小青龍湯的功效與作用,小青龍湯臨床應(yīng)用醫(yī)案

小青龍湯系原《傷寒論》的經(jīng)典方劑，其功用外可解表散寒、內(nèi)能溫肺化飲。其兩見(jiàn)于《傷寒論》太陽(yáng)篇，其所主之證為表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳。其兼證有六，亦皆小青龍湯加減主之。喻嘉言稱其: “……小青龍一法，散邪之功兼乎滌飲，取義山澤小龍養(yǎng)成頭角，乘雷雨而翻江攪海，直奔龍門(mén)之意，有以代大青龍而擅江河行水之力，立法誠(chéng)大備也?！睆堝a純贊之為“治外感痰喘之神方” 。

一、小青龍湯的功效與作用

1 《傷寒論》之小青龍湯小青龍湯首見(jiàn)《傷寒論》，用于辛溫解表兼溫化水飲，小青龍湯證之原文見(jiàn)于《傷寒論》第 40 及 41 條: “傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！薄皞南掠兴畾?，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之?！薄皞聿唤狻薄?心下有水氣”闡明了此證的病機(jī)為外寒引動(dòng)內(nèi)飲，水寒相搏，與《素問(wèn)·咳論》中“外內(nèi)合邪，因而客之，是為肺咳”的闡述不謀而合。表實(shí)證仍在，故有條文中提到的發(fā)熱癥狀和太陽(yáng)傷寒證中所提及的惡寒無(wú)汗、體痛、脈浮緊等癥狀。素有里飲，水飲停于上焦犯肺則咳喘; 停于中焦犯胃則干嘔; 停蓄下焦則小便不利、甚至少腹脹滿，如程昭寰在《醫(yī)學(xué)心悟》中提到“水蓄下焦，留而不行，則小便不利” ?; 趨于腸則下利; 阻礙氣機(jī)則見(jiàn)噎。至于是否有口渴的表現(xiàn)，40 條中的“或渴”是因水飲內(nèi)停，氣不化津，故以渴而不欲飲，不多飲為多見(jiàn); 而 41 條中的不渴則是由于病性為寒性。

2 《金匱要略》之小青龍湯《金匱要略》中也多次提及小青龍湯，如痰飲咳嗽病脈證并治中治療溢飲的原文為: “病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之?！倍э嬰S證施治之第 35 條原文中曰: “咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之?！币顼嫸囡嬶L(fēng)寒郁閉肺氣，飲溢四肢肌表，當(dāng)汗出而不汗出所致，治當(dāng)發(fā)汗，使水濕從汗而解。外感風(fēng)邪兼內(nèi)有郁熱之溢飲應(yīng)予大青龍湯，而外感風(fēng)寒，內(nèi)停水飲之溢飲則予小青龍湯，體現(xiàn)了同病異治的思想。支飲是飲停胸膈，水邪壅肺，氣機(jī)不利所致，素有水飲停于上焦，外寒引動(dòng)內(nèi)飲，水邪壅肺則引發(fā)支飲而出現(xiàn)“咳逆倚息不得臥”，治當(dāng)以小青龍湯溫飲散寒。無(wú)論是溢飲還是支飲，均可由外感治風(fēng)寒合并內(nèi)停之水飲所導(dǎo)致，故均可用小青龍湯發(fā)表兼溫化里飲。

3 后世醫(yī)家對(duì)本方的應(yīng)用小青龍湯是治療寒飲咳喘的名方，由麻黃、桂枝、芍藥、細(xì)辛、干姜、半夏、炙甘草、五味子組成。方中用麻黃發(fā)散風(fēng)寒，平喘利水; 配桂枝，可增強(qiáng)通陽(yáng)宣散的功能; 干姜、細(xì)辛可散寒化飲; 半夏祛痰降逆; 甘草扶正和中; 恐辛散太過(guò)，耗傷正氣，故用五味子酸收，以保肺腎之氣，助以芍藥酸收微寒，斂陰而防動(dòng)血，如此配伍，可使邪去而正不傷。方中干姜、細(xì)辛、五味子三藥配合使用，以溫散肺飲，止咳平喘，這也是仲景治咳喘藥物配伍的一個(gè)特點(diǎn) ［3］ 。后世多位醫(yī)家均用此方治療咳喘病證，如吳鞠通所著《溫病條辨》中云: “秋濕內(nèi)伏，冬寒外加，脈緊無(wú)汗，惡寒身痛，喘咳稀痰，胸滿，舌白滑，惡水不欲飲，甚則倚息不得臥，腹中微脹，小青龍湯主之; 脈數(shù)有汗，小青龍湯去麻、辛主之; 大汗出者，倍桂枝，減干姜，加麻黃根?！敝煺鸷唷兜は姆ā?/p>

