加味芍藥湯

加味芍藥湯

處方 : 白芍5錢(qián)（生），當(dāng)歸身5錢(qián)（生），檳榔2錢(qián)，川樸2錢(qián)（搗碎），大黃3錢(qián)，甘草1錢(qián)，枳殼2錢(qián)，山楂2錢(qián)（生），神曲3錢(qián)。

功能主治 : 痢疾初起，舌有厚苔，胸中滿(mǎn)悶，堅(jiān)硬拒按者。

用法用量 : 生姜為引。服藥之后，努圊變而為滑利，紅白變而為黃糞，即為藥已中病。如一藥尚未全愈，更進(jìn)1劑，須體察積滯之輕重，以酌大黃之去留。

摘錄 : 《醫(yī)門(mén)八法》卷二

中藥藥理學(xué)——中藥復(fù)方藥理

古之謂“七方”，有大、小、緩、急、奇、偶、復(fù)，其中“復(fù)方”為二方、三方及數(shù)方相合之方，或別加余藥及分兩均齊之方。其意與今之復(fù)方概念有別、所論復(fù)方，系指兩種或兩種以上的藥物，按照中醫(yī)的四診八綱、辨證論治的原則，針對(duì)病情有機(jī)地組合而成的方劑，系與單味藥相對(duì)而言。由于疾病的病程和性質(zhì)復(fù)雜多變，往往寒熱交錯(cuò)，虛實(shí)并見(jiàn)，一時(shí)一身而數(shù)病相兼，只憑單味藥難以照顧全面，故須將多種藥物適當(dāng)配合，利用其相互間的協(xié)同或拮抗作用，提高療效或減少不良反應(yīng)，以適應(yīng)復(fù)雜病情的治療。

　　追溯人類(lèi)用藥的歷史，是以用單味藥開(kāi)始的。隨著人們對(duì)藥物認(rèn)識(shí)的不斷深化和對(duì)病 因病機(jī)理解的逐步提高，才逐漸將藥物配伍使用。《五十二病方》就是在這種思想指導(dǎo)下發(fā)展起來(lái)的。張仲景的傷寒金匱方，便是急慢性傳染病學(xué)和多科雜癥治療的典范，是中國(guó)醫(yī)學(xué)高度光輝發(fā)展的里程碑。從單方過(guò)渡到復(fù)方，是中藥治療學(xué)上的一個(gè)飛躍。

　?。ㄒ唬?fù)方藥理的研究方法

　　復(fù)方除在臨床上觀察研究、總結(jié)療效外，用現(xiàn)代科學(xué)方法的實(shí)驗(yàn)研究已引起多方的關(guān)注，復(fù)方的研究可以有多種途徑，而各種途徑又相互聯(lián)系相互促進(jìn)。

