桂枝茯苓丸合當歸芍藥散治療婦科疾病

近些年來，筆者在中醫(yī)婦科臨床中，經常使用桂枝茯苓丸合當歸芍藥散治療婦科疾病，取得了較滿意的臨床效果。桂枝茯苓丸組成：桂枝 茯苓 牡丹（去心） 桃仁（去皮、尖，熬） 芍藥各等分。

功能主治：活血，化瘀，消癥。用于婦人宿有癥塊，或血瘀經閉，行經腹痛，產后惡露不盡。調節(jié)女性婦科的一切疾病。例如子宮肌瘤、卵巢囊腫、盆腔炎、陰道炎等。

方論：方中桂枝溫陽通脈，芍藥養(yǎng)血和營，桃仁破血消癥，丹皮活血散瘀，茯苓益氣養(yǎng)心。以蜜為丸，取其漸消緩散之義。

服用方法：一次10克左右，一天兩到三次。

注意事項：孕婦慎用。

臨床表現癥狀：面暗紅/部灰暗/眼圈發(fā)黑/唇舌暗紅/舌下靜脈瘀紫/兩目暗黑如熊貓/嘴唇紫暗/心悸等等。

當歸芍藥散：源自《金匱要略》卷下。

組成：當歸9克 芍藥18克 茯苓12克 白術12克 澤瀉12克 川芎9克

用法：上六味，杵為散。每服6克，溫酒送下，一日三次。

一、痛經

痛經有虛實之分，瘀血內阻之痛經，屬寒、濕者，多半痛在經前或經期，痛的部位始終不移，拒按，少腹或有痞塊，經期退后，血色紫暗并有瘀塊。運用本方活血化瘀，寒去則痛止。

典型病例：

王XX，女，23歲，插隊青年。半年前因受雨淋后，即開始出現痛經，每逢經前三日，開始疼痛，拒按，漸次轉劇。行經當天疼痛最甚，難以忍耐。經至時量少，色黑，有塊，每于下血塊后腹痛稍減，每月如此，十分痛苦。

診得其脈實而遲，舌質紫暗，并有瘀斑，苔白膩，考慮為寒濕內停，瘀血阻滯，經血不得暢通，不通則痛。給予上述合方四劑后，正值經期，自訴經至時疼痛較前幾次大為減輕，不用止痛藥也能忍耐。繼用上方，二日一劑，前后共服本方十劑，痛經基本痊愈。僅每次經至前一天少腹稍有不適，不足為患。后又擬養(yǎng)血調經之滋陰湯等，繼服數劑，以資鞏固。

二、癥塊

“癥”與現代醫(yī)學的“子宮肌瘤”很相似，是婦科常見的一種良性腫瘤，中醫(yī)認為是由于氣滯血瘀久而成塊。臨床上多表現為月經量多，經期延長，月經周期縮短，以及不規(guī)則的陰道出血。肌瘤較大時，可以在腹部摸到腫塊。筆者采用上述之合方治療本病，常可使結塊縮小，甚至消失。

典型病例：

張XX，女，45歲。半年前發(fā)現腹部有一體積漸增之腫塊，并伴有腹痛，月經不調、白帶多等證。近來腫塊更日益增大，約有8×8×10（厘 米）大小，曾經婦科檢查，確診為子宮肌瘤，建議手術治療?；颊邤M去大醫(yī)院手術，但因床位太緊，故先試以中藥治療，以桂枝茯苓丸合當歸芍藥散制丸藥一付，服用一月。服完后，又到婦科檢查，腫塊縮小到3×3×5（厘米），已無作手術之必要，又照前方繼服二付丸藥，腫塊消失，諸證痊愈。

按：本例患者患子宮肌瘤，其體積已有8×8×10（厘米）大小，用桂枝茯苓丸當歸芍藥散配制丸藥一劑，服一個月之間，竟能縮小到不足原來的二分之一，其療效之好，令人驚嘆。確屬較典型之特殊病例。盡管以此方治療其他人的子宮肌瘤，效果不盡然如此，但將此合方配制丸藥久服，對消除子宮肌瘤（即中醫(yī)之“癥瘕”、瘀血等證），確也有良效。當然，此法也有一定的治療范圍，如癥塊太大，積的時間過久，當考慮西醫(yī)手術療法。

