遺傳因素(30%):
約75%的原發(fā)性高血壓患者具有遺傳素質(zhì)(genetic predisposition),同一家族中高血壓患者常集中出現(xiàn)。據(jù)信原發(fā)性高血壓是多基因遺傳病。據(jù)報(bào)道,高血壓患者及有高血壓家族史而血壓正常者有跨膜電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂,其血清中有一種激素樣物質(zhì),可抑制Na+/K+-ATP酶活性,以致鈉鉀泵功能降低,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+濃度增加,動(dòng)脈壁SMC收縮加強(qiáng),腎上腺素能受體(adrenergic receptor)密度增加,血管反應(yīng)性加強(qiáng)。這些都有助于動(dòng)脈血壓升高。近來研究發(fā)現(xiàn),血管緊張素(AGT)基因可能有15種缺陷,正常血壓的人偶見缺陷,而高血壓患者在AGT基因上的3個(gè)特定部位均有相同的變異?;几哐獕旱男值芑蚪忝每色@得父母的AGT基因的同一拷貝。有這種遺傳缺隱的高血壓患者,其血漿血管緊張素原水平高于對(duì)照組。
膳食電解質(zhì)(20%):
一般而言,日均攝鹽量高的人群,其血壓升高百分率或平均血壓高于攝鹽量低者。WHO在預(yù)防高血壓措施中建議每人每日攝鹽量應(yīng)控制在5g以下。一項(xiàng)由32個(gè)國(guó)家參加共53個(gè)中心關(guān)于電解質(zhì)與血壓關(guān)系的研究結(jié)果表明,中國(guó)人群尿鈉平均值為206mmol/24h,比其它中心高43mmol/24h,尿鈉/鉀比達(dá)6.7,是其它中心的2倍多。尿鈉最高的是天津(242mmol/24h)。這與中國(guó)膳食的高鈉、低鉀有關(guān)。鉀能促進(jìn)排鈉,吃大量蔬菜可增加鉀攝入量,有可能保護(hù)動(dòng)脈不受鈉的不良作用影響。鈣可減輕鈉的升壓作用,我國(guó)膳食普遍低鈣,可能加重鈉/鉀對(duì)血壓的作用。增加膳食鈣攝量的干預(yù)研究表明,鈣的增加使有些患者血壓降低。
社會(huì)心理應(yīng)激(15%):
據(jù)調(diào)查表明,社會(huì)心理應(yīng)激與高血壓發(fā)病有密切關(guān)系。應(yīng)激性生活事件包括:父母早亡、失戀、喪偶、家庭成員車禍死亡、病殘、家庭破裂、經(jīng)濟(jì)政治沖擊等。遭受生活事件刺激者高血壓患病率比對(duì)照組高。據(jù)認(rèn)為,社會(huì)心理應(yīng)激可改變體內(nèi)激素平衡,從而影響所有代謝過程。
腎因素(10%):
腎髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞分泌抗高血壓脂質(zhì)如前列腺素、抗高血壓中性腎髓質(zhì)脂等分泌失調(diào),排鈉功能障礙均可能與高血壓發(fā)病有關(guān)。
神經(jīng)內(nèi)分泌因素(10%):
一般認(rèn)為,細(xì)動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維興奮性增強(qiáng)是本病發(fā)病的重要神經(jīng)因素。但是,交感神經(jīng)節(jié)后纖維有兩類:
1、縮血管纖維,遞質(zhì)為神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y,NPY)及去甲腎上腺素。
2、擴(kuò)血管纖維,遞質(zhì)為降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)及P物質(zhì)。這兩種纖維功能失衡,即前者功能強(qiáng)于后者時(shí),才引起血壓升高。近年來,中樞神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽,以及各種調(diào)節(jié)肽與高血壓的關(guān)系已成為十分活躍的研究領(lǐng)域。據(jù)報(bào)道,CGRP可能抑制大鼠下丘腦去甲腎上腺素的釋放,在外周它可能抑制腎上腺神經(jīng)受刺激時(shí)去甲腎上腺素的釋放。有報(bào)道,從哺乳動(dòng)物心臟和腦中分離出利鈉肽(A、B及C型),啟示了人體內(nèi)有一個(gè)利鈉肽家族。近來在局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的研究取得了新進(jìn)展。將小鼠腎素基因(Ren-2基因)經(jīng)微注射裝置注入大鼠卵細(xì)胞,形成了轉(zhuǎn)基因大鼠種系TGR(mREN2)27,這種動(dòng)物血壓極高。用Northern印跡雜交法證明,Ren-2轉(zhuǎn)基因表達(dá)在腎上腺、血管、胃腸及腦,并可表達(dá)于胸腺、生殖系統(tǒng)和腎。由于其表達(dá)于血管壁,可能使血管的血管緊張素形成增加,從而發(fā)生高血壓和血管SMC肥大。