　?。?）選方原則

　　選方應(yīng)以臨床療效為基礎(chǔ)。選擇臨床常用、組成簡(jiǎn)單的復(fù)方，先進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，制定藥理指標(biāo)，觀察對(duì)動(dòng)物離體及整體的反應(yīng)及對(duì)病理模型的作用。也可先研究“藥對(duì)”的基本作用，為了解復(fù)方的作用原理奠定基礎(chǔ)。如當(dāng)歸與川芎、芒硝與大黃、天冬與麥冬伍用等都是重要的“藥對(duì)”。由于他們組成簡(jiǎn)單，作用方向一致，故研究較易。也可從基本方著手?；痉揭话惘熜л^好，組成比較簡(jiǎn)單，許多方劑都以此為基礎(chǔ)再加味組成，開(kāi)展研究較易，理論意義及實(shí)用價(jià)值較大。且研究了一個(gè)基本方的藥理作用就可為研究與此有關(guān)的一類(lèi)方的藥理作用打下基礎(chǔ)。如桂枝湯（桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗）是桂枝湯類(lèi)的基本方，能解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，用于外感風(fēng)寒表虛證?？稍O(shè)想研究其對(duì)感冒及流感病毒的抑制作用，對(duì)免疫、血液循環(huán)系統(tǒng)（主要是微循環(huán)）、胃腸道平滑肌及對(duì)環(huán)磷酸腺苷/環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷的影響，以及解熱鎮(zhèn)痛作用等。本方重用桂枝成了桂枝加桂湯，治“氣從少腹上沖心”的奔豚證，顯示了桂枝的心臟作用；原方重用芍藥成了桂枝加芍藥湯，適應(yīng)證增加了“腹?jié)M時(shí)痛”，突出了芍藥治腹?jié)M痛的作用。桂枝加附子湯，治證有“手足冷，身痛不仁”，顯示附子有鎮(zhèn)痛作用和改善微循環(huán)作用，原方加葛根稱(chēng)為桂枝加葛根湯，治桂枝湯證有項(xiàng)背強(qiáng)痛者，提示葛根能治項(xiàng)背強(qiáng)痛等，說(shuō)明研究了桂枝湯一方后可為研究這一類(lèi)的許多方子奠定基礎(chǔ)。

　　方劑來(lái)源廣泛，有歷代醫(yī)方書(shū)中的老方，也有現(xiàn)代臨床報(bào)道的新方，還有經(jīng)方、時(shí)方；不論什么方，總以有無(wú)療效為依據(jù)。張仲景的《傷寒雜病論》方，多數(shù)是方簡(jiǎn)效高，故可以選作研究課題。但漢唐以后的方，也有很多屢經(jīng)驗(yàn)證卓有成效的名方，特別是解放以來(lái)中醫(yī)院校設(shè)立后的一些新方，病例多，驗(yàn)證廣，符合當(dāng)前防病治病需要，作為研究課題更切合實(shí)際些。另外有一些為人民群眾喜用而方便有效的中成藥，也是研究的重要對(duì)象?？傊?，選題應(yīng)以療效為基礎(chǔ)。

　?。?）指導(dǎo)思想。

　　藥理研究應(yīng)在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，與中醫(yī)的理論和臨床相結(jié)合。中醫(yī)診病處方要辨證， 故中藥復(fù)方研究，也必須與“證”相結(jié)合。注意那幾味藥怎樣配伍，才能解決某“證”，從而有可能闡明該味藥或幾味藥在復(fù)方中所起的作用。如對(duì)血瘀證，應(yīng)首先研究活血化瘀治則。須針對(duì)“證”的治療，考慮復(fù)方藥理研究中的病理模型問(wèn)題。根據(jù)過(guò)去幾年對(duì)冠心2號(hào)方、通脈靈及其他有關(guān)活血化瘀方的研究，初步認(rèn)為該類(lèi)藥物具有改善微循環(huán)、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、促進(jìn)骨折愈合、抗癌等作用；可解除平滑肌痙攣，擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善組織缺氧，增加腦血管、腎血管及冠脈流量，抑制血小板聚集，增強(qiáng)纖維蛋白溶解活性，抗血栓形成等，此類(lèi)藥物的作用對(duì)用于血瘀證的治療已提供了相當(dāng)有說(shuō)服力的藥理依據(jù)。又如通過(guò)桂附八味及六味地黃丸治療陰虛陽(yáng)亢、腎陰虛型和腎陽(yáng)虛型高血壓，分別相當(dāng)于神經(jīng)原性、腎性和內(nèi)分泌性高血壓病，也促進(jìn)并溝通了中西醫(yī)結(jié)合研究工作。

