一、老年肥胖的減肥方法
(1)行為療法:應逐步推廣。除由內科醫(yī)生、心理學家、營養(yǎng)醫(yī)師和護士組成指導小組外,還應取得家庭配合,指導病人制訂計劃,改變進食行為,并定期檢查執(zhí)行計劃的效果。除計劃吃什么、吃多少外,還應注意進食方式和環(huán)境,例如增加咀嚼次數(shù),減慢進食速度,避免進食時邊看電視或邊聽廣播,并在疲乏、厭煩、抑郁期間進食時應克服沖動。
(2)飲食療法:合理的飲食是防治老年肥胖癥的重要措施之一,以往由于許多患者將飲食療法誤以為“嚴格控制主食、放寬副食”,而長期接受高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的飲食,結果導致病人難以達到控制體重的目的,甚至由于高蛋白、高脂肪飲食引起或加重高脂蛋白血癥、增加胰島素抵抗,促進或加重動脈粥樣硬化、高血壓、腎病等血管并發(fā)癥。而飲食控制過嚴,膳食結構不合理,各種營養(yǎng)成分攝入不足,患者長期處于半饑餓狀態(tài)。結果造成營養(yǎng)不良,甚至發(fā)生饑餓性酮癥,周圍神經病變等。因此,營養(yǎng)過?;颉梆囸I療法”對老年肥胖癥都是不利的。必須加強對老年肥胖患者及危險人群的飲食管理與指導,提高病人的主動參與意識,避免盲目追求西方式的生活方式,糾正錯誤的營養(yǎng)觀念及某些模糊認識。堅持老年肥胖患者的營養(yǎng)飲食治療基本原則:①保證各種營養(yǎng)素的平衡和代謝的需要,既要使老年肥胖者獲得正常人的生活待遇,又要保持正?;驑藴鼠w重,維持健康和正常工作。②根據(jù)患者的肥胖程度及勞動強度確定總熱量,肥胖或超重者以低熱量飲食(1000~1400kCal/d,合4182~5854kJ/d)為宜,并主張總熱量的限制要逐漸進行,體重降低不宜過快過猛,否則患者難以忍受與堅持。③飲食結構的合理搭配:在確定總熱量后,對三大營養(yǎng)成分(碳水化合物、蛋白質、脂肪)及纖維素進行合理的搭配,目前WHO主張,在總熱量限制的前提下,適當放寬碳水化合物的比例,飲食中碳水化合物可占總熱量的55%~65%,主要選擇復合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素的碳水化合物,如豆類、小麥、大米、根莖類、及硬果類等。并提倡高纖維素飲食。這些高纖維素雖屬多糖類食品,但產生熱量很低,對胰島素的分泌幾乎無作用,高纖維素飲食可通過延緩和減少葡萄糖在腸道的吸收,緩解和減輕胰島素抵抗,增加胰島素敏感性,同時降低血脂及減肥。高纖維食品包括:谷物類(稻米、蕎麥、燕麥、玉米、新鮮水果等)、豆類、海藻類、綠色蔬菜、南瓜等。WHO推薦的總膳食纖維攝入量為27~40g/d,其中可溶性纖維素為22~32g/d。目前認為,飲食中蛋白質應占總熱量的15%以下,而美國ADA則提倡肥胖者蛋白質攝入量為每天0.8g/kg體重,應適當選擇高含必需氨基酸和質量較高的動物蛋白質,如瘦肉、魚類、蛋類、無皮雞肉、牛奶、低脂奶酪、酸乳酪、堅果等。肥胖尤其伴有糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化或冠心病者、脂肪攝入應控制在總熱量的25%~30%,其中飽和脂肪酸(如豬油、羊油、牛油、乳油等)不宜超過1/3,以下飽和脂肪酸與多鏈不飽和酸的平衡。老年肥胖患者不論有無糖尿病或高血壓都要限制飲酒,并控制鹽的攝入量。如合并高血壓,每天食鹽攝入量應少于3~6g??傊夏攴逝只颊叩娘嬍潮仨氉⒁鉅I養(yǎng)平衡,飲食結構應多樣化,以植物性食品為主,適當限制蛋白質,嚴格限制脂肪,酒類及含糖飲料,提高纖維素飲食,降低食鹽攝入量。
(3)運動療法:運動也是肥胖患者的重要措施之一。長期堅持適量運動,可增加脂肪細胞酶的活性,加速脂肪分解,具有良好的減肥作用,同時還可增加胰島素受體數(shù)目,提高胰島素敏感性,改善胰島素抵抗,對肥胖合并2型糖尿病或高脂血癥的患者有助于降低血糖、糾正脂代謝紊亂,預防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。
