歸脾湯組成,方歌方解,醫(yī)案分析,功效與作用

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1 【歸脾湯組成】2 【歸脾湯方歌】3 【歸脾湯方解】4 【歸脾湯主治】5 【歸脾湯醫(yī)案】6 【醫(yī)案分析】7 《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于歸脾湯的論述7.1 主證分析7.2 功用7.3 方解7.4 配伍特點(diǎn)7.5 運(yùn)用7.5.1 辨證要點(diǎn)7.5.2 隨證加減

【歸脾湯組成】炒白術(shù)9g 茯神9g 炙黃芪12g 龍眼肉12g 炒棗仁（碎）12g 生曬參（另）6g 木香6g 炙甘草3g 當(dāng)歸9g 遠(yuǎn)志6g 生姜5片 大棗1枚

【歸脾湯方歌】歸脾湯用術(shù)參芪，歸草茯神遠(yuǎn)志齊，酸棗木香龍眼肉，兼加姜棗益心脾。

【歸脾湯方解】本方多由思慮過度，勞傷心脾，氣血虧虛所致，治療以益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心為主。心藏神而主血，脾主思而統(tǒng)血，思慮過度，心脾氣血暗耗，脾氣虧虛則體倦、食少；心血不足則見驚悸、怔忡、健忘、不寐、盜汗；面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)緩均屬氣血不足之象。方中以人參、黃芪、白術(shù)、甘草甘溫之品補(bǔ)脾益氣以生血，使氣旺而血生；當(dāng)歸、龍眼肉甘溫補(bǔ)血養(yǎng)心；茯苓(多用茯神)、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神；木香辛香而散，理氣醒脾，與大量益氣健脾藥配伍，復(fù)中焦運(yùn)化之功，又能防大量益氣補(bǔ)血藥滋膩礙胃，使補(bǔ)而不滯，滋而不膩；用法中姜、棗調(diào)和脾胃，以資化源。

配伍特點(diǎn)

一是心脾同治，重點(diǎn)在脾，使脾旺則氣血生化有源，方名歸脾，意在于此；二是氣血并補(bǔ)，但重在補(bǔ)氣，意即氣為血之帥，氣旺血自生，血足則心有所養(yǎng)；三是補(bǔ)氣養(yǎng)血藥中佐以木香理氣醒脾，補(bǔ)而不滯。

加減化裁

崩漏下血偏寒者，可加艾葉炭、炮姜炭，以溫經(jīng)止血；偏熱者，加生地炭、阿膠珠、棕櫚炭，以清熱止血。

歸脾湯與補(bǔ)中益氣湯比較

歸脾湯與補(bǔ)中益氣湯同用參、芪、術(shù)、草以益氣補(bǔ)脾。前者以補(bǔ)氣藥配伍養(yǎng)心安神藥，意在心脾雙補(bǔ)，復(fù)二臟生血、統(tǒng)血之職，主治心脾氣血兩虛之心悸怔忡、健忘失眠、體倦食少，以及脾不統(tǒng)血之便血、崩漏等。后者是補(bǔ)氣藥配伍升陽舉陷藥，意在補(bǔ)氣升提，復(fù)脾胃升清降濁之能，主治脾胃氣虛、氣陷之少氣懶言、發(fā)熱及臟器下垂等。

【歸脾湯主治】（1）心脾氣血兩虛證。心悸怔忡，健忘失眠，盜汗虛熱，體倦食少，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

