加味參術(shù)苓附湯

加味參術(shù)苓附湯

處方 : 人參1錢，白術(shù)3錢，茯苓3錢，附子2分，神曲1錢，麥芽1錢，白芥子3錢。

功能主治 : 寒氣入胃，結(jié)成寒痰，日日嘔吐。

用法用量 : 水煎服。

摘錄 : 《辨證錄》卷九

教你學(xué)中藥 利水消腫之要藥 茯苓

茯苓入藥 歷史 悠久，早在《詩(shī)經(jīng)》已有記載?！?a href="/ddjy_99/221.html">神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品，記述其功用謂“主胸脅氣逆，憂恚驚邪，恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便，久服安魂養(yǎng)神……”。梁·陶弘景《名醫(yī)別錄》謂其“止消渴，好唾，大腹，淋瀝，膈中痰水，水腫淋結(jié)，開胸府，調(diào)臟氣，伐腎邪，長(zhǎng)陰，益氣力，保神守中?！碧啤ぁ端幮哉摗吩弧伴_胃，止呃逆，善安心神，主肺痿痰壅，治小兒驚癇，心腹脹滿，婦人熱淋?！?br>
《日華子本草》則有“補(bǔ)五勞七傷，安胎，暖腰膝，開心益智，止健忘”的記載。宋·寇宗奭在《本草衍義》中提出“行水之功多，益心脾不可缺也”的觀點(diǎn)。金·張?jiān)赜凇夺t(yī)學(xué)啟源》論其能“除濕益燥，利腰臍間血，和中益氣為主，治小便不通，溺黃或赤而不利”。元·王好古《湯液本草》總結(jié)本品“雖利小便而不走氣”的特點(diǎn)。明·李時(shí)珍《本草綱目》明確提出“治心悸必用茯神”。清·陸九芝《世補(bǔ)齋醫(yī)書》認(rèn)為“茯苓一味，為治痰主藥?！?br>
【性能】甘、淡，平。歸心、肺、脾、腎經(jīng)。

【功效】利水滲濕，健脾，寧心。

【應(yīng)用】

一、水腫證

本品味甘、淡，入脾腎，甘能補(bǔ)脾，淡能滲泄，藥性平和，既可祛邪，又可扶正，補(bǔ)而不峻，利而不峻，利水而不傷正，為利水消腫之要藥，可用治屬寒熱虛實(shí)之各種水腫。用治外有表證，內(nèi)停水濕，癥見頭痛發(fā)熱，煩渴飲水，小便不利者，以之與豬苓、澤瀉、桂枝、白術(shù)同用，如《傷寒論》五苓散;用治水濕停蓄之水腫，小便不利證，可與郁李仁、白術(shù)等同用，如《不知醫(yī)必要》茯苓湯、《世醫(yī)得效方》郁李仁散;用治脾陽(yáng)不運(yùn)之水腫，常與白術(shù)、黃芪等補(bǔ)氣健脾之品，如《金匱要略》茯苓戎鹽湯、《太平惠民和劑局方》參苓白術(shù)散;又如《名老中醫(yī)秘方驗(yàn)方精選》健脾滲濕湯;若身腫腰以下為甚，脘悶腹脹者，以之與白術(shù)、附子、厚樸等同用，如《濟(jì)生方》實(shí)脾飲。

用治脾虛濕盛之水腫，以之與白術(shù)、蒼術(shù)、厚樸等同用，如《名醫(yī)妙方精華千首》加減胃苓湯;若兼中寒者，以之與黨參、山藥、干姜等同用，如《名醫(yī)妙方精華千首》健脾溫運(yùn)湯;用治脾腎陽(yáng)虛之水腫，小便不利證，常與附子、干姜、白術(shù)等同用，如《傷寒論》真武湯，本品既能增強(qiáng)白術(shù)健脾利水之功，又助附子以溫陽(yáng)化氣利水;用治陰虛小便不利，水腫證，以之與豬苓、澤瀉、阿膠同用，本品配與阿膠有利水不傷陰，滋陰不斂邪之功，如《傷寒論》豬苓湯;用于治皮水、四肢腫，以之與防己、黃芪、桂枝同用，如《金匱要略》防己茯苓湯，本品助防己、黃芪、桂枝以祛四肢肌膚之水濕。

