白虎加梔子湯

白虎加梔子湯

處方 : 白虎湯加梔子1錢半。

制法 : 上為粗散。

功能主治 : 老、幼、虛人傷寒5-6日，昏冒譫語，小便或淋或澀，或煩而不得眠。

用法用量 : 每服5錢匕，水1盞半，煎至8分，米熟為度，去滓溫服。

摘錄 : 《此事難知》

陽明病證候(續(xù))

陽明病寒證(二)
【9.17】陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，其人本虛，胃中冷故也。

因?yàn)槟c胃虛的嗝氣你可以用的方子，如果是用經(jīng)方的話哦，四逆湯也可以用，理中湯也可以用，吳茱萸湯也可以用。所以呢，這個(gè)四逆、理中、吳茱萸其實(shí)你都可以用下去哦，用的時(shí)候你外掛石膏知母。所以，這個(gè)你用白虎湯里頭呢，加這個(gè)蒼術(shù)啊干姜啊也是可以的；你用四逆、理中、吳茱萸呢加石膏加知母也是可以的。

當(dāng)一個(gè)人發(fā)陽明病的時(shí)候，你一定要觀察。吃飯，他到底能不能吃飯，會不會一吃就要吐，小便怎么樣；大便怎么樣；出汗的狀況怎么樣；體溫的狀況怎么樣；脈象怎么樣。這種種都要搞清楚了。

【9.18】陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作谷疸，雖下之，腹?jié)M如故。所以然者，脈遲故也。

如果這個(gè)人真的發(fā)成谷疸了，消化軸寒濕有痰飲，這個(gè)肝膽這個(gè)膽汁什么又通不過來，然后變成人發(fā)黃疸了。那一般治黃疸最基本的方是茵陳蒿湯嘛，可是茵陳蒿湯治黃疸它是一個(gè)寒涼藥，那你這個(gè)人體質(zhì)已經(jīng)這樣了，茵陳蒿湯一定要加味，可以用茵陳蒿湯加附子來治的。

那你說他水的這個(gè)代謝機(jī)能很差，那我要讓這個(gè)人能夠代謝這個(gè)水的話，我想茵陳五苓散不是那么有用了，因?yàn)槲遘呱⒉谎a(bǔ)哦。那通常就是真武湯、茵陳蒿湯合用，這樣就可以了。

陽明病虛證

【9.19】陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。

或者是說他的陽明病的整個(gè)狀況都沒有很成形的時(shí)候，這個(gè)人燒得比較高，可是汗發(fā)不出來，身體發(fā)癢，你可以用防己黃芪湯。主要是用黃芪劑來補(bǔ)表，然后再微微加一點(diǎn)麻黃來發(fā)。

陽明病寒證(三)

【9.20】陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳、不嘔、手足不厥者，頭不痛。

我想少陽這個(gè)區(qū)塊，三焦這個(gè)東西是管全身的氣的運(yùn)行的，所以這個(gè)少陽區(qū)一塞住，那氣都不通了，所以手腳到底還是陽氣不能到達(dá)四肢哦，會發(fā)冷。那么，你說這個(gè)病，他到底是柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯好醫(yī)呢，還是吳茱萸湯好醫(yī)？都好醫(yī)。因?yàn)閰擒镙菧C也會因?yàn)楦螝庥艚Y(jié)而手腳冷。

這個(gè)吳茱萸湯的頭痛病機(jī)是什么？就是肝陰實(shí)嘛，太多濕啊寒啊堆積在這個(gè)地方，所以呢，這個(gè)肝陽啊沒有容身之地就被逼上來，所以眼睛發(fā)炎也是吳茱萸，頭痛也是吳茱萸，甚至陰道發(fā)炎也是吳茱萸啊，就是不往上走就往下走了哦。就是這個(gè)陰實(shí)的肝在那里，那個(gè)熱氣到處亂鉆的。

如果是寒包火，一坨黃舌苔的話，吳茱萸湯加大黃就下去了，就是寒打寒，熱打熱，沒有問題。如果是這個(gè)吳茱萸湯的證比較明顯的話，比如說頭痛比較明顯的話，其實(shí)就開吳茱萸湯就可以；但是如果你說他熱象很明顯，吳茱萸湯你掛石膏你掛大黃就可以了。

熱擾胸膈證

【9.21】陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食；若咳者，其人必咽痛；不咳者，咽不痛。

麻杏甘石證，那個(gè)是肺中有熱變成喉嚨發(fā)炎對不對，這個(gè)喉嚨痛的來路是肺；少陰如果喉嚨痛是腎經(jīng)虛損，所以扁桃腺爛掉，這個(gè)來路是腎，是不是；可是，陽明病的喉嚨痛呢，他的來路就既不是肺，也不是腎，而是有熱氣上沖的時(shí)候，那個(gè)熱邪啊找到一條路上沖，就順便把你的喉嚨燒壞了，這個(gè)咳是在標(biāo)示熱氣的上沖。

濕熱發(fā)黃證

【9.22】陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃。

心中懊憹者，身必發(fā)黃”，那么“心中懊憹”我們一定就知道是什么證??？梔子證對不對。所以這個(gè)三焦水道不通啊，是梔子湯證的熱郁，因?yàn)槲覀冋f梔子專清三焦郁火，是不是這樣子？郁悶之火。

【9.23】陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃。

那另當(dāng)一個(gè)人呢，熱啊悶在血分，那瀉這個(gè)血分之濕熱代表的方呢，就是麻黃連翹赤小豆湯了啊。這一種的這個(gè)濕熱哦，其實(shí)如果他的外證是很明顯的白虎湯證，你也不是一定要一開始用麻黃連翹赤小豆，你就白虎湯先把那個(gè)熱退了再說，那剩下來的事你再解決嘛。因?yàn)檫@個(gè)濕熱還沒有完全到血分的時(shí)候，你可以用什么？蒼術(shù)白虎湯啊。蒼術(shù)祛濕，白虎去熱，這樣也行哦。那如果是膽管塞住的那一類的話，那什么大黃硝石湯啦，大柴胡湯啦都是可以通膽管的，所以呢，大概從這個(gè)角度來認(rèn)識。

陽明病熱證

【9.24】陽明病，脈浮而大者，必潮熱，發(fā)作有時(shí)，但浮者，必自汗出。

陽明病血證

【9.25】陽明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。
陽明病轉(zhuǎn)機(jī)

【9.26】陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中

干燥，故令大便鞕。當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，則知大便不久必出。所

以然者，以小便數(shù)少，津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。

陽明病治禁

【9.27】傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。

雖然他已經(jīng)在發(fā)高燒了，脈也洪大了，可是，如果他嘔吐很多的話，就有幾個(gè)可能性了。第一，偏到少陽去了，如果病邪在少陽的膜網(wǎng)之間，你下了也沒有用啊，打不到啊，有掛到少陽就不行，這是一點(diǎn)。另外呢，就是嘔多說不定是因?yàn)槟芰侩x開了消化軸，去在陽明區(qū)發(fā)燒了，所以這個(gè)消化軸冷掉了，那個(gè)嘔多也可能是什么？吳茱萸湯證啦，小半夏湯證啦，都有可能。所以這個(gè)消化軸已經(jīng)虛冷了，那你能夠用這個(gè)下法嗎？啊，也不可以。所以，這個(gè)怎么用啊？哦你可以用吳茱萸湯，如果他是吳茱萸湯證的嘔的話，用吳茱萸湯給他穩(wěn)住了，然后再看有沒有燥化，有燥化再用承氣湯這也可以。不然的話你用吳茱萸白虎湯啊，或者是什么小半夏合白虎湯，或者是你要用承氣湯也就用啊，但是，先用一些把他那個(gè)嘔治好的藥把他穩(wěn)住哦，之類的哦，就這樣子做法。