（2）脾不統(tǒng)血證。便血，皮下紫癜，婦女崩漏，月經(jīng)超前，量多色淡，或淋漓不止，舌淡，脈細(xì)。

【歸脾湯醫(yī)案】患者男，48歲，心悸失眠4年，加重2周來我院就診?；颊?年前從事文秘工作，夜晚加班較多而引發(fā)失眠，伴有心悸。開始每晚可睡3~5小時，后加重為每晚只睡2~3小時，且伴有多夢易醒、健忘、食少、全身倦怠乏力等。發(fā)病后曾口服安定片、維生素、谷維素及其他多種安神類藥物，療效不顯，已達(dá)4年之久。近半月來因家中瑣事操心過度，致心悸失眠加重，每晚睡眠1~3小時左右，并且多夢易醒，并伴有心煩，頭暈乏力，來院就診。經(jīng)辨證為思慮過度，勞傷心脾，處方：人參12g，白術(shù)10g，炙黃芪20g，當(dāng)歸12g，茯苓12 g，遠(yuǎn)志12g，炒棗仁15 g，龍眼肉12g，木香6g，甘草10，生姜3片，大棗5枚，合歡皮12g，夜交藤15g，五味子10g。服藥7天，心悸失眠明顯減輕，患者信心大增。連服1個月諸癥消失痊愈，隨訪10年未見復(fù)發(fā)。 （摘自《中國民間療法》）

【醫(yī)案分析】患者4年前開始因“夜晚加班較多而引發(fā)失眠，伴有心悸......多夢易醒、健忘”、“食少、全身倦怠乏力”，正是勞傷心、脾的非常典型的表現(xiàn)。近半月來操心過度，加重舊疾（思慮暗耗心血、思則脾氣結(jié)）。正應(yīng)該用歸脾湯健脾氣、養(yǎng)心血、安心神。

作者用歸脾湯加減：人參、白術(shù)、炙黃芪、茯苓、甘草、大棗健脾氣，當(dāng)歸、炒棗仁、龍眼肉、大棗養(yǎng)心血，人參、茯苓、遠(yuǎn)志、炒棗仁、合歡皮、夜交滕、五味子安心神。服藥一月而十年不復(fù)發(fā)，效果是非常好的。4年之疾，且虛證難補(bǔ)，一月斷根，著實(shí)不易，可見方證切合的重要性。以后凡見工作壓力大或任務(wù)重或操心多，致吃不好又睡不香的病人，均可用此方。筆者曾治一人，幾日格外早起勞累過度（做早點(diǎn)生意），致頭痛甚為劇烈，失眠，服歸脾湯，3劑而愈?？梢姎wl脾湯對于體勞、心勞耗傷氣血的，有獨(dú)到療效。

——本文摘自《方劑學(xué)案例分析》

《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于歸脾湯的論述歸脾湯　一類方　《正體類要》

主證分析

失眠、健忘

心悸、怔忡。

補(bǔ)血劑中的第三個方─歸脾湯。歸脾湯的分類，各個教材和參考書是不一樣的。大多數(shù)把它放在補(bǔ)血劑，也有的放在氣血雙補(bǔ)。因?yàn)樗鼘?shí)際上脾氣虛，心血虛，而脾氣虛能夠不生血，所以從關(guān)鍵的這個方的一個立足點(diǎn)，心脾兩虛，補(bǔ)脾為主，加上它還能夠益氣攝血，治療脾不統(tǒng)血常用。所以這個放在補(bǔ)血。通過益氣來生血，代表這種治法方面，補(bǔ)血力量多一點(diǎn)。像過去五版教材，現(xiàn)在這個教材，很多都放在補(bǔ)血劑。上一版之后出來的高級叢書，它是放在氣血雙補(bǔ)的，也有道理。

歸脾湯所主治的證候是心脾兩虛，具體來講，是脾氣虛和心血虛，脾氣虛是為主的。心血虛主要反映在不能涵養(yǎng)心神。所以心脾兩虛，它體現(xiàn)治法是心脾兼顧。補(bǔ)益心脾，是這個特點(diǎn)。這是主治的第一條，因此在臨床表現(xiàn)里邊，它會有一組基本的脾氣不足的表現(xiàn)，比如食少，四肢無力，體倦乏力，飲食減少，面色萎黃或萎白，舌質(zhì)淡，這個反應(yīng)出氣虛的特點(diǎn)。至于心血不足，心血不能涵養(yǎng)心神，不能涵養(yǎng)心體，不能涵養(yǎng)心神可以失眠、健忘，這方治療虛性失眠常用的方；不能涵養(yǎng)心體可以心悸、怔忡。這是心脾兩部份最基本的表現(xiàn)。結(jié)合起來反映了一種氣血兩虛，心脾兩虛。

