從水谷精微分布紊亂機制探討中醫(yī)干預胰島素抵抗的思路

摘要：筆者受《素問·經(jīng)脈別論篇》“食氣入胃，散精于肝，淫精于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)……行氣于府，府精神明，留于四藏”；“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”啟發(fā)，認為糖作為水谷精微物質的一種，其分布失常當屬水谷精微運行失常之表現(xiàn)，故提出胰島素抵抗的外在表現(xiàn)與水谷精微分布紊亂是一致的并嘗試通過分析引起水谷精微物質分布紊亂的原因來分析胰島素抵抗的病機。在分析水谷精微分布異常時，筆者從精微分布的動力和通路兩方面入手，分別從氣虛、氣滯、痰濕、血瘀四大方面分析精微分布異常的原因，同時從這四大方面粗略描繪糖尿病中醫(yī)病機的演變并在演變的不同階段提出自己的治療觀點。

關鍵詞：水谷精微分布；胰島素抵抗；病機

胰島素抵抗是指機體的胰島素靶組織（肝臟、骨骼肌以及脂肪組織）對胰島素的敏感性下降，導致胰島素介導的葡萄糖利用減少。其與2型糖尿病、肥胖、代謝綜合征等多種代謝性疾病關系密切，改善胰島素抵抗對上述疾病的治療具有重要的意義。

1 水谷精微分布紊亂與胰島素抵抗的關系

《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫精于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)……行氣于府，府精神明，留于四藏”；又曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”。這兩段話講述了水谷入胃以后，化為精微物質在體內布散的過程。在這個過程中，脾臟擔任了化生精微物質和布散精微物質的任務，而無論是散精于肝還是濁氣歸心亦或是上歸于肺都需要有載體來運輸這些精微物質，這一載體就是血液。這一過程就像現(xiàn)代醫(yī)學講的飲食通過胃腸道吸收入血后再通過門靜脈入肝臟加工合成各種物質，再通過上腔靜脈進入心臟，最后供養(yǎng)全身的過程。糖作為一種精微物質，如果在“脾氣散精”的過程中，沒有隨血液布散到全身供養(yǎng)各臟腑器官，而是過多的聚集在血液中，從而出現(xiàn)血液中糖類過多引起血糖升高。因此血糖升高實際是水谷精微分布紊亂的表現(xiàn)。胰島素抵抗的直接后果就是機體對糖的利用下降，胰島素抵抗初期機體可通過增加胰島素分泌量來維持血糖平穩(wěn)，但后期胰島功能下降時就會導致機體糖耐量受損，進一步發(fā)展即成糖尿病。胰島素抵抗的最終結果即導致葡萄糖過多的聚集在血液中。因此，胰島素抵抗的外在表現(xiàn)與水谷精微分布紊亂是一致的。故筆者試從水谷精微分布紊亂機制來探討中醫(yī)干預胰島素抵抗。

2 水谷精微分布紊亂的機制

精微物質本該在脾氣的推動下布散周身，充養(yǎng)臟腑、筋肉、皮毛，然而，胰島素抵抗患者精微物質過多的停留在了血液中，影響精微物質布散的原因筆者認為有以下幾點：

2.1氣虛氣虛之一為腎氣之不足，腎為先天之本，腎氣不足則臟腑嬌弱，易生百病，；二則為脾氣不足，脾主運化，脾氣不足則運化無力，運無力則水谷精微無法運抵周身，濡養(yǎng)形體；化不足則精微物質無以再化為血、肉、筋、骨等，而過多的聚集于血脈。這與現(xiàn)代醫(yī)學認為的胰島素抵抗很是相似。有學者認為在治療胰島素抵抗的相關疾病時，需始終貫徹以脾為要的思想，不無道理[1]。腎氣不足決定了胰島素抵抗的易感性，脾氣不足決定了水谷精微無以運達周身，充養(yǎng)他臟。而現(xiàn)代醫(yī)學認為胰島素抵抗與遺傳因素和與生活因素均有關系，這一結論與脾腎氣虛理論不謀而合。

2.2《素問·寶命全形論》云：“土得木而達”精微物質布散的過程，除了依賴充足的脾氣推動，還需要布散過程無阻礙，即氣血運行通暢。而氣機的升降出入全賴肝氣條達?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，生活壓力增大，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有很大一部分患者在發(fā)病前及發(fā)病過程中均存在精神緊張、情緒激動，或憂郁悲哀，思慮過度，現(xiàn)代研究認為精神緊張、焦慮狀態(tài)下，生長激素、去甲腎上腺素、胰高血糖素等拮抗胰島素的激素分泌增加，從而加重胰島素抵抗，而在中醫(yī)理論中，精神情志為肝所主，情志異常直接影響肝氣的條達。因此有學者提出肝郁氣滯是糖尿病的常見病因，也是基本病機之一。并提出疏肝理氣為治療糖尿病的一大法則[2]。