三、宮環(huán)腹痛

在臨床工作中，經?？梢杂龅絺€別婦女，因上節(jié)育環(huán)以后出現腹痛、腰酸、陰道出血、白帶增多等不適應證。即予此方，少則3-5劑，多則7-8劑，諸證即消失。這不僅解決了患者的痛苦，也促進了計劃生育工作的順利開展。

典型病例：

任xx，女，28歲，農民。既往體健，半月前上節(jié)育環(huán)后即開始腹痛，痛而拒按，腰困，伴有陰道不規(guī)則出血，白帶較多，其余無異常。曾服用四環(huán)素及維生素K3等藥物治療未見效，如此纏綿三、四個月。投以桂枝茯苓丸、當歸芍藥散之合方三劑，諸證消失，經婦科及X光透視檢查，環(huán)位置正常。

按：宮環(huán)腹痛，大抵以血淤證見多。所謂瘀血，用現代的話來說，就是血流不暢，淤血阻滯脈絡，實證大都表現“戴陽”，需要用肉桂以引火歸元。其實，這就是一種桂枝證，特別是桂枝茯苓丸證。桂枝茯苓丸服用后可以活血祛瘀，同時可以改善睡眠、通便、利腰膝等。其原理，就是活血化瘀，改善血液循環(huán)，從而達到“通則不痛”的效果。

經驗小結：

1、此二方單用不如二方合用治療范圍廣而效宏，故常采用二方合劑，遂命名為桂苓歸芍湯。

2、因本方活血化瘀，以祛邪為主，故運用本方治療婦科諸證，必須嚴格掌握適應證，確有瘀血內阻者方可運用，而且一候瘀血祛除以后，就須改用健脾補血等法來滋養(yǎng)營血。如果墨守陳規(guī)，固執(zhí)一方，則勢必矯枉過正，復傷陰血，以致變證叢生。

3、本方藥物組成平和，沒有峻烈的破瘀化結之品，用于臨床治療一般瘀血諸證效果可靠，而且從未見到服后有明顯不良反應者。

作者簡介：呂豐平（1958.07-）男 漢 浙江省麗水市縉云縣 壺鎮(zhèn)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 本科 主治中醫(yī)師 研究方向：中醫(yī)婦科

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桂枝茯苓丸的功效與作用

婦科圣方溫經湯，補氣補血，活血化瘀，被稱為“婦人第一方”

吳茱萸三兩，當歸、芎?、人參、桂枝、阿膠、生姜、牡丹皮、甘草各二兩，半夏半升，麥門冬一升。

我們先看這個方子的方解和方意。我畫了一個圖，把各藥物歸類，你看的就非常明白。

我們解讀這個方子：桂枝二兩、芍藥二兩、甘草二兩、生姜二兩，如果有大棗的話，我們就是原方的桂枝湯。原方桂枝湯桂枝、芍藥各三兩，這里桂枝、芍藥各二兩，這個無所謂，這個是因人而異，在這兒就寫了二兩，我們就按二兩，桂枝和芍藥等量的，桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗就是標準版的桂枝湯。

氣虛了，大棗的營養(yǎng)可能就差一點了，我們就用上人參，人參是補氣的，補什么氣呢？人參是補陽氣的，補元氣的。什么叫陽氣，在傷寒論里頭，就是我們的津液。

人參這味藥，在古代的時候都是野人參，最好的就是山西上黨地區(qū)的人參，但并不是我們現在叫的黨參。山西上黨地區(qū)的人參早就絕了，它是補陰的，陰中有陽，陽寓陰中，這樣的人參，是涼的，我們含在嘴里頭，覺得能補元氣，口不渴，津津玉液。我們當下的人參沒有這個功能了。

我們當下一般的就用黨參補補氣，補氣的作用大，補津液補能量的作用就小了。

從微觀上看，人參是振奮細胞機能的，人體粗分可以分為六大類細胞，我們通俗點講，人參是能夠補充人體無氧狀態(tài)下細胞的機能的，或者是振奮這一部分細胞機能的，而黃芪是能夠振奮有氧狀態(tài)下細胞的機能的。

