補中益氣湯用于嶺南宜忌之辨

【摘要】補中益氣湯是中醫(yī)學(xué)史一首著名的補土方劑，乃“升陽益氣”的代表方。但對于該方是否適用于“陰火易于升”的南方地域，歷史上曾經(jīng)有過爭論。筆者由嶺南“炎方土薄”的地域特點出發(fā)，結(jié)合多位名醫(yī)的觀點論述，對補中益氣湯是否適用于嶺南進行剖析，并提出該方應(yīng)用于嶺南時的化裁思路。

【關(guān)鍵詞】補中益氣湯；嶺南；補土流派

“三因制宜”乃指因時、因地、因人制宜，中醫(yī)在使用方藥時需考慮氣候、地域特點及病人自身三方面因素的影響，其中地域因素是許多特色方藥形成的前提[1]。補中益氣湯是補土流派最為著名的方劑之一，首載于《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》：“勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳。今立補中益氣湯”。后世對于該方的應(yīng)用頗為廣泛，相關(guān)文獻著作頗豐。然自朱丹溪“相火易動”及“滋陰降火”的理論提出后，部分醫(yī)家受此影響，認為補中益氣湯不宜用于氣候炎熱的南方，如《丹溪心法·丹溪翁傳》中云：“謂李之論飲食勞倦，內(nèi)傷脾胃，則胃脘之陽不能以升舉，并及心肺之氣，陷入中焦，而用補中益氣之劑治之，此亦前人之所無也。然天不足于西北，地不滿于東南。天，陽也；地，陰也。西北之人，陽氣易于降；東南之人，陰火易于升。茍不知此，而徒守其法，則氣之降者固可愈，而于其升者亦從而用之，吾恐反增其病矣”[2]。清代朱時進在《一見能醫(yī)·醫(yī)藥辨》中亦提到，今人有“東垣之法，可用于北；丹溪之法，可行于南”的看法[3]。南方一般指秦嶺-淮河以南的地域，按《傷寒兼證析義·方宜》中所說，正南方的代表性區(qū)域正是“廣粵一帶”，即“四季放花，冬無霜雪”的嶺南。嶺南素來被稱為“炎方”，氣易升而難降，正合于《丹溪翁傳》中所說的“陰火易于升”之地，即寓“相火不降”之意，故后世出現(xiàn)了“治南當用丹溪不用東垣”之說。而虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳·醫(yī)學(xué)或問》中對此則持相反觀點：“或曰：東垣生于北方，天傾西北，陽氣下陷，此法固宜，恐東南方土不宜也。曰：地不滿東南，土氣下陷，故脾胃之氣不升。脾胃之氣不升，則上脘不通，谷氣不行，而內(nèi)傷之病作矣。是以此法，尤利于東南方也，學(xué)者不可不知此意”[4]。兩者說法都看似有理有據(jù)，然而醫(yī)理不辯不明，故筆者試由嶺南地域特點入手，分析補中益氣湯用于南方尤其是嶺南地區(qū)的宜忌。

1 地理環(huán)境

《嶺南衛(wèi)生方·大梁李待詔瘴瘧論》中云：“嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”。嶺南地區(qū)四季炎熱而瘴氣充斥，常處于一種陽氣上壅而外泄、陰濕之氣彌漫不散的環(huán)境中。居民長期生活于此，則“人居其間，氣多上壅，膚多汗出，腠理不密，蓋陽不返本而然……人居其間，類多中濕，肢體重倦，又多腳氣之疾，蓋陰常偏勝而然”，故嶺南人常因陽氣外泄而里陽不足，濕氣傷人而陰邪偏盛[5]。針對南方地域和體質(zhì)特點，《素問·五常政大論》中提出了：“東南之氣，收而溫之”的治法原則?！额惤?jīng)·運氣類》中解析道：“東南氣溫氣熱，人多食涼而內(nèi)寒生，故宜治以溫熱，又必強其內(nèi)守，欲令陽氣不泄，而固其中也”[6]。所謂“溫而收之”，即指溫補里陽并堅固本氣，嶺南作為典型的南方地域，正適用于這一治法。

