烏梅丸的臨床應(yīng)用醫(yī)案

仲景在《傷寒論》中所設(shè)之烏梅丸，乃為治療厥陰病之主方，筆者據(jù)張仲景《傷寒論·厥陰病脈證并治》的條文：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之痢不止”，而在臨證中，抓其主癥，大膽應(yīng)用烏梅丸，效果滿意，茲舉例如下。

1 干燥綜合征

王某，女，47歲。2004年5月初診，因“血小板減少性紫癜”來(lái)院檢查。查血小板44×109／L，伴口渴甚，同時(shí)伴口眼干燥，舌質(zhì)淡、苔薄，脈沉。經(jīng)查：自身抗體陽(yáng)性，且抗SSA、SSB抗體均陽(yáng)性。予烏梅丸治療：烏梅38g，黨參、當(dāng)歸各12g，附子、川椒各6g，桂枝、黃連、黃柏各10g，干姜4g，細(xì)辛3g。5劑后，口干明顯緩解，1月后復(fù)查血小板升至67×109／L。至今仍在門(mén)診觀察中。

按：干燥綜合征當(dāng)屬中醫(yī)消渴范疇，而消渴又為厥陰病的主癥，且六經(jīng)辨證中只有厥陰病的提綱中有消渴之說(shuō)，故口渴當(dāng)為其臨床辨證的重要切入點(diǎn)，而毅然用烏梅丸治療，竟有意想不到的效果。

2 糖尿病

曹某，男，57歲。2004年10月初診，其因咳嗽來(lái)院治療，因其述口渴比較厲害，檢查發(fā)現(xiàn)其尿糖+，空腹血糖6.2mmol／L，餐后2小時(shí)血糖13.7mmol／L。其口渴以夜間為甚，伴乏力，易饑但飲食不多，舌質(zhì)淡、苔薄，脈弦細(xì)。予烏梅丸加減：烏梅、細(xì)辛各3g，黨參、當(dāng)歸各12g，附子、川椒各6g，桂枝、黃連、杏仁、黃柏各10g，干姜4g。半月后口渴明顯緩解，復(fù)查餐后2小時(shí)血糖10.5mmol/L，于是改為每周3劑，隔日服用1劑。目前仍在門(mén)診服藥觀察中。

按：糖尿病屬中醫(yī)消渴范疇，雖然教科書(shū)強(qiáng)調(diào)不要把中醫(yī)的消渴與西醫(yī)病名糖尿病等同了，但本例辨證的重要切入點(diǎn)，就是消渴，夜間渴甚，而又無(wú)明顯舌質(zhì)紅、少津等的陰虛癥狀，同時(shí)伴有饑而不欲食，故對(duì)照六經(jīng)辨證仍屬厥陰病，而投烏梅丸，療效滿意。

3 潰瘍性結(jié)腸炎

王某，女，57歲。2004年12月初診。因“腹痛腹瀉便秘伴粘液血便交替發(fā)作月余”來(lái)診?；颊?年前曾作腸鏡檢查，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，反復(fù)發(fā)作求中醫(yī)治療，伴頭暈，面色少華，口渴甚，上腹部脹痛，舌質(zhì)淡、苔薄，脈弦，辨證屬風(fēng)木克脾而成氣機(jī)逆亂、氣血不調(diào)、寒熱錯(cuò)雜，治以烏梅38g，黨參、當(dāng)歸、鉤藤各12g，附子、川椒各6g，桂枝10g，黃連、黃柏各10g，干姜4g，細(xì)辛3g。7劑后癥狀消失，續(xù)進(jìn)7劑，以資鞏固療效。

按：本病頭暈，上腹部脹痛，粘液血便，口渴，看似不相關(guān)的癥狀，但以六經(jīng)辨證當(dāng)屬厥陰病范疇，如果只看見(jiàn)了西醫(yī)的高血壓、膽囊炎、結(jié)腸炎而不從中醫(yī)的整體觀念出發(fā)，只會(huì)頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，可見(jiàn)辨證論治是中醫(yī)的立身之本。

