《難經(jīng)》中說不能治其虛,何問其余?!闭f明治虛證用補法是臨床上的一 個重要措施。前人在如何抓虛的主要矛盾,從而更好地使用補法,曾有過許多 論點和爭執(zhí)。歸納一下,主要有兩大派;一個是以先天說為基礎的補脾不如補腎說;一個是以后天說為基礎的補腎不如補脾說。認為補腎重要的代表人物 為明代的趙養(yǎng)葵;認為補脾重要的代表人物為金元四大家之一的李東垣。其 后還有折中派認為脾腎都重要,而在臨床上主張要脾腎雙調(diào)。此外還有個別 的人認為肺、脾、腎都重要的,如汪綺石在《理虛元鑒》中治療虛損證,主張不 僅要脾腎雙調(diào),而且要兼補肺氣。這些學派,爭論不休’后來以后天說為基礎 的補腎不如補脾說,占了上風。理由是腎雖然是人的根本,但先天還是要依賴 后天的水谷來滋養(yǎng)的。至于脾腎雙調(diào)說,實際其中還是以脾為主的。就是主 張還要補肺的論點,其重要之處也還是在脾。因為不論是補腎或補肺的藥物, 首先都必須經(jīng)過脾胃的運化,如果脾氣虛弱則雖有峻補之劑,也不能吸收生 效。因此,補脾是補法中的一個重點。
另一方面,脾虛又是多種虛證發(fā)生的根源。因為“脾為后天之本”,“氣血 生成之源”,脾和五臟的關系最為密切,臟腑百脈的滋養(yǎng)運行,都依靠脾胃運 化水谷,提出精微來支持,如果脾胃不足,則不僅不能益氣生血,從而本臟自 病,而且可以影響他臟發(fā)病。如脾氣不足’可以影響肺而肺氣亦虛,少氣懶言; 脾陰不足,可影響及腎,或腎水泛濫而為水腫,或腎氣失養(yǎng)而夢遺,失精;脾虛 不能益氣生血,又能影響及心,心失血養(yǎng)而失眠,怔忡。在脾的本臟來說,則能 生濕,生痰或停瘀,痞積。此外,補養(yǎng)脾胃,不僅能益氣、生血、去濕、化痰,而且 能治療因脾虛而影響到其他臟腑發(fā)生的病證。
如何補脾,有幾個比較重要的問題,分別討論如下:
(—)補脾必先開胃
“胃主納”,“脾主化”;飲食乃至藥物要求吸收運化,取得營養(yǎng)或治療效 果,首先必須通過胃納,假使胃不能納,那脾就不能化,不能化則飲食不能運化成精微而營養(yǎng)臟腑百脈,藥物也不能吸收發(fā)生治療作用。
胃之所以能納,是依靠胃氣,“人以胃氣為本”,如胃氣衰敗,也就是說人 的納食功能沒有了,那是無法挽救的,這種情況多出現(xiàn)在某些重病的晚期,其 表現(xiàn)主要是食欲全無(但在外感病則例外),其他則有隨之而發(fā)生的一系列胃 氣衰敗癥狀如:大肉盡脫,舌光如鏡,六脈無神(神即指胃氣)。這種胃氣衰 敗,在中醫(yī)理論中,認為預后不良。
我們現(xiàn)在要談的胃不能納,當然不是指這種胃氣衰敗而是指胃氣不開, 胃氣閉塞故不能納,胃氣之所以閉塞,有多種原因,如果不消除這種原因,那 么胃氣就不能開而納食。在這種情況下,飲食亦不能進,自然補劑更難接 受,如勉強服之,則不僅不能補益,相反使胃氣更加閉塞。因此,凡用補劑, 必先開胃。