運動療法適應于所有單純老年性肥胖患者。運動形式因人而異,個體差異很大。必須根據(jù)患者的年齡、體質、個人生活或運動習慣、社會、經濟、文化背景等不同而酌情選擇。如快步行走、太極拳、體操、爬樓梯、平道自行車以及輕微的家務勞動等低強度的運動適應于年齡大、體質較差的患者。慢跑、擦地板、登山、各種球類及較重的體力勞動等中度強度的運動則適應于年齡較輕、體質較好的患者。
運動量是運動方案的核心,運動量的大小取決于運動強度和時間,在擬定和實施運動計劃的過程中,必須遵循個體化差異、肥胖程度,由輕到重循序漸進的原則進行。應先從低強度運動(最大耗氧量<40%)開始,運動時間為5~10min,當病人自我感覺良好并能持續(xù)適應運動的情況下,可逐漸進入中等強度的運動(最大耗氧量50%~60%)20~30min,長期堅持1次/d。體重系數(shù)(BMI)30或中、重度肥胖者,可進行中等甚至高強度(最大耗氧量60%~80%)的運動,每周運動熱量消耗至少900kCal其減肥作用最好,在整個運動過程中及運動后要重視病人的自我感覺,當發(fā)生嚴重呼吸費力或胸前壓迫感,頭暈、眼花、出大汗、面色蒼白等現(xiàn)象或不能耐受運動者應立即停止運動。
對有文化或訓練有素的肥胖患者,應進行必要的運動知識教育,幫助病人學會計數(shù)運動前及運動中的脈率(心率),尤其要記錄靜息脈率(晨間起床前安定狀態(tài)下的心率),以及運動中的最快脈率。并指導病人掌握運動強度的簡便計算方法,例如,中等強度的運動,其最大耗氧為50%,可按下列公式計算:0.5×(最大脈率-靜息脈率)+靜息脈率=中等強度的脈率數(shù)。當運動中最大心率不明時,也可根據(jù)220-病人年齡=運動中最大脈率 掐算。當然此種粗略的計算方法不如直接測量運動中實際最大心率準確。因此,最大脈率應盡量從病人運動中獲得。
(4)藥物療法:單純肥胖甚至伴有胰島素抵抗或糖耐量異常者,長期堅持飲食及運動治療,可有效的控制患者的體重,降低胰島素抵抗,改善或部分逆轉耐量異常。一般不主張應用減肥藥物,而且目前社會上廣為宣傳的非處方用藥,所謂“祖?zhèn)髅胤健鄙踔林形魉幓祀s制劑。成分復雜,并非經過嚴格的實驗研究與科學論證,而標新立異的投放市場,其療效短暫或無效,甚至發(fā)生眾多嚴重的毒副作用。因此,對于肥胖病人經合理的飲食、運動治療未能達到滿意控制者,可考慮選擇藥物輔助治療。藥物治療只能作為膳食控制與運動治療肥胖的輔助手段,在下列情況時可加用藥物治療:①饑餓感明顯或食欲亢進導致增重;②有糖耐量減低,血脂異常和高血壓;③有嚴重骨關節(jié)炎,阻塞性睡眠呼吸暫停等并發(fā)癥。
二、老年肥胖的飲食保健
合理的飲食是防治老年肥胖癥的重要措施之一,以往由于許多患者將飲食療法誤以為“嚴格控制主食、放寬副食”,而長期接受高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的飲食,結果導致病人難以達到控制體重的目的,甚至由于高蛋白、高脂肪飲食引起或加重高脂蛋白血癥、增加胰島素抵抗,促進或加重動脈粥樣硬化、高血壓、腎病等血管并發(fā)癥。
而飲食控制過嚴,膳食結構不合理,各種營養(yǎng)成分攝入不足,患者長期處于半饑餓狀態(tài)。結果造成營養(yǎng)不良,甚至發(fā)生饑餓性酮癥,周圍神經病變等。因此,營養(yǎng)過?;颉梆囸I療法”對老年肥胖癥都是不利的。必須加強對老年肥胖患者及危險人群的飲食管理與指導,提高病人的主動參與意識,避免盲目追求西方式的生活方式,糾正錯誤的營養(yǎng)觀念及某些模糊認識。
堅持老年肥胖患者的營養(yǎng)飲食治療基本原則:
①保證各種營養(yǎng)素的平衡和代謝的需要,既要使老年肥胖者獲得正常人的生活待遇,又要保持正?;驑藴鼠w重,維持健康和正常工作。
