關于補脾的幾個問題

《難經(jīng)》中說不能治其虛，何問其余?！闭f明治虛證用補法是臨床上的一 個重要措施。前人在如何抓虛的主要矛盾，從而更好地使用補法，曾有過許多 論點和爭執(zhí)。歸納一下，主要有兩大派;一個是以先天說為基礎的補脾不如補腎說;一個是以后天說為基礎的補腎不如補脾說。認為補腎重要的代表人物 為明代的趙養(yǎng)葵;認為補脾重要的代表人物為金元四大家之一的李東垣。其 后還有折中派認為脾腎都重要，而在臨床上主張要脾腎雙調(diào)。此外還有個別 的人認為肺、脾、腎都重要的，如汪綺石在《理虛元鑒》中治療虛損證，主張不 僅要脾腎雙調(diào)，而且要兼補肺氣。這些學派，爭論不休’后來以后天說為基礎 的補腎不如補脾說，占了上風。理由是腎雖然是人的根本，但先天還是要依賴 后天的水谷來滋養(yǎng)的。至于脾腎雙調(diào)說，實際其中還是以脾為主的。就是主 張還要補肺的論點，其重要之處也還是在脾。因為不論是補腎或補肺的藥物, 首先都必須經(jīng)過脾胃的運化，如果脾氣虛弱則雖有峻補之劑，也不能吸收生 效。因此，補脾是補法中的一個重點。

另一方面，脾虛又是多種虛證發(fā)生的根源。因為“脾為后天之本”，“氣血 生成之源”，脾和五臟的關系最為密切，臟腑百脈的滋養(yǎng)運行,都依靠脾胃運 化水谷，提出精微來支持,如果脾胃不足,則不僅不能益氣生血，從而本臟自 病，而且可以影響他臟發(fā)病。如脾氣不足’可以影響肺而肺氣亦虛，少氣懶言； 脾陰不足，可影響及腎,或腎水泛濫而為水腫，或腎氣失養(yǎng)而夢遺,失精;脾虛 不能益氣生血，又能影響及心，心失血養(yǎng)而失眠，怔忡。在脾的本臟來說,則能 生濕，生痰或停瘀，痞積。此外，補養(yǎng)脾胃，不僅能益氣、生血、去濕、化痰，而且 能治療因脾虛而影響到其他臟腑發(fā)生的病證。

如何補脾，有幾個比較重要的問題，分別討論如下：

(—)補脾必先開胃

“胃主納”，“脾主化”；飲食乃至藥物要求吸收運化，取得營養(yǎng)或治療效 果，首先必須通過胃納，假使胃不能納,那脾就不能化，不能化則飲食不能運化成精微而營養(yǎng)臟腑百脈,藥物也不能吸收發(fā)生治療作用。

胃之所以能納,是依靠胃氣，“人以胃氣為本”，如胃氣衰敗,也就是說人 的納食功能沒有了，那是無法挽救的，這種情況多出現(xiàn)在某些重病的晚期，其 表現(xiàn)主要是食欲全無(但在外感病則例外），其他則有隨之而發(fā)生的一系列胃 氣衰敗癥狀如:大肉盡脫，舌光如鏡,六脈無神（神即指胃氣）。這種胃氣衰 敗，在中醫(yī)理論中，認為預后不良。

我們現(xiàn)在要談的胃不能納，當然不是指這種胃氣衰敗而是指胃氣不開， 胃氣閉塞故不能納，胃氣之所以閉塞,有多種原因，如果不消除這種原因，那 么胃氣就不能開而納食。在這種情況下，飲食亦不能進，自然補劑更難接 受，如勉強服之,則不僅不能補益，相反使胃氣更加閉塞。因此，凡用補劑， 必先開胃。

由于致令胃氣閉塞的原因有多種，因此開胃的方法也不是一成不變的，總 的來說,開胃除了某些外感病引起的胃氣閉塞,只要治療外感病，外感之邪一 除，胃氣自開之外,開胃法有兩大類,一類是芳香開胃法，一類是養(yǎng)陰開胃法。 相對的是，芳香開胃法，在臨床上應用更為廣泛，因為胃氣不開，由寒濕穢濁之 邪弓丨起者較多，但是由于胃中亦有陰陽，陰陽相得,才能納食正常,如果胃陰不 足，陰陽失其平衡，也同樣能影響納食，如果是這種情況，就不可以用芳香開胃 法而應該用養(yǎng)陰開胃法了。不過這種例子是較少的。

