桂枝加桂湯原文,桂枝加桂湯醫(yī)案

【桂枝加桂湯原文】

燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。（117)

【組成】

桂枝15g 白芍10g 炙甘草6g 生姜10g 紅棗12枚

【煎服】

水浸30分鐘，煎30分鐘，約600ml，分早、中、晚3次服。

【主治】

氣上沖逆，心腹疼痛，喜熱畏寒之奔豚證。

【禁忌】

口渴、思飲、思冷者，忌之。

【類方】

奔豚湯、苓桂草棗湯：同為治奔豚方。不同者，奔豚湯證為肝氣郁結(jié)，化火上逆，故有口苦煩渴，往來寒熱之癥狀；苓桂草棗湯證為陽虛水飲上逆，欲作奔豚而未成奔豚，故有臍下悸動，小便不利；桂枝加桂湯證已成奔豚，屬寒邪為患，故加桂以溫之降之。

【臨床運用】

1.神經(jīng)官能癥，或因風(fēng)寒之氣直中下焦而見氣上沖者。(《傷寒論方運用法》）

2.神經(jīng)衰弱，歇斯底里性沖逆，感冒，婦人更年期之“ 逆上感?！保ā豆欧脚R床之運用》）

3.呃逆。伴音低聲微，舌淡，脈沉遲無力。（《新中醫(yī)》

1991；5：45)

4. 食后嗜睡。兼面色晄白，四末不溫，時發(fā)熱汗出，脈濡緩。（《四川中醫(yī)》1993;5:36)

【桂枝加桂湯方解】

本方降逆緩急，祛寒止痛，為治寒性奔豚證之方。臨床運用以沖逆腹痛，喜溫畏寒，脈象弦緊為目標。

奔豚之名，始見于內(nèi)經(jīng)，《靈樞·邪氣藏府病形篇》云:“腎脈，微急為沉厥奔豚?！薄端貑枴す强照摗吩疲骸皬纳俑股蠜_心而痛，不得前后?！薄峨y經(jīng).五十六難》云：“腎之積，名曰奔豚，發(fā)于少腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時，久不已，令人喘逆，骨痿少氣。”《金匱要略》列專篇論述，云：“奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之?！薄吨T病源候論》認為驚恐憂思等情志刺激、及陰寒內(nèi)盛系致病之因。臨床癥狀為腹痛、臍下悸，自覺氣從少腹，上沖心胸，甚及咽喉，且頭重眩暈。甚者汗出淋漓，手冷至肘、足冷過膝，胸滿短氣，閉目不語，幾近昏憒，有欲死之感。腹診時腹壁堅硬如板，指下沖動應(yīng)手，忽大忽小，時隱時現(xiàn)。移時沖氣漸平，一如常人。發(fā)病時病人及家屬惶恐莫耐，若去醫(yī)院急診，透視、B超及化驗檢査，往往均在正常范圍，患者無從，醫(yī)者無耐。多被診為神經(jīng)官能癥，給予鎮(zhèn)靜藥癥狀或可暫減，然醒后依然，可謂棘手之證。一般中藥調(diào)理，雖能使癥狀緩解，然亦難以根治。故須避免寒冷、疲勞、饑餓等誘因，勸導(dǎo)病人思想開朗，移情易性，多能減少病證之發(fā)生。

桂枝加桂湯證，為心陽虛弱，不能坐鎮(zhèn)于上，致下焦陰寒之氣得以上沖，或寒邪直中而發(fā)。多有喜溫畏寒，四肢不溫，神疲無力，舌質(zhì)淡，脈沉細遲緩，或兼桂枝湯發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)寒之表證者。是方用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，溫陽養(yǎng)陰，更加桂二兩，則以平?jīng)_降逆為主，故用于寒性奔豚。陳修園謂：“上能保少陰之火臟，下能溫少陰之水臟，一物而兩扼其要也?！彼幒笫笟猓蛳吕?，病愈之信號也。

