名老中醫(yī)的臨床用藥經驗：中藥的配伍,煎服方法和用法用量

中醫(yī)學要發(fā)揚中醫(yī)學特點，焦老認為使用中藥也要繼續(xù)發(fā)揚中醫(yī)學特點。介紹幾點他個人在臨床上學習和使用中藥的心得體會。

1.要以辨證論治的理論指導用藥

辨證論治是中醫(yī)學獨特醫(yī)療體系的具體體現(xiàn)。它的內容概括地說可包括理、法、方、藥四個方面就是說在臨床上診治疾病要運用中醫(yī)理論進行辨證論治，根據辨證論治的理論要求來確定治療法則，按照治療法則去選擇或組織方劑，依據治法和方劑的要求結合具體病情來選用藥物。所以說理、法、方、藥四者是密切聯(lián)系在一起的，并且“理”是始終貫穿在法、方、藥之中的。故而在臨床上要正確地運用辨證論治，應有精深的中醫(yī)理論，要靈活地運用中藥，須以辨證論治的理論作為指導：在臨床用藥方面，前人積累了豐富的經驗，總結出不少深邃的理論。舉例來說：同是熱性藥，附子、干姜、吳萸、川椒的熱各有不同。附子辛熱有毒，回陽救逆，逐寒燥濕，溫補腎陽。干姜辛熱無毒，溫中散寒，回陽通脈，溫健脾陽。吳萸溫胃散寒，疏肝燥脾，暖腎治痛。川椒溫中祛寒，下氣殺蟲。同是寒性藥，石膏、黃連、生地的寒各有不同。石膏辛寒清火，止渴退熱，主入氣分。黃連苦寒，瀉心涼肝，清熱解毒，主入血分。生地甘寒，涼血清熱，滋陰補腎。同是發(fā)散藥，麻黃、桂枝、荊芥、防風的發(fā)散各有不同，麻黃辛溫發(fā)汗，宣肺平喘。桂枝辛溫散寒，和營解肌，助陽除飲。荊芥辛而微溫，發(fā)汗解表，既可用于辛溫解表（與蘇葉、防風等相伍），又可用于辛涼解表（與銀花、薄荷等相伍）。防風辛溫，既能發(fā)汗解表，又能祛風解痙。同是滋補藥，熟地、阿膠、麥冬、鱉甲的滋補各有不同。熟地甘溫，滋腎養(yǎng)肝，補血生精。阿膠甘平，滋陰補血，潤肺止血。麥冬甘寒，潤肺生津，養(yǎng)陰清心。鱉甲咸寒，滋陰清熱，軟堅散結。同是一味柴胡，在柴胡湯中則取其和解疏散作用，在補中益氣湯中則取其升舉清陽的作用。同是一味大黃，在大承氣湯中則有推蕩瀉下作用，在大黃甘草湯中則又具有止嘔吐的作用，既能治上，又能治下，真是精妙。似此例子很多很多，茲不多舉。我們必須學習和運用這些通過辨證論治而總結出來的寶貴經驗和理論，以提高醫(yī)療效果。

目前，有的同志在使用中藥時，不運用辨證論治的理論作指導，而是按照西醫(yī)的病名用藥：例如，治療高血壓病，只考慮哪個藥能降血壓，而不注意中醫(yī)的辨證論治，結果療效不理想。近些年來有人報道，對高血壓病不要單從降血壓去治療，并且提出強調要使機體“實現(xiàn)自穩(wěn)調節(jié)的正?；比ブ委煾哐獕旱睦碚摵头椒?。中醫(yī)的辨證論治就包含調整與加強人體自穩(wěn)調節(jié)機能的精神和提高抗病防衛(wèi)反應的內容，所以說，如只從降血壓著眼去大量堆砌使用所謂的降壓藥，是不符合辨證論治精神的。再如有的人治療傳染性肝炎，只根據肝炎是由肝炎病毒引起的，不管病人是何種證候，只顧大量地使用板藍根、敗醬草、蒲公英、大青葉等清熱解毒、抗病毒之品去治療，則往往會出現(xiàn)肝炎癥狀未見好轉，舌苔白厚、胃部不適、大便溏泄、食欲減退等癥狀又見增加。這是因為這些藥物都是苦寒之品，大量應用或長期使用，則會造成苦寒害胃，寒中傷脾的不良后果。前幾年還有的人單用五味子降轉氨酶，結果療效也不滿意。另外，也有的人見到咳嗽，就只去想哪些藥能止咳，而不去詳細辨證。根據寒熱虛實，表里陰陽各證去立法選藥。以上這些例子說明，不用辨證論治的理論去指導用藥，不但效果常不理想，而且還會走上廢醫(yī)存藥的危險道路。