由于致令胃氣閉塞的原因有多種,因此開胃的方法也不是一成不變的,總 的來說,開胃除了某些外感病引起的胃氣閉塞,只要治療外感病,外感之邪一 除,胃氣自開之外,開胃法有兩大類,一類是芳香開胃法,一類是養(yǎng)陰開胃法。 相對的是,芳香開胃法,在臨床上應用更為廣泛,因為胃氣不開,由寒濕穢濁之 邪弓丨起者較多,但是由于胃中亦有陰陽,陰陽相得,才能納食正常,如果胃陰不 足,陰陽失其平衡,也同樣能影響納食,如果是這種情況,就不可以用芳香開胃 法而應該用養(yǎng)陰開胃法了。不過這種例子是較少的。
下面介紹一下這兩種開胃法在臨床上的具體應用:
1.芳香開胃法本法應用于寒濕穢濁之邪,阻塞胃氣而不能納食。癥見 舌白而膩,或舌白而滑潤,口淡不渴,脘悶,不思食,或忌油膩等。
如慢性肝炎病人,常出現(xiàn)肝旺脾虛之證,脾虛日久,必招致肝木來克’如不 補脾,則易發(fā)生木克(乘)土而腹大青筋,形成臌脹(腹水),但欲補脾而胃氣閉 塞,食欲不振,稍進飲食,亦覺腹脹,若再進補則腹脹更甚。這時唯一的方法, 就是開胃,用芳香開胃法最好,可用四逆散加人白蔻仁、西砂仁、蕾香、雞內(nèi)金、 谷麥芽等,一般五、七劑后,食欲即漸開。
又如某些濕熱病后,熱邪雖然退而濕濁余邪阻滯胃脘,食欲不振等,亦可 于方中加入以上諸藥,功效也是一樣的。
在古方中,如資生丸健脾之功能甚強,其中也用了藿香、砂仁、白蔻仁、陳 皮等芳香開胃藥。又如香砂六君子湯中的木香、砂仁也是芳香開胃。
2.養(yǎng)陰開胃法本法應用于胃陰不足,不思飲食,胃中嘈雜,口干而欲 飲,大便干結,舌中心光絳等癥。
常用藥物如:釵石斛、麥門冬、玉竹、北沙參、梨汁、蔗漿等。
如慢性胃炎等病,常可出現(xiàn)本證,用益胃湯、沙參麥冬湯等,再加芍甘湯, 可取得開胃進食止痛的效果。關于補脾的幾個問-gEty
在食欲正常之后,再進補劑,其收效更佳,也可能有些患者,在食欲大開之 后,不必用補益藥物,僅在食物中增加營養(yǎng),即可恢復健康。
(二)補脾胃必分陰陽
胃和脾,相對的說,胃屬陽而脾屬陰,但是根據(jù)陰陽學說來看,脾和胃這兩 個臟腑之中,還各有其陰陽。應用補脾胃的方法,如果不分清陰陽,則不能取 得恰到好處的療效。
怎樣來分辨陰陽呢?先談一下胃。
胃陰與胃陽,都具有納的作用,胃陽即胃氣;胃陰即胃津。前人曾有“胃 主磨食”之說,磨者動也,食物人胃,必須經(jīng)過胃中的磨動,才能初步消化,胃 之能磨,即是胃陽的作用。在磨的過程中,又必須加以水分,才能使食物磨成 粥狀而供進一步運化,這個水分,大致就是胃津,也就是胃陰。
怎樣來鑒別胃陰與胃陽的不足?
胃陽不足者,則口淡,不思食,或雖食而不能化,中脘板悶而痛,或朝食暮吐等。
胃陰不足者,則口干,食難下咽,或饑而欲食,胸中嘈雜,或胃中熱灼而痛,或大便燥結難通。
胃陽不足者,治當溫陽化氣;胃陰不足者,理當滋養(yǎng)胃陰。不可拘泥于 “胃喜潤而惡燥”之說。
如一個胃痛證,有陽虛胃寒和陰虛胃熱兩大類型,在臨床上常用的香砂六 君子湯,即是助胃之陽氣,祛胃之寒邪;益胃湯,即是滋胃之陰液,清胃之熱邪。 說明“胃喜潤而惡燥”一說,僅是和脾相對而言,在臨床上決不能忽略陰陽的 辨證。
再談一下脾。
脾雖主化,但其中也有脾陽與脾陰之分,脾陽即脾氣,也就是指脾的運化 功能,脾陰即脾濕,也就是說脾無濕則不能化,脾屬濕土,陰土,但李東垣說: “脾為死陰”,那是不對的,脾中還有一個脾陽,必須陰陽相得,才能正常地 運化。
怎樣控制脾陽與脾陰的不足?
