【摘要】 臨床上部分糖尿病患者,腎陰虧耗,下焦生熱,水中火衰,氣不攝水,水熱互結(jié)于下焦,形成陰虛水氣證,若水氣偏滲大腸則下利,表現(xiàn)為腹瀉,效仲景之豬苓湯養(yǎng)陰清熱利水,邪正兼顧,常獲佳效。
【關(guān)鍵詞】 豬苓湯;糖尿病;自主神經(jīng)病變;腹瀉
《傷寒論》中將泄瀉、痢疾統(tǒng)稱為下利,仲景指出下利病因眾多,病機不同,證候復雜,兼癥各異,除六經(jīng)下利之外,寒熱虛實有之,病證夾雜者亦有之,臨證時須詳審病機,因證立法,依法組方,斷不可刻守一方,以應萬變,總之“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,方能獲得佳效。
臨床上諸多中醫(yī)文獻中均極少提及腎陰虛下利,中醫(yī)學教材中泄瀉一病也未提及此型,腎陰虛下利一證臨床上確實較為少見,但仍有部分患者屬于本類證型,按此辯證用藥亦可獲良效,仲景在《傷寒論》中對腎陰虛下利已有所論及,并提出了完整的病機治要。
319條豬苓湯證,“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之?!逼洳C為少陰熱化,陰虛水熱互結(jié),水熱互結(jié)下焦,因水性變動不居,若水氣偏滲大腸則下利,治以扶正祛邪,育陰利水之豬苓湯。水屬陰邪,非陽莫化,所以少陰水氣證多見于陽虛寒化證,如真武湯證,但少陰真陰虛衰,邪熱與水氣互結(jié),亦可導致水氣證,只是臨床陰虛水氣證較陽虛水氣證少見而已。
臨床上觀察到部分糖尿病患者病程遷延日久則腎陰虧耗、下焦生熱、水中火衰、氣不攝水,水熱互結(jié),可表現(xiàn)為下利,現(xiàn)代醫(yī)學則認為糖尿病出現(xiàn)自主神經(jīng)病變引起腹瀉,此類患者辨證應用豬苓湯加減治療獲得較好療效?,F(xiàn)介紹典型案例1則:
患者,男,59歲,農(nóng)民。2010年9月25日就診。該患糖尿病病史17年,6年前開始應用門冬胰島素30注射液早24u、晚18u餐前皮注,未系統(tǒng)監(jiān)測血糖。3周前出現(xiàn)腹瀉,大便呈水樣,少則每日3-4次,多則日7-8次,口服黃連素、蒙脫石散等藥物,腹瀉改善不明顯,故來我院要求服中藥治療??淘\:形體消瘦,精神萎靡,午后自覺發(fā)熱,口干渴多飲,多食易饑,心煩,夜寐不佳,大便質(zhì)稀,瀉下如注,糞色深黃,氣味臭穢,舌光絳無苔,脈弦細數(shù)。查空腹血糖12.3mmol/L,血常規(guī)、便常規(guī)無感染征象。參其脈證,考慮為水熱互結(jié),下滲于大腸所致。治宜清熱除濕,育陰止瀉。效仲景之豬苓湯養(yǎng)陰清熱利水,使利水不傷陰,滋陰不助邪,邪正兼顧。處方:豬苓15g,茯苓12g,阿膠10g(烊化),澤瀉12g,滑石20g(包煎)。1劑后瀉減,大便開始成型,守方加知柏地黃湯加減,熟地黃25g、山藥15g、山茱萸12g、丹皮10g、知母15g、黃柏10g、黃芪20g、葛根30g,連服7劑,瀉止,便次便質(zhì)正常,諸癥俱減。對于本證的治療應扶陰利水,通利小便,泄熱于下,使水熱不致互結(jié),同時滋養(yǎng)內(nèi)虧之陰液,利水而不傷陰,滋陰而不戀邪。
