麻黃附子細辛湯加味治療毛細支氣管炎探討

摘要：本文針對小兒發(fā)病容易，傳變迅速和不耐補瀉的特點，結(jié)合其典型臨床表現(xiàn)，認為毛細支氣管炎屬中醫(yī)傷寒少陰病兼表證，按表實里虛或上盛下虛來辨證施治，采用溫陽化飲宣肺之法，以麻黃附子細辛湯加味治療，并附以典型臨床病例。從病機、治法、方藥、調(diào)護等幾個方面總結(jié)了導(dǎo)師運用中醫(yī)辨證治療嬰幼兒毛細支氣管炎的獨到見解。

毛細支氣管炎（bronchiolitis）是由多種致病源感染引起的急性毛細支氣管炎癥，主要由呼吸道合胞病毒（RSV）引起，最近發(fā)現(xiàn)人類偏肺病毒（hMPV）亦可致本病，臨床以喘憋、三凹征和肺部喘鳴音為主要特點。本病僅發(fā)生于2歲以下小嬰兒，多數(shù)在6個月以內(nèi)，首次感染性喘息發(fā)作，即為毛細支氣管炎。本病高峰期在呼吸困難發(fā)生后的2～3 d，病程一般為1～2 w，全身中毒癥狀較輕，患兒可無熱、低熱、中度發(fā)熱，少見高熱。但毛細支氣管炎患兒日后發(fā)生反復(fù)喘息發(fā)作，甚至形成嬰幼兒哮喘的機制西醫(yī)尚不完全清楚，故該病的及早診斷治療意義重大。西醫(yī)的治療本病常規(guī)多采用霧化或靜滴激素以求迅速控制癥狀，有一定風(fēng)險，且對小兒生長發(fā)育存在不利因素。而采用中醫(yī)方法治療毛細支氣管炎，針對小兒體質(zhì)特點辨證施治，臨床上可以取得較好的療效。

筆者導(dǎo)師長期從事中醫(yī)兒科臨床，尤擅診治兒科肺系各種疑難雜癥，遣方用藥療效顯著。導(dǎo)師針對小兒發(fā)病容易，傳變迅速和不耐補瀉的特點，結(jié)合典型臨床表現(xiàn)，認為毛細支氣管炎當(dāng)屬中醫(yī)傷寒少陰病兼表證，按表實里虛或上盛下虛來辨證施治，采取溫陽化飲宣肺之法，運用麻黃附子細辛湯加味治療該病，臨床療效頗佳。

1 病因病機認識

由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充的生理特點越是年幼者表現(xiàn)越突出，因而寒熱虛實迅速轉(zhuǎn)化或同時并見的病理特點，也就在幼小者身上表現(xiàn)得尤為明顯。小兒體稟純陽，又由于小兒肺臟尤嬌，如遇素體肺脾氣虛，陽氣不足，一旦感寒，則邪氣易實正氣更虛，內(nèi)外相引，則有雪上加霜之慮也。此種情況多見于反復(fù)呼吸道感染患兒，本已陽虛體弱，如遇風(fēng)寒束表直中入里，就會表現(xiàn)為氣急喘憋，但體溫不高，說明其正氣已虛，無力抗邪。如不及時救治，則極易成為哮喘，甚至可能進一步轉(zhuǎn)化為肺炎喘嗽的心陽虛衰之變證。故在臨床治療更應(yīng)把握時機大膽及時用藥，"瀉其有余、補其不足"，方能促其陰陽趨于平復(fù)。

2 辨證論治

張仲景《傷寒雜病論》指出少陰病的發(fā)生，或由本經(jīng)自感外邪，或由他經(jīng)病傳變而來，此階段機體抗病能力已明顯衰退，多表現(xiàn)為全身性虛寒證，即傷寒少陰寒化證之"少陰之為病，脈微細，但欲寐也"。又因太陽與少陽為表里關(guān)系，若正氣虛衰，太陽之邪最易陷入少陰，故有"實則太陽，虛則少陰"之說。參照傷寒少陰病兼表的證治，"少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之"。此病見于兒科，有《王伯岳臨證經(jīng)驗》指出"辨小兒外感，不可以發(fā)熱的高低、久暫來區(qū)分寒熱的屬性，而是應(yīng)辨別寒郁的輕重程度；寒郁于表，應(yīng)從小兒的面色蒼黃、畏寒無汗等方面去辨別；寒郁表閉越重，發(fā)熱則越高，這是應(yīng)不失時機地重用辛溫表散治之"，正合傷寒論所云："患者身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也"之義。在兒科辨治本病時，還應(yīng)注意與傷寒論"病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛者，當(dāng)救其里，宜四逆湯"一條比較。二者同屬太陽少陰兩感之證，但病機并不全同，麻附細辛湯證雖是少陰病為主，而里虛尚不太甚，故云"反發(fā)熱"，所以表里同治；而四逆湯證雖是太陽病為主，而里虛已甚，故云"脈反沉"，所以先救其里。

