處方 : 柴胡、芍藥、甘草、枳實(shí)(麩炒黃)各等分。
功能主治 : 瘧疾瀉痢并作者。
用法用量 : 上(口父)咀。每服5錢,水2盞,粟米1捻,煎至1盞,去滓溫服。小便澀,加茯苓;痢后重,加薤白10寸。
摘錄 : 《普濟(jì)方》卷一九七
本篇文章講傷寒論厥陰病中的一個重要藥方:當(dāng)歸四逆湯,其組成為:
當(dāng)歸四逆湯 7味 :
當(dāng)歸三兩 桂枝三兩。去皮 芍藥三兩 細(xì)辛三兩 甘草二兩。炙 通草二兩 大棗二十五枚(擘。一法十二枚)
其組方其實(shí)就是桂枝湯去生姜,加當(dāng)歸通草細(xì)辛。
桂枝湯是用來補(bǔ)表里虛的,而當(dāng)歸通草細(xì)辛是通血的運(yùn)行的。因此這個藥方整個就是用來通血的運(yùn)行的。
這個藥方還有一個變種藥方,就是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜。吳茱萸生姜都是熱藥,加上之后,相當(dāng)于帶動熱血運(yùn)行,那就是除寒痹的靈丹妙藥。
但是,由于桂枝運(yùn)行血偏表,因此這個藥主要針對上焦(表)寒痹起作用。
接著再說說什么是厥陰?。贺赎幉∈侨梭w氣血都非常虛弱的一種病,因?yàn)槿梭w氣血很少,也就是人體的陰陽都很少,所以大部分厥陰患者都是體寒的。但是,如果患者在局部為陰更少,則局部可能產(chǎn)生熱。比如,上焦有熱說胡話,或者下焦有熱小便黃,都是可能發(fā)生的。
上面是背景知識介紹,下面講講姚老對此方的應(yīng)用。
姚老講了四個病例:
第一個是單純的厥陰風(fēng)寒表證,就是說在氣血都很匱乏的狀態(tài)下,表有寒,且表血流不暢(痹)
第二個是厥陰表證兼里,就是說在氣血都很匱乏的狀態(tài)下,表有寒,而里可能陰虛而導(dǎo)致有熱。
第三個是厥陰表有風(fēng)濕,還有瘀。
第四個是錯雜證候,寒熱風(fēng)濕瘀都有。
我們先來看第一個病歷:
1、皮肌炎(類似風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,濕疹等)
患者癥狀:四肢相當(dāng)冷(說明脾胃寒)脈沉細(xì)(說明氣血少,是厥陰)她腳上有一個一個的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)有點(diǎn)輕度壓痛(說明有瘀血)
診斷:厥陰風(fēng)寒表證(解釋:厥陰病本來就是個里病,厥陰風(fēng)寒表證的意思是,不是單純的里病,而是表里均?。?br>
用藥:當(dāng)歸四逆湯加田七。
道理:姚老認(rèn)為,當(dāng)歸四逆湯針對血滯效果較好,針對血淤,藥效就不夠了,所以要加上三七來除血瘀。
當(dāng)歸四逆湯中,甘草大棗補(bǔ)脾胃,算是補(bǔ)里。桂枝芍藥運(yùn)行血,算是補(bǔ)表,當(dāng)過細(xì)辛通草都是貫通表里,因此這個藥方是表里兼治,但是里只到脾胃,不涉及肝腎。
此外姚老還指出,如果單純用雷公藤這樣電動活血化瘀通竄藥,治不好患者的病。
這是必然的,因?yàn)榛颊呤秦赎幉。瑔斡美坠倌睦镉心敲炊鄽庋├坠偻ǜZ?如果患者身體強(qiáng)健,就是局部感濕寒,手部變性風(fēng)濕,那么單用雷公藤應(yīng)該能治好。
我們再來看第二個病歷:
2、精神分裂癥(亢奮型)
患者癥狀:毫無目標(biāo)的罵詈不休,語無倫次,徹夜不寐,難以安坐,到了丑時,諸癥加劇。(這種情況叫做譫語,通常是上焦有熱導(dǎo)致的。)
診斷:厥陰病,寒包火,熱在上焦。