謂本方治水氣發(fā)喘尤捷; 柯琴《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論附翼》小青龍湯又主水寒在胃，久咳肺虛; 張介賓《景岳全書(shū)》謂肝肺受寒，咳嗽喘急，宜以本方發(fā)散表邪。

小青龍湯組方嚴(yán)謹(jǐn)，溫而不燥，散而不過(guò)，內(nèi)外兼顧。現(xiàn)代醫(yī)家靈活運(yùn)用經(jīng)方治療呼吸系統(tǒng)疾病，如流行性感冒、肺炎、哮喘、百日咳等均可取得較好療效。此外，小青龍湯亦可用于治療失音、心悸、氣胸、急性腎炎、腎病綜合征、蕁麻疹等。

二、小青龍湯臨床應(yīng)用體會(huì)四則

小青龍湯源于漢代張仲景《傷寒論》，為解表散寒，溫肺化飲方劑，其逐水散陰寒之功，臨床有廣泛應(yīng)用，現(xiàn)舉例如下。

案一 李某，男，70歲，2013年2月7日診?；颊叻磸?fù)咳嗽、咳痰15年，伴活動(dòng)氣喘1年。近因受涼外感，癥狀加劇加重2天。

癥見(jiàn)惡寒無(wú)汗，頭痛流涕，咳喘痰多，粘膩帶黃，短氣喘息，稍勞即著，脘痞腹脹，納差口干。吸煙20年，無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病病史。體格檢查:BP110/60mmHg，T36．5℃，Ｒ24次/min，聽(tīng)診雙肺呼吸音減弱，左下肺可聞及濕羅音，心律齊，90次/min，各瓣膜未聞及雜音，舌質(zhì)偏淡，苔濁膩，脈滑。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:血常規(guī)示:WBC8．0×109/L，N78%，血?dú)夥治鯬H7．35mmHg，二氧化碳分壓45mmHg，氧分壓70mmHg。X線檢查:慢性肺氣腫、左下肺炎。肺功能檢查:FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1值為60%，中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陰性。

西醫(yī)診斷:1、左下肺炎;2、慢性阻塞性肺病。中醫(yī)辨證:痰濁壅肺;治宜溫肺化飲。處方:麻黃6g，桂枝10g，白芍10g，細(xì)辛3g，五味子6g，姜半夏10g，干姜6g，白芍6g，蘇子10g，白芥子10g，萊菔子10g，黃芩10g，魚(yú)腥草10g，甘草3g。5劑，水煎服。復(fù)診:咳嗽、咳痰、氣喘癥狀減輕，食欲增進(jìn)，左下肺濕羅音消失，舌淡，苔白，脈滑，血常規(guī)檢查正常。上方去黃芩、魚(yú)腥草，加茯苓10g、白術(shù)10g，續(xù)服5劑，癥狀消失，正常參加工作。

按本案為素有痰飲之人，發(fā)病因感受寒邪，風(fēng)寒束肺，外寒內(nèi)飲，郁而化熱，寒熱夾雜，肺失宣降。本證屬小青龍湯證，方中麻黃、桂枝、半夏祛風(fēng)寒之痰，干姜、細(xì)辛協(xié)以宣散，五味子、白芍收斂肺氣，以防宣發(fā)過(guò)度，如此一散一收，提高肺功能，促進(jìn)痰飲排出。伍用蘇子、白芥子、萊菔子與黃芩、魚(yú)腥草清熱祛痰平喘，減輕氣道痰阻所致痰喘，故病情穩(wěn)定。