至于出血證，理論上各種氣虛不攝血，以脾氣虛為主的這類不攝血都可以使用。但在臨床上以下部出血為主。便血、尿血、崩漏、月經(jīng)過多。這類型，脾氣虛，脾不統(tǒng)血這個類型的，可以使用。往往出血，血質(zhì)比較清稀，血色比較暗淡，反復(fù)發(fā)作，雖然來勢不猛，慢性病中間拖時間可以挺長，而且這方也能用于皮下出血紫癜，也可以使用。所以在內(nèi)科、婦科方面，這個血證也是經(jīng)常使用的。他的機(jī)理就是通過益氣為主，益氣來固攝，益氣攝血，脾不統(tǒng)血，這是歸脾湯證兩個主治。這兩個主治實(shí)際上核心是氣虛，還是個比較突出的。全方補(bǔ)氣力量較大，相對養(yǎng)血力量是第二位的。

歸脾湯是通過益氣來達(dá)成生血的。氣虛以后不固攝才出血。氣虛生血不足才血不養(yǎng)心。關(guān)系是這樣的。所以總體是脾胃氣虛。脾失健運(yùn)，不能生化血液，心血不足。那就造成心神失養(yǎng)，心體失養(yǎng)。脾胃氣虛以后，脾不統(tǒng)血，造成這類出血。

功用

健脾比較突出的，后來用這方改造，比如用于脾不統(tǒng)血這一類，可以比這類養(yǎng)心安神的就不用，然后增加一些止血的藥物。也體現(xiàn)出這靈活運(yùn)用當(dāng)中，這個方自身還是以補(bǔ)氣為主的。

方解

人參黃耆同用，補(bǔ)脾肺之氣，補(bǔ)氣生血黃耆白朮茯苓（茯神）臣當(dāng)歸補(bǔ)血為主

龍眼肉也能養(yǎng)心龍眼肉酸棗仁酸收，常用安神定志的組合

酸棗仁也能養(yǎng)（肝）血遠(yuǎn)志佐木香疏通氣機(jī)使生姜調(diào)和氣血，調(diào)和脾胃大棗甘草調(diào)和藥性

幫助參、耆、朮益氣補(bǔ)脾歸脾湯以四君子湯為基礎(chǔ)。用來補(bǔ)氣加黃耆。四君子湯加黃耆是以往配方當(dāng)中，補(bǔ)脾肺之氣一個常用組合。茯苓可改為茯神。后來也些書里載的歸脾湯用的茯神，原方用的是茯苓。

臣藥可分為兩組，體現(xiàn)了養(yǎng)血安神為主的。

木香，有些方論里談，認(rèn)為木香可以去掉，認(rèn)為木香行氣力量較強(qiáng)，比較燥，一般這個方里少用，用要用，有些認(rèn)為配木香尤妙，尤其好。是由于全方發(fā)揮作用，應(yīng)該說療程比較長，作用慢性疾病，所以用人參、黃耆、白朮這類，當(dāng)歸使用時間長，可以有溫燥的特點(diǎn)，或者壅滯的特點(diǎn)，所以方里用點(diǎn)少量木香來疏通氣機(jī)，并不是要它來形氣止痛。疏通氣機(jī)主要是全方可以補(bǔ)而不滯。帶有通補(bǔ)的特點(diǎn)。

歸脾湯體現(xiàn)一種時方，照顧的面很寬，各個方面都照顧到了。成為一個常用方了。臨床上很多治慢性疾患都用丸劑。歸脾丸，人參歸脾丸，歷來這幾十年，過去藥廠傳統(tǒng)都生產(chǎn)這個藥。

配伍特點(diǎn)