姚老的診斷根據(jù)是:丑時加重(半夜1-3點(diǎn))。因?yàn)楦鶕?jù)人體氣血運(yùn)行的子午流注理論,丑時是人體的足厥陰肝經(jīng)當(dāng)令,這時候疾病得旺時而甚。因此斷定此人為厥陰病。
另一個依據(jù)是,患者手足厥冷,脈細(xì)如絲。說明患者氣血不足?;颊卟⒉皇顷柮鞲邿岫鴮?dǎo)致的亢奮型精神病。
用藥:當(dāng)歸四逆湯加左金丸
道理:左金丸就是黃連加吳茱萸。黃連除上焦熱,吳茱萸溫中。當(dāng)歸四逆湯運(yùn)血通滯,里面沒有寒涼藥,算溫補(bǔ)。再用吳茱萸溫補(bǔ),最后只用黃連除上焦火。
那么,如果單純用黃連除上焦火,患者是不是就不譫語了呢?應(yīng)該是的。但是這樣做,會導(dǎo)致患者陷入更為可怕的抑郁狀態(tài),因?yàn)榛颊叩恼w寒涼沒有解決,精神疾病并不會痊愈,只是轉(zhuǎn)換了發(fā)作方式而已。
精神疾病除了寒熱失調(diào)的,還有合并痰濕的,痰迷心竅,這種情況就要用白術(shù)茯苓甘遂芫花之類的化痰除濕藥。
我們再來看第三個病歷:
3、硬皮病(類似第一個皮肌炎,也是風(fēng)濕表?。?br>
患者癥狀:手掌發(fā)黑二十多年,雙手指腫脹活動不靈及手指疼痛十多年。手的皮膚變厚,變硬,變得像蠟一樣光,像鏡面一樣光,也有十幾年了。
診斷:厥陰風(fēng)寒表癥(與第一個相同),瘀血阻痹,有濕,有郁熱,有飲,氣虛甚于血虛。
姚老的診斷依據(jù)是:
第一,有寒:冬天病就厲害,手指變紫暗,到春、夏、秋,這個紫暗就基本消失,一遇寒冷,比如一吹空調(diào)就就變紫暗,洗熱水就會好一點(diǎn)。寒主痛;一遇寒,她的皮膚就增厚,她手上的皺紋就逐漸消失,以后就慢慢變成蠟樣光澤,嚴(yán)重的地方光澤如玻璃。寒主收引;還有脈沉,當(dāng)然主要是關(guān)尺的脈沉,這也是寒象。
第二,有“風(fēng)”(風(fēng)就是動):患者眩暈特別厲害,有時候覺得周圍的東西都會旋轉(zhuǎn),這是內(nèi)風(fēng);食指尖相當(dāng)麻木,嘴唇也有麻木的感覺,這是表風(fēng);指關(guān)節(jié)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也是表風(fēng)。
第三:有瘀血:腎經(jīng)風(fēng)濕,腰痛如刀割,這是風(fēng)濕加上瘀血的痹阻。指尖會有針扎樣疼痛,她的腰像刀割樣疼痛,她的脈細(xì)澀,到了血分當(dāng)然也可能是瘀血,何況她的指頭腫的地方是暗紫色,那往往就是有瘀血了。而且皮膚厚得很,這應(yīng)該也是瘀血。
第四,有濕:指頭腫脹,且很硬很脹,持續(xù)了多年,濕性纏綿;腰痛、膝痛與陰雨天有關(guān)系;舌苔細(xì)膩或者厚濁有裂紋是濕的極限;小便混濁,幾乎每天早晨起來的小便都混濁,像洗米的水一樣;脈象澀,這也是濕阻經(jīng)脈的表現(xiàn)。
第五,有郁熱:口干口苦;半年以上,上門齒,從第二門齒起,包括犬齒在內(nèi),腫脹、疼痛、流膿、出血,就說明這個病涉及到了陽明;甲溝,大拇指、右食指,甲溝發(fā)炎,一年發(fā)炎好幾次。
第六:有飲:腹部絞痛,痛得厲害時就嘔吐清水,痛得手都不可觸,就是拒按;天旋地轉(zhuǎn),可能不光是血虛生風(fēng),可能中焦有飲阻滯了清陽的上升,所以她還會天旋地轉(zhuǎn),還會嘔吐,難怪脈象弦澀,弦主飲。
第七:氣血均虛,氣虛更甚:脈象虛弱很明顯,很弱?!疤摗笔歉∪“粗疀]有力,“弱”是沉取沒有力,而她兩個寸部不沉,所以講它虛,關(guān)、尺,尤其尺沉得很,因此能講它弱;疲倦得不得了,坐在那里就打瞌睡,稍微動一下就一身大汗,這都說明是氣虛;門齒發(fā)黑,并已開始殃及到其他的齒,有點(diǎn)像四環(huán)素牙,說明腎氣、腎陽也不足;