血虛，當歸，幫合營的芍藥合血，接著補充血容量，把三焦里的組織液往血管里合，血仍然不夠，用阿膠，直接補充血容量，都是圍繞著血容量來進行的。

但是我們要有淤血怎么辦呢？就用丹皮。標準的說法，丹皮是調理血管壁的，消炎的。丹皮，我們中醫(yī)叫活血化瘀，但是，不能僅僅用活血化瘀來理解它，它的作用靶點是血管壁發(fā)炎了，太通透了。我們在經方扶陽體系里頭，對每一味藥應該有更精細的解讀，要不丹皮你不會用，丹皮是在我們血管壁通透性太好的時候，也就是血管壁發(fā)炎了，有滲出，有膿腫，有血液滲出，老是流血，這個時候用丹皮。

例如鼠疫造成的血液往皮膚外部滲透，有出血的癥狀，那就是除了芍藥以外，還有一種丹皮，血管壁通透性太好了，有炎癥了，我們用丹皮，所以在這兒呢我們就用了一個丹皮改善血管壁的通透性，或者說不要太通透了，有炎癥，活血化瘀。

最終的根本還得落實到血寒，血有點兒冷，血寒積結胞門。

所有的都是因虛，還有積冷呢，最后血都冷了，我們得用上一味藥叫吳茱萸，暖血。

吳茱萸這味藥是特別好的一味藥，我們神農本草經365味藥，唯獨吳茱萸有大苦大溫大辛的特點，辛、溫、苦，特別苦，特別辣，熱性挺大。

為什么選擇這個苦溫藥？如果我們只是選擇又辛又辣又溫的藥，那有很多呢，例如細辛、附子都是這樣的，我們目的是要暖血，讓流通在女人肝和子宮里頭的血液循環(huán)好一些，還得溫暖一些。血太冷了，長年累月的至有歷年，最后我們宮寒，得暖起血來。但是暖起來了又怕上火呀！辛溫藥一散，血熱了，熱血沸騰了，肝的雷火就開始動了，一動我們心神就不寧了，就上火了，所以在暖血的同時還要把血收住，不要過于激動，熱血不能沸騰，就是吳茱萸。

因為他的味道很苦，天下苦者，莫過于黃連，吳茱萸比黃連還苦，當然這是一個說法而已，其實它主要是又苦又辣，真難喝，但是就用它這個大溫大辛大苦，暖血而不沸騰，就把血暖起來了，還不上火。

溫經湯里頭包含了很多個方劑，里頭有吳茱萸、人參，就叫吳茱萸湯，治什么呢？久有陳寒，頭痛吐涎。

暖血而不沸騰，能夠去陳年累月寒，寒的時間長了，身體里頭又有通行的水、邪、還有痰、濁的地方，就流不動了，擠壓在我們的大腦里頭了，或者胃腸道里頭了，那有的時候就惡心，堵住了，把我們的胃黏膜給糊住了，出現一種癥狀，一吃東西就想吐，就用吳茱萸湯，還有陳年累月的頭疼，我疼了20年了，甚至我頭疼病疼了50年了也沒治好，記住吳茱萸這一類的方子，因為把血暖起來了，血才能流動起來，吳茱萸湯都合在溫經湯里頭了。

所以陳年累月的頭疼，不治頭，治哪兒??？治子宮宮寒，用溫經湯，因為它包含了吳茱萸湯，還有川穹。

當歸、芍藥、川穹，沒有地黃，歸、穹、芍、地是我們后世大名鼎鼎的號稱天下“補血第一方”的四物湯。

前面這一段，幾乎就是桂枝湯在芍藥這個方向上的拓展，增強了補血的力量，又加了活血化瘀的力量，又加上了暖血的功能、行血的功能等等，讓這個血就流起來了，活起來了，解除了血脈痹阻。

我們上一講講的桂枝加龍骨牡蠣湯，是引血下行，引陽入陰，或者叫重鎮(zhèn)潛陽。他還不是引，他是鎮(zhèn)，鎮(zhèn)壓，鎮(zhèn)下去。那個沒有產生淤血，也沒有血冷，血容量也并不缺，那如果缺了呢，就在桂枝加龍骨牡蠣湯，芍藥那個方向上，你也可以這么去拓展，我就教給了大家一些缺血補血，有淤血化瘀血，血冷了加吳茱萸，大家就明白了。

所以，以前我們講的小建中湯，桂枝加龍骨牡蠣湯，自己可以酌情的加減化裁，合方應用。

一味丹皮，代表了活血化瘀的整體思路。如果子宮里頭有子宮肌瘤，活血化瘀的力量太小了，不夠了，那就要在丹皮這個基礎上拓展了，要加強活血化瘀的力量。

仲景先師給了我們一個啟發(fā)，醫(yī)圣給的每一首方劑，都是一個公式，一個理法，需要在這個理法的思想指導下，自己去根據每一個人的病情酌情化裁，因人而異，因人制宜。

