摘要:糖尿病腎病(DN)是糖尿?。―M)主要慢性并發(fā)癥之一,約30%的1型糖尿病和20%-50%的2型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病[1]。尋求有效治療糖尿病腎病的方法和藥物已成為科研工作者及臨床醫(yī)生的目標之一。西醫(yī)治療糖尿病腎病多以治療基礎(chǔ)疾病及對癥支持治療為主,中醫(yī)藥治療糖尿病腎病有其獨特的優(yōu)勢,主要體現(xiàn)在降血糖、保護腎功能、提高療效及延緩疾病進入終末期腎衰竭等方面。導(dǎo)師李琦教授行醫(yī)30余年,積累大量臨床經(jīng)驗,推崇治療糖尿病腎病從補益脾腎及活血通絡(luò)入手,再結(jié)合兼證,思外揣內(nèi),辨證論治,在臨床上獲得較好療效。
關(guān)鍵詞:糖尿病腎病;治療經(jīng)驗;辨證論治;脾腎;瘀血
糖尿病腎病可歸屬于“腎消”“水腫”“慢腎風(fēng)”“消渴”等疾病中。研究表明糖尿病腎病的發(fā)生是在遺傳的基礎(chǔ)上再加飲食習(xí)慣變化、病毒感染及自身免疫等因素所導(dǎo)致的[1]。這與導(dǎo)師李琦教授一直遵循的先天稟賦不足、飲食失節(jié)、外邪侵襲相吻合。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為糖尿病腎病是由于消渴日久,腎陰虧虛或陰損及陽,腎失濡養(yǎng),開闔固攝失權(quán),則水谷精微隨小便排出體外,故患者尿有甜味或尿有膏濁;所以大部分學(xué)者喜將其分為腎陰虧虛及陰陽兩虛兩種證型。導(dǎo)師李琦教授認為,疾病復(fù)雜多樣,不能將其拘泥于某一種固定的證型,要將辨病與辨證相結(jié)合,抓住患者現(xiàn)有臨床癥狀,辨證論治。余有幸承襲導(dǎo)師學(xué)術(shù)思想,現(xiàn)將導(dǎo)師李琦教授治療糖尿病腎病之經(jīng)驗總結(jié)一二。
1 水土相濟,生生不息
《素問·五臟生成篇》說:“腎之合骨也,其榮發(fā)也,其主脾也?!闭f明了脾與腎先后天的關(guān)系。脾主運化,將水谷精微化生氣血精液,為后天之本;腎藏精,是生命的本原,為先天之本。脾的運化需要腎氣及腎陰腎陽的促使方能健旺,腎精亦有賴于脾運化的水谷精微的充實,二者相根互用。李琦教授遵循脾腎為萬物根本的原則,認為只有脾健腎固,機體其他臟腑方有運行的原始動力,才能運作有節(jié)。正如劉河間《素問玄機原病式·火類》記載:“土為萬物之母,水為萬物之元,故水土同在于下,而為萬物之根本也。地干而無水濕之性,則萬物根本不潤,而枝葉衰矣。”明確說明只有水土合和,脾腎共濟時,萬物方能潤澤。若脾虛不能升清,水谷精微下流;腎失封藏,精微物質(zhì)下注,從下焦漏出;則人體如涸轍之鮒,臟腑失運,機體近衰。
“四季脾旺不受邪”(《金匱要略.臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》)。導(dǎo)師李琦教授反復(fù)強調(diào)脾胃在生理及病理中的重要性,正如李東元所說“百病皆由脾胃衰而生”,“腎間受脾腎下流之濕氣,閉塞其下,致陰火上沖,作蒸蒸而躁熱,上頭頂,傍徹皮毛”。脾氣不足,運化無力,不能為胃行其津液,則津液下注,閉塞在下,陰不制陽,虛火上沖,故出現(xiàn)神疲乏力,氣短懶言,煩躁,口干,盜汗,腰膝酸冷,舌淡胖,邊有齒痕,苔白,脈沉遲無力等癥狀。