4 反流性食管炎

王某，男，37歲。2004年3月初診。每年春季發(fā)作胸骨后灼痛，曾多次胃鏡檢查，診斷為食管炎、食管裂孔疝。此次又作胸骨后灼痛，有饑餓感，但不思飲食，伴有口干，多飲，舌質(zhì)淡、苔薄，脈弦，辨證屬厥陰病，予烏梅丸加減：烏梅38g，附子、川椒各6g，桂枝、黃連、黃柏各10g，當(dāng)歸12g，干姜4g，細(xì)辛3g。7劑后，癥狀盡消而告愈，隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：本例反流性食管炎，雖然無(wú)明顯的寒熱錯(cuò)雜的表現(xiàn)，但具備心中疼熱，饑而不欲食，口渴等癥狀表現(xiàn)，故六經(jīng)辨證當(dāng)屬厥陰病范疇，投烏梅丸，效如鼓桴。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上可見(jiàn)，六經(jīng)辨證確是非常方便的辨證法門(mén)，所以，岳美中先生說(shuō)：“仲景的書(shū)，最大優(yōu)點(diǎn)是列條文而不談病理，出方劑而不言藥理，讓人自己去體會(huì)，其精義也往往在于無(wú)字之中”。

文章來(lái)源：浙江中醫(yī)雜志

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《傷寒論》——柴胡桂枝干姜湯

這才是柴胡桂枝干姜湯的條文。這是個(gè)運(yùn)用很廣泛的方子，很多經(jīng)方家把它當(dāng)做治厥陰病的方子用。所謂厥陰病是治嚴(yán)重的上陽(yáng)下陰，陰陽(yáng)離絕之癥的（正常的人體狀態(tài)應(yīng)該是上陰下陽(yáng)）。照這樣來(lái)看，說(shuō)這個(gè)方子治厥陰病是不妥當(dāng)?shù)?。我們可以?duì)比后面厥陰篇的主方烏梅丸方來(lái)看。烏梅丸方中有黃芩黃連清上熱，有附子溫下寒。黃連苦降最酷烈，附子溫下升陽(yáng)力最雄，這才能翻轉(zhuǎn)陰陽(yáng)，治陰陽(yáng)離絕。這個(gè)柴胡桂枝湯干姜湯雖然也有黃芩清上熱，可黃芩較之黃連苦降之力太輕；至于干姜，只是溫中而已，談不上溫下寒。所以這個(gè)方子并不擅長(zhǎng)治上熱下寒。

從方中有大量的滋陰藥斂陽(yáng)藥來(lái)看，這個(gè)方子還是治津液虛的少陽(yáng)證的，可以作為少陽(yáng)證向厥陰證的過(guò)渡方來(lái)用。我看過(guò)很多經(jīng)方派的醫(yī)案，用這個(gè)方子治典型的上熱下寒收效是很緩的，有時(shí)候十幾劑下去效果也不是很理想。這個(gè)方子有桂枝，也可以理解為治津液虛偏陰證的太陽(yáng)與和少陽(yáng)合病。

上一個(gè)方子柴胡桂枝湯是治普通的少陽(yáng)和太陽(yáng)合病，緊跟著就是這個(gè)方子是治津液虛的少陽(yáng)（或厥陰）和太陽(yáng)合病，從行文上而言也比較說(shuō)得通。

來(lái)看條文。首先看“先發(fā)汗而復(fù)下之”這就是已經(jīng)是指向津液虛了。

“胸肋滿微結(jié)”這是少陽(yáng)證?！靶”悴焕?，柴胡證本來(lái)就有上下不通，津液不得下的小便不利；這里再加上津液虛，小便自然更少了?！翱识粐I”，這里有上熱，也有津液虛，渴會(huì)比一般的半表半里證更明顯。嘔為胃上逆，不嘔說(shuō)明中焦痞塞不通并不嚴(yán)重，所以不用半夏消痞降逆。

“但頭汗出”，汗出是太陽(yáng)中風(fēng)證，單單是頭有汗，是因?yàn)榻蛞禾摿?，能量不能全面的達(dá)表，只能頭部汗出了。有外證，所以方中有桂枝。

“往來(lái)寒熱，心煩”，這是少陽(yáng)證。從病位上來(lái)說(shuō)，這是以少陽(yáng)證為主的，太陽(yáng)證為輔的。所以有柴胡也有桂枝。從陰陽(yáng)上來(lái)說(shuō)，是津液虛，且胃虛而有上熱，所以有干姜甘草溫中救津液，也有栝樓根黃芩滋陰清熱。

這個(gè)方子有味新藥栝樓根，也就是天花粉。用得比較重，用了四兩。天花粉是陰潤(rùn)補(bǔ)津液。天花粉合牡蠣就是一個(gè)止渴的經(jīng)方，牡蠣是收斂浮陽(yáng)的。這里既有溫中的救津液，也有清熱養(yǎng)陰的救津液，說(shuō)明這個(gè)方子是以津液虛為主治的。?初期的厥陰證有時(shí)候口渴并不明顯，可以將方子里的天花粉減輕，就可以治初期的厥陰證了。