比如在丹皮活血化瘀力量不夠的這個方向上，我們可以加丹皮、桃仁、水蛭、牤蟲、大黃等等。相當于我們和用其他的方子，例如去瘀血湯，就是大黃蟄蟲水蛭這一類的，還有抵擋湯、桃核承氣湯，桂枝茯苓丸，我們后邊再說加減。

血不行，血痹，血少了，血冷了，有淤血了，然后血流不動了，血流不動了，就和我們三焦這兒的交換差了，水也不可能流的特別好，就在人體里頭產生了很多的水濕。

水和元氣是在三焦流通的，血不行了，水也不利了，就會濕氣重了。三焦里頭不僅僅是濕氣重了，可能痰濁也重了，水也多了，我們在這個基礎上還可以加健脾祛濕的白術、茯苓、澤瀉，就相當于當歸芍藥散也能夠合進來了，一加去水的藥，就相當于當歸芍藥散，再加上桃仁，就相當于合上了桂枝茯苓丸，加上個大黃水蛭牤蟲，就相當于合上了去瘀血湯或者是抵擋湯等等，就根據每個人情況再酌情的加減，不要怕，我們先用基礎方來，你大不了加一個桃仁嘛，丹皮桃仁，你愿意加個紅花，加個紅花，我用三七行吧，三七是后世的，又貴、勁兒又小，你用它干嘛？當然，用用也未嘗不可，也可以用三七作為日常保健用藥，經方里頭不用，力量太小。那么在桂枝湯的基礎上，通過拓展，加強了補血、和血、行血、活血化瘀，我都給他調理的特別好了，頭痛也治療了。

但是，我現在要重點解決生殖區(qū)域的血液微循環(huán)的障礙，讓這個功能，暖血、行血、補血、活化瘀血的功能都給他潛到我的生殖區(qū)域和子宮這個區(qū)域，解決血寒積結胞門的問題，怎么辦呢？

（未完待續(xù)）

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)婦科學考點：婦科雜病

凡不屬經、帶、胎、產和前陰疾病范疇，而又與女性解剖、生理特點有密切關系的疾病，稱為?婦科雜病?。下面我們來看看中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)婦科學考點：婦科雜病，希望對大家有所幫助。

　 　細目一：概述

一、定義

凡不屬于經、帶、胎、產疾病范圍，而又與婦女解剖、生理、病機特點密切相關的各種婦科疾病，統稱為婦科雜病。

二、范圍

癥瘕、盆腔炎、不孕癥、陰癢、陰瘡、子宮脫垂、婦人臟躁。

　 　細目二：癥瘕

一、定義

婦人下腹結塊，伴有或脹、或痛、或滿、或異常出血者，稱為?癥瘕?。癥：有形可征，固定不移，推揉不散，痛有定處，病屬血分。瘕：瘕聚成形，聚散無常，推之可移，痛無定處，病屬氣分。

二、病因病機

【習題】

關于癥瘕的定義，正確的`是(　)

A.癥多為惡性，瘕多為良性

B.癥有形可征，固定不移，痛無定處

C.瘕聚散無常，推之可移，痛有定處

D.婦人下腹結塊，伴有或脹、或痛、或滿

E.癥屬氣病，瘕屬血病

[答疑編號2615010601]

【正確答案】D

三、辨證論治

1.氣滯血瘀證

主要證候：下腹部結塊，觸之有形，按之痛或不痛，小腹脹滿，月經先后不定，經血量多有塊，經行難凈，經色暗;精神抑郁，胸悶不舒，面色晦暗，肌膚甲錯;舌質紫暗，或有瘀斑，脈沉弦澀。

治法：行氣活血，化瘀消癥。

主方：香棱丸或大黃(庶蟲)蜇蟲丸。

下列哪項不是血瘀型癥瘕特點(　)

A.胞中有塊

B.積塊堅硬

C.固定不移

D.推揉不散

E.痛無定處

[答疑編號2615010602]

【正確答案】E

A2

婦人來診，訴腹中有塊，月經量多，夾瘀塊，小腹疼痛，診時非經期。婦科診為癥瘕，并見舌黯，有瘀斑，其治療原則是(　)