二、淋濁證

本品性平，但赤茯苓性質(zhì)偏寒，長(zhǎng)于滲利濕熱而通淋，用于濕熱淋濁，用之較宜，可配與梔子、燈心草、冬葵子等利尿通淋之品同用，以加強(qiáng)其清熱利濕之功，如《太平惠民和劑局方》五淋散;又治小便欲出不出，痛不可忍者，以之與冬葵子、石韋、澤瀉、白術(shù)同用，如《世醫(yī)得效方》葵子湯;用治膏淋，以之與萆薢、石韋、黃柏等同用，以清利濕熱，分清別濁，如《醫(yī)學(xué)心悟》萆薢飲。

用治血淋，可配伍車前草、小薊、梔子等同用，以奏利尿通淋，止血之效，如《名老中醫(yī)秘方驗(yàn)方精選》茅苓湯;用治勞淋屬腎陰虛者，以之與菟絲子、山藥、蓮肉、枸杞子同用，如《沈氏尊生書》菟絲子丸;屬腎陽(yáng)虛衰者，以之與澤瀉、附子、桂枝等同用，如《金匱要略》腎氣丸;用治氣淋，以之與豬苓、白術(shù)、烏藥等同用，以共奏通利膀胱，調(diào)理氣機(jī)之功，如《名醫(yī)妙方精華千首》五苓加味湯。

三、痰證、飲證

前人認(rèn)為:“痰飲必用茯苓”，《世補(bǔ)齋醫(yī)書》謂“茯苓一味，為治痰之藥，痰之本，水也，茯苓可以行水?！薄夺t(yī)宗必讀·痰飲》謂“脾土虛濕，清者難升，濁者難降，淤于生痰?！狈螢橘A痰之器，脾為生痰之源，本品既健脾又滲濕，使?jié)駸o所聚，痰無由生，故本品宜用于痰證及飲證。

1.痰證

本品利水滲濕，健脾補(bǔ)中，藥性平和，常與半夏、橘皮、甘草同用，如《太平惠民和劑局方》二陳湯，尤宜于濕痰，以助半夏、橘皮燥濕化痰;若配伍清肺化痰藥，以之與桑白皮、貝母、瓜蔞仁等同用，可用治熱痰，如《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯;用治寒痰，可與半夏、天南星、細(xì)辛等同用。

2.飲證

本品既利濕濁，化痰涎，又能寧心安神，尤宜于水飲停于胸脅，癥見胸脅脹滿，目眩心悸，短氣而咳等，常與桂枝、白術(shù)、甘草同用，如《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯;若治水飲停于胃，癥見嘔吐，眩暈、心悸者，以之與半夏、生姜同用，如《金匱要略》小半夏加茯苓湯;若治痰飲停于下焦，癥見臍下悸，吐涎沫而頭眩者，如《金匱要略》五苓散;若治心胸中有停飲宿水，以之與人參、白術(shù)、枳實(shí)、橘皮、生姜等同用，如《外臺(tái)秘要》茯苓飲;用治寒飲咳喘兼脾虛濕停，以之與五味子、干姜、細(xì)辛等同用，共奏溫脾化飲、止咳平喘之功，如《金匱要略》苓甘五味姜辛湯;若治痰飲，常以本品與五味子、干姜、細(xì)辛同用，如《金匱要略》桂苓五味甘草去桂加干姜細(xì)辛半夏湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯等。

四、泄瀉證

本品既能健脾補(bǔ)中，又能滲利水濕而止瀉，尤宜于脾虛濕盛泄瀉。若脾虛或有濕，脾運(yùn)化功能失常致清濁不分，混雜而下，并走大腸而致瀉，常用本品與人參、白術(shù)同用以治脾胃虛弱之便溏、泄瀉，乃取本品既能增強(qiáng)人參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾之功，又合白術(shù)以燥濕止瀉之功，如《太平惠民和劑局方》四君子湯、《世醫(yī)得效方》六君子湯(人參、白茯苓、白術(shù)、甘草、肉豆蔻、訶子)及參連丸，又如《名老中醫(yī)秘方驗(yàn)方精選》溫陽(yáng)扶脾湯;用治脾腎虛之久瀉，以之與黨參、炒白術(shù)、煨肉豆蔻同用，如溫腎健脾止瀉方、溫腎扶脾湯;用治脾虛濕盛泄瀉，本品與人參、白扁豆、薏苡仁等同用，如《太平惠民和劑局方》參苓白術(shù)散;