【9.28】陽明病，心下鞕滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。

從六經(jīng)辨治糖尿病

一、立論依據(jù)

《傷寒論》理法方藥一脈貫通，除對外感病外，尤其于疑難雜證的辨治具有重要指導(dǎo)價(jià)值。其六經(jīng)辨證反映了外感病發(fā)生、發(fā)展、變化與轉(zhuǎn)歸，由于外感與內(nèi)傷常兼夾，且經(jīng)絡(luò)與臟腑相連，六經(jīng)辨證體系是融經(jīng)絡(luò)、臟腑、陰陽、邪正、氣化、疾病發(fā)展階段、治法、方藥、調(diào)護(hù)在內(nèi)的綜合性臨床辨證論治體系，是所有辨證體系的基礎(chǔ)，“六經(jīng)詮雜病”，因而疑難雜病均可按六經(jīng)辨證進(jìn)行診治。由于經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，外連皮毛、肌肉、筋膜，是氣血、津液、水火、陰陽運(yùn)行之通道，同時(shí)將人體自身、人與外界有機(jī)地融為一體，故六經(jīng)辨證體系在中醫(yī)辨證層面具有良好的概括性和廣泛的適用性。如糖尿病是一種以血糖增高為主要特征的內(nèi)分泌代謝性疾病，其急、慢性并發(fā)癥可涉及人體全方位、多臟器，因而是一種全身性疾病，臨床上可通釋“六經(jīng)”傳變規(guī)律和演繹相關(guān)湯證，其優(yōu)勢在于：

1．糖尿病進(jìn)程演變與六經(jīng)病轉(zhuǎn)歸息息相關(guān)，糖尿病由初發(fā)至中期而晚期，與六經(jīng)病之由表入里，由輕轉(zhuǎn)重，由腑傳臟，由實(shí)及虛，由熱化轉(zhuǎn)寒之動態(tài)發(fā)展、轉(zhuǎn)歸具有良好一致性；

2．六經(jīng)病變證，往往表里相兼、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜，更能體現(xiàn)糖尿病及合并癥多樣、復(fù)雜的病癥特點(diǎn)；

3．糖尿病病變部位涉及面廣，損及多器官、多層面，作為全身性疾病，與六經(jīng)辨證體系的整體、綜合特點(diǎn)具有良好的適應(yīng)性；

4．《傷寒論》中八法之運(yùn)用，尤其仲景創(chuàng)立的寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，表里同治之大法，經(jīng)方加減及合用之靈活性為糖尿病及合并癥辨治帶來巨大的運(yùn)用空間，是其他辨證體系所不能比擬的。

二、運(yùn)用思路

1．從六經(jīng)辨證切入

六經(jīng)與臟腑相關(guān)，按照經(jīng)絡(luò)與臟腑病位歸類方法，六經(jīng)湯證辨證在糖尿病辨治的運(yùn)用，大體言，糖尿病合并皮膚、肺部或尿路感染，或并發(fā)周圍神經(jīng)病變者，病在表、在皮毛，可歸屬于太陽??；三消癥明顯，多飲多食多尿、體重下降，或合并腸道感染者，病在肌肉、在胃腸，可歸屬于陽明??；合并抑郁癥、或脂肪肝、肝臟疾病者，病在經(jīng)脈、在肝膽，依據(jù)病情輕重，部分可歸屬于少陽病部分；部分歸屬于厥陰??；合并胃腸植物神經(jīng)損傷者，證實(shí)者，可歸屬于陽明病，證虛者可歸屬太陰??；合并心腎損傷者可歸屬于少陰病。具體如下：

太陽病

外感病之急性階段，病在皮毛、在表、在肺者，糖尿病合并上呼吸道感染，或老慢支肺氣腫合并感染者，或合并周圍神經(jīng)病變之輕者?！捌湓诒碚?，汗之可也?！备鶕?jù)病情寒熱虛實(shí)之不同，其辨證有：傷寒表實(shí)之麻黃湯證，中風(fēng)表虛之桂枝湯證，表郁輕證之桂麻各半湯證、桂二麻一湯證，外寒內(nèi)熱之大青龍湯證、桂枝二越婢一湯證，外寒內(nèi)飲之小青龍湯證，太陰兼太陽之桂枝人參湯證，太陽少陽合病之柴胡桂枝湯證，太陽與少陰兩感之麻黃附子細(xì)辛湯證、麻黃附子甘草湯證，合并尿路感染之五苓散證。

陽明病

合并外感病之極期階段，病在肌肉、胃腸，合并胃腸植物神經(jīng)病變之實(shí)者。如多飲多食，形瘦乏力之白虎加人參湯證、竹葉石膏湯證，大便燥結(jié)之承氣湯證、麻子仁丸證、或瘀熱燥結(jié)之桃核承氣湯證，下焦?jié)駸?，小便不利之豬苓湯證，心煩抑郁之梔子豉湯證，大腸濕熱下利之葛根芩連湯證，合并肝損害有濕熱見證之茵陳梔子湯證、梔子柏皮湯證、麻黃連軺赤小豆湯證，胃熱痞滿之大黃黃連瀉心湯證。

少陽病

合并外感病之亞急性階段，或病在肝膽，或合并抑郁癥者。合并膽道感染之小柴胡湯證，抑郁兼大便秘結(jié)之大柴胡湯證，大便稀溏之柴胡桂枝干姜湯證，抑郁重之柴胡加龍牡湯證，兼大腸濕熱下利之黃芩湯證。

太陰病

合并外感病之后期階段，或病在脾胃，合并胃腸植物神經(jīng)病變之虛者。如中陽不足，寒濕內(nèi)盛之理中湯證，氣虛氣滯腹脹之厚樸生姜半夏甘草人參湯證，脾虛水停之苓桂術(shù)甘湯證，氣血虛弱之小建中湯證，兼腹痛之桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證，兼寒濕發(fā)黃之茵陳五苓散證，茵陳術(shù)附湯證。

少陰病

糖尿病中后期、或危重期，病在心、腎，常合并心、腎功能不全，或合并中風(fēng)后遺癥。如心陽虛之桂枝甘草湯證、桂枝甘草龍骨牡蠣湯證、桂枝加桂湯證，腎陽虛之茯苓四逆湯證、附子干姜湯證、四逆湯證、真武湯證，合并抑郁、失眠、眼底出血之黃連阿膠湯證，合并尿路或腸道感染之豬苓湯證。

厥陰病

糖尿病合并抑郁證，或合并肝病，或合并周圍神經(jīng)病變，或有更年期綜合征者。如肝胃氣滯之四逆散證，寒熱錯(cuò)雜之烏梅丸證、麻黃升麻湯證、干姜黃芩黃連人參湯證，血虛寒凝之當(dāng)歸四逆湯證，厥陰肝寒之吳茱萸湯證，陰虛經(jīng)脈失養(yǎng)之芍藥甘草湯證，陰陽俱虛之芍藥甘草附子湯證，厥陰熱證下利之白頭翁湯證。