用藥:當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯, 加陽和湯,加左金丸(黃連與吳茱萸),加黃芪,加炒甲珠,加鹿角霜,加千斤拔,
道理:主要矛盾是厥陰表寒兼飲,厥陰里寒。選方是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯(因?yàn)楹?,所以加吳茱萸生姜);有郁熱,加黃連;有脾虛,加30g黃芪;有瘀結(jié),加10g炒甲珠;有寒傷腎陽的趨勢,又有瘀血,治腎陽、祛瘀血用鹿角霜;有腎經(jīng)之表,經(jīng)脈里面有寒濕瘀阻,腰痛如刀割,用千斤拔祛風(fēng)濕(就是祛腎經(jīng)表濕)。
患者食指的膿頭一直很難消,一碰到就痛,用了陽和湯,就是從腎治療,腎由陽氣虛,寒深入到腎經(jīng),產(chǎn)生了瘀毒。
陽和湯成分:熟地(一兩) 肉桂(一錢,去皮,研粉) 麻黃(五分) 鹿角膠(三錢) 白芥子(二錢)姜炭(五分) 生甘草(一錢)
其中熟地肉桂鹿角膠補(bǔ)腎陽,姜和白芥子補(bǔ)中上焦陽,麻黃除表濕痹。
我們再看最后一個病例:
4、硬皮病
診斷:厥陰表寒病,太陽病,濕重,寒輕,郁熱
與上一個病例的區(qū)別是,潮濕程度超過了第三例,寒的程度卻沒有第三例那么厲害。下焦有濕熱。腳腫,凹陷性水腫;手腫,手背腫,手指腫,但不像第三例那樣很厲害的脹,而是比較軟一點(diǎn),腫就更明顯。另外還有一點(diǎn)不同,患者用過很多西藥治療,大量使用了抗菌素,還用了很長時間的地塞米松。地塞米松聚濕的作用特別強(qiáng)。
患者的郁熱跟第三例有所不同,她只要惡寒發(fā)熱就會喉嚨痛,說明上有熱;她經(jīng)常心下灼熱,一吃飽飯就心下嘈雜,甚至心下灼熱;她在治療過程當(dāng)中還出現(xiàn)過陰中熱,陰道里面灼熱。上、中、下都有熱。
患者有流清鼻涕,額角疼,肌肉疼,涉及太陽病。
用藥:第一次:當(dāng)歸四逆湯,薏苡仁,加羌活,獨(dú)活,赤芍
道理:寒不重,所以只用當(dāng)歸四逆湯,沒有用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯;薏苡仁除濕,羌活治太陽表證,獨(dú)活除表風(fēng)濕,赤芍活血化瘀。(沒有治郁熱的藥,可能是寫忘了)
治療效果:左脈有恢復(fù),而右脈反而更弱。
分析:是寒去之后,正氣還沒有恢復(fù),而導(dǎo)致的短暫性的脈微。
但是治療的結(jié)果有點(diǎn)出乎我意料之外,突然就出現(xiàn)了脈緩澀,脈沉近微,這嚇了我一跳,左脈的沉倒是見起,癥狀也見好。但是右脈沉近微,就是似有似無,細(xì)脈反倒不明顯了,我心想難道痹到血分的風(fēng)寒一下就通開了?不但緊脈沒有了,細(xì)脈都沒有了。我原來講過,脈細(xì)欲絕跟脈微欲絕在指下的感覺是不同的,一個是細(xì)得好象可有可無一樣,一個是弱得好象似有似無一樣,這是兩碼事,微雖然可以兼細(xì),但不是一定必細(xì),更不一定細(xì)得那么細(xì),但是這個就轉(zhuǎn)了微,我大吃了一驚。為什么會近微呢?一個是她的寒象不為主,雖然初診時右脈、關(guān)尺脈有些弦緊,左脈偏沉緊,說明里面有寒象,在臨床上,緊脈在嶺南地區(qū)相當(dāng)少見,這個緊得很典型,所以當(dāng)時我開當(dāng)歸四逆湯沒有猶豫,因?yàn)榫o主寒,那為什么緊去了反而會變成右脈近微呢?