表證不明顯亦可去桂枝。栝樓根是瓜蔞的根部，曬干了和山藥一樣，色白多黏質(zhì)。色白則入肺，也就是入上焦；多黏質(zhì)則滋陰。這個(gè)藥在經(jīng)方里主要是用于虛熱證的補(bǔ)津液，比如后面的痙病?！?a href="/ddjy_99/221.html">神農(nóng)本草經(jīng)》里對(duì)這個(gè)藥的解釋主要是三方面：消渴、煩熱和補(bǔ)虛。后世的醫(yī)書(shū)說(shuō)這個(gè)藥的寒涼作用類似于石膏，只是多一個(gè)滋陰的功能，可用于陰虛證的解熱。柴胡桂枝干姜湯的條文就講完了。

下面通過(guò)一個(gè)我治過(guò)的病例，來(lái)分析下這個(gè)方子的應(yīng)用。李主任病人自述有肝纖維化、脾腫大、血糖高、血粘稠?？淘\：雙脈弦緩硬，推動(dòng)無(wú)力。膚色暗黃明顯，舌質(zhì)暗，有齒痕。怕風(fēng)，肝區(qū)自感不適，夜尿頻繁，后腰怕冷。因?yàn)槭枪賳T，平時(shí)好幾頓晚飯，胃感覺(jué)吃東西不太消化。問(wèn)診后，他屏退身邊的人，把老板椅上的衣服掀起來(lái)，椅子上砸得白色的木頭都出來(lái)了，指給我看，門(mén)后有根棍子，是他砸的。這叫狂躁癥。

處方：柴胡桂枝干姜湯加味柴胡30干姜30桂枝20黃芩15生牡蠣45龍骨45炮附子15茯苓30白術(shù)30白芍20當(dāng)歸15川芎15炙甘草15茵陳15

沒(méi)有口渴，去天花粉。脾腫大，舌齒痕，中焦有濕證，加苓術(shù)。有濕熱，加茵陳。有瘀血證，芍歸芎。龍牡鎮(zhèn)靜收斂浮陽(yáng)。炮附子溫下寒，治尿頻。

效果：一周后，病人就說(shuō)情緒穩(wěn)定了，不砸了，夜尿次數(shù)減少。后來(lái)又多次診治，基本上就是這個(gè)方子為主方，加減使用過(guò)消肝脾腫大的鱉甲，疏肝理氣的香附枳實(shí)陳皮。因病人應(yīng)酬多，很多生活習(xí)慣改不掉，主要是吃得滋膩飲水多的習(xí)慣，所以服藥時(shí)間較長(zhǎng)。后來(lái)多次勸誡，講明人體吸收水的原理，才改掉了多喝水的習(xí)慣。

基本上如此斷續(xù)服藥調(diào)理將近大半年。病人的體檢報(bào)告出來(lái)，脾腫大消失、肝恢復(fù)正常，血糖血象也回復(fù)正常。所以有時(shí)候喝水多也會(huì)出問(wèn)題的。和這個(gè)病人也是做了很多思想工作，才說(shuō)通。所以治病是不容易的，不但要開(kāi)藥，還要幫病人找到生活習(xí)慣的問(wèn)題，才能治好大病。

2022-06-21痹證醫(yī)案

燮理陰陽(yáng)活用成方—痹證醫(yī)案鄒某，女，54歲。

主訴:手指關(guān)節(jié)僵硬疼痛一年余。

病史:一年多來(lái)，患者右食指掌指關(guān)節(jié)腫痛，左手無(wú)名指、小指第二指節(jié)腫脹疼痛，雙手晨僵20分鐘后好轉(zhuǎn)，無(wú)變形，最近左側(cè)股骨頭處疼痛。伴有怕冷，時(shí)有頭暈，有時(shí)頭項(xiàng)木、痛，口干欲飲。絕經(jīng)半年，烘熱汗出，每天好多次。無(wú)惡風(fēng)、乏力等癥，納可、二便調(diào)、眠安。外院化驗(yàn)，類風(fēng)濕因子56.6 IU/ml(正常值0~20IU/ml)，C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)等正常。舌質(zhì)偏暗，邊有齒印，舌苔薄白膩，脈弦。

處方:桂枝9g，白芍9g，甘草3g，生姜3片，紅棗6枚，仙茅9g，仙靈脾15g，知柏各9g，當(dāng)歸9g，巴戟天12g，骨碎補(bǔ)15g，補(bǔ)骨脂15g，葛根90g，威靈仙30g，7劑。