2.3痰濕臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)胰島素抵抗患者存在肥胖表現(xiàn)，舌苔厚膩，脈滑?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸按朔拭乐l(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！敝嗅t(yī)講肥人多痰，肥人多濕，痰濕易阻滯氣機導致氣血運行不暢，進而影響到精微物質的布散。精微物質布散失常又會助長痰濕的生成，進而形成一個惡性循環(huán)?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)肥胖與胰島素抵抗有密切關系，因此祛除痰濕不論對控制體重還是對減輕胰島素抵抗都至關重要。

2.4血瘀胰島素抵抗患者多無血瘀表現(xiàn)，但如胰島素抵抗不加控制，隨著病情發(fā)展至糖尿病期，氣虛、氣滯、痰濕均可形成血瘀之證，這與糖尿病引起大血管病變、微血管病變的認識是一致的。血瘀是糖尿病發(fā)病過程中的產物，血瘀會導致氣血運行異常，因此又會加重精微物質布散的失常。血瘀與糖尿病多種并發(fā)癥都有密切關系，阻于眼目可致視網(wǎng)膜病變；阻于肢體則可致神經(jīng)炎；阻于下肢腳趾則可致脈管炎；阻于腎絡則可致糖尿病腎病。其既是病理產物，又會加重病情并變生他病。因此，血瘀與精微物質布散異常也存在密切關系。國醫(yī)大師顏德馨亦主張?zhí)悄虿】蓮酿稣撝?，尤其是在糖尿病并發(fā)癥的治療上猶需注重活血化瘀、調暢氣血[3]。胰島素抵抗雖與血瘀無直接關系，但其作為影響精微物質布散的重要因素，依中醫(yī)“治未病”思想，血瘀在治療胰島素抵抗過程中仍需注意，尤其對于存在胰島素抵抗的糖尿病患者，適當?shù)幕钛ńj對預防和控制并發(fā)癥尤為重要。

3 幫助水谷精微布散為改善胰島素抵抗的根本

3.1對于肥胖的胰島素抵抗患者，一則飲食失節(jié)，脾氣耗傷，二則活動減少，氣血運行減慢，若再加肥胖所帶來的心理負擔，則氣滯更重，三則肥人多痰，痰濕即是病理產物又稱致病因素，肥人氣虛、氣滯、痰濕三者皆見，且此三者可形成惡性循環(huán)而導致體重難減輕，痰濕難祛除，血糖難下降，故對肥胖的胰島素抵抗患者在治療上需根據(jù)患者狀態(tài)或以補氣或以行氣或以化痰為主，而他法為輔，治療上需有側重，打斷氣虛-氣滯-痰濕惡性循環(huán)的其中一環(huán)或幾環(huán)。對于氣虛患者，當以補脾腎之氣為主，補脾可以四君子湯加減，補腎可以六味地黃丸加減，脾腎之氣充盛，則布散之力充足；氣滯患者則以行氣為要，可以四逆散加減，更可加心理疏導、運動療法；痰濕重者則可以二陳湯、溫膽湯為基礎或加健脾或用利水等法；

3.2對于胰島素抵抗合并其他疾病者，尚需結合其他疾病的特點加減用藥。如合并高脂血癥者可加生山楂、決明子、大黃、澤瀉等現(xiàn)代藥理研究具有降血脂作用的藥物；合并多囊卵巢綜合癥患者可加用調補沖任的藥物如二至丸、五子衍宗丸、壽胎丸等或祛瘀通經(jīng)的藥物如桃紅四物湯、桂枝茯苓丸等；

3.3隨著病情的進展，氣虛、氣滯、痰濕變生血瘀，阻礙氣血運行，不僅進一步加重胰島素抵抗和糖尿病，更成為糖尿病諸多并發(fā)癥之肇始。因此，在胰島素抵抗治療過程中，血瘀是不能忽視的因素，在胰島素抵抗發(fā)病之初就需注意防止血瘀的形成，因此治療中加用活血藥如丹參、三七、川芎甚則全蝎、地龍等蟲類藥對預防和治療糖尿病并發(fā)癥尤為關鍵。

胰島素抵抗在中醫(yī)學中雖沒有專門的病癥與其對應，臨床過程中亦有可能面臨無證可辨的處境，但其影響即是水谷精微的分布紊亂，因此，從水谷精微分布紊亂機制探討中醫(yī)干預胰島素抵抗不無道理，本文通過對水谷精微分布紊亂從氣虛、氣滯、痰濕、血瘀4個方面進行探討并進一步分析其治療，以期為胰島素抵抗的中醫(yī)干預找到新的思路。

參考文獻：

[1]石光，石巖，孫曉波.從脾論治胰島素抵抗[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（2）：252.