A.活血化瘀，散結消癥

B.除痰化濕，散結消癥

C.疏肝解郁，行氣散結

D.解毒除濕，破瘀消癥

E.益氣養(yǎng)血，調攝沖任

【正確答案】A

2.痰濕瘀結證

主要證候：下腹結塊，觸之不堅，固定難移，經行量多，淋漓難凈，經間帶下增多;胸脘痞悶，腰腹疼痛;舌體胖大，紫暗，有瘀斑、瘀點，苔白厚膩，脈弦滑或沉澀。

治法：化痰除濕，活血消癥。

主方：蒼附導痰丸合桂枝茯苓丸。

3.濕熱瘀阻證

主要證候：下腹部腫塊，熱痛起伏，觸之痛劇，痛連腰骶，經行量多，經期延長，帶下量多，色黃如膿，或赤白兼雜;兼見身熱口渴，心煩不寧，大便秘結，小便黃赤;舌暗紅，有瘀斑，苔黃，脈弦滑數。

治法：清熱利濕，化瘀消癥。

主方：大黃牡丹湯加木通、茯苓。

4.腎虛血瘀證

主要證候：下腹部結塊，觸痛;月經量多或少，經行腹痛較劇，經色紫暗有塊，婚久不孕或曾反復流產;腰酸膝軟，頭暈耳鳴;舌暗，脈弦細。

治法：補腎活血，消癥散結。

主方：補腎祛瘀方或益腎調經湯。

癥瘕辨證論治結構圖

1.氣滯血瘀證：

行氣活血，化瘀消癥 ? 香棱丸或大黃(庶蟲)蜇蟲丸

2.痰濕瘀結證：

化痰除濕，活血消癥 ? 蒼附導痰丸合桂枝茯苓丸

3.濕熱瘀阻證：

清熱利濕，化瘀消癥 ? 大黃牡丹湯加木通、茯苓

4.腎虛血瘀證：

補腎活血，消癥散結 ? 補腎祛瘀方或益腎調經湯

四、施治中的注意點

臨證新病多實，宜攻宜破;久病不愈或術后，以補益氣血為主，恢復機體的正氣。若正氣已復，腫塊未除，復以攻破為主。術后若有瘀滯，可于補益氣血之時，輔以行氣活血之品，并注重調其飲食，增進食欲，改善脾胃功能。

　 　細目三：盆腔炎

一、定義

女性內生殖器官及其周圍結締組織、盆腔腹膜發(fā)生的炎癥，稱為盆腔炎。

1.急性盆腔炎　女性內生殖器官及其周圍結締組織、盆腔腹膜發(fā)生的急性炎癥，稱為急性盆腔炎。

2.慢性盆腔炎　女性內生殖器官及其周圍結締組織、盆腔腹膜發(fā)生的慢性炎癥，稱為慢性盆腔炎。

二、病因病機

1.急性盆腔炎

(1)熱毒熾盛：邪毒內侵，客于胞宮，滯于沖任，化熱釀毒，致高熱腹痛不寧。

(2)濕熱瘀結：瘀血與濕熱內結，滯于少腹，則腹痛帶下日久，纏綿難愈。

2.慢性盆腔炎

(1)濕熱瘀結：濕熱之邪內侵，氣血阻滯。

(2)氣滯血瘀：氣機不暢，瘀血內停，脈絡不通。

(3)寒濕凝滯：素體陽虛，或寒濕之邪乘虛侵襲，與胞宮內余血濁液相結，凝結瘀滯。

(4)氣虛血瘀：素體虛弱，或正氣內傷，血行不暢，瘀血停聚;或久病不愈，瘀血內結，日久耗傷，正氣匱乏，致氣虛血瘀證。

三、辨證論治

1.急性盆腔炎

(1)熱毒熾盛證

主要證候：高熱腹痛，惡寒或寒戰(zhàn)，下腹部疼痛拒按，咽干口苦，大便秘結，小便短赤，帶下量多，色黃，或赤白兼雜，質黏稠，如膿血，味臭穢，月經量多或淋漓不凈;舌紅，苔黃厚，脈滑數。

治法：清熱解毒，利濕排膿。

主方：五味消毒飲合大黃牡丹湯。

(2)濕熱瘀結證

主要證候：下腹部疼痛拒按，或脹滿，熱勢起伏，寒熱往來，帶下量多、色黃、質稠、味臭穢，經量增多，經期延長，淋漓不止，大便溏或燥結，小便短赤;舌紅有瘀點，苔黃膩，脈弦滑。