②根據(jù)患者的肥胖程度及勞動強度確定總熱量,肥胖或超重者以低熱量飲食(1000~1400kCal/d,合4182~5854kJ/d)為宜,并主張總熱量的限制要逐漸進行,體重降低不宜過快過猛,否則患者難以忍受與堅持。
③飲食結構的合理搭配:在確定總熱量后,對三大營養(yǎng)成分(碳水化合物、蛋白質、脂肪)及纖維素進行合理的搭配,目前WHO主張,在總熱量限制的前提下,適當放寬碳水化合物的比例,飲食中碳水化合物可占總熱量的55%~65%,主要選擇復合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素的碳水化合物,如豆類、小麥、大米、根莖類、及硬果類等。并提倡高纖維素飲食。這些高纖維素雖屬多糖類食品,但產生熱量很低,對胰島素的分泌幾乎無作用,高纖維素飲食可通過延緩和減少葡萄糖在腸道的吸收,緩解和減輕胰島素抵抗,增加胰島素敏感性,同時降低血脂及減肥。
高纖維食品包括:谷物類(稻米、蕎麥、燕麥、玉米、新鮮水果等)、豆類、海藻類、綠色蔬菜、南瓜等。WHO推薦的總膳食纖維攝入量為27~40g/d,其中可溶性纖維素為22~32g/d。目前認為,飲食中蛋白質應占總熱量的15%以下,而美國ADA則提倡肥胖者蛋白質攝入量為每天0.8g/kg體重,應適當選擇高含必需氨基酸和質量較高的動物蛋白質,如瘦肉、魚類、蛋類、無皮雞肉、牛奶、低脂奶酪、酸乳酪、堅果等。
肥胖尤其伴有糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化或冠心病者、脂肪攝入應控制在總熱量的25%~30%,其中飽和脂肪酸(如豬油、羊油、牛油、乳油等)不宜超過1/3,以下飽和脂肪酸與多鏈不飽和酸的平衡。
老年肥胖患者不論有無糖尿病或高血壓都要限制飲酒,并控制鹽的攝入量。如合并高血壓,每天食鹽攝入量應少于3~6g。
總之老年肥胖患者的飲食必須注意營養(yǎng)平衡,飲食結構應多樣化,以植物性食品為主,適當限制蛋白質,嚴格限制脂肪,酒類及含糖飲料,提高纖維素飲食,降低食鹽攝入量。
三、老年肥胖的預防護理
1.三級預防對老年肥胖癥的重要性
(1)一級預防:又稱普遍性預防(Universal Prevention),是針對人口總體的措施,應以穩(wěn)定肥胖水平并最終減少肥胖發(fā)生率,從而降低肥胖患病率。通過改善膳食結構和提倡適當體力活動,以及減少吸煙和飲酒等來改變生活方式。最終減少肥胖相關疾病,達到普遍性預防的目的。
(2) 二級預防:又稱選擇性預防(Selective Prevention),目的在于對肥胖高危人群進行教育,以便使他們能和危險因素作有力的斗爭。這些危險因素可能來自遺傳,使他們成為肥胖的易患人群。新加坡對兒童采取這種預防措施后已經使肥胖的患病率從15%減少到12.5%。
(3)三級預防:又稱針對性預防(Targeted prevention),是針對已經超重或者有肥胖生物學指標,但仍不屬于肥胖的個體中進行,目的在于預防體重的增加,以及降低體重相關疾病的患病率。已經存在體重相關疾病,或有心血管疾病,以及2型糖尿病等肥胖相關疾病高危因素的個體應成為主要對象。
2.危險因素及干預措施研究表明飲食結構由傳統(tǒng)的高碳水化合物、高纖維飲食向高熱量、高脂肪飲食轉化是老年肥胖的重要環(huán)境因素之一。
胰島素抵抗(IR)被認為是IGT和糖尿病、高血脂、高血壓、肥胖的發(fā)病基礎。研究表明脂肪過量儲存(肥胖)或攝入過多均與胰島素抵抗(IR)有關,而且脂肪中不同脂肪酸成分對IR有不同影響。脂肪酸分類是根據(jù)其碳氫鏈中雙鍵的有無和多少。分為不含雙鍵的飽和脂肪酸(SFA),含1個雙鍵的單不飽和脂肪酸(MUFA)和含多個雙鍵的多不飽和脂肪酸(PUFA);多不飽和脂肪酸(PUFA)又根據(jù)最靠近ω碳原子雙鍵的位置分為ω-3、ω-6等系列脂肪酸。所謂ω-3系列就是從ω碳原子數(shù)等三位上存在有雙鍵的多不飽和脂肪酸(PUFA)。