鞏固治療，加用白術(shù)、茯苓脾肺同治，有如桴之效。

案二 王某，男，60歲，2013年1月18日診?；颊叻磸?fù)胸骨后疼痛5年。發(fā)作時(shí)背部發(fā)涼，胸悶，氣促，心悸，微咳痰多，每次發(fā)作持續(xù)2～3分鐘，休息或口含硝酸甘油片后可自行緩解。平素痰多，近因天氣變涼，癥狀加劇3天。吸煙10年，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。體格檢查:T36．6℃，BP100/60mmHg。神志清楚，頸靜脈無(wú)怒張，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率48次/min。雙肺未聞及羅音，腹軟，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)浮腫。

舌質(zhì)淡、苔白、脈沉弦。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:血常規(guī)、心肌酶譜檢查正常。心電圖檢查:竇性心動(dòng)過(guò)緩，STV4－V6水平下移0．05～0．1m、TV4－6低平。胸片檢查正常。心臟超聲:心肌階段性運(yùn)動(dòng)異常。冠脈造影顯示:左冠狀動(dòng)脈前降支60%狹窄。西醫(yī)診斷:

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心動(dòng)過(guò)緩。中醫(yī)辨證:飲犯胸臂，胸陽(yáng)被遏;治宜解表散寒，溫化痰飲。處方:麻黃6g，桂枝10g，白芍10g，細(xì)辛3g，五味子6g，姜半夏10g，干姜6g，柴胡10g，瓜蔞10g，薤白10g，麥冬10g，太子參20g，甘草3g。4劑，水煎服。復(fù)診:服用上藥后，胸痛癥狀緩解，

心律齊，65次/min，舌淡，苔白，脈滑。繼以化痰飲與養(yǎng)心調(diào)治，方用柴胡10g，瓜蔞10g，薤白10g，姜半夏10g，麥冬10g，太子參20g，五味子6g，甘草3g。服用5劑，癥狀消失。隨訪至今，未見(jiàn)胸痛發(fā)生。

按本案屬于痰濕體質(zhì)，證屬感受外寒，形成痰飲犯胸臂，心陽(yáng)不振。用小青龍湯合瓜蔞薤白半夏湯。取麻黃、細(xì)辛、干姜、桂枝散寒通陽(yáng)，治心動(dòng)過(guò)緩。配伍生脈飲，益心氣養(yǎng)心陰，柴胡、白芍理氣止痛，瓜蔞、薤白、半夏予化痰飲。

案三 李某，女，38歲，2013年3月5日診。自訴反復(fù)腹痛腹瀉10年，因氣溫驟降，癥狀加劇2天。咳嗽痰白，惡風(fēng)肢涼，腹痛腸鳴，大便溏稀，夾有不消化食物，2～3次/日，食納不佳，喜按喜熱飲。體格檢查:T36．5℃，BP90/60mmHg，腹平軟，未觸及包塊，肝脾未觸及腫大，上腹部、臍周壓痛(+)。舌質(zhì)淡，苔薄白，弦細(xì)。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:大便常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查正常。

肝、膽、脾、胰、腎超聲檢查正常。

X線胸片檢查正常。電子胃鏡、腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常。西醫(yī)診斷為腸易激綜合征。中醫(yī)辨證為風(fēng)寒犯肺，致大腸傳導(dǎo)失司;治以溫肺散寒，復(fù)大腸傳導(dǎo)失司功能。

處方:麻黃6g，桂枝10g，白芍10g，細(xì)辛3g，五味子10g，姜半夏10g，炮姜6g，神曲10g，山楂10g，谷麥芽各30g，茯苓15g，甘草3g。

服用3劑，風(fēng)寒解，腹痛腹瀉緩解，大便成形，食欲改善。續(xù)用上方7劑鞏固治療，隨訪至今正常。

按本案為感受風(fēng)寒夾食滯證，方用小青龍湯溫肺散寒，保和丸之類(lèi)健脾消食。取麻黃、桂枝、細(xì)辛、炮姜散寒之功，姜半夏、五味子、白芍化濕和中，神曲、山楂、谷麥芽、茯苓消食滯。通過(guò)調(diào)理肺氣，復(fù)肺之治節(jié)，水循環(huán)常道，加之健脾消滯，故風(fēng)寒去，瀉止病除。