2.要注意藥物配伍和用量大小的變化

中藥的配伍變化很多，藥方中藥物配伍的恰當與否，直接影響著治療效果。例如麻黃本為發(fā)汗藥，但如配用適當量的生石膏，則可減少它的發(fā)汗作用而發(fā)揮其宣肺平喘，開肺利水等作用；荊芥為解表藥，如配防風、蘇葉則為辛溫解表藥。如配薄荷、菊花則為辛涼解表藥；防風可以治頭疼，如配白芷則偏于治前頭疼，配羌活則偏于治后頭痛，配川芎、蔓荊子則偏于治兩側頭痛。再如黃連配肉桂可治心腎不交的失眠，半夏配秫米可治胃中不和的失眠，藥方的組織，也常因一二味藥的加減而增強治療作用。例如四君子湯（參、術、苓、草）為健脾補氣的方劑，但脾的運化功能差者容易產生胸悶胃滿的副作用，宋代名醫(yī)錢乙，在這個藥方中，加人了一味陳皮，以理氣和中，糾正了它的副作用，名“五味異功散”，而成為臨床上常用的著名方劑有人用動物實驗對茵陳蒿湯作了研究，發(fā)現(xiàn)把茵陳、梔子、大黃三藥分開單味投藥時完全沒有利膽作用。把茵陳和梔子合用時，則有利膽作用，但是只有膽汁水樣部分的排泄增加。只有把茵陳、梔子、大黃（茵陳蒿湯）三藥合起來使用時，才見到膽汁排泄大量增加，并且是量與質的排泄同時增多。也有人把四逆湯，經動物實驗，發(fā)現(xiàn)附子可以使蛙心收縮力增強，干姜、炙草無明顯作用，附子加炙草比單用附子更能增強心收縮力，附子加干姜，只有短暫的心收縮力增強；三藥合用，先產生心收縮力短暫降低，后即逐漸增大，比單用附子效果更好。日本著名漢方醫(yī)學家矢數道明先生在把茵陳蒿湯做動物實驗后說：“這也說明中醫(yī)的復合方劑是多么合理和驗證了組織配合成的處方能發(fā)揮新的綜合力?！笨梢娝幬锏呐湮樽兓浅Ｖ匾?/p>

藥物的用量對療效也有很大關系。例如桂枝湯中，桂枝和白芍的用量相等，就有調和營衛(wèi)、解肌發(fā)表的作用；桂枝加芍藥湯中，白芍的用量比桂枝加重一倍，就成為治太陽病誤下，轉屬太陰，里氣不和，因而腹?jié)M時疼的方子；小建中湯中，白芍比桂枝的用量多一倍，又配用飴糖，就為溫建中焦、止腹中疼的方劑了。厚樸三物湯、小承氣湯、厚樸大黃湯，三個藥方都是厚樸、枳實、大黃三味藥組成，因二藥的用量，各方不同，就方名不同，治證不同。厚樸三物湯：厚樸八、枳實五、大黃四，功能行氣瀉滿，主治腹部“痛而閉”。小承氣湯；大黃四、厚樸二、枳實三，功能瀉熱除結，主治“潮熱大便難”。厚樸大黃湯：厚樸一、大黃六、枳實四，功能調氣泄飲，除胸滿，主治“支飲胸滿”。再如清瘟敗毒飲原方中指出：“生石膏大劑180~240g，中劑60~120g,小劑24~36g;小生地大劑18~30g，中劑9~15g，小劑6~12g;川黃連大劑12~18g，中劑6~12g,小劑3~5g.”并指出：“六脈沉細，而數者即用大劑，沉而數者，即用中劑，浮大而數者用小劑”。