若治腸胃虛受濕之腸鳴泄瀉，多與附子、白術(shù)同用，如《世醫(yī)得效方》白術(shù)附子湯;若與豬苓、澤瀉、白術(shù)同用，如《明醫(yī)指掌》四苓散;以之與白術(shù)同用，如《素問·玄機(jī)原病式》茯苓湯，均取本品配白術(shù)以補(bǔ)脾燥濕而止瀉;用治濕盛泄瀉，常與澤瀉、豬苓等同用，以增強(qiáng)其利濕止瀉之功，如《丹溪心法》胃苓湯、《世醫(yī)得效方》通苓散;若用治寒濕泄瀉，以之與蒼術(shù)、厚樸、白術(shù)等同用，以奏溫中焦，祛寒濕止瀉之功，如《證治準(zhǔn)繩》胃苓湯;若治濕熱泄瀉，可用赤茯苓配伍葛根、黃連等同用，以清利濕熱止瀉;用治傷食夾濕泄瀉，以之與焦山楂、車前子、葛根同用，如《名老中醫(yī)秘方驗(yàn)方精選》調(diào)中止瀉湯。

五、脾虛證

本品功能健脾補(bǔ)中，適用于脾胃虛弱之食少納呆、倦怠無力等，常與人參、白術(shù)、甘草等補(bǔ)氣健脾之品同用，如《太平惠民和劑局方》四君子湯、《世醫(yī)得效方》千金養(yǎng)脾丸。

六、心悸、失眠、健忘證

本品味甘能補(bǔ)，入心脾，益心脾而寧心安神，味淡能滲濕，水濕不能上凌于心，故可用于多種原因所致之心悸、失眠、健忘等證，而以茯神療效為佳。用治心脾兩虛，氣血不足之心悸怔忡，健忘失眠，常與人參、當(dāng)歸、酸棗仁等同用，如《濟(jì)生方》歸脾湯、《世醫(yī)得效方》益榮湯，均用本品合人參、當(dāng)歸、酸棗仁以補(bǔ)心脾，益心血安神;用治水氣凌心所致心悸眩暈，小便短少或下肢浮腫，以之與桂枝、甘草、生姜同用，如《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯及茯苓甘草湯，均用茯苓配桂枝以溫陽(yáng)利水，寧心安神;

若臍下悸，欲作奔豚，宜重用本品，與桂枝、甘草、大棗同用，如《傷寒論》茯苓桂枝甘草大棗湯方，用本品合大棗、甘草以培土制水;用治痰飲蓄于心胃之怔忡不已，以之與半夏、橘皮、沉香等同用，如《世醫(yī)得效方》茯苓飲子;若治虛證之停飲怔忡，以之與干姜、白術(shù)、半夏等同用，如姜術(shù)湯;若治心神不安，恍惚健忘及心悸者，則以沉香佐茯神研末為丸，人參湯送服，如《百一選方》朱雀丸;用治情志怫郁所致之不眠、心悸，常與茯神、香附同用，如《沈氏尊生書》交感丹;用治驚悸證，以本品配相應(yīng)藥物，可選用《世醫(yī)得效方》十味溫膽湯(半夏、白茯苓、酸棗仁等)、遠(yuǎn)志丸(遠(yuǎn)志、茯神、人參等)、加味四七湯(半夏、茯苓、厚樸、遠(yuǎn)志等)等。

此外，本品還可用治婦女帶下病，如《得配本草》謂“茯苓配黃蠟治濁遺帶下?！比糁螡穸净驖駸崴碌膸?，可與黃柏、車前子、澤瀉等同用，如《世補(bǔ)齋不謝方》之止帶方;若帶下屬脾虛者，可配人參、白術(shù)、山藥等，以健脾去濕止帶;若屬脾腎虛者，可與附子、肉桂、山藥等同用，以溫腎培元，健脾去濕止帶。

【使用注意】虛寒精滑者忌服。

茯苓四逆湯方解之我見

茯苓四逆湯系東漢張仲景所創(chuàng)，原方由茯苓四兩，人參一兩，生附子一枚(去皮，破八片)，炙甘草二兩，干姜一兩半組成。仲景原文論述該方僅第69條云:“發(fā) 汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。”而對(duì)其方解卻歷代爭(zhēng)論頗多，給今人學(xué)習(xí)和應(yīng)用該方帶來許多不便。