所以在治療上李琦教授強調(diào)脾腎互濟外加益氣養(yǎng)陰之品。選用自擬方:糖尿病腎病方,方藥組成(方中藥物劑量可根據(jù)患者具體情況調(diào)整):熟地15 g,山茱萸15 g,山藥15 g,茯苓15 g,陳皮12 g,益智仁15 g,麥冬10 g,五味子15 g,葛根20 g,梔子10 g,黃芪30 g,丹參15 g。方中重用熟地黃滋陰補腎,填精益髓;山茱萸補養(yǎng)肝腎,澀精,取“肝腎同源”之意;山藥補益脾陰并固腎;茯苓健脾祛濕,瀉腎濁,助山藥運行;陳皮理氣健脾,燥濕化痰;益智仁溫元陽,補脾陽;麥冬養(yǎng)陰生津,清心除煩,兩者合用,陰陽并補;五味子補腎收斂固精,葛根生津止渴,升腎陽灌脾陽;梔子瀉陰火,除煩,利濕;黃芪補氣,益衛(wèi)固表,幫助機體抵御外邪;丹參活血祛瘀,使其補而不滯。整方補、通、清同用,補而不膩。
2 疏絡(luò)凈道,灌溉臟腑
導(dǎo)師李琦教授認為糖尿病腎病遷延不愈,久病必成瘀,腎絡(luò)瘀滯為糖尿病腎病的重要病理機制,瘀血既是病理因素也是病理產(chǎn)物,貫穿于糖尿病腎病的始終。有研究證實:糖尿病血瘀型的全血黏度及纖維蛋白原含量高于非血瘀證,而紅細胞聚集及血糖血脂升高將直接導(dǎo)致全血黏度增加,血黏度增高可使血管壁滲透性增加,細胞外基質(zhì)堆積,從而加速腎病進程[2]。這與中醫(yī)強調(diào)的“久病必瘀”及“瘀血不行,新血斷無生理”相一致;一方面,病邪日久,由表及里,陰津虧損,燥熱偏勝,熱灼津液,煉血致瘀;另一方面,病程冗長,耗氣傷血,臟腑功能受損,尤其是脾腎虛損,推動無力,從而因虛致瘀。與此同時,瘀血形成,阻滯氣機,影響血液運行,瘀血不去,新血不生,則臟腑失去濡養(yǎng),加重病情。
李教授一貫主張將活血化瘀方法運用于治療糖尿病腎病的始終。《內(nèi)經(jīng)》中“疏其血氣、令其調(diào)達”說明只有舒暢氣血,機體才能調(diào)和通達[3]?!端貑枴分杏涊d“病久入深,營衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時疏,故不通”。據(jù)此,李教授認為,臨床上治療糖尿病腎病時,僅運用化瘀藥物往往通而不暢;加上通絡(luò)法,便可事半功倍。該治療方法與《內(nèi)經(jīng)》中“經(jīng)脈者,所以決死生,處百病,調(diào)虛實,不可不通”相一致。導(dǎo)師經(jīng)過數(shù)十年的臨床實踐和研究,以活血通絡(luò)為治療大法治療糖尿病腎病血瘀型患者,取得良好成效。
在治療中,李琦教授推崇云南本地藥材:燈盞細辛。燈盞細辛辛、微苦,溫,歸心、肝經(jīng)。具有通絡(luò)止痛,活血祛瘀,散寒解表,祛風(fēng)除濕之功效。現(xiàn)代藥理研究表明:燈盞細辛制劑的主要有效成分為野黃芩苷和總咖啡酸酯[4]。野黃芩苷藥理作用主要有保護心肌、促進血管生成、保護腦損傷、抗癌、抗肝損傷等;總咖啡酸酯具有擴張血管、增加動脈流量、降低血液黏度、降低外周阻力、減少血小板計數(shù)和抑制血小板凝聚、抑制由腫瘤壞死因子α(TNF-α)誘導(dǎo)的內(nèi)皮細胞過度表達細胞間黏附分子1(ICAM-1)等作用[5]。