剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科中的一種重要手術(shù),剖宮產(chǎn)是在危急情況下挽救產(chǎn)婦和胎兒生命的有效手段。但是剖宮產(chǎn)的安全性也只是相對(duì)而言,對(duì)孕婦產(chǎn)后的身體健康會(huì)帶來(lái)害處,因此對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)的選擇,醫(yī)生、孕婦本人及其家屬都必須慎重。同時(shí)在醫(yī)學(xué)上也對(duì)剖宮產(chǎn)有一些嚴(yán)格的規(guī)定與要求,例如產(chǎn)婦年齡在40歲以上的高齡產(chǎn)婦,胎兒的頭過(guò)大而產(chǎn)婦盆腔太小,造成產(chǎn)婦無(wú)法自然分娩等原因下可進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。
剖宮產(chǎn)指征有哪些
剖宮產(chǎn)手術(shù)適用于孕婦由于各種原因不能經(jīng)陰道正常分娩,或陰道分娩危及孕婦或胎兒的安全時(shí)。剖宮產(chǎn)指征大致可分為兩類,具體包括:
1、危及胎兒的情況:當(dāng)生產(chǎn)過(guò)程前后出現(xiàn)血氧含量降低;胎兒心率過(guò)低或過(guò)高;子宮異常及子宮過(guò)小;疤痕子宮或子宮畸形;多胎妊娠;子宮頸異常;宮頸口過(guò)松;孕婦患活動(dòng)期生殖器皰疹感染;胎盤及臍帶異常:前置胎盤;胎盤早剝;發(fā)育異常;巨大兒等情況,危及胎兒時(shí),需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)。
2、危及孕婦的情況:當(dāng)生產(chǎn)過(guò)程前后出現(xiàn)胎兒頭過(guò)大,無(wú)法正常經(jīng)陰道生產(chǎn);產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng);胎位不正;高齡產(chǎn)婦;孕婦處于危急狀態(tài)如妊娠毒血癥、先兆子癇、子癇、高血壓等危及孕婦的情況時(shí),需進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。
隨著經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)已日趨成熟,越來(lái)越多的產(chǎn)婦和家屬要求行剖宮產(chǎn)。在臨床實(shí)踐中,剖宮產(chǎn)手術(shù)降低了陰道分娩難產(chǎn)引起的并發(fā)癥,能夠明顯降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的病死率。隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸提高,術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥數(shù)量也逐漸增多,最常見(jiàn)的就是大出血,如處理不及時(shí)或采用措施不適當(dāng)就會(huì)危及產(chǎn)婦和胎兒的生命。
1.臨床資料
1.1 一般資料
2005-07~2009-02我科收治80例剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后大出血患者,初產(chǎn)婦66例,經(jīng)產(chǎn)婦14例。年齡21~39歲,孕周37~42周。孕1次者34例,孕2次者29例孕3次及以上者17例;產(chǎn)1次者56例,產(chǎn)2次者16例,產(chǎn)3次者8例。80例患者的剖宮產(chǎn)指證為:前置胎盤、瘢痕子宮、社會(huì)因素、重度子癇前期、多胎妊娠、巨大兒產(chǎn)程延長(zhǎng)等。
1.2 出血原因
出血原因主要是子宮收縮乏力、胎盤因素及子宮切口撕裂等。其中以單純子宮收縮乏力最多,共41例,占51.25%;胎盤因素29例,占36.25%,胎盤因素包括前置胎盤16例,胎盤粘連4例,胎盤部分植入5例;其他因素10例。
2.治療方法與結(jié)果
2.1治療方法
產(chǎn)后出血在短時(shí)間內(nèi)失去大量血液,患者血容量不足,迅速進(jìn)入休克狀態(tài)。立即給氧,呼吸道保持通暢等,出血性休克的冶療首先是止血,力爭(zhēng)在1~4改善微循環(huán)障礙,以免發(fā)生不可逆的器質(zhì)性的損害。一旦出現(xiàn)出血性休克,應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道,一條用作擴(kuò)容,給予少量生理鹽水,以備輸血或輸平衡液;另一條為及時(shí)輸入各類搶救藥品。52例孕產(chǎn)婦經(jīng)按摩子宮及應(yīng)用縮宮素、米索前列醇后宮縮加強(qiáng),10例經(jīng)上述處理無(wú)效加用卡孕栓后宮縮加強(qiáng)出血控制;7例患者經(jīng)上述處理無(wú)效后加用欣母沛后宮縮加強(qiáng),出血控制。10例經(jīng)按摩子宮及藥物治療均無(wú)效后,行宮腔紗布填塞壓迫成功止血;1例頑固性出血經(jīng)保守治療無(wú)效后行子宮切除術(shù)。
2.2結(jié)果
出血量中最少500ml,最多4800ml,平均出血量(1200±60)ml。>1000ml者57例,700~l000ml者14例500~700ml者9例。所有患者經(jīng)積極搶救均痊愈出院,本組無(wú)死亡病例。1例患者因子宮頑固性出血行子宮切除術(shù)。住院天數(shù)8~27d,平均12d。
3.討論