筆者認(rèn)為方中茯苓利水滲濕，人參救陰補(bǔ) 津，附子、干姜回陽(yáng)，共成回陽(yáng)補(bǔ)陰、利水伐邪之功。

方中生附子、干姜、炙甘草及其劑量即四逆湯原方，附子生用回陽(yáng)救逆，干姜溫中散寒，炙甘草既益氣補(bǔ)中，又可緩解附子的毒性，這是歷代醫(yī)家所共同認(rèn)識(shí)的。

對(duì)方中之人參、茯苓二味，歷代卻有很多爭(zhēng)論。

成無己云:“茯苓人參以養(yǎng)陰”；

柯韻伯認(rèn)為“茯苓以滋陰”；

程郊倩云:“茯苓清熱除煩”

尤在徑曰:“茯苓人 參甘草之甘所以養(yǎng)正”；

南京中醫(yī)學(xué)院《傷寒論語釋》認(rèn)為茯苓“安神煩除”；

四版高等教材《傷寒論選讀》認(rèn)為“茯苓用量較大，在于養(yǎng)心寧神”。

只有《醫(yī)宗金 鑒》認(rèn)為“四逆湯壯陽(yáng)勝陰，更加茯苓抑陰邪”，

又說茯苓“伐水邪”最為正確，

此說得到日人丹波元堅(jiān)和近人陸淵雷的贊同。

王占璽先生認(rèn)為該方茯苓“淡滲利 水”，非常正確。愿加佐證如次。

筆者對(duì)《傷寒論》用茯苓的規(guī)律進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，

含茯苓的方劑共11首，條文20條。

11首方分別是

茯苓四逆湯、

苓桂草棗湯、

苓桂術(shù)甘湯、

桂枝去桂加茯苓白術(shù) 湯、

真武湯.

附子湯、

茯苓甘草湯、

五苓散、

豬苓湯、

麻黃升麻湯、

柴胡加龍骨牡蠣湯。

20條條文中見“小便不利”癥者6條5方；分別是：

第28條表邪未解， 水氣內(nèi)停用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，

第316條脾胃陽(yáng)虛水氣不化用真武湯，

第110條少陽(yáng)不解，邪熱內(nèi)陷，熱盛傷氣用柴胡加龍骨牡蠣湯，

第226條陰虛有熱 水氣不利用豬苓湯，

第71條蓄水證、第161條蓄水證致心下痞用五苓散。

見“悸”證者3方；即第65條心陽(yáng)虛水停下焦的苓桂草棗湯證“臍下悸”，第84條 陽(yáng)虛水泛真武湯證“心下悸”，第355條水停心下的茯苓甘草湯證“心下悸”。見“眩”者2方：即第84條真武湯證，第67條脾虛水停之等桂術(shù)甘湯證。再觀 《傷寒論》方加減法第40條小青龍湯下“若小便不利……加茯苓”，第96條小柴胡湯下“心下悸，小便不利者加茯苓”，385條理中丸方下“悸者加茯苓二 兩”，318條四逆散方下“小便不利者加茯苓”，第316條真武湯下“若小便利者去茯苓”。這些條文中的小便不利非屬津源不足而是水邪內(nèi)阻、膀胱氣化不利 所致。“悸”是水邪內(nèi)阻、水氣上逆所致?！把！笔撬懊杀吻尻?yáng)所致，附子湯主寒濕痹阻之身痛，以茯苓利濕，麻黃升麻湯唾膿血泄利證以茯苓滲濕以達(dá)止瀉。惟 柴胡加龍牡湯治誤下后煩驚譫語，但也有小便不利一癥，已見前述。且已用龍骨牡蠣重鎮(zhèn)寧神，而非茯苓之寧神。

再看《金匱》用茯苓的規(guī)律，除與《傷寒論》重復(fù)的方劑外有23個(gè)方含茯苓，惟酸棗仁湯之茯苓可解為寧心安神，卻已用棗仁為主藥，其余雙方均與水、濕、痰、飲有關(guān)。

考?xì)v代本草對(duì)茯苓的記載，總括其功效有三，即利水(或者滲濕、除濕)、健脾、寧心。筆者以為茯苓的健脾作用是以滲濕為基礎(chǔ)的，而白術(shù)之利濕卻以健脾為基 礎(chǔ)，此二藥之別也。茯苓的寧心作用也是以滲利為基礎(chǔ)的，水氣上凌之心神不寧最宜茯苓，然欲單純寧心安神宜棗仁、遠(yuǎn)志、牡蠣、龍骨更優(yōu)。可見健脾、寧心非茯 苓的直接作用和主要作用。而言茯苓益陰養(yǎng)陰者，更非茯苓直接功效。丹波元堅(jiān)氏指出:“余謂滲利之品恐無其功”。