此外，以痞滿為主脾胃失調(diào)之“三瀉心湯證”、外寒內(nèi)熱之附子瀉心湯證。以腹痛為主上熱下寒之黃連湯證，以下焦蓄血為主的抵當(dāng)湯證，以胃痛為主痰熱內(nèi)阻之小陷胸湯證，以懸飲為主的十棗湯證，水熱互結(jié)之大陷胸湯證、大陷胸丸證等，諸多方證尚難以臟腑定位，但以法歸類，在糖尿病診療中均具有指導(dǎo)作用。

2．從糖尿病切入

（1）糖尿病全程辨治

目前有關(guān)糖尿病中醫(yī)辨證不囿古代“三消之說”，而從臨床實(shí)際出發(fā)，依據(jù)地域、就診人群體質(zhì)及學(xué)術(shù)師承、經(jīng)驗(yàn)積累之不同，形成了不同流派或?qū)W說。如：主白虎加人參湯之“陰虛燥熱說”，主葛根黃芩黃連湯之“濕熱說”，主桃核承氣湯之“瘀熱說”，主茯苓四逆湯之“陽虛說”，主四逆散之“肝郁說”等。其學(xué)說以一為主，或二三組合，同時(shí)結(jié)合臨床辨證。雖各執(zhí)一端，但無一不以《傷寒論》方證為立足點(diǎn)，并獲得良好療效，實(shí)為糖尿病中醫(yī)臨床辨治一大特色。

一般言，糖尿病初發(fā)期，往往多由體檢發(fā)現(xiàn)，患者尚無特殊不適，偶爾問及，方感覺體重下降，或口渴多飲?；颊唧w質(zhì)較實(shí)，年紀(jì)較輕，病在胃、腸、膽、膀胱之腑；中期，患糖尿病五年以上，或初次發(fā)現(xiàn)血糖高，但癥狀已存在多年，或由于慢性并發(fā)癥，檢查時(shí)方發(fā)現(xiàn)血糖高。病由腑傳臟，多虛實(shí)挾雜；后期，病程多在十年以上，往往出現(xiàn)多臟器功能衰竭，如腦溢血、心肌梗塞、心衰、腎衰、失明、截肢等，病重在肝腎心脾肺之臟，以虛為主，或虛中挾實(shí)。

（2）并發(fā)癥階段辨治

① 大血管病變

冠心病 從證候言，以心悸、胸悶、甚或氣促為主；從病機(jī)言，主心陰陽虛損，邪氣上擾。心陽虛有桂甘系列，如桂枝甘草湯、桂甘龍牡湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝加桂湯；脾虛有苓桂系列，如苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯、苓桂甘姜湯；腎陽虛有姜附系列，如真武湯、茯苓四逆湯、白通湯、通脈四逆湯；心陰陽兩虛之炙甘草湯；氣血不足，邪氣內(nèi)擾之小建中湯；心陽受損，兼表邪未盡之桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯；氣機(jī)郁滯之四逆散；熱擾心膈之梔子豉湯。

腦中風(fēng)后遺癥 從病機(jī)言瘀熱互結(jié)有桃核承氣湯、抵當(dāng)湯；從病證言，主眩暈者，脾虛水停有苓桂術(shù)甘湯，腎虛水泛有真武湯，肝郁氣滯有小柴胡湯、柴胡加龍牡湯；痰熱內(nèi)阻有小陷胸湯。

糖尿病足 以下肢疼痛、麻木、拘攣為主，血虛寒凝有當(dāng)歸四逆湯，陽虛寒盛有真武湯、附子湯，陰陽兩虛有茯苓四逆湯、芍藥甘草附子湯，肝陰不足有芍藥甘草湯。

② 微血管病變

腎病 從病證言，以全身浮腫、小便減少為主，病機(jī)責(zé)之于脾腎陽虛，不能制水。腎虛水泛之真武湯，脾虛水停之苓桂術(shù)甘湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，兼外感有麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯。

眼底病變 從病機(jī)言，兼水腫者有苓桂術(shù)甘湯、真武湯、五苓散；兼出血者有黃連阿膠湯。從病證言，氣郁有小柴胡湯、四逆散，瘀熱有桃核承氣湯。

心肌病變 臨床表現(xiàn)為心悸，甚或氣促、水腫，可參考冠心病心陽虛或兼水飲相關(guān)方證辨析。

③ 小血管病變

周圍神經(jīng)病變 表現(xiàn)為以肢體疼痛、麻木、或灼熱感。血虛寒凝者有當(dāng)歸四逆湯，氣津不足者有桂枝新加湯，陽虛寒凝有附子湯、四逆湯，肝郁氣滯有小柴胡湯、四逆散。

內(nèi)臟植物神經(jīng)病變 合并胃輕癱，表現(xiàn)為胃脘痞滿者，寒熱錯(cuò)雜有半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯，胃熱為主有大黃黃連瀉心湯、兼腎陽不足者有附子瀉心湯，氣虛氣滯有厚樸生姜半夏甘草人參湯，脾虛兼痰濕者有旋覆代赭湯，脾虛水停有苓桂術(shù)甘湯，胃虛停水有苓桂甘姜湯；合并神經(jīng)源膀胱，表現(xiàn)為小便不利，偏寒有五苓散、真武湯，偏熱有豬苓湯，氣郁有小柴胡湯、四逆散；合并心臟植物神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為心悸者，多氣陰不足或陰陽兩虛，兼夾肝郁，即炙甘草湯與四逆散合方運(yùn)用。

④ 脂肪肝

從病機(jī)言，多為肝氣郁滯，兼夾痰熱或痰濁。如四逆散證、小柴胡湯證合并苓桂術(shù)甘湯證，或小陷胸湯證之類。

⑤ 感染

合并肺部感染咳喘，熱者有麻杏甘石湯，寒者有小青龍湯、桂枝加厚樸杏子湯，濕熱者有葛根芩連湯；合并上呼吸道感染發(fā)熱者，辛溫解表有麻黃湯、桂枝湯、桂麻各半湯；合并腸道感染下利，寒者有葛根湯、桂枝加葛根湯，熱者有黃芩湯、葛根芩連湯、白頭翁湯，虛寒有理中湯、真武湯、四逆湯之類，陰虛水熱互結(jié)有豬苓湯；尿路感染，小便不利，寒者有五苓散，熱者有豬苓湯，氣郁者有四逆散、小柴胡湯。

（3）常見證候辨治

① 抑郁 “木郁達(dá)之”，臨床疏肝，潛鎮(zhèn)為之常法。然疏泄太過則耗氣，鎮(zhèn)逆日久則損陽。治宜扶正祛邪為本，貴在通補(bǔ)，即補(bǔ)而不滯，行而不散，其扶正與祛邪之多寡在于守病情之進(jìn)退。臨床常以解郁行滯之四逆散、或小柴胡湯為基礎(chǔ)方，多與補(bǔ)氣、溫陽、養(yǎng)肝，滋腎諸法合用。

② 失眠 根據(jù)失眠產(chǎn)生的原因不同，審證求因，審因論治。如郁熱者有梔子豉湯，氣郁者有柴胡加龍牡湯，胃氣不和有旋覆代赭湯，痰熱者有小陷胸湯，陰虛水熱互結(jié)有豬苓湯，腎陰不足、心火獨(dú)亢者有黃連阿膠湯，心陽虛有桂甘龍牡湯，腎陽虛有干姜附子湯、茯苓四逆湯，營衛(wèi)不和用桂枝湯。③ 饑餓 胃熱者用白虎加人參湯，胃寒者吳茱萸加生姜湯。