脾陽不足者,不僅食入不化,而且飲食不為肌肉,雖食而瘦;或下利,甚至 完谷不化,或停痰,積飲。
脾陰不足者,則肌瘦而干,甚至皮膚粗糖,大便干結難通,或消渴等。 脾陽不足者,當溫補脾陽;脾陰不足者,當滋養(yǎng)脾陰,不可拘泥于“脾喜燥 而惡潤”之說。
在臨床上,如附子理中湯即是溫脾陽而去寒邪的;脾約麻仁丸即是滋脾陰 而通便的。
(三)補脾胃必用甘味
胃燥、脾濕,相反相成,燥濕得宜,乃正常生理現(xiàn)象,如燥濕不能得宜,燥或 濕有了偏勝,則疾病發(fā)生,脾胃的陰陽失去了平衡,就不能正常運化精微。喻 嘉言說脾胃者土也,土雖喜燥,然太燥則草木枯槁,土雖喜潤,然太濕則草 木濕爛,以補滋潤之劑,使燥濕得宜,隨證加減焉耳?!逼淞x在此。
至于如何調(diào)補脾胃,使其燥濕相得,則全在于選方用藥的權衡。首先應該 注意一點,用藥必須以甘味為主,因為《內(nèi)經(jīng)》中一再指出“五味人胃,甘先人 脾?!庇帧捌⒂省钡?,說明甘是補脾藥物的主味。
甘有甘溫和甘涼之別,陽不足者,治宜甘溫;陰不足者,治宜甘涼,相對的 說脾為陰土,喜燥而惡潤,故治脾病,多宜甘溫以助其升;胃為陽土,喜潤而惡 燥,故治胃病,多宜甘涼以助其降,但由于脾胃之中,又各有其陰陽,因此又不 能機械地認為補脾必用甘溫。試作進一步地討論如下:
1.脾喜甘溫在李東垣的《脾胃論》中曾提到“甘溫以補其中而升其 陽。”他認為甘溫藥能助脾陽之升,因此他治脾陽不足,元氣下陷的補中益氣 湯,治胃陽不足的升陽益胃湯等方之中,都用了甘溫藥,此外,我們在臨床上常 用的補脾方藥,如四君子湯等,也是以甘溫藥為主。
但是脾有脾陰與脾陽之分,脾喜甘溫僅指脾陽不足而言。如果是脾陰不 足則不宜甘溫,而宜甘淡。在《素問?剌法論》中曾有如下一段話:“欲令脾 實,氣無滯飽,無久坐,食無太酸,無食一切生物。宜甘宜淡。”這正是指出了 甘淡是補脾陰之藥味,我們在臨床上常用的懷山藥、扁豆、薏苡仁、茯茶、芡實、 蓮子肉等,其味都屬甘淡,它們的作用可說都是補脾陰的。如果固執(zhí)認為脾喜 甘溫’凡脾虛之證’都用甘溫那就錯了。
一般都知道脾虛有陽虛與氣虛之別,雖然有“氣即陽也”之說,但在具體 使用方藥時,溫陽和助氣,是有嚴格區(qū)別的,如理中湯是溫脾陽而四君子湯是 助脾氣的,假使是一個四君子湯證,決不能用理中湯更不能用附子理中湯,否 則就會出現(xiàn)燥象。相反如果是一個理中湯證,而用了四君子湯,雖然不會有大 害,但一定不能生效。其理由是“氣虛為陽虛之漸,陽虛為氣虛之甚”。在癥 狀表現(xiàn)方面,陽虛者必生寒;而氣虛者沒有寒象,相反氣虛者可能兼有陰虛,從 而出現(xiàn)“氣陰兩虛”之證,這個陰虛,就是脾陰虛,如參苓白術散,方中用了甘 溫的黨參等藥,同時又用了甘淡的茯苓等藥,其義在此。在臨床上參苓白術 散、四君子湯應用更廣,功效更好,就是因氣虛者多兼陰虛的原故。
2.胃喜甘涼葉天士一再說到“胃為陽土,宜涼宜潤?!币驗楦蕸鲥欀?品,能益胃陰而助其降,胃氣才不至上逆。在臨床上,不但治療胃液不足者,宜 用甘涼以增其液;就是胃陰不足,陰虛內(nèi)熱者,也宜用甘涼以養(yǎng)其陰。增液如 增液湯,養(yǎng)陰如益胃湯、沙參麥冬湯。
但是胃也有胃陰胃陽之別,甘涼藥物只能益胃陰而不能補胃陽,喻嘉言在 《醫(yī)門法律》中說:“胃屬土而喜甘,故中氣不足者,非甘溫不可?!彼f的非“甘 溫”不可,正是指胃陽虛者而言。我們在臨床上治療許多“陽虛胃寒”的中脘 疼痛病,都必須用溫陽祛寒藥物,正說明了這個問題。因此,固執(zhí)“胃喜甘涼”之說,是不符合實際的。