同時，南方地域水土卑下又陽盛外泄，居民稟賦不如西北之人強健，故西北每多傷寒之患，而東南尤其是嶺南每多內(nèi)傷之病。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中提出“陽精所降其人夭”是脾胃內(nèi)傷病產(chǎn)生的重要原因之一，而《類經(jīng)·運氣類》中解釋“陽精所降其人夭”的意思為“陽精所降之地，陽氣易泄，故人多夭，謂污下之處也”，此正與嶺南“地處卑下”的特點吻合，故嶺南素來就具有產(chǎn)生內(nèi)傷病的地域基礎(chǔ)?！兑磲t(yī)通考·四方風土不同服藥亦異》中也指出：“治北人之病，宜以攻伐外邪為多；治南方之疾，宜以保養(yǎng)內(nèi)氣為本”[7]?！夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》則進一步解析了南方多見“內(nèi)傷”的原因為“趙羽皇曰：東南地土卑濕，凡患感冒，輒以傷寒二字混稱。不知傷者，正氣傷于中，寒者，寒氣客于外，未有外感而內(nèi)不傷者也”[8]。認為東南地帶氣候溫暖，外傷寒邪者較為少見，然而居民本氣不足，故日常疾病中反以內(nèi)傷病為突出。由此可見，嶺南既然崇尚“溫而收之”的治法，又為內(nèi)傷病多見之地，補中益氣湯在嶺南應(yīng)大有用武之地。

2 追本溯源

那么提出“相火易亢”的朱丹溪果真反對在南方使用補中益氣湯嗎？《丹溪心法·中寒》中云：“有卒中天地之寒氣者，有口得寒物者，從補中益氣湯中加發(fā)散藥，屬內(nèi)傷者十居八九……倉卒感受大寒之氣，其病即發(fā)，非若傷寒之邪，循經(jīng)以漸而深也。以上治法，宜用于南，不宜北”[9]。文后解釋，此處的“中寒”非指尋?！皞?，而是“謂身受肅殺之氣，口傷生冷物之類。因胃氣大虛，膚腠疏豁”，即病人素有脾胃不足，遇秋冬肅殺之氣，則陽氣更難升發(fā)，故發(fā)為內(nèi)傷?。话Y狀頗似于傷寒，但非寒邪入里，故需以補中益氣湯治之。朱丹溪特別強調(diào)這種情況常見于南方：“東南二方，溫和之地，外傷極少，雜病亦有六經(jīng)所見之證，故世俗混而難別”，由此提出了補中益氣湯治療“中寒”之法“宜用于南，不宜北”。這是和《丹溪翁傳》完全相反的觀點，由于傳記為后人所作，故所謂的“東垣之法宜用于北而不宜于南”可能是后人的一種誤讀，而非丹溪本意。觀丹溪行醫(yī)于江南，然亦頗推崇東垣的學(xué)術(shù)思想，曾謂“自長沙以下，諸家推明甚至，千世之下，能得其粹者，東垣也”，可見其于南方地域中應(yīng)用東垣學(xué)說必頗有收效。