案四 張某，女，45歲，2013年4月15日診。全身多處關(guān)節(jié)疼痛5年，常服用雙氯芬酸，癥狀可減輕，但停藥后復(fù)發(fā)。近陰雨潮濕天氣，癥狀加重7天，四肢關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛呈游走性，畏風(fēng)肢涼，遇冷加劇，遇熱減輕，顏面、下肢輕度浮腫。體格檢查:T37℃，BP120/80mmHg，心肺聽(tīng)診檢查正常。腹平軟，肝脾未觸及腫大，雙肘、膝關(guān)節(jié)腫脹，雙下肢呈壓陷性浮腫。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉弦。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查正常。心電圖、肝、膽、脾腎超聲檢查正常。ESＲ70mm/h，CＲP30mg/L，ASO＞500U，LE細(xì)胞、ＲF、HLA－B27檢測(cè)正常。四肢關(guān)節(jié)X線平片檢查正常。西醫(yī)診斷:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)辨證:寒濕內(nèi)停，脈絡(luò)痹阻;治宜散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)。用小青龍湯加味。處方:麻黃6g，桂枝10g，白芍10g，細(xì)辛3g，五味子5g，姜半夏10g，干姜6g，羌活、獨(dú)活各10g，威靈仙15g，桑白皮15g，甘草3g。5劑，水煎服。復(fù)診:關(guān)節(jié)疼痛緩解，浮腫消失，續(xù)用上方小青龍湯加白術(shù)10g，薏米30g，茯苓15g。7劑，藥后癥狀消失，隨訪至今一切正常。

按本病屬風(fēng)寒濕邪入侵關(guān)節(jié)，致寒濕淤聚，脈絡(luò)痹阻。小青龍湯有解表散寒除濕之功，方中麻黃、桂枝、白芍、干姜、細(xì)辛、半夏、祛風(fēng)散寒除濕通絡(luò)，五味子、甘草調(diào)和諸藥，伍用羌獨(dú)活、威靈仙、桑白皮增強(qiáng)除濕通絡(luò)之功。合用白術(shù)、薏米、茯苓健脾化濕，鞏固療效，病情穩(wěn)定。

《傷寒論》第40條:“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！钡?1條:“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之?！睆臈l文可見(jiàn)，小青龍湯不僅為解表散寒，溫肺化飲方劑，“心下有水氣”，“或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M”等不同部位的痰飲均可應(yīng)用。

縱觀小青龍湯，麻黃臨床用于散寒通滯，治療風(fēng)寒痹證、陰疽、痰核，如“陽(yáng)和湯”之屬;桂枝用于寒淤血滯諸痛、心悸、痰飲、蓄水證、奔豚等;白芍取其調(diào)理營(yíng)衛(wèi)，緩急止痛;細(xì)辛治療風(fēng)寒濕痹、寒痰停飲;五味子用于久瀉、多汗、心悸、失眠;半夏療濕痰、寒痰、痰核;干姜治于胃腸道疾病之腹痛、嘔吐、腹瀉;甘草用于心動(dòng)悸、脘腹及四肢攣急作痛。小青龍湯適應(yīng)風(fēng)、寒、痰、濕、淤、痛諸證，不僅為解表散寒，溫肺化飲應(yīng)用于呼吸道疾病，只要辨證準(zhǔn)確，合理配伍組方，對(duì)心血管、消化、骨關(guān)節(jié)等系統(tǒng)疾病均可取得滿意療效。

