桂枝麻黃湯

桂枝麻黃湯

處方 : 桂枝1兩，麻黃1兩（去根節(jié)），赤芍藥1兩，杏仁1兩（去皮尖，麩炒黃）。

制法 : 上為粗末。

功能主治 : 陽明中風，頭痛口苦，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，下之即小便難者；陽明病，5-6日至7-8日，如瘧，熱多寒少，1日再發(fā)，其脈微緩，為欲愈者；厥陰脈微而惡寒者，為陰陽俱虛，不可吐下者；厥陰發(fā)汗，面色赤，有熱者，此欲解者。

用法用量 : 每服4錢，水1盞，加生姜5片，大棗2枚，煎至6分，去滓熱服，不拘時候。

摘錄 : 《醫(yī)方類聚》卷五十四引《通真子傷寒括要》

《傷寒論》——麻黃湯

劉希彥老師解讀傷寒論講稿

右四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，復取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息。

在太陽病里，中風是津液虛的證，已經(jīng)汗出了，治療要以救津液為主；傷寒是表緊無汗的，津液還沒有耗散，治療以解表為主。麻黃湯就是典型的解表劑。

先來看證。“頭痛發(fā)熱”不用解釋了，前面已經(jīng)說過了，這是表證的典型癥狀?！吧硖垩?，骨節(jié)疼痛。”這是因為表緊津液不得出，所以囤積在肌體里面造成疼痛。當然寒氣進入肌骨造成局部瘀堵也會疼痛。“惡風”是典型津液虛的證，這里可能是傳抄錯誤，此條有惡風不通?！盁o汗而喘”，因為津液往上走，又不能汗出，肺的壓力很大，只能通過喘來緩解。

麻黃這個藥我們說過，是宣通毛孔的，它本身沒有能量，所以它合桂枝這樣的能量劑才能發(fā)汗。桂枝是作用于肌肉的，將肌肉里的水濕往外逼，麻黃打開毛孔，協(xié)同作用以致汗出。我們知道，麻黃合石膏能治溫病，這里石膏也是能量劑，一種寒降的能量，石膏將熱降下去，麻黃打開毛孔，所以溫病服了也能汗出而解。

杏仁既能宣散又能下氣，宣散助麻黃發(fā)表，兼下氣則能平喘。杏仁因為其藥性比較駁雜，所以在《傷寒》里一般都不做主藥，只是配合使用。這里杏仁七十個，大約二十幾克吧，古時候的杏仁都比較小。炙甘草這里只用一兩，量很輕，可見津液不怎么虛。少量的甘草，也可以理解為是發(fā)汗后的善后之藥。

說一個麻黃湯的醫(yī)案。有一個老人夜里常尿炕，用現(xiàn)在的中醫(yī)理念，自然是從腎論治，結(jié)果吃了無數(shù)補腎收斂藥都不見效。后來遇某醫(yī)給開了劑麻黃湯，一劑而愈了。這其中的原理用后世的五行辨證體系是沒辦法解釋的，發(fā)汗藥跟遺尿有什么關(guān)系？

用六經(jīng)辨證卻不難解釋：人吃進去飲食，通過中焦氣化作用變成能量送出體表，不能完全氣化的能量則代謝為廢水，通過腎和膀胱排出體外。如果肌表的氣化作用弱了，意味著大量的能量會代謝為廢水，加重膀胱的壓力，于是容易遺尿。麻黃湯里麻黃和桂枝的組合無非是加強體表的氣化功能，所以也就能減少膀胱和腎的壓力，也就能治遺尿。有人會問，患者若有腎虛怎么辦？我們不能只看腎虛這個結(jié)論，要問為什么腎虛？腎臟的代謝壓力減輕了，腎臟自己就能補回來，自然就不虛了；當然，佐以適量的補腎藥也許會有些幫助，但要適度，滋膩藥多了，妨礙了氣化功能，就適得其反了。

這個醫(yī)案很好的闡釋了如何用人體表里循環(huán)的觀念治病。表里循環(huán)是大循環(huán)，其力量大，是人體運行的主流；相比而言，臟腑五行生克的循環(huán)是小循環(huán)，其力量小。后世的醫(yī)生用五行生克理論斷為脾克腎，光是去健脾補腎，這治的就是小循環(huán)，從小處著眼，必將為大所制，自然久治不愈。有人說《傷寒論》的方子擅長治外感病，不擅長治內(nèi)傷病。從這個醫(yī)案亦可看出這個說法是不客觀的。既然我們治的是人體而不是疾病，何來內(nèi)病外病這一說？所謂辨證施治，辨的是證在外還是在內(nèi)，而不是病在外還是在內(nèi)。這是傳統(tǒng)中醫(yī)和后世中醫(yī)主要區(qū)別點之一。

有一本民間偏方的書上載了一個治老人遺尿的偏方，說用白芷泡酒服用有神效。民間偏方之所以稱之為偏方，是因為用常規(guī)的中醫(yī)理念解釋不了，卻又很有效驗。天下事本為一理，你的中醫(yī)理論果真正確的話，就應該能解釋一切有效驗的方子，如果解釋不了，只能說明這套理論有問題。如果我們參透了《傷寒》的辨證思路，這個偏方是可以解釋的：白芷是辛散的，是解表氣化劑；酒也是解表氣化劑。這個偏方說白了和麻黃湯的作用相類似而已。