運(yùn)用

心悸失眠，體倦食少這兩個反映心脾兩虛，心脾同病，氣血不足。便血崩漏是反映的出血。氣虛不攝血的出血。舌淡，脈細(xì)弱是反映出一般氣血不足的左證。

隨證加減崩漏下血偏寒者，加艾葉炭，炮姜炭；偏熱者，加生地炭，阿膠珠，棕櫚炭；皮下出血，加紫草、仙鶴草，重用大棗或加花生衣。

若用于再障，加阿膠、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂。用于貧血，可加熟地。臨床應(yīng)用，這里提供了一個關(guān)于血證的常用配伍藥物。因?yàn)楸缆┢模瑲馓摶A(chǔ)上，陽氣不足的偏寒證，那就要增加溫澀的力量。炮姜炭、艾葉炭都偏溫，有溫澀，增加溫澀止血的作用。偏熱的，要用寒涼涼澀的方法。加生地炭，棕櫚炭，以及阿膠珠是既能養(yǎng)血，又能止血的。阿膠炒珠，它可以少滋膩。

至于像血小板減少這種紫癜，皮下出血，可以加紫草、仙鶴草一類，這類既能夠涼血，或收澀止血，又不留瘀。民間的，或者想辦法，大棗或花生衣也是常用來止血的。

再障很多都涉及到腎，要用除了阿膠可以滋腎，同時能止血，肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂這類往往用來溫腎，增加溫腎補(bǔ)精的作用。

這里談到出血，歸脾湯僅僅是中醫(yī)常用治療失血，治療心脾兩虛，治療血虛證的一個方。只能說治療血虛一個方面。所以從血液的生化來講，應(yīng)該說是涉及到多個方面，臨床上不能夠育到血虛就用它。歸脾湯一類是用得多。也不能說是絕大多數(shù)都去用它。

整個血虛的治法，涉及到血的，中醫(yī)對血的生化的認(rèn)識，除了我們前面直接補(bǔ)血，以四物湯為主的這類，并不是典型的補(bǔ)血方法。像歸脾湯這類，益氣補(bǔ)血的，是用得比較廣的一種方法。除此之外，補(bǔ)腎的，填精補(bǔ)髓的方法，也是用得較多的。而且針對的這類血虛證，在臨床相對難治一些。像再障一類的，那更復(fù)雜。這一類在《內(nèi)經(jīng)》里，它已經(jīng)講到一些，這個腎精肝血轉(zhuǎn)換，精血同源。它認(rèn)為逼個血液的完整生化過程，五臟都涉及到。認(rèn)定脾肺是生血的一種基礎(chǔ)物質(zhì)，形成一個基礎(chǔ)物質(zhì)，如果脾肺氣虛，氣不生血，“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！笔軞馊≈?，脾肺這生化來源了，這個不足，當(dāng)然會血虛，這類用健脾益氣生血方法，另外它認(rèn)為，還有一個是這些材料是在哪里變成血的？“奉心化赤”，這個心是哪里的心，所以按照《內(nèi)經(jīng)》的描述，“血者，神氣也”，而且這一基礎(chǔ)物質(zhì)運(yùn)行，要經(jīng)過從大的經(jīng)脈到絡(luò)脈到孫脈，通過節(jié)之交，氣血論里說通過節(jié)之交，通過氣穴，穴位都是在關(guān)節(jié)交會地方很多，它就是節(jié)之交，進(jìn)入骨髓，骨髓里邊呢，它把先后天的東西結(jié)合起來，“五谷之津液”，那是后天脾肺產(chǎn)生的基礎(chǔ)物質(zhì)，“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，（補(bǔ)益腦髓，）而下流于陰股”，下流于陰股反映出在腎。那就是說最后有個腎臟的經(jīng)和脾肺的，以五谷津液提法這個代表結(jié)合在一起，內(nèi)滲入于骨空，《內(nèi)經(jīng)》里談這個過程，就是說以這對基本物質(zhì)，應(yīng)該說是脾肺腎，先后天生化系統(tǒng)提供的。而這火呢，很多醫(yī)家認(rèn)為，“奉心化赤”，是心，這火是命門之火，熱力來源。由此產(chǎn)生了治療血虛，特別像再障一模擬較困難的。要涉及到溫腎陽的方法。要涉及到填精補(bǔ)髓的方法，要涉及到疏通肝血，肝藏血，肝調(diào)節(jié)系統(tǒng)，這些材料不能正常運(yùn)輸，也就不能夠奉心化赤。所以涉及到活血以生血，活血化瘀，這樣的生血方法。那都是近幾十年來研究再障治法里，對治法的功效擴(kuò)展，就形成了一些治法類型，所以，我看很多文章沒有整理過，《內(nèi)經(jīng)》里邊它有一種血液生化的一個比較復(fù)雜的機(jī)理。涉及到各臟。如果針對這一環(huán)節(jié)，可以開拓一些新的綜合的一種治療方法。這意思說明，歸脾湯能夠治療血虛，治療一類。就是說血虛產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)不足，治療以脾胃為中心，這個方法。