3 化裁思路

然而為何后世會產(chǎn)生“補中益氣湯不宜用于南”的看法？觀嶺南確為地卑土薄之地，陽氣不藏而易上沖，故《脈義簡摩·察脈施治有貧富貴賤》中云：“滇粵之人，恒受瘴熱，慣食檳榔，表里疏豁……縱有風寒，止宜清解，不宜輕用發(fā)散”。因嶺南人腠理疏松，陽氣外泄，故辛散重開之法不適用于嶺南，恐發(fā)表則陽氣耗傷更甚。而《內(nèi)經(jīng)》中提出的“溫而收之”也強調(diào)了要以收斂內(nèi)守為主，故過分的升散并不相宜。補中益氣湯乃益氣與升散并舉，用于嶺南或有陽氣耗散、氣機難降之慮。然筆者認為可從兩方面避免此類問題：一是補中益氣湯的使用必以“辨證論治”為前提，并非一見東南虛損體質(zhì)者即可通用。嶺南元氣不足，脾胃內(nèi)傷者雖多見，然內(nèi)傷亦有程度及具體病機的不同。如僅為氣虛而不至于氣下陷的程度，只需用益氣之方如四君子類即可，升提的補中益氣湯確實不對證，反有升散之嫌。然而對于確有中氣下陷者，則必益氣與升提并舉，此為陽氣已無力升發(fā)，故不必慮其助長外散，放手用之；二是可發(fā)揮“因地制宜”的特色，對補中益氣湯進行化裁。嶺南的一大特點是陽氣易升而外散，故初起可見陽氣難降，相火易亢，而日久陽氣外泄而不足，氣虛日甚，則又可見氣陷生熱之病。此乃陽氣耗散的不同階段，故初起可以益氣兼斂降為主，發(fā)展至后期者則必益氣合升提，兼顧收斂。然從整體上看，補中益氣湯可補益中土而充實肺氣，以減少陽氣的外泄，故經(jīng)化裁后在各階段均可使用。如《石室秘錄·東南治法》云：“東南治法，以補中益氣湯加減，俱得其妙，不必再言”。至于如何加減，東垣載于補中益氣湯后的“立方本旨”已為后人示例，補中益氣湯可“少加黃柏以救腎水，能瀉陰中之伏火。如煩猶不止，少加生地黃補腎水，水旺而心火自降。如氣浮心亂，以朱砂安神丸鎮(zhèn)固之則愈”。東垣創(chuàng)立補中益氣湯時也考慮到氣虛不升同時兼有“陰火”的情況，若本底尚堅實可少用苦寒泄火，若兼見腎水虧，可加用甘寒滋陰之品以制火。如更甚者有心氣浮，心火盛的，可合用朱砂安神丸。此乃內(nèi)傷病中“制火”之法，在“相火易亢”的嶺南使用本方時亦可以此為參考進行化裁。嶺南的另一特點是濕氣彌漫，當?shù)貎?nèi)傷兼患濕邪者不少，故補中益氣湯又需化裁用之。著名的嶺南醫(yī)家何夢瑤便是化用東垣方藥的好手，如其針對嶺南陽氣外耗的特點提出“內(nèi)傷氣虛多汗，調(diào)中益氣湯，即補中益氣湯加白芍、五味也，以收耗散之氣”，便是依嶺南“溫而收之”之法對補中益氣湯進行的化裁。針對嶺南的“濕熱”，何夢瑤在《醫(yī)砭·勞倦傷》一篇中云：“又補中益氣湯除當歸、白術(shù)，加木香、蒼術(shù)，亦名調(diào)中益氣湯，有濕而氣滯者宜之。若濕多熱少，清陽為濕所郁不得上升，其證身重而痛，二便不調(diào)，灑灑惡寒，（陽不外達。）慘慘不樂，（陽不外伸。）升陽益胃湯（見惡寒。）……若熱多濕少，陰火困脾，陽不上升，補中益氣湯去白術(shù)、當歸、陳皮，加石膏、黃芩、黃連、蒼術(shù)、羌活。若腎火上蒸，時顯燥熱，加生地、黃柏”[10]。篇中乃取東垣原創(chuàng)方藥治法，示后人如何根據(jù)嶺南內(nèi)傷兼有濕熱的情況以化裁使用。故對于內(nèi)傷病的不同階段和病機，可參照東垣的其他組方，亦為活用補中益氣湯的一種方法。

4 小結(jié)

由補中益氣湯的化裁演變可以看出地域因素對于方藥調(diào)整的影響，亦體現(xiàn)出中醫(yī)“三因制宜”理念的重要性。東垣創(chuàng)立“補土派”是建立在壬辰年“土疫”流行的氣候背景下（公元1232年），故后世亦有醫(yī)家認為該方是一張運氣方，適用于以寒濕為主的年份[11]。而從患者群體的角度看，該方本為治療“內(nèi)傷脾胃病”而創(chuàng)立，當用于以內(nèi)傷突出的病人，故補中益氣湯多用于治療慢性病。黃煌教授亦提出該方所適用的患者多為體型瘦長或昔肥今瘦、面色萎黃呈貧血貌，且常伴有“虛性發(fā)熱”者[12]。而在地域方面，筆者則認為補中益氣湯適用于嶺南這種氣虛外泄，虛損突出之地。將“三因制宜”學(xué)說與補中益氣湯的臨床使用相結(jié)合，補土學(xué)說可以有更為深遠的應(yīng)用價值和意義，亦有利于推動嶺南醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

參考文獻

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文章來源：?中國民族民間醫(yī)藥·上半月

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