治法：清熱利濕，化瘀止痛。

主方：仙方活命飲加薏苡仁、冬瓜仁。

2.慢性盆腔炎

(1)濕熱瘀結證

主要證候：少腹部隱痛，或疼痛拒按，痛連腰骶，低熱起伏，經行或勞累時加重，帶下量多，色黃，質黏稠;胸悶納呆，口干不欲飲，大便溏，或秘結，小便黃赤;舌體胖大，色紅，苔黃膩，脈弦數或滑數。

治法：清熱利濕，化瘀止痛。

主方：銀甲丸或當歸芍藥散加丹參、毛冬青、忍冬藤、田七片。

(2)氣滯血瘀證

主要證候：少腹部脹痛或刺痛，經行腰腹疼痛加劇，經血量多有塊，瘀塊排出則痛減，帶下量多，婚久不孕;經前情志抑郁，乳房脹痛;舌體紫暗，有瘀斑、瘀點，苔薄，脈弦澀。

治法：活血化瘀，理氣止痛。

主方：膈下逐瘀湯。

(3)寒濕凝滯證

主要證候：小腹冷痛，或墜脹疼痛，經行腹痛加重，喜熱惡寒，得熱痛減，經行錯后，經血量少，色暗，帶下淋漓;神疲乏力，腰骶冷痛，小便頻數，婚久不孕;舌暗紅，苔白膩，脈沉遲。

治法：祛寒除濕，活血化瘀。

主方：少腹逐瘀湯。

(4)氣虛血瘀證

主要證候：下腹部疼痛結塊，纏綿日久，痛連腰骶，經行加重，經行量多有塊，帶下量多;精神不振，疲乏無力，食少納呆;舌體暗紅，有瘀斑瘀點，苔白，脈弦澀無力。

治法：益氣健脾，化瘀散結。

主方：理沖湯。

盆腔炎辨證論治結構圖

1.急性盆腔炎

熱毒熾盛證：清熱解毒，利濕排膿 ? 五味消毒飲合大黃牡丹湯

濕熱瘀結證：清熱利濕，化瘀止痛 ? 仙方活命飲加薏苡仁、冬瓜仁

2.慢性盆腔炎

濕熱瘀結證：清熱利濕，化瘀止痛 ? 銀甲丸或當歸芍藥散加丹參、

毛冬青、忍冬藤、田七片

氣滯血瘀證：活血化瘀，理氣止痛 ? 膈下逐瘀湯

寒濕凝滯證：祛寒除濕，活血化瘀 ? 少腹逐瘀湯

氣虛血瘀證：益氣健脾，化瘀散結 ? 理沖湯

習題

患者，女，32歲。小腹及少腹疼痛拒按，有灼熱感，伴腰骶疼痛，低熱起伏，帶下量多，色黃、質稠，溲黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑。其治法是