　　（3）研究方法

　　針對(duì)復(fù)方的多效性，復(fù)方藥理研究的指標(biāo)也相應(yīng)要多樣化，動(dòng)物也不能限于一種，應(yīng)根據(jù)復(fù)方要求選擇實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，給藥途徑也要多種方法，先口服（灌胃）粗制劑，觀察臨床療效的重現(xiàn)性，再適當(dāng)提取，制備各種劑型，供多種途徑給藥，進(jìn)一步探索其作用。制劑從粗到細(xì)，給藥方法從口服到注射，在肯定作用的基礎(chǔ)上進(jìn)行作用機(jī)制分析。多效性不一定要求各種作用的研究全面鋪開(kāi)，可攻其一點(diǎn)，突破某一方面而打開(kāi)全方作用研究的大門(mén)。

　　其具體的方法，要按課題的目的、要求而設(shè)計(jì)。首先要分析該復(fù)方的適應(yīng)證，設(shè)計(jì)幾項(xiàng)指標(biāo)，除研究該方對(duì)正常機(jī)體的作用外，還要制造相應(yīng)的病理模型，來(lái)驗(yàn)證復(fù)方的作用或療效。藥理作用不但要研究復(fù)方對(duì)整體的作用，而且還要用離體器官進(jìn)行研究分析。其次，在全方研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)行拆方研究，以便進(jìn)一步了解哪一味藥或哪幾味藥在該方中對(duì)某項(xiàng)指標(biāo)起決定性作用，拆方的方法可以根據(jù)中醫(yī)藥理論將全方藥物分成幾個(gè)組，也可利用優(yōu)選法、正交試驗(yàn)法以篩選有效的單味藥。再次是在研究時(shí)，盡可能采用現(xiàn)代科學(xué)新成就、新技術(shù)、新方法。至于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的要求、劑型、劑量的選擇，觀察時(shí)間、間隔和時(shí)程的安排，結(jié)果記錄和分析等，都和合成藥的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與研究方法近似，同時(shí)也應(yīng)熟悉毒性及安全試驗(yàn)方法及生物統(tǒng)計(jì)知識(shí)。

　?。?）與其他學(xué)科的關(guān)系

　　存在與植化提取協(xié)作和精粗制劑兩個(gè)爭(zhēng)議問(wèn)題。復(fù)方藥理研究中應(yīng)與植化提取協(xié)作，如同單味藥的化學(xué)提取與藥理作用探索相結(jié)合，相得益彰，對(duì)發(fā)生藥理作用的物質(zhì)基礎(chǔ)，可以較易搞清。復(fù)方的成分復(fù)雜，藥理反應(yīng)更復(fù)雜，如何協(xié)作，需要在實(shí)踐中找辦法。復(fù)方配伍后，特別是炮制后進(jìn)行配伍煎煮，成分之間相互作用，可形成新的成分或出現(xiàn)一些絡(luò)合物及沉淀物，這方面問(wèn)題已被學(xué)者所注意。幾年來(lái)對(duì)中藥復(fù)方的化學(xué)研究，已有長(zhǎng)足的進(jìn)展。

　　麻黃的研究己有幾十年，稱(chēng)得上中藥研究中較成熟的一味，但化學(xué)成分和藥理作用還在不斷有新的報(bào)告。單體左旋麻黃堿只是麻黃中有效成分之一，但它不能代表麻黃。麻黃湯中的麻黃也不能以麻黃堿來(lái)代替。麻黃中的其他成分各有其用，在復(fù)方中各扮演了不同的角色。為了搞清作用機(jī)制及受體部位，成分一定要純。研究中藥復(fù)方的作用，特別是其臨床藥理，在現(xiàn)階段尚需多多進(jìn)行粗制劑的實(shí)驗(yàn)研究工作。