總之,脾胃都是喜甘味的’調(diào)補脾或胃,都應該以甘味為主,再視其寒熱而 略兼他味,以調(diào)其溫涼,則不傷胃。朱丹溪說:“夫胃氣者,中和元氣也,惟以 谷、肉,菜、果相宜,蓋藥石皆偏勝之氣也,雖參芪草為性亦偏,況攻擊之藥乎”是有道理的。
在臨床上治療脾胃之病,選方用藥,雖然不盡是甘味,有時也用苦,酸等 味,但總不宜多用久用,否則必致傷胃,尤其是苦寒之藥,更易損害胃陽??嗪?傷胃之說就是指的傷胃陽,胃陽一傷,臟腑皆無氣,于是身體日漸衰弱而百病 叢生了。吳崑說得好:“脾喜甘而惡苦;喜潔而惡穢;喜燥而惡濕;喜利而惡 滯”,在臨床上有指導意義。
(四)從他臟補脾胃
張景岳說:“安五臟即所以調(diào)脾胃”,說明脾胃不足是可以從其他臟腑來 取得補益效果的,理由是脾胃和五臟的關系非常密切,脾胃為后天之本,能益 氣生血,滋養(yǎng)五臟,而五臟對脾胃也有一定的幫助。如肺氣能助脾運化水濕;
肝能幫助脾的疏泄;心腎對脾胃的運化,也具有很大的幫助(心火生胃土;命 火生脾土)。因此,脾胃不足,如果是他臟影響而來的,固然要從他臟治療;即 使不是從他臟影響的而是脾胃本臟自病引起的虛弱病證,也可從他臟治療來 取得強壯的效果。
從他臟補脾胃的方法,在原則上可分為兩類,一類是補他臟以補脾胃;一 類是抑他臟以補脾胃。分別討論如下:
1.補他臟以補脾胃“虛則補其母”,脾胃虛者可從心腎兩臟去補,這就 是從補他臟來補脾胃的區(qū)別之一。如脾胃之陽不足者可用理中湯,不效可加 附、桂,即是補心火以生土(一說附桂補命火,其義亦是補火生土)。
此外,由于脾雖益氣,而肺氣之宣發(fā),可助脾之運化,如治中氣不足用小建 中湯不效者,不僅可加黃芪為黃芪建中湯,更可加黨參以助肺脾之氣。
又如胃陰不足者,但滋胃不效時,可用滋腎法,如一貫煎治療胃陰虛(胃 痛,方中配伍了補腎的枸杞)。
2.抑他臟以補脾胃有些脾胃之虛,并非本臟自病,而是由于他臟之邪 實而影響者,則治療必須消除他臟之實,脾胃之虛才能恢復。最常見的例子,
莫如肝氣橫逆,每每可致令脾胃虛弱,在這種情況下,如不消除肝氣橫逆,則脾 氣不能伸,胃氣不能復,在臨床上常用的抑木扶土法,即針對此證之治法。如痛瀉要方,即是抑木為主,佐以扶土;柴芍六君湯亦是抑木扶土。還有許多例 子,但也有用四逆散、逍遙散等方,抑木疏肝,肝氣得平,不須扶土,而脾胃之氣 自復者。如在肝炎的臨床上,常見肝氣橫逆,脾胃虛弱的癥狀,脅痛,易怒,脈 弦,飲食少思,肌膚消瘦,神疲力乏。其治療應該抑肝為主,以四逆散等方加 減,肝氣得平,脾氣自復而能食。如但以飲食或藥物以補其脾,則其氣愈滯,其 肝愈逆,病難速已。
(五)藥補不如食補
清代《蠢子醫(yī)》中說日食二合米,勝似參芪一大包”,說明“藥補不如食補”。
以食品為“補劑”,在《內(nèi)經(jīng)》中早就指出:“毒藥攻邪,五谷為養(yǎng),五果為 助,五畜為益,五菜為充,氣味合而服之,以補益精氣?!睆倪@個記載中,可以看 到中國古代就已認為毒藥是攻邪的;而無毒的食物谷、果、畜、菜等,是能補精 益氣,在脾胃不足之證,更是這樣。
前人用食補的例子很多,在《食療本草》、《隨息居飲食譜》等書中,記載了 許多具有補益作用的食物。如趙學敏在《本草拾遺》中講的:“米油滋陰,功勝 于熟地?!泵子驼?,即是平日煮飯中的米湯。在某些書籍中,還有許多食物為 主的補藥方劑,如《十藥神書》中的白鳳膏,方中以白鴨為主,為補土生金治療 癆瘵的名方?!秹凼辣T分械年柎喊籽└猓街胁扇〉乃幬?,幾乎全部是 食物。