奔豚欲發(fā)，屬水飲為患者可服苓桂草棗湯。已發(fā)者須辨識之，屬陰寒內(nèi)盛者，用桂枝加桂湯；屬肝郁化火者，投奔豚湯。亦可配合針灸以治。以上三方，為仲圣啟人規(guī)矩，非能應(yīng)對一切奔豚也。余臨床治奔豚，若兼胸滿煩驚、肝膽火盛癥者，用柴胡加龍骨牡蠣湯（赭石易鉛丹）；若寒熱夾雜，舌紅、脈細者，用烏梅丸改湯治之；若夜間較甚，脈弦者，用活絡(luò)效靈丹加桂枝黃連白芍治之；若每臨晨發(fā)作、或枵腹力作發(fā)病，屬肝腎虛損者，用六味地黃湯加龍骨牡蠣芡實紫石英治之。三棱、莪術(shù)活血化瘀，消癥瘕，散痃癖，諸多醫(yī)家認為性猛烈，耗氣傷血，張錫純則反是之，以為性平和一如香附。余臨床所察，誠服其說，故不論何種證型，皆加之，療效甚好。如發(fā)病甚急，取藥、煎藥尚需一段時間，情急之下，指甲掐壓雙側(cè)內(nèi)關(guān)，亦可緩減癥狀。

余鄉(xiāng)里患此病者甚多，俗稱“痃氣”、“痃疙瘩”。余就學(xué)時，一老師云，忻州有人，將腎讀“賢”，腎氣讀成“賢氣”，文化低故也。當時余尚不解，以為老師所言確當。后臨床實踐，讀書學(xué)習(xí)，對痃、癖、癥、瘕、積、聚研討歸類，知奔豚、痃、瘕、聚一類證也。清·謝映廬云：“肝胃二經(jīng)痼冷沉寒，積凝膠聚，綢繆糾結(jié)而為痃癖之癥，痃者，玄妙莫測之謂；癖者，隱辟難知之稱?！比舸耍x痃氣并不為錯，乃音同字不同也。

【桂枝加桂湯病案】

1. 眩暈

王某，女，58歲。眩暈20余日，時作時止，暈時腹中氣上沖逆，甚則嘔吐、耳鳴，感覺周圍旋轉(zhuǎn)，如步云里。望其面微暗紅，形容憔悴，舌淡紅，苔白膩。詢知患糖尿病6年，去歲眩暈亦如是發(fā)作，經(jīng)住院診斷為腦供血不足，至今仍服西比林、 舒血寧等。時發(fā)熱，汗自出，納呆，便溏，日二三行，腹不痛，腰不酸。診得脈象沉弦。觸其腹，心下悸甚，腹肌攣結(jié)。測得血壓124/82mmHg，血糖5.6mmol/L，甘油三酯、總膽固醇皆在正常范圍。

脈證分析：眩暈時發(fā)時止，緣于腹中氣沖與伏，沖甚則暈甚，沖伏則暈停，此沖脈之病也。觀便溏下利，知其下焦伏寒，寒邪犯沖，故氣逆而暈也。桂枝加桂湯溫陽散寒、平?jīng)_降逆，正用武之時也。

桂枝15g ?白芍10g ?炙甘草10g ?生姜10片 紅棗12枚 三劑

二診：眩暈、沖逆大減，時發(fā)熱、汗自出亦輕。仍納呆，便溏。近口干思飲，此寒邪祛散，陽氣萌升之象也，法不可更。

原方三劑。

2. 奔豚

王某，男，52歲，地區(qū)鐵合金廠工人。病奔豚已四年，間隔時間短則七八天，長則兩三月。發(fā)作時有物自小腹而上，撞擊心下，疼痛急迫，連宵累日，粒米不進，時或眩暈、嘔吐清水。多由感寒觸冷誘發(fā)，作畢，飲食二便尚皆正常。近又病五曰矣，由其徒郝小春陪同就診。患者體質(zhì)尚可，面紅發(fā)熱，頭汗津津，小便清長，大便溏薄。舌淡紅潤，舌苔薄白，脈象沉弦。腹診心下、當臍悸動筑筑。謂初拒按，繼按則舒，故痛甚時需人按壓，不可或缺。不著時則佩戴自制鐵卡（狀若腰帶，中心突出如拳，正對臍眼），以代手按。