另外，藥物的用量也與年齡的大小、體重的輕重、病邪的猖衰、身體的強弱、氣候的冷暖等，都有著密切的關系。例如：白虎加人參湯對造成糖尿病的動物有降血塘作用，對正常動物的血糖則無影響。人參對不禁食（不饑餓）的實驗動物，可增加脂肪的合成，促進肝糖原分解，但對饑餓的動物，則可促進肝糖原合成，脂質合成不增加。五苓散對沒有水腫的人或實驗動物，均無利尿作用，但對水代謝障礙者，則五苓散可以利尿消水腫。近些年來從實驗動物中證實了氣候冷暖確與藥效作用有密切關系。例如：用附子浸出物給動物使其出現(xiàn)心傳導障礙的毒性反應為指標，發(fā)現(xiàn)在5-9月天氣溫暖時，可引起心傳導障礙；在11月一次年3月，天氣寒冷時期給藥，就不引起心的傳導障礙，在同一時期，用同一藥液做人工改變溫度實驗。當室溫處于9~12°C時，出現(xiàn)強心作用，在18~20°C時引起傳導障礙，這些實驗都證明中醫(yī)強調因人、因時、因地的不同而用藥不同的方法是何等的正確。所以，臨床用藥如果不注意配伍變化和藥量大小的變化，即使是立法和選方的大原則基本上是對的，也往往效果不理想，甚或無效。

3.要熟悉藥物炮制與生用的不同

中藥的炮制約有兩千年的歷史，隨著歷史的發(fā)展，在方法上也不斷改進，積累了豐富的炮制與使用經驗。中藥的炮制雖然已由專門技術人員進行加工，但是臨床醫(yī)生也必須掌握炮制對藥效的影響，以便于處方時選擇應用。例如：生姜發(fā)散風寒，和中止嘔；干姜則暖脾胃，回陽救逆；炮姜則溫經止血，祛肚臍小腹部寒邪；煨姜則主要用于和中止嘔，比生姜而不散，比干姜而不燥。再如：當歸用酒洗后適用于行血活血，炒炭后則適用于止血。還有石膏生用則清熱瀉火，熟用則斂瘡止癢。地黃生用甘寒涼血、養(yǎng)陰清熱，熟用則甘溫補腎、滋陰填精。苡米生用偏于利濕，炒用則偏于健脾。大黃生用瀉力最大，適于急下存陰；蒸熟則瀉力緩，適于年老、體衰須用大黃者；大黃炭則瀉力很小但卻能止大便下血。荊芥生用為散風解表藥，炒灰則成為治產后血暈及子宮出血的有效藥物。牡蠣生用平肝潛陽，軟堅散結、消瘰疬，煅用則斂汗、止白帶。前人的藥物炮制歌訣中還有“芫花本利水，非醋不能通……地榆止血藥，連稍不住紅”的記載，以及去心、去皮、去核、去節(jié)等，均須了然于胸中，這些都是有科學道理的。

4.要考究中藥的煎服方法

前人在煎藥、服藥的方法方面，也積累了不少經驗，我們也要注意吸取這些寶貴經驗。例如《傷寒論》中桂枝湯的服法、大承氣湯的煎服法；再舉《溫病條辨》中銀翹散的煎服法；還有的藥方如“雞鳴散氣”則要求在清晨4點左右服用才有效果。

從以上例子中可以看出，煎藥方法、服藥方法，都對治療效果有很大的影響。所以不但要注意藥物的炮制、配伍，方藥的組織等，還必須注意藥物的煎服方法，才能取得良好的效果，概括起來說：解表藥宜急火，煎的時間不要太長（15~20分鐘），2~4小時，服藥1次，病好了則停服。補益藥宜慢火久煎(30~40分鐘），每日早晚各服1次，可比較長期地服用。攻下藥宜空腹服，治上焦病的藥宜飯后服，治下焦病的藥宜飯前服，治中焦病的藥宜在兩頓飯之間服。急救服藥，以快速為主不必拘泥時間。這是僅就一般而言，具體的煎服方法，還應根據病證的具體情況而定?？傊?，臨床醫(yī)生必須仔細分析病情，根據自己處方中藥物組織的要求，詳細囑告病人家屬，怎樣煎藥，哪些先煎，哪些后下，飯前服還是飯后服，約幾小時服1次，共服幾次……決不可不根據病情及藥方組織要求如何，而都死板地照常規(guī)服藥，不管外感內傷都是早晚各服1次，這樣常常發(fā)生藥方開的雖然符合病情，但由于煎、服方法不對，而致無效，醫(yī)生遇此情況，如不究其由，而另開一方，則將耽擱病程。