[2]劉自力，吳兆利.從肝脾論治糖尿病[J].中醫(yī)藥信息，2005，22（6）：32-33.

[3]韓天雄，顏瓊枝.國醫(yī)大師顏德馨教授辨治糖尿病經(jīng)驗[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2012，36（10）：1067-1069

來源：云南中醫(yī)中藥雜志

中醫(yī)是如何認識糖尿病的

魏軍平，男，中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院內分泌科副主任醫(yī)師，門診部主任，碩士研究生導師。中國中西醫(yī)結合學會糖尿病專業(yè)委員會常務委員兼秘書長，中華醫(yī)學會糖尿病學會足病學組委員。專業(yè)特長：糖尿病及其慢性并發(fā)癥、甲狀腺疾病、肥胖癥診治。出診時間：每周二上午專家門診。
糖尿病按其臨床表現(xiàn)，隸屬于祖國醫(yī)學中“消渴”范疇，但消渴并不等于糖尿病，因消渴的涵義較廣，如甲狀腺功能亢進、尿崩癥等有消渴癥候，也屬消渴之列。中醫(yī)歷代醫(yī)家，在千百年的臨床實踐中，對消渴病的病因，從宏觀上進行深入探討，形成了較為完整的理論體系，在糖尿病的預防及臨床實踐上具有指導意義。
隨著臨證不斷深入，中醫(yī)理論日趨完善，從情志、飲食、勞傷、外感等方面認識病因，認識到陰虛與燥熱是消渴病(糖尿病)的主旋律，兩者互為因果，臨床上表現(xiàn)出肺燥，胃熱，腎虛的病理變化。主要病因有以下幾方面。
一、稟賦不足，五臟柔弱
腎精虛虧：由于真陰虛虧，孤陰無依，不能管束，津液直輸膀胱而致小便頻數(shù)而量多，渾濁粘膩如脂膏， 尿有甜味。水谷精微不能充養(yǎng)肌膚，形體消瘦虛弱。消渴病其位在腎，其本為陰精虧虛。
腎氣不足：消渴病基于腎陰虧虛，陰病及陽，而致腎氣腎陽虛損，預示消渴病的發(fā)展加重。
陰竭陽亢：多因腎陰久虧，陰精耗損，虛火上炎，一發(fā)而不可制，火游于肺而上渴，火游于胃而中饑，火爍陰精，陽強無制，陰不內守，而小便渾濁如膏，真陰遂泄，而成下消。
氣血皆虛：由于五臟失于腎精濡養(yǎng)而柔弱，氣血皆虛， 外因六淫乘虛而入，或飲食不節(jié)，或七情郁滯，或房勞失度等均可耗傷正氣，病邪入侵，久滯化熱，更耗陰傷氣，陰愈虛而熱愈盛，熱愈盛而陰愈傷，導致惡性循環(huán)，終成消渴病。
中醫(yī)十分注重“五臟皆弱者，善病消癉”的理論，古代醫(yī)家已認識到消渴病發(fā)病內因起主導作用，這與現(xiàn)代醫(yī)學研究證實糖尿病發(fā)病與遺傳因素、免疫缺陷、胰島素缺乏或胰島素抵抗等內在因素同出一轍。
二、情志不調，郁久化火
上灼肺陰：肺為嬌臟，五臟之華蓋，其生理功能為敷布津液，通調水道。當燥熱傷肺則出現(xiàn)一系列病理變化。
下耗腎水：肝腎同源， 肝火亢盛，暗耗腎水。腎水被耗， 化源不足，水不能上承于肺，亦不能充養(yǎng)于胃，而致肺燥，胃熱更甚。則出現(xiàn)口渴引飲無度，消谷易饑，小便渾如脂膏。
中傷胃陰：郁怒傷肝，肝火亢盛，胃火偏亢。脾本為胃行其津液，復因憂思傷脾，脾失健運，不能敷布津液，胃失濡養(yǎng)，燥熱愈熾。
歷代醫(yī)家對消渴的發(fā)病，十分注重精神因素。認為七情所傷，肝氣郁結，久郁化火傷陰，上耗肺津，中傷胃液，下?lián)p腎水為消渴的主要病因和發(fā)病機制之一，這與現(xiàn)代醫(yī)學有關心理應激狀態(tài)下，可誘發(fā)糖尿病的觀點頗有相似。緊張刺激可引起內分泌紊亂，促使腎上腺素、去甲腎上腺素、甲狀腺素等激素分泌增加，這些激素與胰島素相拮抗。研究進一步證實，當處于焦慮狀態(tài)時，血漿胰島素含量顯著降低?？梢?，心理因素可促發(fā)糖尿病的發(fā)生，并使癥狀加重，與中醫(yī)七情致病的理論頗為一致。