導(dǎo)師認為，結(jié)合小兒臟腑嬌嫩、形氣未充；臟氣清靈，易趨康復(fù)，而無絕對里虛之證的生理病理特點，在運用中醫(yī)辨證治療嬰幼兒毛細支氣管炎當(dāng)考慮表里同治為宜。該病發(fā)作期可辨證為本虛標(biāo)實之證，按照中醫(yī)理論"急則治標(biāo)、緩則治本"的原則，此階段小兒肺虛感寒，寒飲停肺，肺失宣肅為主要病機，"病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之"，故當(dāng)以溫化寒痰為先。以麻黃附子細辛湯加味（炙麻黃絨、制附片、細辛、蘇子、杏仁、信前胡、川射干、紫菀、款冬花、桔梗、枳殼、炙甘草、生姜）溫化痰飲、宣肺平喘，方中麻黃解表邪-治"太陽之實"，附子溫腎陽-顧"少陰之虛"，細辛性味辛溫雄烈，佐附子以溫經(jīng)，佐麻黃以解表，三藥合用，于溫陽中促解表，于解表中不傷陽；同時以蘇子、杏仁降氣平喘，加信前胡、川射干、紫菀、款冬花，增強化痰止咳之功；佐以專歸肺經(jīng)之桔梗和入大腸經(jīng)之枳殼，取"肺與大腸相表里"之義，上宣肺熱、下降痰濁，共同奏效。如遇患兒咳喘減輕，痰鳴難愈，可配以"二陳"之類化痰，或酌以僵蠶、五味子為對入藥加減，一為滌痰散結(jié)二為斂肺滋腎。若患兒痰鳴喘促，夜寐不安，需考慮其有胸脅苦滿之癥而不能自言，可酌加芍藥、炙甘草為對入藥加減，以柔肝緩急，解痙止痛。如此組方，既能搜剔溫化患兒表里兩經(jīng)傷停之寒邪，又可輕宣溫化患兒肺燥脾濕膠著之痰飲，正合"肺苦逆而欲收，急以甘藥緩之"之意，還可防止麻黃發(fā)汗太過。本病治療關(guān)鍵還在于先要迅速緩解患兒咳嗽喘息、痰鳴氣促的本虛標(biāo)實癥狀為當(dāng)務(wù)之急，再善后以健脾祛濕化痰平喘之法方為恰當(dāng)。同時對于本病的調(diào)攝，遵《景岳全書·小兒則》所云："其臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈"。因小兒乃稚陰稚陽之體，用藥務(wù)必對證，劑量尤當(dāng)適宜，中病即止，使補不留邪，攻不傷正，而勿犯虛虛實實之戒。用之得當(dāng)，病勢立退，若用失其宜，則會造成流弊。此外，在反復(fù)呼吸道感染患兒的養(yǎng)護上，更應(yīng)注意方法，細心周到，對于其體質(zhì)陰陽偏頗者，可采用藥物與食療結(jié)合調(diào)理，補其不足，抑其有余，以扶其正氣，預(yù)防復(fù)發(fā)。

3 病案舉例

3.1病案一 張××，男 1歲，初診：2012年12月25日，患"毛細支氣管炎、嬰幼兒哮喘"6個月多，多次住院輸液口服西藥（包括激素類藥，具體不詳），只能暫時緩解癥狀，常反復(fù)發(fā)作并逐漸加重。近3 d來，又因外感風(fēng)寒發(fā)病來治，患兒咳喘，夜間喉間痰鳴較甚，呼吸氣促，面色蒼白，肢冷，神差納差，肺部聽診雙肺聞及呼氣性哮鳴音，呼氣相延長；舌質(zhì)淡紅苔白，指紋紫黯。中醫(yī)辨證為哮喘-寒飲束肺、表實里虛證。方予麻黃附子細辛湯加味治療。處方：炙麻黃絨10 g、制附片（先煎1 h）6 g、細辛3 g、杏仁10 g、陳皮10 g、蘇子10 g、川射干10 g、信前胡15 g、桔梗10 g、枳殼10 g、白芍10 g、紫菀10 g、炙甘草3 g、生姜2片。服藥四劑后，咳喘癥狀基本消失，飲食漸增，面色趨于紅潤，再予補虛化痰方藥，堅持服用1 w，隨訪哮喘未再發(fā)作。

3.2病案二 劉××，女 8月，初診：2012年8月17日，患兒先后于6月6日、7月7日、8月4日因"毛細支氣管炎"住院治療3次，西醫(yī)予抗生素、地塞米松、氨茶堿等治療，仍反復(fù)咳嗽氣促喘息未愈。2 d前又因受涼感冒誘發(fā)咳嗽加重，喉間痰鳴氣促，日間咳甚，夜臥不寧，納可，大便溏小便清，肺部聽診可聞及中粗濕啰音，舌質(zhì)淡紅苔薄白，指紋紫滯。中醫(yī)辨證為咳嗽-陽衰感寒、上盛下虛證。方予麻黃附子細辛湯加味治療。處方：炙麻黃絨8 g、制附片（先煎1 h）6 g、細辛2 g、杏仁8 g、蘇子8 g、桔梗8 g、枳殼8 g、川射干8 g、信前胡12 g、紫菀10 g、款冬花10 g、炙甘草3 g、生姜2片。服藥1 w后，咳嗽完全消除，二便轉(zhuǎn)為正常，唯余納食睡眠稍差。予健脾化痰方藥調(diào)理，處方：明沙參15 g、炒白術(shù)8 g、茯苓10 g、陳皮6 g、法半夏8 g、蘇子8 g、木瓜10 g、砂仁3 g、紫菀8 g、款冬花8 g、建曲10 g、甘草3 g、生姜2片。囑服2 w，隨訪未再發(fā)作。

文章來源：醫(yī)學(xué)信息 ? ? ?作者：趙琦

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