下面介紹一下這兩種開胃法在臨床上的具體應用：

1.芳香開胃法本法應用于寒濕穢濁之邪，阻塞胃氣而不能納食。癥見 舌白而膩，或舌白而滑潤，口淡不渴,脘悶，不思食,或忌油膩等。

如慢性肝炎病人，常出現(xiàn)肝旺脾虛之證，脾虛日久,必招致肝木來克’如不 補脾，則易發(fā)生木克（乘）土而腹大青筋，形成臌脹（腹水），但欲補脾而胃氣閉 塞,食欲不振，稍進飲食，亦覺腹脹,若再進補則腹脹更甚。這時唯一的方法， 就是開胃，用芳香開胃法最好，可用四逆散加人白蔻仁、西砂仁、蕾香、雞內(nèi)金、 谷麥芽等，一般五、七劑后，食欲即漸開。

又如某些濕熱病后，熱邪雖然退而濕濁余邪阻滯胃脘，食欲不振等，亦可 于方中加入以上諸藥，功效也是一樣的。

在古方中，如資生丸健脾之功能甚強,其中也用了藿香、砂仁、白蔻仁、陳 皮等芳香開胃藥。又如香砂六君子湯中的木香、砂仁也是芳香開胃。

2.養(yǎng)陰開胃法本法應用于胃陰不足，不思飲食，胃中嘈雜，口干而欲 飲，大便干結，舌中心光絳等癥。

常用藥物如:釵石斛、麥門冬、玉竹、北沙參、梨汁、蔗漿等。

如慢性胃炎等病，常可出現(xiàn)本證,用益胃湯、沙參麥冬湯等,再加芍甘湯， 可取得開胃進食止痛的效果。關于補脾的幾個問-gEty

在食欲正常之后，再進補劑，其收效更佳,也可能有些患者,在食欲大開之 后，不必用補益藥物,僅在食物中增加營養(yǎng),即可恢復健康。

(二）補脾胃必分陰陽

胃和脾,相對的說，胃屬陽而脾屬陰，但是根據(jù)陰陽學說來看，脾和胃這兩 個臟腑之中，還各有其陰陽。應用補脾胃的方法,如果不分清陰陽，則不能取 得恰到好處的療效。

怎樣來分辨陰陽呢？先談一下胃。

胃陰與胃陽，都具有納的作用，胃陽即胃氣；胃陰即胃津。前人曾有“胃 主磨食”之說，磨者動也，食物人胃，必須經(jīng)過胃中的磨動，才能初步消化，胃 之能磨,即是胃陽的作用。在磨的過程中，又必須加以水分，才能使食物磨成 粥狀而供進一步運化，這個水分，大致就是胃津,也就是胃陰。

怎樣來鑒別胃陰與胃陽的不足？

胃陽不足者，則口淡，不思食,或雖食而不能化，中脘板悶而痛,或朝食暮吐等。

胃陰不足者，則口干,食難下咽，或饑而欲食,胸中嘈雜，或胃中熱灼而痛，或大便燥結難通。

胃陽不足者，治當溫陽化氣；胃陰不足者，理當滋養(yǎng)胃陰。不可拘泥于 “胃喜潤而惡燥”之說。

如一個胃痛證,有陽虛胃寒和陰虛胃熱兩大類型，在臨床上常用的香砂六 君子湯，即是助胃之陽氣,祛胃之寒邪;益胃湯，即是滋胃之陰液,清胃之熱邪。 說明“胃喜潤而惡燥”一說,僅是和脾相對而言，在臨床上決不能忽略陰陽的 辨證。

再談一下脾。

脾雖主化,但其中也有脾陽與脾陰之分，脾陽即脾氣，也就是指脾的運化 功能,脾陰即脾濕，也就是說脾無濕則不能化，脾屬濕土，陰土，但李東垣說: “脾為死陰”，那是不對的，脾中還有一個脾陽，必須陰陽相得，才能正常地 運化。