觀其脈癥，知屬寒性奔豚，非奔豚湯所能奏效也。奔豚者，腎之積也，腎虛為本，中寒乃誘因也。擬桂枝加桂湯：

桂枝15g 白芍10g 炙草6g 生姜10片 紅棗5枚 三劑

二診：奔豚止。囑服金匱腎氣丸一月，以防復(fù)發(fā)。

6.29甘草的藥性，桂枝湯醫(yī)案

1、生甘草藥性

1）生甘草有現(xiàn)在西醫(yī)說的類固醇作用。一種緩和劑。比如自身免疫功能失調(diào)，嚴重發(fā)炎或者氣喘發(fā)作，會用到類固醇，類固醇不能治病，只是讓病緩和下來，爭取一點修養(yǎng)時間。

2）實際上甘草不會解毒，解毒消炎方面，它是比較溫和，藥性變得比較緩和，持久。

3）需要解毒的話，甘草跟黑豆煮成湯，不小心吃錯了麻黃湯，喝點黑豆甘草湯，藥性馬上就消失了

4）甘草可以用來消炎，但現(xiàn)代多數(shù)用金銀花替代

2、炙甘草藥性

1）炙甘草能補養(yǎng)的脾胃，因為它藥性比較甜，比較溫和。

3、《醫(yī)宗金鑒》《醫(yī)方集解》桂枝湯醫(yī)案

案例一

1、身熱，自汗，惡風(fēng)，出鼻涕，脈浮→桂枝湯

2、風(fēng)傷衛(wèi)桂枝湯。外面?zhèn)?，里面已?jīng)有食熱，大青龍湯。

案例二

1、有一個人吃了桂枝湯，吃了三次都還沒有好，原因是用的是肉桂，重新開桂枝的桂枝湯，那個人就好了。

案例三：

有一個人睡覺著涼，蓋被子還覺得冷，手腳心都是有些濕潤的，身上的汗不多，給他開了桂枝湯就好了。

案例四

桂枝湯加生姜浮萍發(fā)汗，有一個人生病后是喝了冷飲，然后頭痛惡風(fēng)，背上發(fā)冷，頭痛更嚴重。還有一個人也是吃冷飲，拉了十幾次腹痛而后重。癥狀看起來是太陰病，可是脈是浮的，用了桂枝湯就好了

桂枝湯是夏天好喝冰水得表癥的第一有效之方，南方人喝冰水更容易出現(xiàn)桂枝湯證。

太陽中風(fēng)證——桂枝湯證

1、病機：衛(wèi)強營弱（風(fēng)傷衛(wèi)）

? ? ? ?衛(wèi)受邪而不能固密營陰。如《內(nèi)經(jīng)》云：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！?

2、主證：發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈浮緩
? ? ?衛(wèi)有風(fēng)邪而強叫衛(wèi)強，風(fēng)為陽邪，以風(fēng)陽并衛(wèi)陽，所以發(fā)熱；衛(wèi)受邪而不能固密營陰致使汗出，就叫營弱。

3、兼可不兼證：鼻鳴干嘔
? ? ?肺主皮毛，其氣上通于鼻，風(fēng)邪傷衛(wèi)，影響衛(wèi)氣的宣發(fā)肅降，肺氣不利，故叫鼻鳴。

? ? ? ? 表邪不解，太陽之氣抗邪于外，不能固護于里，造成里氣不和，升降失常，故叫干嘔。 ? ? ? ?