用作補劑的食物,大都是甘味,五臟之虛,都有食補之法,而其中主要的關 鍵,都在補脾胃。
(六)以“通”為“補”
《抱樸子》中說:“若要長生,腸中常清,若要不死,腸中無屎?!庇腥烁鶕?jù)此 說,創(chuàng)“以通為補”之說,所謂的補,主要是補脾胃。
“以通為補”,是有理論根據(jù)的,前面提到的吳崑所說:“脾胃宜利而惡 滯”。所謂的利就是講胃腸通暢,才能健康。換句話說利就是大便通暢,大便 通暢則說明胃腸之中沒有留滯之物,因此,消化功能旺盛,新陳代謝正常,脾胃 能很好地益氣生血,灌溉輸布臟腑百脈,身體自然就會健康了。
用現(xiàn)代醫(yī)學看法來分析,大便通暢也是保健的一個重要因素。大便不暢 者,每每可在腸中導致細菌繁殖,產(chǎn)生毒素,而影響健康,日本漢醫(yī)學和東洞吉 益曾創(chuàng)食毒之語,他認為大便不通暢者,飲食留滯腸間,可產(chǎn)生食毒從而引起 許多胃腸道疾病。
通本來是屬于攻法的范疇,根據(jù)上述理論,在某些情況下,如使用恰當, 相反可取得補的效果。在治療法則中探討,以通為補,大約是屬于反治法一類。
(七)補法不可濫用
補表面上看來是件好事,補藥一般可能認為是個好東西,但也不可濫用。 前人曾有“誤補益疾”之說,這是針對某些疾病,外邪未盡,如誤用補劑,則不 僅不能補正相反而能助邪,從而使病情加重。其實,不僅在外邪未凈情況下, 不能濫用補劑,即使是非外邪之病’也不能濫補,否則是會出問題的,早在漢代 張仲景的《金匱要略》中就提出了實實之戒。因此再進一步講就是使用補法 也和使用其他方法一樣’必須對癥下藥。補劑有多種,虛證有多樣,必須針對 不同的虛證從而選用不同的補劑。不僅補脾胃之虛應該如此,對其他臟腑之 虛,也應該如此。
分別討論如下:
1.病邪未清不可用補如痢疾病,三五天即出現(xiàn)虛象,肌肉消瘦,少氣懶 言,但其虛乃由濕熱之邪引起,應按祛邪即可以補正的原則去處理,邪去其正 自復,若亂用補脾或收澀,則下痢愈甚,或痢雖暫止而腹脹痛難忍,或痢雖暫止 而后反復發(fā)作,形成休息痢。此即所謂誤補益疾。
2.病情非虛不可濫補“大實有羸狀”,有些疾病,表現(xiàn)很像虛證而其實 是個實證,如不明辨,而誤進補劑時,則會犯實實之戒。
3.補陰補陽不可倒置陰虛者應滋陰,陽虛者應溫陽,不可倒置。若陰 虛者誤用溫藥,則如火上加油,陽虛者誤用滋陰,則如雪上加霜。本來這種錯 誤是不應該有的,但在不重視辨證,單憑辨病,抄用成方的情況之下,就可以發(fā) 生。另一種情況則是病人自己信人言,或看成藥說明等,但知要補,不辨陰陽, 其危害性更大。
4.補藥不可過劑補陰補陽,均當恰到好處,適可而止。如過劑則有危 害,甚至使陰陽轉(zhuǎn)化,如過服滋陰之劑可使陰虛者變?yōu)殛柼?,過服溫補可使陽 虛者變?yōu)殛幪摗_@種情況,在臨床上并不少見。
5-食補也不可濫用《內(nèi)經(jīng)》中說高梁之變,足生大疔?!边@是古人認 為食物雖然可營養(yǎng),但過食音粱厚味,不僅不能補益,相反可使人發(fā)生大疔,大 疔者,癰瘍之類的疾患,說明如非虛人也不宜多食膏粱厚味(膏粱厚味大致即 高蛋白與髙脂肪類食物)。前人曾有“高梁厚味,為腐腸之物”之說,腐腸大約 謂其具有危害性也。
補脾是臨床上的一個重要措施,也在許多慢性疾病的過程中,應用更廣, 在具體選方用藥時,非常復雜,以上所述僅是有關補脾的幾個比較重要的問題 而已。
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