查閱大量資料發(fā)現(xiàn),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多將燈盞細辛用于心血管疾病;導(dǎo)師李琦教授另辟蹊徑將其用于糖尿病腎病腎絡(luò)瘀滯型,取得滿意效果。若出現(xiàn)有形之邪阻滯氣機或肝郁氣滯,致血行不暢而形成的氣滯血瘀型;臨床表現(xiàn)為面色晦暗,郁郁寡歡,腹脹身痛,痛如針刺,舌暗紅有瘀點,依據(jù)“氣為血之帥,血為氣之母”,李教授喜加行氣藥物,如:木香、香附、烏藥等。久病耗氣血,氣虛則血行無力,血虛則脈道不充,血滯不行,形成氣血兩虛、腎絡(luò)瘀阻證型;臨床表現(xiàn)可見:神疲乏力,氣短懶言,面色無華,心悸失眠,唇甲色淡,舌淡白,有瘀斑瘀點;多配伍黃芪、當歸、黨參、白術(shù)等。消渴纏綿不愈,致陰精虧耗,出現(xiàn)陰虛血瘀型;表現(xiàn)為:腰膝酸軟,頭暈耳鳴,口咽干燥,失眠多夢,五心煩熱,舌紅,有瘀斑;配伍滋陰生津清熱之品,如:熟地黃,山萸肉、葛根、太子參、丹皮等。病程日久,陰損及陽,或陽虛感寒,寒性凝滯,致血行不暢而成瘀時,可配伍溫陽藥物,如:補骨脂、益智仁、菟絲子、杜仲、續(xù)斷等?;颊哌^度服用溫?zé)嶂坊蛲飧酗L(fēng)熱邪氣,致血熱搏結(jié),出現(xiàn)血熱瘀血,治以涼血活血,導(dǎo)師多用杞菊地黃湯加桃仁、紅花、丹參、丹皮、生地等。若患者夜尿頻繁,李教授多配伍金櫻子、益智仁、芡實作為藥對固精縮尿,并加養(yǎng)心安神的炒酸棗仁、柏子仁、遠志等改善患者因夜尿繁多而引起的睡眠障礙。
3 病案舉隅
唐某,男,67歲,2016年1月3日初診?;颊咭颉疤悄虿?0余年,發(fā)現(xiàn)尿蛋白升高1天”就診?,F(xiàn)病史:患者自述糖尿病病史10余年,平時規(guī)律口服降糖藥,血糖控制尚可;2年前發(fā)現(xiàn)血壓升高,口服“纈沙坦\厄貝沙坦”,血壓控制可;1年前尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)蛋白(+)、紅細胞(+),未予特殊處理;1天前患者體檢尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)蛋白(++)、紅細胞(+),遂來就診。現(xiàn)癥見:腰酸痛,神疲乏力,氣短懶言,納差,口咽干燥,盜汗,夜尿3次,便溏,失眠多夢,舌紅,有瘀斑,苔薄黃,脈澀。既往否認“冠心病、慢性支氣管炎”等病史,否認傳染病史,否認藥物、食物過敏史。查體:Bp:130/86mmHg,呼吸音粗,雙肺未聞及明顯干濕羅音;HR 85次/分,心律齊;未聞及病理性雜音。雙下肢未見明顯水腫。診斷:腎消(脾腎兩虛,瘀血阻絡(luò))。治則:健脾益腎,活血通絡(luò)。處方:糖尿病腎病方。方藥組成:熟地15 g,燈盞細辛15 g,山茱萸15 g,山藥20 g,茯苓20 g,益智仁15 g,五味子15 g,葛根20 g,麥冬10 g,梔子10 g,黃芪15 g,丹參15 g。5劑,水煎服,1劑/日。
2016年1月9日二診:患者述腰稍痛,適當運動后倦怠,納差,口咽稍干燥,夜尿3次,睡眠仍較差,盜汗,便稍溏,舌紅,有瘀斑,苔薄白,脈弦。尿常規(guī)示:蛋白(+)、紅細胞(+)。于前方基礎(chǔ)上加金櫻子15 g,芡實15 g,白茅根30 g。7劑,服法同前。