④ 關(guān)節(jié)痛 “風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，病邪經(jīng)皮毛而入，次之肌肉、次之筋骨，次之臟腑。在痹證急性發(fā)作或加重期，以祛邪為要，尤宜從表散邪。如《傷寒論》之麻黃湯、桂枝湯、桂枝加葛根湯、桂枝新加湯、桂枝加附子湯、柴胡桂枝湯等，均是治痹之有效方。陽虛寒濕凝結(jié)有附子湯，血虛寒凝有當(dāng)歸四逆湯，熱盛有白虎加桂枝湯。

3． 從臨床特點(diǎn)切入

由于在糖尿病進(jìn)程中常并發(fā)或伴發(fā)多種疾病，甚至部分患者臨床上西醫(yī)診斷多達(dá)10種病以上。多臟器損害，內(nèi)外相聯(lián)，同時(shí)糖尿病屬于心身疾病，與環(huán)境、不良生活習(xí)慣密切相關(guān)，因而臨床極具復(fù)雜性與多樣性。從中醫(yī)言，證型常呈現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜，表里相兼。而《傷寒論》六經(jīng)辨證體系為此樹立了典范。如表里雙解，攻補(bǔ)兼施，寒熱同調(diào)之法之方，比比皆是，尤其諸方合用進(jìn)一步拓展了臨床運(yùn)用空間。結(jié)合臨床實(shí)際，應(yīng)注意以下問題：

（1）突出一個(gè)“全”字

即在診斷與治療上注重整體性原則，糖尿病治療不止是降糖問題，而應(yīng)從代謝綜合征，胰島素抵抗，各種急、慢性并發(fā)癥，全身多臟器損傷，神經(jīng)內(nèi)分泌免疫等諸多問題，進(jìn)行全局全程通盤考慮，方不致顧此失彼，處于被動窘地。

（2）抓住二條主線

一是指標(biāo)-降糖、防治血管并發(fā)癥

降糖是糖尿病基礎(chǔ)治療，其血糖變化是患者最為關(guān)注的硬道理、硬指標(biāo)。然而從長遠(yuǎn)看，心腦血管慢性并發(fā)癥是糖尿病致殘、致死根本原因，直接影響患者生存預(yù)后，因而降糖與防治血管并發(fā)癥同等重要，并貫穿于治療始終。

二是癥狀-改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量

除糖尿病及并發(fā)癥本身給患者帶來痛苦外，長期服藥及藥物的不良反應(yīng)、毒副作用，以及隨著年齡增長，體質(zhì)衰退所伴隨的老年退行性病變夾雜其中，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。減輕或消除臨床癥狀，改善生存質(zhì)量至關(guān)重要。中醫(yī)藥以其整體辨證，個(gè)體化治療，藥物天然，多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)，尤其重視培補(bǔ)正氣、改善體質(zhì)等優(yōu)勢，顯示出長遠(yuǎn)而持久的療效。

（3）重視三個(gè)結(jié)合

一是局部與整體結(jié)合 如糖尿病壞疽，糖尿病合并骨折、眼科、皮膚科、婦科等病變，局部病變具有一定獨(dú)立性，其處理往往涉及相關(guān)?？啤５悄虿∪允瞧浠A(chǔ)疾病，宜強(qiáng)調(diào)在降糖基礎(chǔ)上進(jìn)行?？铺幚?。否則，相互影響，致病情遷延難愈。

二是短期與長期結(jié)合

如糖尿病代謝綜合征，常合并高尿酸血癥、血脂異常，甚至內(nèi)分泌紊亂，如甲亢、多囊卵巢等，在降糖基礎(chǔ)上，進(jìn)行相關(guān)處理是必要的。但必須跟蹤觀察，待相關(guān)病癥改善，適時(shí)進(jìn)行藥物調(diào)整，以減少藥物用量或種類，將副作用降低至最低程度。

三是標(biāo)本與緩急結(jié)合

糖尿病常因應(yīng)激狀態(tài)而出現(xiàn)血糖波動，病情反復(fù)。急性應(yīng)激狀態(tài)包括感冒、各種感染、外傷、失眠、精神創(chuàng)傷、低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、外傷等。應(yīng)本著先表后里，急則治其標(biāo)，緩則治其本，先治新病，后治痼疾的原則，適時(shí)處理誘因，待應(yīng)激狀態(tài)解除，血糖隨之恢復(fù)，病趨平穩(wěn)。

三、思考

1．《傷寒論》是中醫(yī)臨床的理論基石與指導(dǎo)源泉，臨床是中醫(yī)的生命所系！從臨床實(shí)際出發(fā)，初步建立糖尿病六經(jīng)辨證體系框架，融《金匱》臟腑經(jīng)絡(luò)辨證、溫病衛(wèi)氣營血、三焦辨證于一體，對于拓展中醫(yī)臨床經(jīng)典運(yùn)用領(lǐng)域，加強(qiáng)雜病中醫(yī)辨證及經(jīng)典方藥運(yùn)用能力，進(jìn)一步提高臨床療效，促進(jìn)中醫(yī)經(jīng)典理論發(fā)展均具有深遠(yuǎn)的意義。

2．六經(jīng)辨證體系代表的是一種診療模式和思維方法?！秱摗穭?chuàng)立和保留的113方，重在示法，給后學(xué)提供了大量發(fā)展空間。對于糖尿病之辨治，應(yīng)針對臨床實(shí)際，進(jìn)一步補(bǔ)充完善。如有關(guān)水氣、痰飲、痹證、百合病等，以《金匱要略》論述更詳；有關(guān)辛涼解表，清熱化濕、平肝潛陽、醒腦開竅之法與方，又以溫病學(xué)為優(yōu)。優(yōu)勢互補(bǔ)，熔諸法于一爐，繼承創(chuàng)新，探索新的臨床診療模式，是當(dāng)今臨床研究方向之一。

3．仲景重視扶陽氣，存津液，護(hù)胃氣學(xué)術(shù)思想，六經(jīng)辨證體系的概括、兼容、深刻、前矚性，對于糖尿病辨治具有重要意義；經(jīng)方以“配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，劑量考究，療效顯著”而為學(xué)術(shù)界推崇。探討雜病六經(jīng)辨證規(guī)律，關(guān)鍵是傳承經(jīng)典，充分發(fā)揮經(jīng)方治大病、治重病、治疑難病證之優(yōu)勢。一句話，落實(shí)到“用”字上。天行健，吾輩當(dāng)自強(qiáng)！

附：

糖尿病中醫(yī)?？圃\療方案

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

一、消渴病

辨治原則與步驟：首辨陰陽，再辨六經(jīng)，后分經(jīng)腑、表里、寒熱、虛實(shí)、標(biāo)本。

陽證：年齡較輕，精神狀態(tài)佳，體形壯實(shí)，肌肉豐滿，面有光澤，或滿面全紅，語聲高亢有力，舌色尚鮮活，脈象大、浮、數(shù)、動、滑而尚有力。

陰證：年齡較大，精神較差或很差，體形瘦弱或虛胖，肌肉松弛，面色萎黃、晄白、淡白或晦暗，面色少華或無華，語聲低微，舌色暗而不鮮活，脈象沉、澀、弱、弦、微而無力。

1.陽證

（1）陽明肺胃熱盛，兼氣陰兩傷證

癥狀：口干咽燥，口渴無度、欲冷飲甚多、飲后可舒，食欲亢進(jìn)、易饑餓、進(jìn)食量多，身惡熱，熱汗出、汗后背部惡風(fēng)寒，或伴發(fā)熱，舌干紅苔黃燥，脈洪大。治法：清熱益氣，養(yǎng)陰生津。方藥：白虎加人參湯。