高建忠●讀方用方筆記（一六七）臨證談小青龍湯

我們來(lái)談下一個(gè)問(wèn)題，小青龍湯專門(mén)治飲，小青龍湯的功效和核心的功效。

我們前面學(xué)了小青龍湯可以外解表寒，內(nèi)化寒飲，這是小青龍湯的功效。那么，在這個(gè)功效里面，它的核心的功效是什么？

在《金匱要略》里面有好幾個(gè)小青龍湯的條文，“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之?！?br>
“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之?！?br>
“婦人吐涎沫， 醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之；涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之?！?br>
“肺脹，喘而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之?！薄翱饶嬉邢⒉坏门P”只有里證。是不是只有里證呢？有沒(méi)有表證呢？其實(shí)，這里是可以有表證的。但是，至少是沒(méi)有惡寒發(fā)熱的這些表現(xiàn)。

“婦人吐涎沫”，用小青龍湯，似乎表證不明顯。

“肺脹，喘而上氣”有不有明顯的表證？小青龍湯，包括“病溢飲者”即便是有表，但是，也沒(méi)有明顯的惡寒發(fā)熱這些我們常見(jiàn)的表證的表現(xiàn)。

也就是說(shuō)，我們看起來(lái)“傷寒表不解，心下有水氣”這一句話來(lái)概括把小青龍湯來(lái)鎖定了，似乎還是有點(diǎn)不合適。那么，小青龍湯主要是治什么呢？它的核心功效是什么呢？

小青龍湯的核心功效就是：專治水氣 。

徐靈胎在《傷寒論類(lèi)方》里面說(shuō)：“此方專治水氣。蓋汗為水類(lèi)，肺為水源，邪汗未盡，必停于肺胃之間。病屬有形，非一味發(fā)散所能除，此方無(wú)微不到，真神劑也?！?br>
把小青龍湯看作一張專治寒飲之方，其意義在于：更便于我們解讀小青龍湯證中的“或然證”。更便于解讀小青龍湯可以治療痰飲證之咳逆倚息不能平臥者、治療溢飲浮腫者。有表可以治，沒(méi)表我們?nèi)匀豢梢杂眯∏帻垳?br>
治飲，不單是治肺家的寒飲，不單是治心下的水氣，而經(jīng)常我們可以用它來(lái)治療三焦的寒飲，三焦的水氣。這樣解讀，還有一個(gè)意義就是能讓我們對(duì)方中所用藥物的重新認(rèn)識(shí)。

如果小青龍湯不是治療表寒，而僅僅治療的是水飲或者是寒飲，方中麻黃、桂枝之用，也并非專為解表而設(shè)，有表可以解表，沒(méi)表，我們就可變成溫通藥，也可以溫化寒飲、溫散寒飲。如果有表證的話，我們治療就要以汗出為標(biāo)志，如果沒(méi)表，僅僅是寒飲的話，我們用上藥就不需要汗出了。因此，治療也并不一定要以汗出為目的。

我們要認(rèn)識(shí)，把小青龍湯看著是專治寒飲的方子，很重要的目的就是我們對(duì)小青龍湯的方和證的重新認(rèn)識(shí)。包括小青龍湯的組成藥物的重新認(rèn)識(shí)。實(shí)際上，還設(shè)及到我們?cè)陂_(kāi)小青龍湯的時(shí)候所用每一味藥物的劑量。

簡(jiǎn)述小青龍湯的組成、功用與主治以及方解

小青龍湯組成：麻黃（去節(jié)）9克，芍藥9克，細(xì)辛3克，干姜6克，甘草（炙）6克，桂枝（去皮）9克，五味子6克，半夏（洗）9克
功用：解表散寒，溫肺化飲。主治：外寒內(nèi)飲證。惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無(wú)汗，喘咳，痰涎清稀而量多，胸痞，或干嘔，或痰飲咳喘，不得平臥，或身體疼重，頭面四肢浮腫，舌苔白滑，脈浮。
方解：本方以麻黃、桂枝解散在表之寒，配白芍酸收斂陰，制麻、桂而使散中有收，且以干姜、細(xì)辛、半夏溫化在肺之寒飲，配五味子斂肺止咳，令開(kāi)中有合，使之散不傷正，收不留邪

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