4、組方特點：祛邪而不傷正?止汗而不留邪

桂枝、芍藥、生姜三兩（9g），大棗12枚（9g），炙甘草二兩（6g）

桂枝配生姜——祛邪

? ? ? ? 辛味藥，發(fā)汗解肌，發(fā)散衛(wèi)分之邪。

芍藥配大棗——扶正

? ? ? ?芍藥味酸斂陰養(yǎng)營；大棗味甘能補津液，以加強芍藥固護營陰的作用。

炙甘草——補中益氣，扶正祛邪

? ? ? ? 與桂枝生姜相合，辛甘發(fā)散衛(wèi)陽

? ? ? ? 與芍藥大棗相合，酸甘化生營陰

5、功效

在外——調(diào)和營衛(wèi)

在內(nèi)——能調(diào)和脾胃、調(diào)和氣血

? ? ? ? 桂枝加芍藥湯：治療脾本身的氣血不和

? ? ? ? 桂枝倍芍藥加飴糖（小建中湯）：治療虛勞腹痛

歸根到底——能調(diào)和陰陽
? ? ?桂枝加龍骨、牡蠣湯：治療男子失精，女子夢交的心腎陰陽不交。

1.桂枝湯本證，合此證即用此方

? ? ? ? 凡是太陽病，見發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，就可以用桂枝湯主之。

劉渡舟案：治療蕁麻疹，身癢，有時候發(fā)熱，發(fā)熱的時候出汗，出汗的時候怕風(fēng)，脈浮緩。

柯韻伯案：瘧疾、下利，只要出現(xiàn)太陽病的發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，用桂枝湯效果很好。

柯韻伯《傷寒來蘇集》：“此條是桂枝本證，辯證為主，合此證即用此方，不必問其為傷寒、中風(fēng)、雜病也。今人鑿分風(fēng)寒，不知辯證，故仲景佳方置之疑窟。四證中頭痛是太陽本證，頭痛、發(fā)熱、惡風(fēng)與麻黃湯證同，本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝證?！?br>
2、病重藥輕——服桂枝湯，熱勢反而加重者

“煩”——熱也。

“反煩不解”，就是說熱勢反而加重。

3.表證見脈浮弱者

4.表里同病者，應(yīng)先解外

? ? ?應(yīng)先解外者：如果先攻下了，就要傷里氣，里氣一受傷，在表的邪氣就容易乘虛內(nèi)傳，使病情復(fù)雜。

? ? ? ? 宜桂枝湯者：表邪不解兼不大便者，提示津液已傷，若用麻黃湯峻汗，使津液更傷，所以只能用桂枝湯滋陰以和陽，調(diào)榮而和衛(wèi)。

5.傷寒不大便六七日，頭痛有熱，小便清者

“傷寒”，泛指外感熱病。

? ? ? ? 在外感熱病的發(fā)病過程中，六七天不大便，又出現(xiàn)頭痛有熱，如果：

①小便黃者

? ? ? ? 為陽明里熱上熏所致，必蒸蒸而熱或潮熱，與承氣湯

②小便清者

? ? ? ? 說明里無燥熱，病邪仍在表，必翕翕發(fā)熱，腹無所苦，故不可與瀉下之法，而應(yīng)該考慮用桂枝湯。

【續(xù)名醫(yī)類案】李士材治療患傷寒六日的病人

? ? ? 譫語狂笑，頭痛有汗，大便不通，小便自利，眾議乘氣湯下之。脈之，洪而大，因思仲景云：傷寒不大便六七日，頭痛有熱，小便清者，知不在里，仍在表也。今方仲冬，宜與桂枝湯。眾皆咋舌掩口，謗甚力，以譫語為陽盛，桂枝入口必斃已。李曰：汗多神昏，故發(fā)譫妄，隨不大便，腹無所苦，和其營衛(wèi)，必自愈。遂違眾議用之。及夜，笑語皆止，明日大便自通。