桂枝湯，加減湯

桂枝湯為群方之冠?！秱摗?、《金匱要略》、《溫病條辨》里把桂枝湯均列為第一張方劑，是耐人尋味的。其加減方劑，向被歷代醫(yī)家所重視。本方可貴之處，就在于它有調(diào)和陰陽(yáng)的作用，并有治病求本，本于陰陽(yáng)這一涵義。方中五味藥物，分陰陽(yáng)兩類(lèi)，即桂枝、生姜為陽(yáng)，芍藥、大棗為陰，至于炙甘草則介于陰陽(yáng)之間而能兼顧。本方的配伍意義：桂枝、生姜辛溫為陽(yáng)能發(fā)散衛(wèi)分風(fēng)邪，芍藥、大棗酸甘化陰以滋榮分之陰，炙甘草溫中補(bǔ)氣，兼調(diào)榮衛(wèi)而諧和陰陽(yáng)。凡服桂枝湯，必須啜熱粥以助藥力，并應(yīng)溫覆衣服，微似汗出為佳。若發(fā)汗不出，或汗出如水流漓，則病必不除，用本方時(shí)以此為準(zhǔn)。

在《傷寒論》113方中，有桂枝的計(jì)41方，以桂枝湯進(jìn)行加減的則不下29方。所以在臨床中，桂枝湯的應(yīng)用機(jī)會(huì)為多。為此，我們不但應(yīng)從理論上進(jìn)行探討，還必須結(jié)合實(shí)踐加以印證，謹(jǐn)將臨床有關(guān)醫(yī)案附載于下，以供參考。

1.桂枝湯的臨床應(yīng)用

一、治療蕁麻疹：一男性患者，60歲，患蕁麻疹，瘙癢鉆心，數(shù)月不愈。切其脈浮而緩，并見(jiàn)汗出惡風(fēng)，舌苔薄白而潤(rùn)。證屬風(fēng)邪稽留肌腠，榮衛(wèi)不和，因發(fā)為風(fēng)疹。治宜祛風(fēng)調(diào)和榮衛(wèi)，方用桂桂湯原方，不增添一味，藥后啜熱稀粥，溫覆取汗，則疹消癢止。

二、治發(fā)熱汗出：李某，女，53歲。每天都有兩、三次發(fā)熱汗出之證，患病已一年，聞其飲食二便尚可。曾按陰虛發(fā)熱治療，服藥20余劑無(wú)效。脈緩軟，舌淡苔白。辨為榮衛(wèi)不和之證，為疏桂枝湯原方，服后取微汗，果熱退汗出而瘥。

三、治汗出偏沮：孫某，男，39歲?；疾樽蟀肷斫?jīng)常汗出，而右半身則反無(wú)汗，左有汗而右無(wú)汗，界限分明。切其脈緩而略浮，舌苔薄白?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“左右者，陰陽(yáng)之道路也?！贝俗C為陰陽(yáng)氣血不和，故汗出偏沮，而左右陰陽(yáng)不相諧和，致氣血之乖戾。治宜調(diào)諧陰陽(yáng)，令氣血相和則愈。用桂枝湯原方，服后啜粥取微汗，從此其病獲痊。

2.桂枝湯加減的應(yīng)用

一、加味桂枝湯：

1.桂枝加桂湯：此方治療火劫迫汗，針處被寒，核起而赤，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖于心等證。如治一崔姓婦女，50歲，患病頗奇，自覺(jué)有一股氣從內(nèi)踝沿陰股上竄，行至小腹則脹，抵心胸則氣短心悸，頭出冷汗；少頃氣下行則諸證隨減，每日發(fā)作兩三次，甚為恐怖。其人面色青黃不澤，舌質(zhì)淡嫩，苔白而潤(rùn)，脈弦數(shù)，按之無(wú)力。

此證中醫(yī)名“奔豚”，然如此證者實(shí)屬罕見(jiàn)。且奔豚發(fā)作，皆因心陽(yáng)虛于上坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，下焦腎之陰邪得以上沖。今陰來(lái)搏陽(yáng)而與之爭(zhēng)，故脈雖弦數(shù)而按之無(wú)力；況弦脈屬陰，陰氣上逆是以脈弦。當(dāng)奔豚所過(guò)之處，則發(fā)脹、憋氣、心悸等證，亦勿怪其然。舌質(zhì)淡嫩則是心陽(yáng)之虛。治宜助心陽(yáng)，伐腎降沖，用桂枝加桂湯原方，另服黑錫丹6g，共服五劑，其病不發(fā)。