這一條前面講的是無汗身痛的太陽病，也就是傷寒麻黃湯證。服了藥，稍微好一點了，病人有些“發(fā)煩目瞑”。目瞑是一種類似于眩暈困乏的反應。前面說過，邪氣重的時候，人是亢盛，就是累也不能睡。服藥后產(chǎn)生困倦反應，說明邪氣快解了。嚴重的會出鼻血，出了鼻血病就好了，這是為什么呢？

因為“陽氣重故也”。這里的陽氣指的是津血，就是津血多。人體津血多自然病解得快。如果體表不夠通暢，不能迅速的通過體表解決邪氣，津血就會尋求的別的途徑解決，出鼻血就是一種常見的方式。小孩子愛出鼻血其實是好事，一場感冒就躲過去了。就這一條我們來講講出血這個證。像牙齦出血、便血、經(jīng)期血淋漓不盡，這都是很常見的。如果我們順應人體來思考，其實都是人體在排邪氣。包括大便顏色深，就是有潛血，也是如此。

我奶奶年輕的時候，得一個病幾年不愈，百藥不效。有一天晚上，她忽然拉黑色的大便，據(jù)她說拉了半馬桶，病從此就好了。所以我們不能見血止血，而要去考慮人體到底哪個層面有邪氣。如果順應人體來思考，我們還可以更寬泛的理解這個問題。不單出血，慢性腹瀉，慢性鼻炎，人體有異常分泌物，甚至頻繁遺精，都有可能是人體在體表不能解決邪氣的情況下尋求的其它途徑。

所以《傷寒》里治遺精給出的方子是桂枝加龍骨牡蠣湯和小建中湯，這兩個都是治太陽表證的桂枝湯的加減變化方。條文中出鼻血給出的方子是麻黃湯。麻黃湯是驅(qū)邪氣出表的，邪氣從表解了，就不必用出鼻血來解了，鼻血自然也就不出了。這是順應人體的辨證思路。后世的醫(yī)家是不敢這樣用藥的，他們認為桂枝是活血的，麻黃是發(fā)散，是出血證的大忌。他們一見到出血就是涼血止血，用生地丹皮茅根鶴草之類。如果是陰虛陽亢這些藥還能奏效，如果是別的情況吃了是不會好的。比如經(jīng)血淋漓不盡這個證，我早年也襲用涼血止血的套路，僅治好過一例，其余的都失敗了。

《傷寒》里治血證的方劑，桂枝茯苓丸、桃核承氣湯、溫經(jīng)湯都用桂枝，而且桃核承氣湯還有里熱證的。歷代傷寒名家的臨證效果證明這些方子治血證反而有捷效。我個人治出血證，用干姜桂枝的時候比用生地茅根的時候多。

跟大家分享一個我治出血癥的醫(yī)案:張某，男，青年。自述：痔瘡出血疼痛，出血量很大，走路都受影響?？淘\：便秘干結(jié)，胃有些返流，大腿根部酸痛，腰酸痛。脈不穩(wěn)定，時而亢躁，時而緩弱。平時食肉多，運動少。

處方：柴胡30白芍30黃芩15法夏15枳實15酒大黃10厚樸20大棗30炙甘草25干姜20吳茱萸20桂枝20當歸20四劑

效果：四劑內(nèi)出血即止；便秘基本緩解；大腿根部疼痛減輕；痔瘡還會痛；小便時微有澀痛感。為什么會這么開方？大家可以討論下，休息十五分鐘后再接著來講。好，接著講課。剛才那個醫(yī)案，大家講的都很好。我說說我自己的認知吧。

辨證：患者提供的癥狀不多。里證有便秘；表證有腰酸腿根部酸。半表半里證卻不明顯。脈時而亢燥時而緩弱，或可理解如瘧狀，病在進退之間，類似于往來寒熱，邪實津虛；胃返流類似于嘔，況且半表半里證是胃弱邪入引起的；大腿根部內(nèi)兩側(cè)疼痛，為肝膽經(jīng)。綜合來看可以視為有半表半里證。且失血而脈弱，又有痔瘡腫痛便秘，寒熱夾雜，情況復雜。三陽并病，治從少陽。便秘痔瘡嚴重，用大柴胡加減。這就是真正的傳統(tǒng)中醫(yī)思路，不是看痔瘡看出血，而是看邪氣在哪里，津液盛衰如何，循環(huán)秩序如何。

后世的醫(yī)家總是喜歡搞出些這樣的理論，出血要禁干姜桂枝，感冒要禁什么什么藥？這都是以病論病，忽略人體整體,頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳。痔瘡出血這么嚴重，我用的都是些熱藥發(fā)藥活血藥，是因為在我的眼中沒有病，只有人體。這樣才能治病。

此病人的二診處方：柴胡30白芍30黃芩15法夏15枳實15酒大黃10熟大黃5厚樸20大棗20炙甘草25干姜20吳茱萸20肉桂20當歸20滑石20（包煎）四劑效果：患者服完后告訴我痔瘡基本好了，小便澀痛也消失。

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