茯苓四逆湯證原文指出：“病仍不解，煩燥”。歷代醫(yī)家認(rèn)為已經(jīng)汗下傷陽(yáng)傷陰而認(rèn)為煩躁乃陰陽(yáng)兩虛，從而推斷茯苓四逆湯純屬陰陽(yáng)兩救之劑。其實(shí)，對(duì)仲景條文 的理解，除弄通文義，更應(yīng)于文外求其深義，而主要方法是以方測(cè)證，不能將茯苓四逆湯僅用于煩躁，更不能一見煩躁便投該方。那么我們何不以方測(cè)證而不拘于汗 下之詞，認(rèn)為茯苓四逆湯證是陰陽(yáng)兩虛，抑或濕邪內(nèi)阻？就如通過對(duì)苓桂草棗湯的分析知其“臍下悸、欲作奔豚”，是水寒之氣上沖而非肝氣上沖。

再觀方中之人參。筆者認(rèn)為，《傷寒論》之參皆系生品，取其養(yǎng)陰益津之功。觀仲景用人參規(guī)律，第26, 173條白虎加人參湯證“大煩渴不解”，“大渴、舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者”是白虎湯證所不具，此因陰液大傷故加人參于白虎湯中。384條四逆加人參湯 主“利止亡血”(血屬陰液、汗血同源)；62條發(fā)汗后營(yíng)陰受損，筋脈失養(yǎng)“身疼痛、脈沉遲”，用桂枝加芍藥、生姜各一兩，人參三兩之新加湯；317條通脈 四逆湯下“利止脈不出者，去桔梗加人參二兩”是陰血大虛，脈道不充，故加人參。

《本經(jīng)》謂人參“味甘微寒”，《唐本草》、《千金翼方》卻謂“味甘微寒微溫”，同一藥之藥性兼有寒溫？讀《本草備要》可知人參“生，甘苦微涼；熟，甘 溫”?？梢娊?jīng)過特定的炮制后人參由性微寒變成微溫，而這種所謂的“熟”人參始于宋朝，漢時(shí)未知這種炮制?！吨匦拚徒?jīng)史證類備要本草》有“柴?；馃顭?絕，用盞子合研為末”，《小兒衛(wèi)生總微論方》始有“微炒”。故漢時(shí)人參皆用生品，性微寒。大凡養(yǎng)陰之品性多寒涼，補(bǔ)氣之品性多偏溫，故人參生用重在養(yǎng)陰， “熟”用重在補(bǔ)氣。另外，需要指出的是，漢時(shí)黨參、人參未分，清《本草從新》始得從識(shí)。

從上述可見，《傷寒論》中茯苓四逆湯中之茯苓仍取滲濕利水之功，人參系生用，功能救陰補(bǔ)津。方中茯苓得附子壯陽(yáng)利水；附子得人參陰陽(yáng)兩救，剛?cè)嵯酀?jì)；人參、甘草之甘，緩生附子藥性之烈。配伍填密，共成回陽(yáng)、救陰、利水三顧之劑。

或言茯苓四逆湯何以與真武湯、附子湯、苓桂術(shù)甘湯、苓桂草棗湯區(qū)別呢？真武湯也含附子和茯苓，但其附子炮用，姜生用，方中有白芍，功能溫陽(yáng)化氣行水，主水 飲內(nèi)阻、陽(yáng)虛，病屬漸成者；而茯苓四逆湯附子生用，更配干姜，取回陽(yáng)救逆，且用人參，故陰陽(yáng)兩救兼除水濕，力宏效捷，此其別也。附子湯也用炮附，取其溫通 經(jīng)絡(luò)扶助陽(yáng)氣，以除濕止痛，方中人參、白芍養(yǎng)營(yíng)血以通血痹，主“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉”之證。而苓桂術(shù)甘湯無姜附回陽(yáng)，取桂枝通陽(yáng)，主心 腎陽(yáng)氣未虛，僅水停脾虛之證。茯桂草棗湯則心腎不交，水停下焦，欲作奔豚，故以桂枝溫通心陽(yáng)，茯苓利水滲濕，此皆其別也。

（作者：程志文）

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