5.要注意方劑中藥物的隨證加減

最好是按照辨證、立法的要求，選好一張比較有效的處方，然后根據病人的具體情況，再把方中的藥味加以分析，如有不符合目前病情要求的就把它減去，如需要再加入一二味藥的，就選一二味符合辨證、立法要求，能在這個方劑中互相配合、相輔相成、增強治療效果，不會影響本方總的治療要求的藥物，加進來以提高療效。前人的經驗認為這種情況叫作有方有藥，意思是說你開的藥方，既符合辨證、立法的要求，又有前人有效方劑的借鑒或是按照方劑組織的原則。根據立法的要求，組織成了方劑，選用了比較恰當的藥物，藥與藥之間有著有機的聯(lián)系，這樣的藥方就會達到滿意的效果。例如辨證為少陽證，立法是和解少陽，選用方是小柴胡湯加減。在開方時要考慮到如病人口渴明顯的，就去掉半夏，加入天花粉以生津液；如胸中煩熱而不嘔的，就去掉半夏、人參，加瓜蔞以蕩郁熱；如腹中痛的，就減黃芩，加白芍以益中祛痛；如口不渴，外有微熱的去掉人參，加桂枝以解肌表。病情較重的，用量要稍大些；病情較輕的，用量可稍小些。夏季生姜可略少，冬季可略多等。但總的藥方組織沒有脫離和解少陽以退半表半里之邪的立法要求。理法方藥統(tǒng)一，則能取得良好效果：如明代醫(yī)李梃在論方劑變化時說：“外感內傷，當各依門類，加、減，穿、合、摘、變而通之……千方萬方，凡藥皆然，和此則藥方有骨，正如東垣所謂善用方者，不執(zhí)方，而未嘗不本于方也?！鼻宕祆`胎也說過：“欲用古方，必先審病者所患之癥悉與古方前所列之癥皆合，更檢方中所用之藥，無不與所現(xiàn)之癥相合，然后施用。否則必須加減。無可加減則另選一方，斷不可道聽途說，聞某方可以治某病，不論其因之異同，癥之出人，而冒昧施治，雖所用悉本于古方，而害益大矣?！?/p>

6.要結合中醫(yī)理論吸收與運用現(xiàn)代科研成果

事物在發(fā)展，歷史在前進，用現(xiàn)代科學方法對中藥進行研究的豐碩成果，越來越多。我們要及時將這些成果運用于臨床，促進中醫(yī)現(xiàn)代化，提高醫(yī)療水平。例如：銀花、連翹、魚腥草、蒲公英、地丁、黃連、梔子、黃柏等，均有明顯的抗菌作用；黃芪有強壯保肝等作用；鹿茸含有雄性激素，為全身強壯藥；白芍、馬齒莧對痢疾桿菌有較強的抗菌作用；北五加皮有類似毒毛旋花子素K的作用；人參、五味子具有“適應原”（Adaptgen)樣作用（注：“適應原”樣作用系增強機體非特異性的防御能力。這種作用是向著對機體有利的方向進行的）等。我們在組織藥方時，可根據病情，結合這些科研成果而選擇用藥，同時還要注意，應盡量結合中醫(yī)辨證論治的理論去選擇應用，不可生搬硬套。例如人參可使血壓高者降低，血壓低者升高，但是這必須是對有病的機體才有此效果。所以要經過辨證論治去選擇應用，決不能單純認為某藥有“適應原”樣作用，就長期大量應用，這將會走向反面，所以中藥的使用不能脫離開辨證論治，再如中醫(yī)的虛寒痢，單用黃連、白芍、馬齒莧等去抑制痢疾桿菌，往往效果不理想，如同時結合中醫(yī)對“虛寒”證的治療原則，加用干姜、吳萸、附子、白術、黨參等溫補脾腎的藥則容易取得效果，所以我們既要積極運用現(xiàn)代科研成果，又要注意掌握中醫(yī)辨證論治的方法，才能提高療效，促進祖國醫(yī)學的發(fā)展提高，有利于中醫(yī)現(xiàn)代化的早日實現(xiàn)。

名醫(yī)簡介：

焦樹德（1922-2008),男，著名中醫(yī)學家，中日友好醫(yī)院中醫(yī)主任醫(yī)師。1990年被國家中醫(yī)藥管理局、衛(wèi)生部、勞動人事部確定為配備繼承人的全國500名老中醫(yī)之一，享受國務院特殊津貼專家。1992年被北京市科學技術委員會評為“科技之星”，1994年被收錄于英國《劍撟國際名人辭典》焦老在中醫(yī)藥治療風濕性疾病上有較深的研究，特別是治療類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等有豐富的臨床經驗。著有《焦樹德用藥經驗十講》等。

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