（2）瘀熱互結(jié)，兼氣陰兩傷證

癥狀：多飲多食多尿，便干便秘，口唇紫暗，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，舌下靜脈青紫，脈沉而澀等。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通腑。方藥：加味桃核承氣湯。

（3）少陽失樞，膽火內(nèi)郁證

癥狀：口渴咽干，飲水不多，口苦，情緒不佳，心煩，納差，時(shí)有嘔惡，或緊張焦慮，失眠，消極，心神不安；右脅部脹痛，隱痛或刺痛；胃脘部痞脹或悶痛；耳鳴耳悶脹、目赤、目眩?；颊咧髟V癥狀繁雜。舌紅或暗、或邊尖紅，苔白或薄黃，脈弦細(xì)。治法：和解少陽。方藥：小柴胡湯。

2.陰證

（1）太陰、陽明虛寒證

癥狀：微渴或不渴，納呆，食谷欲嘔，嘔吐物無酸腐氣味，或嘔吐痰涎清水，手足冷汗出，大便稀爛不成形或初硬后溏，或伴胃腹?jié)M或疼痛，喜溫喜按，舌淡苔白，脈沉弱。治法：溫中散寒，健脾燥濕。方藥：理中丸合吳茱萸湯加味。

癥見四肢煩疼，脈浮，舌淡紅苔薄白者，辨證為太陰中風(fēng)，主以桂枝湯；若心下胃脘痞硬，噫氣頻發(fā)，嘔吐，噎膈反胃，辨證為胃氣虛弱，痰濁內(nèi)阻，肝胃失和，主以旋復(fù)代赭湯。

（2）少陰陽虛寒濕證

癥狀：小便頻數(shù)量多，飲一斗，溲一斗，有泡沫，手足厥冷，畏寒肢冷，神疲倦怠，少氣懶言，四肢乏力，腰酸膝軟，或伴性欲淡漠，周身疼痛，關(guān)節(jié)疼痛，腰膝肩背寒痛，舌淡苔白或白滑，邊有齒印，脈沉遲弱。治法：溫補(bǔ)元陽，散寒除濕。方藥：四逆湯合附子湯。

若汗多而涼，或兩顴泛紅如妝等陽虛甚，陽不斂陰，用肉桂易桂枝；若下肢甚則全身皆腫，小便不利或清長，或伴四肢沉重疼痛主以真武湯；若口大煩渴，飲水不解甚或飲后加重，小便不利或失禁，或伴少腹脹滿不適主以五苓散；若惡寒發(fā)熱、鼻塞、流涕加用麻黃細(xì)辛附子湯；身癢無汗，或皮膚瘙癢伴有白色或淡紅色疙瘩，汗出可解，辨證寒濕郁表，衛(wèi)閉營郁，加用麻黃桂枝各半湯；心悸心慌明顯，按壓或得溫后可減，脈虛數(shù)無力者加以桂枝甘草湯，重者桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之；心悸，脈結(jié)代者主以炙甘草湯。

（3）少陰陰虛證

癥狀：渴欲飲水，心煩，失眠，健忘，腰膝酸軟，盜汗，五心煩熱，咽干口燥，夜尤甚，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。治法：滋陰瀉火，交通心腎。方藥：黃連阿膠湯。

若兼見小便不利，尿頻、尿急、尿痛、尿赤或尿血，主以豬苓湯以清熱育陰利水。

（4）厥陰經(jīng)臟虛寒證

癥狀：干嘔，吐涎沫，癲頂痛，目光滯澀，目常流淚，遇寒加重或迎風(fēng)流淚，視力障礙，女子月經(jīng)不調(diào)或白帶量多，外陰瘙癢，男子睪丸痛，或四肢手足麻痹、厥寒，舌淡，苔白，脈沉或微細(xì)。治法：暖肝祛寒，溫經(jīng)通絡(luò)。方藥：吳茱萸湯合當(dāng)歸四逆湯。

若四肢手足麻痹、厥寒，脈細(xì)欲絕，病位在厥陰經(jīng)者，主以當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒；若干嘔、頭痛、目疾、男女陰器為病，病位在厥陰臟者，主以吳茱萸湯暖肝祛寒；經(jīng)臟同病者，主以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯以養(yǎng)血溫經(jīng)，暖肝溫胃。

3.陰陽寒熱錯(cuò)雜證

（1）中焦寒熱錯(cuò)雜證

癥狀：微渴，納呆，胃脘痞滿，滿而不痛，嘔逆腸鳴，下利，舌色稍淡，苔白膩或微黃，脈弦細(xì)數(shù)。治法：和中降逆消痞。方藥：半夏瀉心湯。

若為水飲食滯所致胃脘痞滿，干噫食臭，則以生姜瀉心湯主之；若為脾胃重虛，寒熱錯(cuò)雜所致之心下痞，下利甚，谷不化等證，甘草瀉心湯主之。

（2）厥陰寒熱錯(cuò)雜證

癥狀：口渴，心中疼熱，饑而不欲食，舌暗紅或邊紅，苔白或黃。

治法：清上溫下，生津止渴。方藥：烏梅丸。

（3）正虛陽郁，上熱下寒證

癥狀：口渴，咽喉不利，手足厥逆，下利，脈沉遲。

治法：發(fā)越郁陽，兼清上溫下、滋陰和陽。方藥：麻黃升麻湯。

二、消渴心痹

（1）氣陰兩虛證

癥狀：胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，神疲乏力，氣短懶言，自汗，盜汗，口干欲飲，舌偏紅或舌淡暗，少苔，脈虛數(shù)或細(xì)弱無力或結(jié)代。