至于用歸脾湯治療的脾不統(tǒng)血呢，我們在運(yùn)用這類方的時候，也發(fā)現(xiàn)了一些，就是說脾不統(tǒng)血，和肝不藏血之間的一個辨證關(guān)系。有些頑固病人，你光是用脾不統(tǒng)血角度去，還不見得好，好好壞壞不能徹底收工。所以有的時候也是一種靈感，或者不得已而為之才采取的這個，針對脾不統(tǒng)血的治法，和針對肝不藏血的治法結(jié)合起來。

有過這樣的病例，一個高中女生，不斷的牙齦出血，六年，家里也說不清哪天開始，就說那段時間老感冒，后來就牙齦出血。牙齦出血量挺多。因?yàn)榘滋祉樦?，就咽下去，晚上睡覺就流出來，和口水流出來形成那個被頭上就淡紅的一片。到處找醫(yī)生看，好一些，但是經(jīng)常流，還是流，量少了，顏色淡，當(dāng)然因?yàn)橛泻芏嗫谒驮谝黄稹Ｋ麄兒芏嗵幏?，都看過了。所以當(dāng)時請他們問那個實(shí)習(xí)醫(yī)院的醫(yī)生，分一下，以那些處方，當(dāng)?shù)氐?，地區(qū)的，省里的，有哪些？一般都是當(dāng)時開的處方，像歸脾湯，這類用得很多，完整的歸脾湯，或者歸脾丸，很多；黃土湯還少，涼血方面的，連十灰散這類都用過。所以對清熱涼血一類的，是考慮的肝不藏血，歸脾湯、黃土湯一類是考慮的脾不統(tǒng)血。兩個看起來，用藥一個溫，一個涼，從作用的治法機(jī)里相差很大，但是看那方堆在那一起，就這兩大用法。中間加一些收澀止血。這類病人，當(dāng)然長期由于失血，經(jīng)常頭昏，記憶力各方面都受影響。面色，口唇，舌質(zhì)顏色都偏淡了。那一看這個，首先考慮肯定是歸脾湯。但是大家坐下來想，因?yàn)楫?dāng)時病案有些當(dāng)面要討論，我說你們用兩那么多歸脾湯，好好壞壞解決不了，我再開個歸脾湯，就是有效，也不會持久，還是走老路。那就想個新的路子。新路子就考慮，自己腦子在想，考慮這個脾不統(tǒng)血基礎(chǔ)上，可不可能包括肝不藏血的繼發(fā)病機(jī)，脾不統(tǒng)血，長期的失血，陰血不足，肝藏血也會不足。肝藏血不足，那它的陰陽失去平衡，肝這個臟，特別強(qiáng)調(diào)陰陽平衡，失去平衡就會造成肝旺，那這時候疏泄太過，整體的脾不統(tǒng)血基礎(chǔ)上，產(chǎn)生內(nèi)含有繼發(fā)肝不藏血的因素。