用藥:第二次:麻黃加術(shù)湯、防己茯苓湯、黃芪防己湯(上面三副藥都是除表風(fēng)濕藥),加桂枝。
道理:此患者濕重,多用除濕藥。
用藥:第三次:升麻鱉甲湯,加犀牛角,牡丹皮,金銀花。加鹿角、鹿角霜、天雄、雄黃。用654-2西藥。
道理:患者的腳斑斑如錦紋,黑一道,紫紅一道。這是陰陽毒,就是陰毒和陽毒錯雜在一起。有陰凝,用附子無效(附子是氣分藥),用鹿角、鹿角霜、天雄、雄黃(這是血分藥)。654-2(通陽)
總結(jié):
一、當(dāng)歸四逆湯主要是用以治療厥陰傷寒表證的方劑,因此對應(yīng)的病癥都是表證,如皮肌炎,硬皮病,其中神經(jīng)病像是里證,但主要矛盾是營血不通。
當(dāng)歸四逆湯以通經(jīng)和營為主,微具外發(fā)之力,以解厥陰經(jīng)脈營血之表寒,主要針對的是厥陰營血分風(fēng)寒痹阻的表證。何謂厥陰之表?此處所謂的厥陰傷寒表證,是指寒邪主要痹阻于厥陰經(jīng)脈,當(dāng)然包括一部分體表的組織,但主要痹阻在經(jīng)脈,而尚未入里傷及厥陰肝臟和心包。
而厥陰里寒證,用吳茱萸湯(吳茱萸,人參,生姜,大棗)
當(dāng)歸四逆湯的診斷要點(diǎn)就是具備風(fēng)寒痹阻經(jīng)脈與營血痹阻之癥,而無明顯的里癥。
具體包括:
1.畏寒:肢厥;2.手足皮膚色暗;3.手足痛,或指節(jié)、足趾、腕踝、甚至肘膝痛。
2.麻木:肢麻;竄痛時作,或時重時輕;少數(shù)現(xiàn)筋惕肉瞤,甚則筋急拘攣;脈常弦。
3.表皮病變:脈沉細(xì);面色及手足膚色欠華;爪甲欠華不堅(jiān);或皮下赤絡(luò)隱隱而色暗,或青絡(luò)較暴露突起;常有肢痛或循經(jīng)脈痛;或手足皮下腫,其色或白或紅;素略眩暈;或素月經(jīng)量少色暗。
二、當(dāng)歸四逆湯的加減運(yùn)用
1.表皮病變:宜重用桂枝,當(dāng)歸改用當(dāng)歸尾,芍藥用赤芍,且加川芎,片姜黃等。
2.寒凝結(jié):加皂刺、乳香、沒藥。
3.血淤:加乳沒、甲珠、田七。血淤重發(fā)展為陰凝:去木通與白芍,加鹿角霜、天雄、桂枝改肉桂。陰凝發(fā)展為潰爛發(fā)黑:去木通與白芍,加雄黃、川椒、鹿角、附子、桂枝改肉桂,大量生黃芪,外加654-2靜脈緩滴。血淤發(fā)展為陰陽毒:去白芍與木通,合“升麻鱉甲湯”,加附子、鹿角、犀角(或羚羊角代)、黃連、重用丹皮。(與烏梅丸證的陰陽錯雜有同有異。)
4.寒偏:重用桂枝、細(xì)辛、減芍藥。
5.風(fēng)偏重(麻木):加川芎、羌獨(dú)活、紫荊皮。
6.濕重:加重木通,加羌獨(dú)活、海桐皮、桂皮、絲瓜絡(luò)、松節(jié)。
7.兼厥陰里寒:加吳茱萸、生姜、花椒、干姜等。
8.兼郁熱:加左金丸、黃芩等。
9.若血虛重:重用全當(dāng)歸,加大量雞血藤。
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