飲食中飽和脂肪酸(SFA)主要存在于動物脂肪、肉類中,植物油中含量極少。單不飽和脂肪酸(MUFA)主要成分為油酸,主要存在于橄欖油中(84%),其次為花生油(56%)、玉米油(49%)、動物油(30%)等。ω-6系列多不飽和脂肪酸(PUFA)富含于植物油中,主要成分為亞油酸和由之轉化而來的花生四烯酸(AA)。ω-3系列多不飽和脂肪酸(PUFA)主要成分為20碳5烯酸(EPA)、22碳6烯酸(DHA),主要來源于深海魚類。流行病學研究,來自美國San Luis Vallev糖尿病研究和荷蘭慢性疾病風險因素研究均發(fā)現(xiàn)飽和脂肪酸攝入獨立于脂肪、體重系數(shù)(BMI)與空腹胰島素水平(胰島素抵抗的一個標志)正相關,而多不飽和脂肪酸(PUFA)攝入與空腹血胰島素水平不相關或負相關。提示飽和脂肪酸(SFA)攝入過多與高胰島素血癥、胰島素抵抗(IR)有關。所以,限制飲食中的飽和脂肪酸對預防肥胖至關重要。體力活動少是誘發(fā)肥胖的重要環(huán)境因素。體力活力對胰島素敏感性,特別是對骨骼肌胰島素敏感性的影響已為眾多的臨床及實驗室,以及體內和體外實驗所證實。體力活動少,靜坐、少動的生活方式伴發(fā)全身胰島素抵抗,而胰島素抵抗是肥胖的基礎。反之,體力活動,無論短期或持久性者均可增加胰島素敏感性,改善肌、脂及肝胰島素抵抗,運動的益處除減肥作用外,尚可以增加全身耗氧量,增加骨骼的血流量,增加葡萄糖的氧化,提高脂肪分解酶,特別是肝脂肪酶活性,提高HPL3C亞組分,降低TG,降低血壓。
吸煙是導致胰島素抵抗的獨立危險因素。雖然吸煙可以引起體重降低,導致體重系數(shù)(BMI)減少,但由于長期吸煙可造成脂肪重新分布,腰圍及腰臀比(WHR)增加,造成腹內脂肪聚集,形成腹型肥胖。干預措施包括:①對尚未吸煙者應防止其吸煙。②吸煙者停止吸煙,可采用藥物戒煙,即采用口、皮或經鼻的煙堿替代治療。建立有效的戒煙保障體系。NHANESI研究發(fā)現(xiàn)停止吸煙后,吸煙者體重平均增加6~10磅(1磅=0.4536kg),體重增加可能對戒煙起負效應。但研究表明繼續(xù)吸煙的危害性遠勝于戒煙后體重增加的危險性。
四、老年肥胖的疾病診斷
肥胖癥從病因角度分為單純性肥胖與繼發(fā)性肥胖。單純性肥胖不是一種內分泌疾病,但有許多內分泌激素的變化,因此與某些內分泌疾病有許多相似之處,鑒別診斷有時比較困難。
1.庫欣綜合征呈向心性肥胖,肥胖程度一般不超過中度,皮膚紫紋常見,女性患者可有小胡須、痤瘡等男性化表現(xiàn)。常有脊椎骨質疏松、尿鈣增高。血漿皮質醇增高,且晝夜變化節(jié)律消失,如為腎上腺皮質腫瘤,地塞米松試驗可不被抑制。
2.甲狀腺機能低下(簡稱甲低或甲減)甲低體重增加是因黏液性水腫引起,不是真正肥胖?;颊弑砬榈つw干燥無汗,頭發(fā)、眉毛(尤其外1/3)脫落,甲狀腺激素(T3、T4)水平降低,促甲狀腺激素(TSH)升高,甲狀腺吸131I率降低等均有助于與肥胖癥鑒別。
3.下丘腦綜合征下丘腦有兩種調節(jié)攝食活動的神經核:腹外側核為饑餓中心,腹內側核為飽滿中心,這兩個中心受高級神經的調節(jié),精神緊張、精神刺激均可刺激饑餓中心產生饑餓感,從而進食增多,引起肥胖。下丘腦本身發(fā)生病變,如炎癥、外傷、出血、腫瘤等均可侵犯并破壞飽滿中心,使人心失去飽滿感而進食不止,發(fā)生肥胖地,可根據(jù)病史、頭顱CT或MRI及必要的靶腺內分泌試驗加以鑒別。
4.胰島B細胞瘤(胰島素瘤)常因反復低血糖,患者為預防低血糖發(fā)作,多進食而致肥胖,可依據(jù)反復低血糖、高胰島素血癥及胰腺CT或MRI加以鑒別。
5.水鈉潴留性肥胖癥無明顯內分泌紊亂,下午肢腫,清晨減輕,可做立臥位水試驗加以鑒別。
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