2016年1月18日三診:患者述偶腰痛,無乏力,夜尿1次,睡眠差,盜汗,大便正常,1次/天。舌紅,苔薄白,脈弦。尿常規(guī)示:蛋白(+)、紅細胞(-)。于前方加炒酸棗仁15 g,10劑,水煎服,日1劑。
2016年1月29日四診:患者述腰痛好轉(zhuǎn),夜尿1次,睡眠7-8小時/天,大便尚可,1次/天。舌紅,苔薄白,脈弦。尿常規(guī)示:蛋白(+-)、紅細胞(-)。繼予前方7劑,鞏固治療。
按語:患者消渴日久,腎陰虧損,燥熱傷津,故有腰酸痛、口咽干燥、失眠多夢;虛熱內(nèi)蘊,損傷脾胃,所以出現(xiàn)神疲乏力、氣短懶言、納差等一系列脾虛運化無力的癥狀;久病入絡(luò),瘀血阻滯,故有舌紅,有瘀斑,脈澀。方中重用熟地黃滋陰補腎,填燥熱灼傷之精髓;燈盞細辛活血化瘀,通絡(luò),使熟地黃補而不滯。山茱萸補養(yǎng)肝腎,澀精,取“肝腎同源”“開源節(jié)流”之意;山藥補益脾陰且固腎;茯苓健脾,瀉腎濁,助山藥運行;益智仁溫元陽,補脾陽;麥冬養(yǎng)陰生津,清心除煩,兩者合用,陰陽并補。五味子補腎收斂固精,葛根生津止渴,升腎陽,灌脾陽;梔子瀉陰火,除煩;黃芪補氣,益衛(wèi)固表,幫助機體抵御外邪;丹參助燈盞細辛活血祛瘀之力,且清心除煩。金櫻子、芡實固精縮尿,白茅根涼血止血,炒酸棗仁養(yǎng)心安神,斂汗。
4 結(jié)語
糖尿病腎病是臨床多發(fā)病、常見病,病程纏綿難愈,為糖尿病患者主要死亡原因之一。李琦教授認為治療其關(guān)鍵在于防患于未然,但很多患者都是在尿常規(guī)出現(xiàn)異常后才就診于腎病科,此時已接近臨床分期第Ⅲ-Ⅳ期,難免有亡羊補牢之嫌。這就需要醫(yī)者在治療糖尿病早期時就要有保護腎臟的意識和措施,以延緩其進入終末期腎衰竭的進程。
參考文獻:
[1]陳灝珠,林果為,王吉耀.實用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:976.
[2]戴軍有,趙穎超,畢力夫,等.基于生物學(xué)指標的糖尿病腎病血瘀證研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2013,14(8):692-695.
[3]高沖,劉璐,胡愛菊,等.活血化瘀中藥的藥理作用研究進展[J].藥物評價研究,2013,36(1):64-68.
[4]石美娜,楊為民,劉璇.燈盞花乙素藥理作用研究進展[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,34(9):151.
[5]夏靚.燈盞細辛的化學(xué)成分及其制劑的研究進展[J].中國藥房,2016,27(1):111-113.
來源:云南中醫(yī)中藥雜志
本文地址:http://www.soujuw.cn/pianfang/88010.html.
聲明: 我們致力于保護作者版權(quán),注重分享,被刊用文章因無法核實真實出處,未能及時與作者取得聯(lián)系,或有版權(quán)異議的,請聯(lián)系管理員,我們會立即處理,本站部分文字與圖片資源來自于網(wǎng)絡(luò),轉(zhuǎn)載是出于傳遞更多信息之目的,若有來源標注錯誤或侵犯了您的合法權(quán)益,請立即通知我們(管理員郵箱:602607956@qq.com),情況屬實,我們會第一時間予以刪除,并同時向您表示歉意,謝謝!