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方藥：竹葉石膏湯、生脈散加減。

若見大便秘結(jié)，腹痛，甚則精神煩亂等瘀熱互結(jié)證者，合桃核承氣湯；

若兼有惡心欲嘔，食欲不振者，舌苔黃白者，可合溫膽湯；

若口干甚，虛煩不得眠者，可合酸棗仁湯加減；

若氣短明顯者，可加黃芪30g，五指毛桃30g等。

（2）心腎陽虛證

癥狀：猝然心痛，宛若刀絞，胸痛徹背，胸悶氣短，畏寒肢冷，心悸怔忡，自汗出，四肢厥逆，面色晄白，舌質(zhì)淡或紫暗，苔白，脈沉細(xì)或沉遲。

治法：益氣溫陽，通絡(luò)止痛。方藥：真武湯合桂枝甘草湯加減。

若見腹痛腹瀉，胃納差等脾陽虛衰表現(xiàn)者，可合理中湯加減；

若見下肢浮腫、舌質(zhì)瘀暗等血水互結(jié)證者，可加三七10g，益母草15g，澤瀉10g等活血利水；

若面色蒼白，四肢厥冷加大人參（15g）與熟附子（15g）的量；

大汗淋漓加黃芪30g，生龍骨30g，生牡蠣30g，磁石20g（以上三藥先煎）等；

若見口苦、咽干、頭暈等少陽樞機(jī)不利者，可合小柴胡湯疏解氣機(jī)；

若見心煩欲死、嘔吐清水、面色青等肝寒少陽相火不升者，可合吳茱萸湯升相火以助心陽；

若兼外感，發(fā)熱、惡寒、口苦、肢節(jié)煩疼、胸部滿悶者可合柴胡桂枝湯加減。

（3）陰陽兩虛證

癥狀：眩暈耳鳴，心悸氣短，大汗出，畏寒肢冷，甚則暈厥，舌淡，苔薄白或如常，脈弱或結(jié)代。

治法：滋陰補(bǔ)陽。方藥：炙甘草湯加減。

若見舌質(zhì)暗，胸部刺痛等瘀血阻絡(luò)證者，可加三七10g（先煎），丹參15g等；若五心煩熱，可合二至丸；

若見口渴，心煩不得眠，腰膝酸軟，舌尖紅等心腎不交者，可合黃連阿膠湯加減；

若畏寒肢冷甚者，可合四逆湯或加二仙湯；

若以陽虛為主者，可用茯苓四逆湯加減。

（4） 痰濁濕阻證

癥狀：胸悶痛如窒，痛引肩背、心下痞滿，倦怠乏力，肢體重著，形體肥胖，痰多，納差嘔惡，舌體胖大或邊有齒痛，舌質(zhì)淡或暗淡，苔厚膩或黃膩，脈滑。

治法：化痰祛濕，寬胸止痛。方藥：瓜蔞薤白半夏湯合理中湯加減。

若痰熱口苦，可加黃連或合小柴胡湯、溫膽湯；

若以胸悶、脘痞、腹瀉等為主者，可合半夏瀉心湯加減。

（5）水氣凌心證

癥狀：氣喘，咳嗽吐稀白痰，夜睡憋醒，或夜寐不能平臥，心悸，動輒加劇，畏寒，肢冷，腰酸，尿少，面色蒼白或見青紫，全身水腫，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)或結(jié)代。

治法：溫陽利水。方藥：真武湯合理中湯加減。

若見心悸頭暈，起則加重，以心脾兩虛、水氣上犯為主者則以苓桂術(shù)甘湯合理中湯加減；

若見喘甚，胸悶，合葶藶大棗瀉肺湯；

若見嘔惡痰多，可合二陳湯加減；若見胸悶痛，舌暗等瘀血阻絡(luò)者，可加三七10g（先煎），益母草15g等活血利水。

（6）心脈瘀阻證

癥狀：心痛如刺，痛引肩背、內(nèi)臂，胸悶心悸，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀或結(jié)代。

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：血府逐瘀湯加減。

若心痛甚，可加三七10g（先煎），延胡索15g，丹參20g等；

若脈結(jié)代，可加重炙甘草至12g，加人參10g，桂枝10g等；

若見乏力、胸悶、氣短等陽氣不足者，可加附子理中湯溫陽益氣；

若見皮膚干燥、煩躁不寐等瘀血傷陰者，可加大四物湯用量；

若面色青，惡寒甚，脈沉緊者，加合麻黃細(xì)辛附子湯。

三、消渴筋痹

（1）風(fēng)寒濕阻滯太陽經(jīng)絡(luò)

上肢及下肢后側(cè)及足尖的麻痛、冷感，同時(shí)兼有惡風(fēng)寒，易感冒，周身肌肉酸痛，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈浮弦。治法：祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通絡(luò)。方藥：桂枝湯、黃芪桂枝五物湯加味。

（2）寒濕阻滯少陽經(jīng)脈

肢體外側(cè)麻木、疼痛、寒冷感，兼有晨起口苦，胸脅滿悶，胃納欠佳，常有兩側(cè)頭痛，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。治法：疏通少陽經(jīng)脈。方藥：柴胡桂枝湯加味。

（3）寒濕阻滯厥陰經(jīng)脈

大腿及小腿內(nèi)側(cè)麻痛、寒冷、蟻行感，有時(shí)伴惡寒，頭暈以巔頂為著，口水多，大便易溏，舌質(zhì)淡紅、舌苔白或淡黃厚膩，脈沉弦。方藥：當(dāng)歸四逆湯合黃芪桂枝五物湯加減。

（4）太陰與陽明同病-濕熱阻絡(luò)

四肢末端尤其是足背尖、脛前部、手臂麻痛，脘腹脹滿，食后尤甚，大便先干后軟，質(zhì)粘，多有不盡感，甚則口中粘膩不爽，小便黃臊，舌質(zhì)紅黯、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。方藥：《醫(yī)宗金鑒》當(dāng)歸拈痛湯加減。

（5）少陰虛寒濕盛證

四肢末端寒冷、疼痛，有時(shí)連及肘腕、踝膝關(guān)節(jié)青冷，疼痛麻木得溫則減，遇寒則劇，大便稀溏，小便頻多清長，身重蜷臥，唇黯舌青，舌體胖大，苔水滑，脈沉弱或沉微，或沉弦，或虛大而數(shù)。方藥：附子湯加味。

（6）上熱下寒，邪犯厥陰

四肢內(nèi)側(cè)、腹股溝、少腹偏厥陰經(jīng)走行方向以及陰部攣縮、寒冷、疼痛，有時(shí)伴手臂麻痛，四肢不溫，心胸灼熱，口干口臭，尿頻便溏，甚或極易腹瀉，經(jīng)久不愈，饑不欲食，舌尖紅體胖大邊有齒痕、苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)尺沉弱。方藥：烏梅丸加減。

第79條?傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。

金·成無己《注解傷寒論》下后，但 腹?jié)M而不心煩，即邪氣入里為里實(shí)；但心煩而不腹?jié)M，即邪氣在胸中為虛煩。既煩且滿，則邪氣壅于胸腹之間也。 滿則不能坐，煩則不能臥，故臥起不安。與梔子厚樸湯，吐煩泄?jié)M。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》論中下后滿而不煩者有二： 一熱氣入胃之實(shí)滿，以承氣湯下之；一寒氣上逆之虛滿，以厚樸生姜甘草半夏人參湯溫之。 其煩而不滿者，亦有二： 一熱邪入胸之虛煩，以竹葉石膏湯清之；一懊欲吐之心煩，以梔子豉湯吐之。 今既煩且滿，滿甚則不能坐，煩甚則不能臥，故臥起不安也。然既 無三陽之證實(shí)，又非三陰之虛證，惟熱與氣結(jié) ，壅于胸腹之間，故宜梔子枳樸，涌其熱氣，則胸腹和而煩自去，滿自消矣。此亦吐中寓和之意也。程應(yīng)旄曰：凡邪客胸，便上下不交，此與結(jié)胸心下痞相等，雖吐、下和解，各不同法，其為交通陰陽則一也。
沈明宗曰：下后 微邪內(nèi)陷，而無痰飲搏結(jié)，故無結(jié)胸下利，但邪陷胸膈，擾亂于上則心煩，邪入腹中，在下則腹?jié)M ，兩邪逼湊胸腹，所以心煩腹?jié)M。用此一涌一瀉，亦表里兩解法也。