怎樣控制脾陽與脾陰的不足？

脾陽不足者，不僅食入不化，而且飲食不為肌肉，雖食而瘦;或下利，甚至 完谷不化,或停痰,積飲。

脾陰不足者，則肌瘦而干，甚至皮膚粗糖,大便干結難通,或消渴等。 脾陽不足者，當溫補脾陽;脾陰不足者，當滋養(yǎng)脾陰,不可拘泥于“脾喜燥 而惡潤”之說。

在臨床上,如附子理中湯即是溫脾陽而去寒邪的;脾約麻仁丸即是滋脾陰 而通便的。

(三）補脾胃必用甘味

胃燥、脾濕，相反相成，燥濕得宜，乃正常生理現(xiàn)象,如燥濕不能得宜，燥或 濕有了偏勝，則疾病發(fā)生，脾胃的陰陽失去了平衡，就不能正常運化精微。喻 嘉言說脾胃者土也，土雖喜燥，然太燥則草木枯槁,土雖喜潤，然太濕則草 木濕爛，以補滋潤之劑,使燥濕得宜，隨證加減焉耳?！逼淞x在此。

至于如何調(diào)補脾胃，使其燥濕相得，則全在于選方用藥的權衡。首先應該 注意一點,用藥必須以甘味為主，因為《內(nèi)經(jīng)》中一再指出“五味人胃，甘先人 脾?！庇帧捌⒂省钡?，說明甘是補脾藥物的主味。

甘有甘溫和甘涼之別，陽不足者，治宜甘溫；陰不足者，治宜甘涼，相對的 說脾為陰土，喜燥而惡潤，故治脾病,多宜甘溫以助其升；胃為陽土，喜潤而惡 燥，故治胃病，多宜甘涼以助其降，但由于脾胃之中，又各有其陰陽，因此又不 能機械地認為補脾必用甘溫。試作進一步地討論如下：

1.脾喜甘溫在李東垣的《脾胃論》中曾提到“甘溫以補其中而升其 陽。”他認為甘溫藥能助脾陽之升，因此他治脾陽不足，元氣下陷的補中益氣 湯，治胃陽不足的升陽益胃湯等方之中，都用了甘溫藥，此外，我們在臨床上常 用的補脾方藥，如四君子湯等，也是以甘溫藥為主。

但是脾有脾陰與脾陽之分，脾喜甘溫僅指脾陽不足而言。如果是脾陰不 足則不宜甘溫,而宜甘淡。在《素問?剌法論》中曾有如下一段話：“欲令脾 實，氣無滯飽，無久坐，食無太酸，無食一切生物。宜甘宜淡。”這正是指出了 甘淡是補脾陰之藥味，我們在臨床上常用的懷山藥、扁豆、薏苡仁、茯茶、芡實、 蓮子肉等，其味都屬甘淡,它們的作用可說都是補脾陰的。如果固執(zhí)認為脾喜 甘溫’凡脾虛之證’都用甘溫那就錯了。

一般都知道脾虛有陽虛與氣虛之別,雖然有“氣即陽也”之說，但在具體 使用方藥時，溫陽和助氣，是有嚴格區(qū)別的，如理中湯是溫脾陽而四君子湯是 助脾氣的，假使是一個四君子湯證，決不能用理中湯更不能用附子理中湯，否 則就會出現(xiàn)燥象。相反如果是一個理中湯證，而用了四君子湯,雖然不會有大 害,但一定不能生效。其理由是“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚”。在癥 狀表現(xiàn)方面，陽虛者必生寒;而氣虛者沒有寒象，相反氣虛者可能兼有陰虛，從 而出現(xiàn)“氣陰兩虛”之證，這個陰虛,就是脾陰虛，如參苓白術散，方中用了甘 溫的黨參等藥，同時又用了甘淡的茯苓等藥，其義在此。在臨床上參苓白術 散、四君子湯應用更廣，功效更好,就是因氣虛者多兼陰虛的原故。

2.胃喜甘涼葉天士一再說到“胃為陽土，宜涼宜潤?！币驗楦蕸鲥欀?品，能益胃陰而助其降，胃氣才不至上逆。在臨床上,不但治療胃液不足者，宜 用甘涼以增其液;就是胃陰不足，陰虛內(nèi)熱者，也宜用甘涼以養(yǎng)其陰。增液如 增液湯，養(yǎng)陰如益胃湯、沙參麥冬湯。

但是胃也有胃陰胃陽之別，甘涼藥物只能益胃陰而不能補胃陽,喻嘉言在 《醫(yī)門法律》中說:“胃屬土而喜甘，故中氣不足者，非甘溫不可?！彼f的非“甘 溫”不可,正是指胃陽虛者而言。我們在臨床上治療許多“陽虛胃寒”的中脘 疼痛病，都必須用溫陽祛寒藥物，正說明了這個問題。因此，固執(zhí)“胃喜甘涼”之說，是不符合實際的。