2.桂枝加芍藥湯：此方仲景用以治太陽(yáng)病下之后腹?jié)M時(shí)痛之證。余取其義用治慢性菌痢有效。錄其案如下：王某，男，46歲。癥見(jiàn)：每日大便作痢，達(dá)3-6次，不成形且有紅色黏液，兼有里急后重。其脈沉弦而滑，舌質(zhì)紅而苔白。西醫(yī)診為慢性菌痢，糞檢有紅、白細(xì)胞，病延一年而治療無(wú)效。

余辨此證為肝脾不調(diào)，氣血不和，肝木乘脾，脾失運(yùn)化，則陰陽(yáng)不得升降，是以腹痛下痢，而脈弦。此證非寒非熱，介于虛實(shí)之間，故補(bǔ)之無(wú)功，而寒熱之治亦無(wú)效。治宜平肝和脾，調(diào)其氣血，則不專(zhuān)治痢而痢亦可止。方用桂枝湯加芍藥，共進(jìn)四劑，大便逐漸成形而愈。

3.桂枝加葛根湯；此方治中風(fēng)汗出惡風(fēng)，反見(jiàn)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾等證。在臨床用它治療冠心病的胸背作痛，陽(yáng)明病的口眼 斜，隨證加減均有療效。如張某，女，26歲。因乘長(zhǎng)途 汽車(chē) ，面朝敞窗，疾風(fēng)拂面，當(dāng)時(shí)殊覺(jué)涼爽，比及抵家，發(fā)覺(jué)面肌拘緊，口眼歪斜。切脈浮，舌苔白而潤(rùn)。證屬風(fēng)中陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)，正如《金匱要略》所說(shuō)：“絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，渦僻不遂”之證。治宜疏散陽(yáng)明經(jīng)中風(fēng)邪，方用桂枝加葛根湯，另加白附子、全蝎。服兩劑汗出邪解，其病遂瘳。

4.桂枝加人參湯(簡(jiǎn)稱(chēng)新加湯)：此方治發(fā)汗后身疼痛，脈反沉遲等證。余在臨床用治婦女產(chǎn)后、或行經(jīng)后，由于失血榮虛出現(xiàn)的身體疼痛，用此方往往獲效。曾治樊姓婦女，新產(chǎn)之后忽而身痛，曾服生化湯兩帖無(wú)效。隨我實(shí)習(xí)的學(xué)員診為氣血兩虛的身痛，用當(dāng)歸、黃芪等補(bǔ)藥服之有效，但未痊愈。切其脈沉緩無(wú)力，舌淡苔薄白。囑改用新加湯，三劑而痛止。學(xué)員不解其意，余說(shuō)關(guān)鍵在于桂枝、生姜能使人參、芍藥補(bǔ)營(yíng)血的作用于體表，它補(bǔ)而不滯，又使榮衛(wèi)作用加強(qiáng)，所以其效更著。

5.桂枝加附子湯：此方治發(fā)汗遂漏不止，惡風(fēng)而小便難，四肢微急，難以屈伸等證，可見(jiàn)此方有固陽(yáng)攝陰，又有祛風(fēng)止汗等作用。余認(rèn)為對(duì)老人陽(yáng)虛患外感，脈沉而汗出惡風(fēng)的，用此方而加大附子劑量，以溫經(jīng)扶陽(yáng)為正邪兼顧之計(jì)。它與麻黃附子細(xì)辛湯證的區(qū)別，是以汗之有無(wú)為抉擇。如服桂枝加附子湯不瘥，則當(dāng)急固其本，用四逆湯。