在剖宮產(chǎn)手術(shù)中、術(shù)后發(fā)生大出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因,治療非常棘手。一般的治療措施是使用宮縮劑、按摩子宮、用腸線縫合出血點(diǎn),如果無(wú)效則縫扎子宮動(dòng)脈上行支必要時(shí)行子宮切除術(shù)。近年的研究證明子宮不僅是激素的靶器官,其自身也能夠生成很多的生物活性物質(zhì)和激素,如泌乳素、前列腺素、松弛素等,參與生殖生理活動(dòng)。子宮被切除之后,破壞了卵巢的血管網(wǎng),激素的靶器官消失,可使卵巢功能在短的時(shí)間內(nèi)喪失,出現(xiàn)相關(guān)的病理變化。大多數(shù)患者在術(shù)后會(huì)產(chǎn)生性功能減退,給患者的生活帶來(lái)很大的影響。
我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因?yàn)楫a(chǎn)后出血,在產(chǎn)后出血的四大病因中,子宮收縮乏力最常見(jiàn),占70%~80%。本組患者宮縮乏力出血達(dá)51.25%,居出血原因首位,較報(bào)告低,可能與病例選擇有關(guān)。胎盤因素(主要包括胎盤前置、胎盤粘連、胎盤植入等)所致出血病例占36.25%,平均出血量最多。
對(duì)有胎盤情況異常的產(chǎn)婦,應(yīng)及早做出診斷、提高警惕,選擇合理的術(shù)式,有利于母嬰安全及健康。子宮收縮乏力常發(fā)生在巨大兒、雙胎等引起的子宮過(guò)度膨脹,子宮平滑肌細(xì)胞失去正常的收縮和縮復(fù)作用,術(shù)中子宮切口及胎盤附著面出血不易自然減少或停止,甚至可發(fā)生大量出血。
宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血應(yīng)先按摩子宮,同時(shí)應(yīng)用宮縮劑,首選縮宮素,價(jià)格便宜且起效快。也可采用宮體注射或靜滴,但靜滴需謹(jǐn)慎;縮宮素治療無(wú)效時(shí)可加用米索前列醇及卡前列甲酯。對(duì)難治性宮縮乏力應(yīng)盡快應(yīng)用卡前列素氨丁三醇(欣母沛),若同時(shí)需要達(dá)到宮體和子宮下段收縮的目的可選用麥角新堿。欣母沛無(wú)菌注射溶液是含有天然前列腺素F2a的衍生物,其主要活性成分為氨丁三醇卡前列腺素。作用機(jī)制包括:作為鈣離子載體,可增加鈣離子通過(guò)肌細(xì)胞膜的反流量及促使肌質(zhì)網(wǎng)庫(kù)存鈣離子的釋放,提高細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度;可抑制腺苷酸環(huán)化酶,阻斷CAMP形成,使肌質(zhì)網(wǎng)膜蛋白磷酸化下降,減少與鈣離子結(jié)合,導(dǎo)致胞漿鈣離子增加,觸發(fā)肌原纖維的收縮;可直接刺激縫隙連接形成誘發(fā)平滑肌收縮。欣母沛可刺激子宮肌層收縮,Merrikay對(duì)12個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)237例應(yīng)用其有效率為94%。欣母沛加子宮紗條填塞術(shù)特別適用于胎盤原因造成的子宮出血,對(duì)于控制前置胎盤剖宮產(chǎn)中大出血有明顯的療效。
剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤、胎膜娩出后,子宮收縮乏力或胎盤剝離面有活動(dòng)性出血,經(jīng)注射縮宮劑及按摩子宮無(wú)效者,均可采用宮腔內(nèi)填塞紗條的方法。宮腔填塞紗條的作用機(jī)制是通過(guò)刺激宮體感受器及神經(jīng)中樞發(fā)出沖動(dòng)促進(jìn)子宮收縮,其機(jī)械壓迫作用可閉合血管斷端止血。壓迫導(dǎo)致血流變緩,利于血小板激活和凝血因子釋放,形成血栓堵塞血管斷端。 采取碘伏紗條填塞宮腔,能抑制細(xì)菌繁殖,預(yù)防感染的發(fā)生。
宮腔填寒紗條的優(yōu)點(diǎn)是能快速有效的達(dá)到宮腔內(nèi)止血的目的,減少出血量,而且對(duì)于保留嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者的生育功能具有重要的意義。宮腔填塞操作的關(guān)鍵是填塞緊密、壓迫均勻、力度適當(dāng);把握填塞的時(shí)機(jī),如患者出血量多或產(chǎn)婦出現(xiàn)休克,要慎行此術(shù)。術(shù)后注意觀察陰道有無(wú)出血;操作過(guò)程需嚴(yán)格無(wú)菌操作,術(shù)后給予有效、足量抗生素聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防感染。紗條填寨的時(shí)機(jī)要靈活掌握,避免取出后再出血的發(fā)生,同時(shí)應(yīng)避免放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)發(fā)生感染;取出紗條時(shí)應(yīng)預(yù)防性給予宮縮劑。上述方法均無(wú)效者可行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù),其治療產(chǎn)后出血效果顯著,結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支后子宮體血供迅速減少,開(kāi)放血竇出血停止??杀A袅俗訉m及患者的生育功能,方法操作簡(jiǎn)單,不良反應(yīng)小。
正確、合理掌握剖宮產(chǎn)指征、把握剖宮產(chǎn)的時(shí)機(jī),術(shù)前控制病情、制定詳細(xì)的手術(shù)方案,仔細(xì)操作,是最關(guān)鍵的防治措施。
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