糖尿病自主神經(jīng)病變引起腹瀉,是因為糖尿病患者未及時治療或血糖控制得不好,長期高血糖引起植物神經(jīng)功能損害,繼而造成胃腸運動功能障礙,使腸蠕動失常、腸道內(nèi)細菌異常繁殖、消化吸收功能不良,從而發(fā)生腹瀉。據(jù)臨床統(tǒng)計,60%以上的糖尿病患者會合并神經(jīng)病變,其中2/3會有腹瀉、便秘等胃腸道癥狀。發(fā)病時腹瀉呈頑固性、間歇性,晝夜均可發(fā)生,發(fā)作時間可為幾天至幾周,其間可有數(shù)周至數(shù)月間歇期,大便多為水樣便或稀便,無發(fā)熱和明顯腹痛癥狀,有時腹瀉和便秘交替出現(xiàn),患者還可伴有多飲、多食、多尿、消瘦等糖尿病癥狀。糖尿病患者出現(xiàn)腹瀉不可掉以輕心,應及早查清病因,對癥治療,否則會影響患者的血糖控制,嚴重者可危及生命。
臨床上常有糖尿病自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為腹瀉的患者應用思密達、黃連素、易蒙停等藥物均難獲效,此時中醫(yī)辨證治療可突顯其優(yōu)勢。中醫(yī)學認為,腹瀉病因病機不同,其臨床表現(xiàn)也各異,抓住不同患者病機特點進行準確辨證治療,有助于緩解患者的癥狀,提高生活質(zhì)量。金紹國[1]認為,約90%的糖尿病性腹瀉者屬脾氣虛弱或脾腎陽虛之證,立健脾益氣、收斂止瀉法治之,基本方藥為:生黃芪、黨參、薏苡仁、茯苓、焦白術(shù)、炒山藥、葛根、吳茱萸、陳皮、炙甘草。姜敏[2]將43例糖尿病性腹瀉患者分為脾胃氣虛型和脾腎陽虛型,前者予參苓白術(shù)散加減,后者予附子理中湯合四神丸加減。于世家[3]提出糖尿病腹瀉以脾腎陽虛為本、脾胃虛弱為標,予溫腎健脾,化濕固澀之法,常以參苓白術(shù)散、四神丸為基礎(chǔ)方化裁。并提出當糖尿病患者出現(xiàn)反復自發(fā)性腹瀉時,往往是病程已久,久病入絡(luò),故與血瘀有關(guān),可加用無潤腸作用的活血化瘀之品,如赤芍、丹參、雞血藤等。
目前,對糖尿病性腹瀉的中醫(yī)中藥研究中尚未見有腎陰虛下利型的報道,但通過筆者對糖尿病性性腹瀉的臨證觀察看來,部分患者確屬此型,以豬苓湯加減治療往往可獲佳效。目前多數(shù)醫(yī)家將豬苓湯用于糖尿病腎病的治療,認為糖尿病腎病是在氣陰兩虛、陰虛燥熱的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,氣陰兩虛,水、熱、瘀三邪內(nèi)結(jié)致使本病遷延難愈。如詹繼紅[4]指出該病病機演變起于陰虛燥熱,根于腎精虧乏,遷延日久,陰損及陽,致氣陰兩虛,脾腎俱損,則津液代謝失常,變生水濕;而久病入絡(luò),瘀血內(nèi)阻;因此糖尿病腎病病機為脾腎氣陰兩虛為本,水濕、瘀血為標,故以豬苓湯加味治療切中病機,療效顯著。筆者提出豬苓湯治療糖尿病性腹瀉屬腎陰虛水熱互結(jié)者,供大家臨床選用,同時提醒醫(yī)者,臨證時切勿拘泥常規(guī),應靈活辨證。
參考文獻
[1] 金紹國.中醫(yī)治療糖尿病性腹瀉.檢驗醫(yī)學與臨床,2012,9(1):121-122.
[2] 姜敏.中醫(yī)辨證治療糖尿病性腹瀉43例.河北中醫(yī),2007,29(11):1037.
[3] 叢曉迪,于世家.于世家教授治療糖尿病腹瀉的經(jīng)驗.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2011,25(7):12-13.
[4] 馬娟.加味豬苓湯治療糖尿病腎?、羝诘呐R床研究[D].貴陽中醫(yī)學院,2011:19.
文章來源:中國保健營養(yǎng)·下旬刊
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