6.桂枝加黃芪湯：仲景用此方治療黃疸脈浮，日久衛(wèi)虛之證。意在言外，當(dāng)具有發(fā)熱汗出的證候在內(nèi)。然此方在臨床上治療神經(jīng)炎、手足麻木也極有效。

7.桂枝加當(dāng)歸湯：此方治療榮衛(wèi)不和所致榮衛(wèi)不足，或因汗出過(guò)多，榮陰外泄等證。故徐靈胎主張應(yīng)于桂枝湯內(nèi)再加當(dāng)歸。余用此方治左半身麻木，而脈細(xì)舌淡的往往奏效。

8.桂枝加栝樓根湯：此方治津液不足，太陽(yáng)經(jīng)脈燥急發(fā)生的痙證，表現(xiàn)為身體強(qiáng)，幾幾然。它與桂枝加葛根湯證對(duì)比，而有脈浮與脈沉、口渴與不渴之別。

9.桂枝加厚樸杏仁湯：此方治療太陽(yáng)病中風(fēng)證兼見(jiàn)氣喘。在臨床凡外感風(fēng)寒，脈浮緩而舌苔白的皆可用。用此方應(yīng)與麻杏甘石湯相比，以辨出寒熱；若與麻黃湯相比，則應(yīng)辨出表虛與表實(shí)。

二、減味桂枝湯：

桂枝去芍藥湯：此方治療太陽(yáng)病，下之后脈促胸滿(mǎn)之證，以及心臟病伴發(fā)的胸滿(mǎn)、短氣、咳嗽等證，也同樣有效。

三、有加有減桂枝湯：

1.桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：此方治服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿(mǎn)微痛，小便不利之證。余用此方治療“水悸”和“水痞”，腹診時(shí)又有腹肌痙攣的，此方有效。昔陳修園于嘉慶戊辰，治吏部謝芝田令親之頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身疼心下滿(mǎn)，小便不利；服表藥無(wú)汗反煩，六脈洪數(shù)。初診疑為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，諦思良久，曰前病在無(wú)形之太陽(yáng)，今病在有形之太陽(yáng)。但使有形之太陽(yáng)小便得利，則所有病氣，俱隨無(wú)形之經(jīng)氣而汗解矣，用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯遂瘥。

2.桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯：此方治火劫迫汗，心胸陽(yáng)虛，使痰水之邪上迷心竅，發(fā)為驚狂臥起不安等證。余師其說(shuō)，用治精神分裂癥，舌淡苔潤(rùn)滑的用之有效。服藥后有時(shí)作吐，亦不可不知。

3.桂枝去芍藥加附子湯：此方治療太陽(yáng)病，下之后脈促胸滿(mǎn)，而且惡寒等證。余宗其義，治療心胸陽(yáng)虛，寒邪凝滯為痹，亦有療效。今錄治案如下：王某，男，46歲，建筑工人。多年來(lái)胸中發(fā)悶，甚或疼痛，遇寒冷氣候則甚，并伴有咳嗽氣短等證。切其脈沉弦而緩，握其手則涼，詢(xún)其溲則清長(zhǎng)，視其舌質(zhì)淡嫩，苔白略滑。證屬心陽(yáng)不振，陰霾布于胸中，氣血為之不利，亦胸痹之證類(lèi)也。治宜溫補(bǔ)心陽(yáng)，以解寒凝。用桂枝湯除姜棗僅三味藥，患者流露不信之色。一周后欣然來(lái)告，稱(chēng)連服六劑，一次比一次見(jiàn)輕，多年之胸中悶痛得以解除。

綜上所述，桂枝湯能解肌發(fā)汗，又能調(diào)和榮衛(wèi)、調(diào)和氣血、調(diào)和脾胃、調(diào)和陰陽(yáng)，又能下氣降沖、擴(kuò)張血脈、緩解痙攣，故為群方之冠，而有它的獨(dú)特之功，故其治療范圍為廣。

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