所以當(dāng)時我就想說，把這兩類方結(jié)合起來行不行？我們就討論到這脾不統(tǒng)血，肝不藏血的關(guān)系，那要弄一個涉及到?jīng)鲅寡降脑?，?yīng)該怎么想呢？我過去很喜歡用這個，像治便血的槐花散這類配伍，配得相當(dāng)好，不是單純的涼血。在止血方面，又結(jié)合到像調(diào)氣，結(jié)合到疏風(fēng)實(shí)際上是疏肝的意思。這樣子，荊芥，后來我也不說用什么方，我說幾個藥，前面開歸脾湯，龍眼肉，棗仁這類可以不要，換幾個藥，養(yǎng)心安神的不要。加什么呢？白茅根，側(cè)柏葉，荊芥，枳殼。他一聽，有點(diǎn)像這個，我說先寫上，湊的方，不是個方，為什么？如果說他們一看告訴她槐花散里把槐花(當(dāng)然不是槐花散加減方，是另組新方了），思路是用的槐花散里的槐花，換成白茅根。適合于治上的。小量的枳殼，有一些降氣作用。你上部在出血，降氣，也可以引血下行，那不教他們說，為了我怕你們說這是槐花散結(jié)構(gòu)。那學(xué)生的家長，他們說這治便血用來治這個，本來牙齦出血，怎么用便血的藥呢？

結(jié)果用這個方，后來都是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生觀察，因?yàn)槲覀冊谀抢镆粌蓚€禮拜，吃了后來比較好，她能夠達(dá)到還有出血現(xiàn)象，但是就不是天天有了。早上起來被子比較干凈了，明顯比較少。而且有時候看起來，牙齦那里出來淡紅色有一層，流出來明顯少。就繼續(xù)用這個，后來當(dāng)然阿膠，什么也都加進(jìn)去，以后一共享了半年多，基本上控制，體質(zhì)差一些。追蹤大概是一年，追蹤一年，后來平時調(diào)理還是歸脾丸一類，但控制的那一段是配了涼血止血的。所以肝不藏血，脾不統(tǒng)血兩者，應(yīng)該說中醫(yī)的很多基礎(chǔ)病機(jī)，看起來對立的，它可以彼此有繼發(fā)，就要用前面講的對月經(jīng)機(jī)制里邊，閉藏疏泄的關(guān)系。像滑胎治法里你是抓閉藏問題，還是抓它是疏泄太過的問題呢？這也就是說，不能把這一最基礎(chǔ)病機(jī)看做病人得的都是單打一這樣來治療。有些是比較復(fù)雜的。后面涉及到像這一類的，雙向調(diào)節(jié)的方法，很多方里都體現(xiàn)到的。這個學(xué)生后來是怎么知道她一直比較好了呢？那是大概一年后，寫信來，說現(xiàn)在讀書也很正常，生活也正常，基本不出血，很感謝。而且由此喜歡中醫(yī)。因?yàn)槟菚r候高中要畢業(yè)，她說想考中醫(yī)學(xué)院，能不能跟著學(xué)中醫(yī)。后來我們回信，現(xiàn)在都是要高考統(tǒng)一的，你分?jǐn)?shù)只要夠了呢，那絕對可以，也收你了。分?jǐn)?shù)不夠，我們也不能跟師學(xué)徒這樣帶徒弟。后來因?yàn)槟莻€縣里有我們教學(xué)醫(yī)院，她經(jīng)常要去開藥了，聽說，考試沒考上，當(dāng)然這個就中斷連系了。

這類方法，那醫(yī)院后來涼血止血和益氣攝血組成一個協(xié)議處方的觀察，以這種益氣攝血為主，涼血止血、收攝止血為輔，構(gòu)成一個方，用于出血日久，反復(fù)不愈的。他們一直有些就在用這個方法了。

歸脾湯就討論到這里。

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