6.一汗不解可以再汗者

【提示】太陽病汗、下后不解仍可再汗

表證仍在誤用下法后，脈浮者，提示里氣未虛，仍可再汗。但由于這個病發(fā)生在汗下之后，津液已傷，故不可用麻黃湯峻汗，而應(yīng)當選用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)表，去邪而不傷正。

【提示】傷寒發(fā)汗后解半日余邪復(fù)聚仍可再汗

“煩”者，熱也。

“脈浮數(shù)”者，含有浮緊之意，浮緊之脈略帶數(shù)象，浮緩之脈略帶遲意。

? ? ? ? 太陽傷寒發(fā)汗之后，或是大邪已除，而余邪未盡，半日后又復(fù)聚為患，或是復(fù)感風(fēng)寒者，仍可再汗。但前面已用過麻黃湯發(fā)汗，腠理已開，故不可以再用麻黃湯峻汗，而應(yīng)當用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)表，去邪而不傷正。

7.下之后，表證仍在者

“氣上沖”

? ? ? ? ①說明下之后太陽之氣不虛，仍能與邪氣做斗證

? ? ? ? ②與“內(nèi)陷”對比：如“太陽病，脈浮而動數(shù)……，醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則成結(jié)胸。”說明邪氣仍在表，沒有內(nèi)陷。

? ? ? ? ③沒有說出具體的部位：如苓桂術(shù)甘湯證是“心下逆滿，氣上沖胸”；桂枝加桂湯證是“從少腹氣上沖心者”；瓜蒂散證“氣上沖咽喉”，也說明邪氣還在表，沒有內(nèi)陷。

8.營衛(wèi)不和

【提示】自汗

【提示】時發(fā)熱自汗出

“桂枝下咽陽盛則斃，承氣入胃陰盛以亡”

1.表實

2.酒客有濕熱

? ? ? ? 酒客之人，濕熱內(nèi)盛，導(dǎo)致營衛(wèi)之氣運行不利，會出現(xiàn)類似桂枝湯證的證候，就會助熱生濕而加重濕熱。

【案】：可以去掉甘味的甘草和大棗，加上葛花和枳椇子等清利酒邪的藥。

3.內(nèi)癰有毒熱

? ? ? ? 內(nèi)癰之人，毒熱內(nèi)盛，導(dǎo)致氣血不利，營衛(wèi)不和，會出現(xiàn)類似桂枝湯證的惡寒發(fā)熱，如果誤用了桂枝湯，就會助熱而加重內(nèi)癰。

4.傷寒夾虛不可發(fā)汗

“脈浮數(shù)”

? ? ? ? 含有浮緊之意，浮緊之脈略帶數(shù)象，浮緩之脈略帶遲意。

【方】小建中湯

“實人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”

徐靈胎：用桂枝湯治療營衛(wèi)不和的基礎(chǔ)上，榮氣虛者加當歸，衛(wèi)氣虛者加黃芪。

【許叔微醫(yī)案】

? ? ? ? 昔有人病傷寒，頭痛發(fā)熱煩渴，脈雖浮數(shù)而無力，尺以下遲而弱。予曰：雖屬麻黃證，而尺遲弱。仲景云：尺中遲者，榮氣不足，血氣微少，未可發(fā)汗。予以建中湯加當歸黃芪令飲。翌日脈尚爾，其家煎迫，日夜督發(fā)汗藥，言幾不遜矣。予忍之，但只用建中調(diào)營而已。至五日，尺部方應(yīng)，遂投麻黃湯，啜第二服，發(fā)狂，須臾稍定，略睡，已得汗已。信知此事是難是難。仲景雖云不避晨夜，即宜便治，醫(yī)者亦須顧其表里虛實，待其時日。若不循次第，暫時得安，虧損五臟，以促壽限，何足貴也。

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