清·柯琴《傷寒來蘇集》心煩則難臥，腹?jié)M則難起。起臥不安，是心移熱于胃，與反復(fù)顛倒之虛煩不同。 梔子以治煩，枳、樸以泄?jié)M，此兩解心腹之妙劑也。 熱已入胃則不當(dāng)吐，便未燥硬則不可下，此為小承氣之先著。
清·黃元御《傷寒懸解》下傷中氣，樞軸不運(yùn)，是以腹?jié)M。陽明上逆，濁陰不降，腐敗壅塞，宮城不清，是以心煩。煩極則臥起不安。梔子厚樸湯， 厚樸、枳實(shí)瀉滿而降逆 ，梔子吐濁瘀而除煩也。
清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》（與第80條同講）以上二節(jié),皆為病后有表里證言之也。若但有里證而不兼表證，香豉之發(fā)散，要在必去之例。但里證各有不同，假如“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安” ，則為濕熱余邪留于腸胃，郁熱上薄心藏，則心煩。濕與熱壅阻于腹部，欲下行而不得，故臥起不安。方用梔子以降之，厚樸以燥之，枳實(shí)以通之，則大便通而上煩下滿除。又如以丸藥大下后，身熱不去而微煩，則未下之先，原有表熱，表熱不為下后而減，加之以心煩，一似實(shí)熱在里，當(dāng)用涼解者（如白虎湯、葛根芩連湯、竹葉石膏湯之類皆是）。不知下為大下，脾陽必以下陷而虛寒，浮熱之在表者，既不得脾津以相接，而為之和洽，故用干姜，蓋所以濕脾而生津，若熱氣四出者然，使得和表也。虛陽張于上，而心為之煩，故用 生梔子以降之 ，蓋所以定心氣而抑虛煩也。此又腸胃無濕熱之治法也。
劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》這一條論述 虛煩兼腹?jié)M的證治。傷寒誤下以后，熱邪內(nèi)入，上到胸中，故見心煩，甚則臥起不安；下到胃脘，胃氣不利，故見腹?jié)M。這種腹?jié)M和陽明胃家實(shí)不同，只是熱與氣結(jié)而壅于胸腹之間。如果有實(shí)邪的話，就應(yīng)該出現(xiàn)腹痛便秘。 治以梔子厚樸湯清熱宣郁，利氣消滿。梔子厚樸湯由梔子、厚樸、枳實(shí)組成；實(shí)際就是小承氣湯去大黃加梔子。因 其腹?jié)M僅是氣滯而無腑實(shí)，故不用大黃瀉下； 因其表邪已化熱入里，迫及脘腹，故不用豆豉之宣透。方用 梔子清熱除煩，枳實(shí)、厚樸利氣消滿。 我到湖北潛江縣看過一位董姓婦女，37歲，主癥就是心煩懊憹，越到晚上越厲害，必須跑到空曠之地看一看，心里才覺得好些。同時(shí)，還有脘腹氣脹，如有物堵塞，脈弦數(shù)而舌尖紅，舌根部苔黃，小便色黃，大便尚可。我辨為胸膈心胃火郁，胃氣不和，就開了梔子厚樸湯。她服了以后就好了，也沒發(fā)生吐。
胡希恕《胡希恕講傷寒論》這個(gè)病也很多，同是誤下，使著表 熱內(nèi)陷 的一種病?！靶臒└?jié)M”，心煩就是 上面虛煩的這種狀態(tài)了，厲害了也心中懊憹，而且腹脹滿，臥起不安。臥起不安就說明心中懊憹的這么一種狀態(tài)，劇者必反覆顛倒，他不能安臥嘛 ，起來，爬下，起來，爬下，就這樣。那么這個(gè)用 梔子以解煩熱，用厚樸、枳實(shí)以去脹滿。 這個(gè)病也很多，這是這個(gè)病在心煩的時(shí)候，抑止了腸胃的這種情況。這個(gè)就是梔子加上厚樸、枳實(shí)這兩味藥，我方才說了 梔子去煩躁，臥起不安，厚樸、枳實(shí)去脹滿。 這個(gè)臥起不安有兩種原因， 一種是因?yàn)槊浀?，另一種是熱煩 ，兩種原因擱到一起更使他臥起不安。
子恒試注傷寒誤用下法之后，不僅陽氣、津液均會受損，還會引表邪入里。陽氣虧虛而氣行不暢，夾雜 入里的邪氣故見腹?jié)M；津液不足，虛火內(nèi)生故見心煩，腹部脹滿則坐不安，虛火擾心則臥不安， 主方選擇梔子厚樸湯治療，梔子清虛火以除煩，厚樸、枳實(shí)寬中行氣以除脹滿。 本條與厚樸生姜半夏甘草人參湯證相類似（可互參第66條），后者為水氣互結(jié)在中焦發(fā)為腹脹，本條中無水證表現(xiàn)，故不用生姜、半夏，而加枳實(shí)，枳實(shí)苦寒，散結(jié)且可除虛火。 有邪氣入里，故去人參、甘草之溫補(bǔ)，免去斂邪之弊?！緱l文互參】第66條：發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。 《神農(nóng)本草經(jīng)》枳實(shí)：味苦寒。主治大風(fēng)在皮膚中，如麻豆苦癢，除寒熱結(jié)，止利。長肌肉，利五臟，益氣輕身。
梔子厚樸湯方
梔子十四枚（掰，味苦寒）　厚樸四兩（姜炙，苦溫）　枳實(shí)四枚（水浸，去穰，炒，昧苦寒）

以上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。

梔子湯系總結(jié)

梔子豆豉湯是梔子湯系里面最代表的方。主證就是睡不著覺，也是家常中失眠的好用的方子之一。梔子豆豉湯所標(biāo)識的癥狀是一個(gè)人感冒了，或者是喝了冷的東西，或者是受了過度的日曬，乃至于他的身體某個(gè)地方太熱，主證是晚上睡不著覺。因?yàn)樗X這件事是需要心腎相交才能睡著，如果睡不著就是陰陽不交或者心腎不交。陰陽不交在西醫(yī)上的說法是一個(gè)人的交感神經(jīng)沒有辦法切換到副交感神經(jīng)，切換神經(jīng)的藥代表性是半夏。梔子豆豉湯是比較形而上的，是心跟腎不相交，比方說一個(gè)健康的人如果腎氣能夠上得來，心氣能夠降得下去，才能夠在晚上睡得著覺。如果一個(gè)人的身體因?yàn)楦忻暗鹊茸児?，會發(fā)生腎臟里的水氣要往上面充塞全身，那心臟的火氣要往下到達(dá)小腸，再轉(zhuǎn)到命門里去煮腎里面的水，就是在這個(gè)火氣向下水氣向上的過程中剛好撞上了，會在身體胸口的正中間，肉體的食道覺得怪怪的有一坨不舒服的感覺，就有可能是梔子豆豉湯了。為什么失眠的時(shí)候要用梔子豆豉呢？所有的豆類都是腎臟的植物，豆為腎之谷，因?yàn)槎棺佣奸L得很像腎臟的形狀，然后顏色是黑的，但黑豆的藥性可能是不太補(bǔ)的東西，所以吃下去不一定能夠補(bǔ)到腎，反而會剝削到元?dú)?，如果想要黑豆比較補(bǔ)益的方，是要用其他的補(bǔ)藥煮在一起，讓黑豆吸收了補(bǔ)藥的藥性再吞下去。黑豆單獨(dú)吃多了會胃出血，也有喝黑豆?jié){喝到尿血。但是如果把一個(gè)微寒的豆子經(jīng)過發(fā)酵做成了豆豉，它就會像一個(gè)蒸鍋一樣，把腎臟里面的水氣蒸出來，然后塞滿整個(gè)蒸籠也就是我們的人體。那么用附子肉桂補(bǔ)命門也是能夠上來，但本身?xiàng)d子湯證是有點(diǎn)煩熱的癥狀，不適合用熱藥，梔子跟豆豉都是涼潤的藥味。如果腎氣推上來，不舒服的感覺越來越往上，越來越往上塞到脖子，塞到臉，塞到頭頂，所以必須要用心火腎水對穿過去。梔子的藥性梔子是一個(gè)能夠逆向行駛的藥，是一個(gè)下火藥里面所謂的逆風(fēng)之藥，它在身體的走法，或者其他地方都往哪個(gè)方向翻，它就會往偏反的方向去走。梔子花剛長出來的葉子是嫩綠色的，稍微老一點(diǎn)就變成黑綠色，就像橄欖黑；到了夏天的時(shí)候開出來的花是白色；之后花開始凋萎了，露出了花心。梔子的走法與五行相推是相反的。