總之,脾胃都是喜甘味的’調(diào)補脾或胃，都應該以甘味為主,再視其寒熱而 略兼他味，以調(diào)其溫涼，則不傷胃。朱丹溪說：“夫胃氣者，中和元氣也，惟以 谷、肉，菜、果相宜，蓋藥石皆偏勝之氣也,雖參芪草為性亦偏，況攻擊之藥乎”是有道理的。

在臨床上治療脾胃之病,選方用藥，雖然不盡是甘味,有時也用苦,酸等 味，但總不宜多用久用,否則必致傷胃，尤其是苦寒之藥,更易損害胃陽?？嗪?傷胃之說就是指的傷胃陽，胃陽一傷,臟腑皆無氣，于是身體日漸衰弱而百病 叢生了。吳崑說得好：“脾喜甘而惡苦;喜潔而惡穢；喜燥而惡濕;喜利而惡 滯”，在臨床上有指導意義。

(四）從他臟補脾胃

張景岳說:“安五臟即所以調(diào)脾胃”，說明脾胃不足是可以從其他臟腑來 取得補益效果的，理由是脾胃和五臟的關系非常密切,脾胃為后天之本,能益 氣生血，滋養(yǎng)五臟,而五臟對脾胃也有一定的幫助。如肺氣能助脾運化水濕；

肝能幫助脾的疏泄;心腎對脾胃的運化，也具有很大的幫助（心火生胃土;命 火生脾土）。因此，脾胃不足，如果是他臟影響而來的，固然要從他臟治療；即 使不是從他臟影響的而是脾胃本臟自病引起的虛弱病證，也可從他臟治療來 取得強壯的效果。

從他臟補脾胃的方法,在原則上可分為兩類，一類是補他臟以補脾胃；一 類是抑他臟以補脾胃。分別討論如下：

1.補他臟以補脾胃“虛則補其母”，脾胃虛者可從心腎兩臟去補,這就 是從補他臟來補脾胃的區(qū)別之一。如脾胃之陽不足者可用理中湯，不效可加 附、桂，即是補心火以生土（一說附桂補命火，其義亦是補火生土）。

此外，由于脾雖益氣，而肺氣之宣發(fā),可助脾之運化，如治中氣不足用小建 中湯不效者,不僅可加黃芪為黃芪建中湯,更可加黨參以助肺脾之氣。

又如胃陰不足者，但滋胃不效時,可用滋腎法,如一貫煎治療胃陰虛（胃 痛,方中配伍了補腎的枸杞）。

2.抑他臟以補脾胃有些脾胃之虛,并非本臟自病，而是由于他臟之邪 實而影響者,則治療必須消除他臟之實，脾胃之虛才能恢復。最常見的例子，

莫如肝氣橫逆，每每可致令脾胃虛弱，在這種情況下，如不消除肝氣橫逆，則脾 氣不能伸，胃氣不能復，在臨床上常用的抑木扶土法，即針對此證之治法。如痛瀉要方，即是抑木為主,佐以扶土;柴芍六君湯亦是抑木扶土。還有許多例 子,但也有用四逆散、逍遙散等方,抑木疏肝,肝氣得平，不須扶土，而脾胃之氣 自復者。如在肝炎的臨床上，常見肝氣橫逆,脾胃虛弱的癥狀，脅痛，易怒，脈 弦，飲食少思，肌膚消瘦，神疲力乏。其治療應該抑肝為主，以四逆散等方加 減，肝氣得平,脾氣自復而能食。如但以飲食或藥物以補其脾，則其氣愈滯，其 肝愈逆，病難速已。

(五）藥補不如食補

清代《蠢子醫(yī)》中說日食二合米，勝似參芪一大包”，說明“藥補不如食補”。

以食品為“補劑”，在《內(nèi)經(jīng)》中早就指出：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為 助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補益精氣?！睆倪@個記載中，可以看 到中國古代就已認為毒藥是攻邪的;而無毒的食物谷、果、畜、菜等，是能補精 益氣，在脾胃不足之證，更是這樣。

前人用食補的例子很多,在《食療本草》、《隨息居飲食譜》等書中，記載了 許多具有補益作用的食物。如趙學敏在《本草拾遺》中講的：“米油滋陰，功勝 于熟地?！泵子驼?，即是平日煮飯中的米湯。在某些書籍中，還有許多食物為 主的補藥方劑，如《十藥神書》中的白鳳膏,方中以白鴨為主，為補土生金治療 癆瘵的名方?！秹凼辣Ｔ分械年柎喊籽└猓街胁扇〉乃幬?，幾乎全部是 食物。

