè)老人夜里常尿炕，用現(xiàn)在的中醫(yī)理念，自然是從腎論治，結(jié)果吃了無(wú)數(shù)補(bǔ)腎收斂藥都不見(jiàn)效。后來(lái)遇某醫(yī)給開(kāi)了劑麻黃湯，一劑而愈了。這其中的原理用后世的五行辨證體系是沒(méi)辦法解釋的，發(fā)汗藥跟遺尿有什么關(guān)系？

用六經(jīng)辨證卻不難解釋：人吃進(jìn)去飲食，通過(guò)中焦氣化作用變成能量送出體表，不能完全氣化的能量則代謝為廢水，通過(guò)腎和膀胱排出體外。如果肌表的氣化作用弱了，意味著大量的能量會(huì)代謝為廢水，加重膀胱的壓力，于是容易遺尿。麻黃湯里麻黃和桂枝的組合無(wú)非是加強(qiáng)體表的氣化功能，所以也就能減少膀胱和腎的壓力，也就能治遺尿。有人會(huì)問(wèn)，患者若有腎虛怎么辦？我們不能只看腎虛這個(gè)結(jié)論，要問(wèn)為什么腎虛？腎臟的代謝壓力減輕了，腎臟自己就能補(bǔ)回來(lái)，自然就不虛了；當(dāng)然，佐以適量的補(bǔ)腎藥也許會(huì)有些幫助，但要適度，滋膩藥多了，妨礙了氣化功能，就適得其反了。

這個(gè)醫(yī)案很好的闡釋了如何用人體表里循環(huán)的觀念治病。表里循環(huán)是大循環(huán)，其力量大，是人體運(yùn)行的主流；相比而言，臟腑五行生克的循環(huán)是小循環(huán)，其力量小。后世的醫(yī)生用五行生克理論斷為脾克腎，光是去健脾補(bǔ)腎，這治的就是小循環(huán)，從小處著眼，必將為大所制，自然久治不愈。有人說(shuō)《傷寒論》的方子擅長(zhǎng)治外感病，不擅長(zhǎng)治內(nèi)傷病。從這個(gè)醫(yī)案亦可看出這個(gè)說(shuō)法是不客觀的。既然我們治的是人體而不是疾病，何來(lái)內(nèi)病外病這一說(shuō)？所謂辨證施治，辨的是證在外還是在內(nèi)，而不是病在外還是在內(nèi)。這是傳統(tǒng)中醫(yī)和后世中醫(yī)主要區(qū)別點(diǎn)之一。

有一本民間偏方的書(shū)上載了一個(gè)治老人遺尿的偏方，說(shuō)用白芷泡酒服用有神效。民間偏方之所以稱之為偏方，是因?yàn)橛贸Ｒ?guī)的中醫(yī)理念解釋不了，卻又很有效驗(yàn)。天下事本為一理，你的中醫(yī)理論果真正確的話，就應(yīng)該能解釋一切有效驗(yàn)的方子，如果解釋不了，只能說(shuō)明這套理論有問(wèn)題。如果我們參透了《傷寒》的辨證思路，這個(gè)偏方是可以解釋的：白芷是辛散的，是解表氣化劑；酒也是解表氣化劑。這個(gè)偏方說(shuō)白了和麻黃湯的作用相類(lèi)似而已。

這一條前面講的是無(wú)汗身痛的太陽(yáng)病，也就是傷寒麻黃湯證。服了藥，稍微好一點(diǎn)了，病人有些“發(fā)煩目瞑”。目瞑是一種類(lèi)似于眩暈困乏的反應(yīng)。前面說(shuō)過(guò)，邪氣重的時(shí)候，人是亢盛，就是累也不能睡。服藥后產(chǎn)生困倦反應(yīng)，說(shuō)明邪氣快解了。嚴(yán)重的會(huì)出鼻血，出了鼻血病就好了，這是為什么呢？

因?yàn)椤瓣?yáng)氣重故也”。這里的陽(yáng)氣指的是津血，就是津血多。人體津血多自然病解得快。如果體表不夠通暢，不能迅速的通過(guò)體表解決邪氣，津血就會(huì)尋求的別的途徑解決，出鼻血就是一種常見(jiàn)的方式。小孩子愛(ài)出鼻血其實(shí)是好事，一場(chǎng)感冒就躲過(guò)去了。就這一條我們來(lái)講講出血這個(gè)證。像牙齦出血、便血、經(jīng)期血淋漓不盡，這都是很常見(jiàn)的。如果我們順應(yīng)人體來(lái)思考，其實(shí)都是人體在排邪氣。包括大便顏色深，就是有潛血，也是如此。