三、飲食不節(jié)，蘊熱傷津
脾濕內蘊：飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失健運，濕濁內蘊，蘊久化熱，胃火熾盛，熱灼陰傷，胃陰不足，津不上承于肺，而致肺燥。
胃燥津傷：多因醇酒厚味不節(jié)，蘊熱傷胃。水谷精微耗竭，不能充養(yǎng)肌膚，則形體日瘦。
二陽明燥實：由于飲食不節(jié)，而致胃與大腸實熱燥結。胃熱化燥傷津，而消谷善饑；大腸無津以潤，則大腸熱結，熱結上蒸于胃腑，又加重胃中燥熱。最終導致手足陽明，二陽熱結，大便秘結不通。
可見，飲食不節(jié)可引起脾胃功能失常，腸胃燥結，是導致消渴的原因之一。現(xiàn)代醫(yī)學認為過多攝入碳水化合物、脂肪等飲食，是導致肥胖的主要原因。肥胖者常伴有高胰島素血癥，出現(xiàn)胰島素抵抗，可誘發(fā)2型糖尿病。酗酒可致肝臟葡萄糖貯備能力降低，加重肝細胞損害，使糖尿病加重?，F(xiàn)代醫(yī)學的觀點與中醫(yī)的認識不謀而合，控制飲食成為防治糖尿病發(fā)生和發(fā)展的基本方法。
四、外感六淫，化熱傷陰
燥火傷肺：上焦心肺功能脆弱，外邪襲肺，肺氣不宣，蘊而化熱，熱耗肺陰，或外感燥火，灼傷肺津，肺失治節(jié)，不能輸布水谷精微于周身， 直趨膀胱， 出現(xiàn)口渴多飲，尿多而甜，導致消渴病。
肺胃燥熱：外感六淫之邪，化燥傷陰，熱勢彌漫，渴欲飲水而不能自禁，以渴飲為主，熱邪仍在上焦。進一步發(fā)展，病邪由表入里，由衛(wèi)分進入氣分，出現(xiàn)口干舌燥，氣短汗出，神疲乏力等肺胃熱盛，耗傷氣陰的證候。相當于糖尿病初期外感引發(fā)，病情加重。
現(xiàn)代醫(yī)學對糖尿病病因的研究證實，部分患者病毒感染后，由于自身免疫反應，胰島炎性病變，破壞胰島細胞而發(fā)生1型糖尿病。2型糖尿病患者，臨床上常見感冒可使血糖升高，病情加重。這與中醫(yī)六淫致病的理論對糖尿病病因認識是相同的。
五、勞逸失度，房勞傷腎
過勞傷神：過度勞累，以妄為常，則易耗脾氣，健運失司，水谷精微無以濡養(yǎng)臟腑，生化無源，氣血虛虧。津血同源，血虛津虧，五臟陰液不足，脾不為胃行其津液。胃津虛乏，則胃火亢盛，火灼津傷，而出現(xiàn)胃熱、肺燥，消渴之癥。思慮過度，勞傷心脾，陰血暗耗，心神失養(yǎng)致消渴。
過逸傷氣：貪圖安逸，久臥少動，則脾氣受傷，不能輸布水谷精微，津液運行阻滯，氣血瘀滯，久郁化火，出現(xiàn)消渴。
房勞傷腎：房室無度，損傷腎元，尤其先天不足者，腎精耗竭，燥熱內生。腎主一身之陰，腎陰虧虛，則心肝肺脾胃等臟腑陰液俱虛，陰虛燥熱而消渴諸癥叢生。
總之，消渴病之所以發(fā)生，不外乎先天不足，飲食不節(jié)，勞逸失度，外感六淫，內傷七情等因素，耗傷肺胃腎之陰，導致陰虛燥熱而發(fā)為消渴病。陰虛與燥熱為其發(fā)病的主要機制，其中陰虛為本，燥熱為標，兩者相互影響，互為因果。腎水虛竭，上不能濟心火而爍肺，發(fā)為上消；中不能潤澤脾胃，成為中消；下則腎火自亢，灼爍陰液，必為下消。了解發(fā)病原因，充分調動患者的主觀能動性，消除影響糖尿病發(fā)生和發(fā)展的各種危險因素，有助于糖尿病的預防。(魏軍平 林 蘭)

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