用作補劑的食物，大都是甘味，五臟之虛，都有食補之法，而其中主要的關 鍵，都在補脾胃。

(六）以“通”為“補”

《抱樸子》中說:“若要長生，腸中常清,若要不死，腸中無屎?！庇腥烁鶕?jù)此 說,創(chuàng)“以通為補”之說,所謂的補，主要是補脾胃。

“以通為補”，是有理論根據(jù)的，前面提到的吳崑所說：“脾胃宜利而惡 滯”。所謂的利就是講胃腸通暢,才能健康。換句話說利就是大便通暢，大便 通暢則說明胃腸之中沒有留滯之物，因此，消化功能旺盛，新陳代謝正常，脾胃 能很好地益氣生血，灌溉輸布臟腑百脈，身體自然就會健康了。

用現(xiàn)代醫(yī)學看法來分析,大便通暢也是保健的一個重要因素。大便不暢 者,每每可在腸中導致細菌繁殖,產(chǎn)生毒素，而影響健康，日本漢醫(yī)學和東洞吉 益曾創(chuàng)食毒之語，他認為大便不通暢者，飲食留滯腸間，可產(chǎn)生食毒從而引起 許多胃腸道疾病。

通本來是屬于攻法的范疇,根據(jù)上述理論，在某些情況下，如使用恰當， 相反可取得補的效果。在治療法則中探討，以通為補，大約是屬于反治法一類。

(七）補法不可濫用

補表面上看來是件好事，補藥一般可能認為是個好東西，但也不可濫用。 前人曾有“誤補益疾”之說,這是針對某些疾病，外邪未盡，如誤用補劑，則不 僅不能補正相反而能助邪，從而使病情加重。其實，不僅在外邪未凈情況下， 不能濫用補劑，即使是非外邪之病’也不能濫補，否則是會出問題的，早在漢代 張仲景的《金匱要略》中就提出了實實之戒。因此再進一步講就是使用補法 也和使用其他方法一樣’必須對癥下藥。補劑有多種,虛證有多樣,必須針對 不同的虛證從而選用不同的補劑。不僅補脾胃之虛應該如此，對其他臟腑之 虛,也應該如此。

分別討論如下：

1.病邪未清不可用補如痢疾病，三五天即出現(xiàn)虛象，肌肉消瘦，少氣懶 言，但其虛乃由濕熱之邪引起,應按祛邪即可以補正的原則去處理，邪去其正 自復,若亂用補脾或收澀，則下痢愈甚，或痢雖暫止而腹脹痛難忍，或痢雖暫止 而后反復發(fā)作，形成休息痢。此即所謂誤補益疾。

2.病情非虛不可濫補“大實有羸狀”，有些疾病，表現(xiàn)很像虛證而其實 是個實證，如不明辨，而誤進補劑時，則會犯實實之戒。

3.補陰補陽不可倒置陰虛者應滋陰，陽虛者應溫陽,不可倒置。若陰 虛者誤用溫藥，則如火上加油，陽虛者誤用滋陰，則如雪上加霜。本來這種錯 誤是不應該有的,但在不重視辨證,單憑辨病，抄用成方的情況之下，就可以發(fā) 生。另一種情況則是病人自己信人言，或看成藥說明等，但知要補，不辨陰陽， 其危害性更大。

4.補藥不可過劑補陰補陽,均當恰到好處，適可而止。如過劑則有危 害，甚至使陰陽轉(zhuǎn)化，如過服滋陰之劑可使陰虛者變?yōu)殛柼?，過服溫補可使陽 虛者變?yōu)殛幪摗＿@種情況,在臨床上并不少見。

5-食補也不可濫用《內(nèi)經(jīng)》中說高梁之變，足生大疔?！边@是古人認 為食物雖然可營養(yǎng),但過食音粱厚味,不僅不能補益,相反可使人發(fā)生大疔,大 疔者，癰瘍之類的疾患,說明如非虛人也不宜多食膏粱厚味（膏粱厚味大致即 高蛋白與髙脂肪類食物）。前人曾有“高梁厚味，為腐腸之物”之說，腐腸大約 謂其具有危害性也。

補脾是臨床上的一個重要措施，也在許多慢性疾病的過程中,應用更廣， 在具體選方用藥時，非常復雜，以上所述僅是有關補脾的幾個比較重要的問題 而已。

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