【7.49】發(fā)汗后及吐下后，須煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子干姜湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之。若嘔者，梔子生姜豉湯主之。

這個(gè)人通常陰陽分裂，可能會有一點(diǎn)傷到陽氣或者是傷到津液的活動，也許是用了汗法、或者是吐下后，可能會傷到這個(gè)人，就會有心腎不交的問題。如果有虛煩不得眠就用梔子干姜湯；如果是有虛煩就用梔子瀉心火，不必用到豆豉；如果有反復(fù)顛倒，心中懊惱，就是有心氣跟腎氣杠到的癥狀就用梔子豆豉這個(gè)藥物組來使心火跟腎水之氣對穿而過去。梔子豆豉湯是靈魂的身體在病，是虛證。梔子干姜湯證的煩是虛煩，它會有點(diǎn)淡淡的煩，但那也不會很難受，可以用干姜鎮(zhèn)住脾胃，讓梔子不要讓身體虛掉。梔子干姜湯的心中懊憹是覺得胸口有點(diǎn)悶悶的亂亂的，要喝熱水才會比較舒服。其身體感是覺得心閑不下來的程度，大刺刺地躺在那邊不想動，然后自己也沒有睡著。旋覆花湯是肝有什么東西不通暢，喝熱水會比較舒服，會很喜歡別人按壓胸口。梔子豆豉湯是會胸口不舒服，翻來覆去會反復(fù)顛倒。它的不舒服是掛在靈魂上的，無論怎么動都會覺得扯到它。

黃連阿膠湯是煩到睡不著感到煩躁，一面在想事情，對每件事情都覺得很不爽，是心情上的不爽。

梔子豆豉湯的煎法： 要先煮其他的藥，最后再放梔子，但如果喝了會吐就不要再喝了。因?yàn)闂d子豆豉湯是心火跟腎水杠在食道的虛邪，所以胃或食道有一些沒有消化干凈的食物會因?yàn)槌粤诉@個(gè)藥后會吐出來，這是偶爾會發(fā)生的事。

梔子豆豉湯的反應(yīng)： 在臨床上如果出現(xiàn)吃東西食道吞咽有灼痛感，不舒服，食道有發(fā)炎的，但最好是要食道在發(fā)炎或者受傷再用，都離不開灼痛感、刺痛感、胃酸的灼痛感的那種摩擦感。旋覆代赭湯是吃什么東西下去會覺得有一口氣頂住吞不下去的感覺，覺得胃里面有一口氣塞住，乃至于吃東西會感覺那一坨東西慢慢下去的感覺。梔子湯的變化方：那少氣的就用梔子甘草豉湯，甘草在這里是補(bǔ)氣的。梔子湯是煮兩服，煮成分兩次喝。梔子甘草豉湯是一個(gè)人生病，然后汗后下后，就沒有力氣了就感覺呼吸淺促，因?yàn)榉蔚臍獠粔?，會有一喘一喘的感覺。如果是嘔吐的人，就要降逆止嘔，就加生姜。在使用發(fā)汗劑吐下后，在臨床上如果是吐后或者下后比較容易變成梔子干姜湯證，比較關(guān)系到脾。如果是發(fā)汗后比較容易變成梔子豆豉湯證，比較關(guān)系到腎。當(dāng)然了出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象往往是當(dāng)胸口、胸腔里面有熱氣悶住的時(shí)候就會形成梔子湯系的癥狀。當(dāng)身體的排熱機(jī)能根本不夠用，就會弄到胸腔里面熱氣太多，憋在那里有可能會變成梔子湯證。

【7.50】發(fā)汗若下之，而煩熱、胸中窒者，梔子豉湯主之。

梔子豆豉湯是感冒還沒有好，病邪還在身體里面，就要吃豆豉把腎氣充滿全身再把邪氣逼出去。那么梔子豆豉湯的胸中窒差不多就是肉體的食道的地方，覺得悶悶的塞住的感覺。當(dāng)食道在發(fā)炎的時(shí)候也就是肉體的這個(gè)有形的食道在發(fā)炎的時(shí)候，比如吃火鍋?zhàn)苽?，或者是晚上?0度的酒灌進(jìn)去，食道會出血，有胸中窒的感覺，就用梔子甘草湯，用的是生甘草來消炎。

【7.51】傷寒五六日，大下之后，身熱不去、心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。

當(dāng)這個(gè)人病了一段時(shí)間，用了下法之后，這個(gè)人就心腎脫離了，發(fā)現(xiàn)這個(gè)人一直在發(fā)燒、身體發(fā)熱。心中結(jié)痛是一個(gè)虛證，用梔子豆豉湯。利膈湯是治療所謂的膈噎，吃東西好像覺得塞塞的，吃不下去，就用梔子附子半夏湯。附子讓腎氣上行，梔子讓心火下行，半夏通陰陽。梔子干姜湯的另外一個(gè)名字叫做二氣散，也是用來治噎膈的，就是當(dāng)脾胃太虛，或者熱氣往上沖，變成什么也吃不下的時(shí)候用梔子干姜湯。

【7.53】傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。

瀉藥：1.甘遂劑吃了之后拉出一堆水出來。2.十棗湯是泄水用的。3.巴豆劑是通大便的，當(dāng)有冰冷的食物堆積在里面，就用巴豆這種很熱很熱的瀉藥去下它，身體也會因此被燙得熱烘烘的，但腸胃被拉過后，脾胃之氣也就是中焦之氣也被拉空掉就會造成虛熱上浮，脾陽下陷，會形成梔子干姜湯證。所以就要鎮(zhèn)固脾陽，降虛熱就用梔子，它跟心腎不交沒有多大關(guān)系。還有另一種情況會用到梔子干姜湯，身體感覺熱烘烘的，心卻覺得微煩，就好像睡覺的時(shí)候還一直想事情，睡不熟。

【7.52】傷感下后，心煩腹?jié)M，臥不安者，梔子厚樸枳實(shí)湯主之。 厚樸枳實(shí)一起用的時(shí)候是能夠讓腸胃動起來，把堆積到食物往下拉。梔子厚樸枳實(shí)湯就是覺得肚子脹所以心煩，然后因?yàn)樾臒┰诖采蠞L來滾去睡不安穩(wěn)，這三個(gè)主證不可拆分，一定要連屬在一起出現(xiàn)。

【7.54】凡用梔子湯，若病人大便舊微溏者，不可與之。

梔子湯的注意事項(xiàng)： 如果一直以來都有拉稀的習(xí)慣的人，不可喝梔子湯。因?yàn)闂d子豆豉湯證的人會有一點(diǎn)干燥的身體感，那么梔子跟豆豉都是潤的，就很容易讓人拉。在時(shí)方的世界中，芍藥是瀉小腸火的藥，梔子清心火，也等于清小腸的火，如果是苦寒而潤的藥，脾陽已經(jīng)不夠的情況下就會讓脾更虛，更容易拉。所以為了預(yù)防這樣的情況，可以用梔子干姜湯或者梔子干姜湯再加茯苓，茯苓或者五苓散都是補(bǔ)小腸的火的方，讓小腸很省力，小腸就會很有力量，因?yàn)闂d子湯的用的劑量不多所以不會吃到拉肚子。

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