2010年3月22日二診:服藥4劑，手指關(guān)節(jié)疼痛大減，晨僵只要幾分鐘即緩解，余癥如前。舌脈如前。

處方:守方，加雞血藤60g，7劑。

2010年3月29日三診:手指關(guān)節(jié)疼痛大減，晨僵一二分鐘即緩解，股骨頭處疼痛近幾天亦減輕。舌質(zhì)淡紅，邊有齒印，苔薄白，脈弦細(xì)。

處方:守二診方。改骨碎補(bǔ)24g，知柏各12g，加石斛30g，14劑。

2010年4月19日四診:上癥基本緩解。予初診方，加補(bǔ)肝腎之品，7劑。

按語(yǔ):患者天癸將絕，陰陽(yáng)失調(diào)，畏寒口渴，烘熱汗出，正氣已虛，風(fēng)寒易襲，故手指、頸、髖關(guān)節(jié)或痛、或木、或晨僵。當(dāng)以補(bǔ)益肝腎，調(diào)和陰陽(yáng)為治療大法。

桂枝湯與二仙湯均為寒熱并用之方，都可用治陰陽(yáng)失調(diào)之更年期綜合征。

另，當(dāng)歸六黃湯亦為寒熱并用之方，只不過(guò)桂枝湯偏溫，當(dāng)歸六黃湯偏寒。故，我曾以二仙湯為主帥，桂枝湯、當(dāng)歸六黃湯為兩翼，甘麥大棗湯為軍師，四方合用，治療更年期綜合征，頗有效果。

也曾用烏梅丸、二仙湯為主帥，桂枝湯、當(dāng)

歸六黃湯為兩翼，治更年期綜合征亦頗有效。這且不提。

桂枝湯與二仙湯，亦可視為治痹良方。

前者是治療痹證的基礎(chǔ)方，后者具補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功效。

桂枝湯，《傷寒論》中原主治太陽(yáng)中風(fēng)等病癥。

我對(duì)桂枝湯的認(rèn)識(shí)，除一般所謂調(diào)和營(yíng)衛(wèi)外，還有一些自己的認(rèn)識(shí)。

對(duì)桂枝湯的應(yīng)用，除按方劑辨證的用法外，正是建立在對(duì)桂枝湯的一些自己的認(rèn)識(shí)之上的。

桂枝祛風(fēng)通絡(luò)而利血脈,《長(zhǎng)沙藥解》稱其“舒筋脈之急攣，利關(guān)節(jié)之壅阻”《本草匯言》說(shuō)它是“去肢節(jié)間風(fēng)痛之藥也”。

芍藥柔肝舒筋、緩急止痛,《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其能“除血痹”，《名醫(yī)別錄》說(shuō)它能“通順血脈”《本草崇原》則謂有“疏通經(jīng)脈”之功。

這樣看來(lái)，桂枝、芍藥兩藥一剛一柔，外能祛風(fēng)，內(nèi)則舒筋脈、利關(guān)節(jié)而止痛，是治療各種痹證的良藥。

此外，柯韻伯說(shuō)桂枝湯能“滋陰和陽(yáng)”，因此它不僅能治痹證之。

屬于實(shí)證者，虛證更為適宜，所以桂枝湯治痹證的適用面非常廣泛。

仲景有桂枝加葛根湯，系桂枝湯原方加葛根，主治“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者”。

后世醫(yī)家將本方廣泛用于頸椎病、肩周炎、落枕。這是因?yàn)楣鹬痈鸶鶞粌H能治療太陽(yáng)病的某一類型，而且其中所含的桂枝湯本就有治療各種痹證的潛在作用，加葛根則更適合用于治療肩頸部的痹證。

仲景有桂枝芍藥知母湯，由桂枝、芍藥、甘草、生姜等 9味藥物組成，主治“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”。后世醫(yī)家將本方廣泛用于各種痹證，將此方作為治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基本方。

之所以能這么用，我想與其中有桂枝湯(缺少大棗)也是分不開(kāi)的。

我還將桂枝湯用于腰椎間盤(pán)突出癥。此將于腰腿痛案詳述，此處不贅。

二仙湯由仙茅、仙靈脾、知母、黃柏、當(dāng)歸、巴戟天組成。

仙茅、仙靈脾、巴戟天均為強(qiáng)壯筋骨之良藥，現(xiàn)也常用于骨質(zhì)疏松癥、骨關(guān)節(jié)炎。

所以，本案患者用桂枝加葛根湯合二仙湯，加骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、威靈仙補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，是非常合適的。可以說(shuō)是標(biāo)本兼治，故奏效頗捷。

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