我奶奶年輕的時(shí)候，得一個(gè)病幾年不愈，百藥不效。有一天晚上，她忽然拉黑色的大便，據(jù)她說(shuō)拉了半馬桶，病從此就好了。所以我們不能見(jiàn)血止血，而要去考慮人體到底哪個(gè)層面有邪氣。如果順應(yīng)人體來(lái)思考，我們還可以更寬泛的理解這個(gè)問(wèn)題。不單出血，慢性腹瀉，慢性鼻炎，人體有異常分泌物，甚至頻繁遺精，都有可能是人體在體表不能解決邪氣的情況下尋求的其它途徑。

所以《傷寒》里治遺精給出的方子是桂枝加龍骨牡蠣湯和小建中湯，這兩個(gè)都是治太陽(yáng)表證的桂枝湯的加減變化方。條文中出鼻血給出的方子是麻黃湯。麻黃湯是驅(qū)邪氣出表的，邪氣從表解了，就不必用出鼻血來(lái)解了，鼻血自然也就不出了。這是順應(yīng)人體的辨證思路。后世的醫(yī)家是不敢這樣用藥的，他們認(rèn)為桂枝是活血的，麻黃是發(fā)散，是出血證的大忌。他們一見(jiàn)到出血就是涼血止血，用生地丹皮茅根鶴草之類(lèi)。如果是陰虛陽(yáng)亢這些藥還能奏效，如果是別的情況吃了是不會(huì)好的。比如經(jīng)血淋漓不盡這個(gè)證，我早年也襲用涼血止血的套路，僅治好過(guò)一例，其余的都失敗了。

《傷寒》里治血證的方劑，桂枝茯苓丸、桃核承氣湯、溫經(jīng)湯都用桂枝，而且桃核承氣湯還有里熱證的。歷代傷寒名家的臨證效果證明這些方子治血證反而有捷效。我個(gè)人治出血證，用干姜桂枝的時(shí)候比用生地茅根的時(shí)候多。

跟大家分享一個(gè)我治出血癥的醫(yī)案:張某，男，青年。自述：痔瘡出血疼痛，出血量很大，走路都受影響?？淘\：便秘干結(jié)，胃有些返流，大腿根部酸痛，腰酸痛。脈不穩(wěn)定，時(shí)而亢躁，時(shí)而緩弱。平時(shí)食肉多，運(yùn)動(dòng)少。

處方：柴胡30白芍30黃芩15法夏15枳實(shí)15酒大黃10厚樸20大棗30炙甘草25干姜20吳茱萸20桂枝20當(dāng)歸20四劑

效果：四劑內(nèi)出血即止；便秘基本緩解；大腿根部疼痛減輕；痔瘡還會(huì)痛；小便時(shí)微有澀痛感。為什么會(huì)這么開(kāi)方？大家可以討論下，休息十五分鐘后再接著來(lái)講。好，接著講課。剛才那個(gè)醫(yī)案，大家講的都很好。我說(shuō)說(shuō)我自己的認(rèn)知吧。

辨證：患者提供的癥狀不多。里證有便秘；表證有腰酸腿根部酸。半表半里證卻不明顯。脈時(shí)而亢燥時(shí)而緩弱，或可理解如瘧狀，病在進(jìn)退之間，類(lèi)似于往來(lái)寒熱，邪實(shí)津虛；胃返流類(lèi)似于嘔，況且半表半里證是胃弱邪入引起的；大腿根部?jī)?nèi)兩側(cè)疼痛，為肝膽經(jīng)。綜合來(lái)看可以視為有半表半里證。且失血而脈弱，又有痔瘡腫痛便秘，寒熱夾雜，情況復(fù)雜。三陽(yáng)并病，治從少陽(yáng)。便秘痔瘡嚴(yán)重，用大柴胡加減。這就是真正的傳統(tǒng)中醫(yī)思路，不是看痔瘡看出血，而是看邪氣在哪里，津液盛衰如何，循環(huán)秩序如何。

后世的醫(yī)家總是喜歡搞出些這樣的理論，出血要禁干姜桂枝，感冒要禁什么什么藥？這都是以病論病，忽略人體整體,頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳。痔瘡出血這么嚴(yán)重，我用的都是些熱藥發(fā)藥活血藥，是因?yàn)樵谖业难壑袥](méi)有病，只有人體。這樣才能治病。

此病人的二診處方：柴胡30白芍30黃芩15法夏15枳實(shí)15酒大黃10熟大黃5厚樸20大棗20炙甘草25干姜20吳茱萸20肉桂20當(dāng)歸20滑石20（包煎）四劑效果：患者服完后告訴我痔瘡基本好了，小便澀痛也消失。

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