一、確定有無高血壓:測(cè)量血壓升高應(yīng)連續(xù)數(shù)日多次測(cè)血壓,有兩次以上血壓升高,方可謂高血壓。
二、鑒別高血壓的原因:凡遇到高血壓患者,應(yīng)詳細(xì)詢問病史,全面系統(tǒng)檢查,以排除癥狀性高血壓。
實(shí)驗(yàn)室檢查可幫助原發(fā)性高血壓病的診斷和分型,了解靶器官的功能狀態(tài),尚有利于治療時(shí)正確選擇藥物,血尿常規(guī),腎功能,尿酸,血脂,血糖,電解質(zhì)(尤其血鉀),心電圖,胸部X線和眼底檢查應(yīng)作為高血壓病病人的常規(guī)檢查。
1、血常規(guī):紅細(xì)胞和血紅蛋白一般無異常,但急進(jìn)型高血壓時(shí)可有Coombs試驗(yàn)陰性的微血管病性溶血性貧血,伴畸形紅細(xì)胞,血紅蛋白高者血液粘度增加,易有血栓形成并發(fā)癥(包括腦梗塞)和左心室肥大。
2、尿常規(guī):早期病人尿常規(guī)正常,腎濃縮功能受損時(shí)尿比重逐漸下降,可有少量尿蛋白,紅細(xì)胞,偶見管型,隨腎病變進(jìn)展,尿蛋白量增多,在良性腎硬化者如24小時(shí)尿蛋白在1g以上時(shí),提示預(yù)后差,紅細(xì)胞和管型也可增多,管型主要是透明和顆粒者。
3、腎功能:多采用血尿素氮和肌酐來估計(jì)腎功能,早期病人檢查并無異常,腎實(shí)質(zhì)受損到一定程度可開始升高,成人肌酐>114.3μmol/L,老年人和妊娠者>91.5μmol/L時(shí)提示有腎損害,酚紅排泄試驗(yàn),尿素廓清率,內(nèi)生肌酐廓清率等可低于正常。
4、胸部X線檢查:可見主動(dòng)脈,尤其是升,弓部迂曲延長(zhǎng),其升,弓或降部可擴(kuò)張,出現(xiàn)高血壓性心臟病時(shí)有左室增大,有左心衰竭時(shí)左室增大更明顯,全心衰竭時(shí)則可左右心室都增大,并有肺淤血征象,肺水腫時(shí)則見肺間明顯充血,呈蝴蝶形模糊陰影,應(yīng)常規(guī)攝片檢查,以便前后檢查時(shí)比較。
5、心電圖:左心室肥厚時(shí)心電圖可顯示左心室肥大或兼有勞損,心電圖診斷左心室肥大的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同,但其敏感性和特異性相差不大,假陰性為68%~77%,假陽(yáng)性4%~6%,可見心電圖診斷左心室肥大的敏感性不很高,由于左室舒張期順應(yīng)性下降,左房舒張期負(fù)荷增加,心電圖可出現(xiàn)P波增寬,切凹,Pv1的終末電勢(shì)負(fù)值增大等,上述表現(xiàn)甚至可出現(xiàn)在心電圖發(fā)現(xiàn)左心室肥大之前,可有心律失常如室性早搏。
6、超聲心動(dòng)圖:目前認(rèn)為,和胸部X線檢查,心電圖比較,超聲心動(dòng)圖是診斷左心室肥厚最敏感,可靠的手段,可在二維超聲定位基礎(chǔ)上記錄M型超聲曲線或直接從二維圖進(jìn)行測(cè)量,室間隔和(或)或心室后壁厚度>13mm者為左室肥厚,高血壓病時(shí)左心室肥大多是對(duì)稱性的,但有1/3左右以室間隔肥厚為主(室間隔和左室后壁厚度比>1.3),室間隔肥厚常上端先出現(xiàn),提示高血壓時(shí)最先影響左室流出道,超聲心動(dòng)圖尚可觀察其它心臟腔室,瓣膜和主動(dòng)脈根部的情況并可作心功能檢測(cè),左室肥厚早期雖然心臟的整體功能如心排血量,左室射血分?jǐn)?shù)仍屬正常,但已有左室收縮期和舒張期順應(yīng)性的減退,如心肌收縮最大速率(Vmax)下降,等容舒張期延長(zhǎng),二尖瓣開放延遲等,在出現(xiàn)左心衰竭后,超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)左室,左房心腔擴(kuò)大,左室壁收縮活動(dòng)減弱。(七)眼底檢查:測(cè)量視網(wǎng)膜中心動(dòng)脈壓可見增高,在病情發(fā)展的不同階段可見下列的眼底變化:
Ⅰ級(jí):視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣。
Ⅱ級(jí)A:視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕度硬化。
Ⅱ級(jí)B:視網(wǎng)膜動(dòng)脈顯著硬化。
Ⅲ級(jí):Ⅱ級(jí)加視網(wǎng)膜病變(出血或滲出)。
Ⅳ級(jí):Ⅲ級(jí)加視神經(jīng)乳頭水腫(八)其他檢查:病人可伴有血清總膽固醇,甘油三酯,低密度脂蛋白膽固醇的增高和高密度脂蛋白膽固醇的降低,及載脂蛋白A-Ⅰ的降低,亦常有血糖增高和高尿酸血癥,部分病人血漿腎素活性,血管緊張素Ⅱ的水平升高。
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