A.清熱除濕，化瘀止痛B.行氣活血，化瘀止痛

C.疏肝理氣，化瘀止痛D.涼血活血，化瘀止痛

E.健脾利濕，化瘀止痛

【正確答案】A

?經方治療內分泌失調

案 例
王某，女，47歲。2010年4月21日初診。
近2月來面部起斑，左側 *** 脹痛不舒，周身酸困乏力，脘腹時有脹氣。納食尚可，大便偏稀，小便較頻，口干不喜飲，雙目干澀，睡眠尚可，無四逆。停經2年。舌苔白潤，脈細。辨六經屬太陽、少陽、太陰合病。辨方證屬四逆散合當歸芍藥散合桂枝茯苓丸去澤瀉加紅花方證。處方：柴胡12克，枳實10克，白芍10克，炙甘草6克，當歸10克，川芎6克，茯苓12克，蒼術12克，桂枝10克，桃仁10克，牡丹皮10克，紅花12克。7劑，水煎服。
2010年4月28日二診： *** 脹痛明顯減輕（患者用「特明顯」三字形容），胃脘無不適，尚有腹脹（患者說「脹氣往下走」），周身仍困乏，腰部尤甚，口干不喜飲。舌苔白潤，脈細。辨六經屬太陽、少陽、太陰合病。辨方證屬四逆散合當歸芍藥散合甘姜苓術湯加狗脊方證。處方：柴胡12克，枳實10克，白芍10克，炙甘草6克，當歸10克，川芎6克，茯苓10克，蒼術12克，桂枝10克，澤瀉12克，炮姜6克，狗脊15克。7劑，水煎服。
2010年5月5日三診：周身輕松許多，精神明顯好轉，左乳已無不適，脘腹已無脹氣，尿頻已無，面色明顯潤澤，斑色變淡，腰酸、雙下肢沉困乏力尚明顯，口干不喜飲。舌苔白，脈細。辨六經屬厥陰、太陰合病。辨方證屬柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散合甘姜苓術湯加紅花方證。處方：柴胡12克，天花粉12克，黃芩10克，生龍骨、生牡蠣各15克，桂枝10克，干姜6克，當歸10克，白芍10克，川芎6克，蒼術10克，澤瀉10克，茯苓12克，炙甘草6克，紅花10克。7劑，水煎服。
2010年5月12日四診：面斑基本消退，腰無不適，雙下肢尚沉困。舌苔白，脈沉細。上方干姜改為10克，蒼術改為15克，澤瀉改為18克，茯苓改為15克，去紅花，加狗脊15克。7劑，水煎服。
藥后無不適，停藥。
體 會
內分泌失調并不是一個單一的疾病，臨床見癥也較復雜。本案患者女性，年屆「七七」，月經閉止，面斑，乳脹，周身不適，當屬「內分泌失調」無疑。中醫(yī)對這類患者的診治，多從腎虛、肝郁入手，補腎疏肝，和陰陽，調氣血。馮世綸老師臨證，直接從六經、方證入手，取用經方治療，每取捷效。
對辨六經、辨方證的再思考
先辨六經所屬，再辨具體方證，有是證，用是方，簡捷明了，非常便于臨證學習和使用。如見「脈浮，頭項強痛而惡寒」，即可辨為太陽病。再審無汗、脈緊，即可辨為麻黃湯方證，處以麻黃湯治療即可。如見「脈微細，但欲寐」，即可辨為少陰病。再審「反發(fā)熱」，即可辨為麻黃附子細辛湯方證，處以麻黃附子細辛湯治療即可。六經辨證原本應該是這樣樸素、簡單、易學，并沒有太多高深的理論。
當然，上述僅僅是就六經辨證的入門而言。如果據此認為辨六經、辨方證極其容易，人人都可忝列仲景門墻、登堂入室的話，也是不對的。臨證時，患者有單患某一經某一方證者，辨治較易。但更多的情況是，患者所患病證多經復合，且兼夾水飲、瘀滯等，所表現六經與方證極不典型。此時，需醫(yī)者依據各種征象斟酌權衡，或先辨六經再推導方證，或先辨方證再推導六經，或在可疑方證間權衡取舍，或取用方藥試治以測六經、方證。書中皆言規(guī)矩，臨證全在活法，這大概就與葉天士所言「治病當活潑潑地，如珠走盤耳」相去不遠了。
如本案中，馮世綸老師在辨證時也反復推敲：二診時，辨太陰病之甘姜苓術湯方證當無口干。而面斑、有瘀滯、見口乾，常見陽明病之大黃 蟲丸方證。結合其他見癥權衡，辨為太陰病之甘姜苓術湯方證，用藥后取得顯效，反證辨證正確。
對本案辨證論治的梳理
本案時方每可取用逍遙散加減，也可有效，案中四逆散合當歸芍藥散實已含逍遙散在內。但用方思路不同，指導理論不同，所處方藥及接方、轉方也就大不相同。本案連續(xù)四診，每診皆有顯效，服藥28劑而收全功，確可體現經方之捷效。
本案六經、方證復合，辨證有一定難度。初診腹脹、便稀，可辨為太陰病。周身酸困，面部起斑，考慮太陽病有瘀滯?？诟?、目澀、 *** 脹痛，考慮有少陽病。三病同治，服藥有效，反證辨證正確。二診處方適當減少祛瘀之力，增加溫運太陰之力。三診、四診以腰酸、雙下肢沉困乏力為明顯，易辨為太陰病之甘姜苓術湯方證。但仍有口乾，又非太陰病可解釋。結合口干、脈細，辨為厥陰、太陰合病之柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散合甘姜苓術湯方證，盡管證據略顯不足，但藥后顯效，反證六經、方證辨別無誤。

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