結(jié)核性胸膜炎中醫(yī)是怎么回事

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，
或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。
從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度來(lái)看可以用椒目葶藶.湯來(lái)治療的。
能根據(jù)病人的情況給用藥的，效果很好的。

結(jié)核性胸膜炎屬于滲出性炎癥，是由于結(jié)核菌侵入胸膜、或者經(jīng)過(guò)淋巴血管擴(kuò)散至胸膜而引起的，如患者發(fā)現(xiàn)有結(jié)核性喜的癥狀，應(yīng)及時(shí)前往醫(yī)院確診并接受治療，避免耽誤時(shí)機(jī)。

結(jié)核性胸膜炎的病因

結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入正處于高度過(guò)敏狀態(tài)的機(jī)體胸膜腔中所引起的胸膜炎癥。為兒童和青少年原發(fā)感染或繼發(fā)結(jié)核病累及胸膜的結(jié)果。此時(shí)肺內(nèi)可有或無(wú)明顯結(jié)核病灶，結(jié)核菌可通過(guò)直接蔓延、淋巴播散和血行播散三種途徑到達(dá)胸膜腔。當(dāng)機(jī)體處于高度變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物侵入胸膜，則引起滲出性胸膜炎。當(dāng)機(jī)體對(duì)結(jié)核菌過(guò)敏反應(yīng)較低，則只形成局限性纖維素性胸膜炎（即干性胸膜炎）。

發(fā)病機(jī)制：概括而言，結(jié)核性胸膜炎的感染途徑以下3種：

（1）肺內(nèi)結(jié)核病變通過(guò)胸膜直接蔓延；

（2）結(jié)核分枝桿菌經(jīng)肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)、淋巴管到達(dá)胸膜；

（3）通過(guò)血行播散到胸膜。結(jié)核性胸膜炎多為單側(cè)，少數(shù)也可以表現(xiàn)為雙側(cè)，甚至累及全身多處漿膜，引起多漿膜腔積液。

多項(xiàng)臨床觀察顯示，結(jié)核性胸膜炎的發(fā)生是結(jié)核分枝桿菌或其代謝產(chǎn)物與致敏的CD4+T細(xì)胞相互作用的過(guò)程。CD4+T細(xì)胞在胸腔內(nèi)蓄積，導(dǎo)致多種炎性介質(zhì)產(chǎn)生并釋放，引發(fā)胸膜炎。結(jié)核性胸膜炎是淋巴細(xì)胞介導(dǎo)為主的多種細(xì)胞、多種細(xì)胞因子參與的綜合免疫反應(yīng)。

病理：結(jié)核性胸膜炎病變?cè)缙诒憩F(xiàn)為胸膜充血，血管通透性改變，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，隨著病情進(jìn)展，以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主。胸膜表面有纖維素性滲出，繼而出現(xiàn)漿液滲出。胸膜上可以出現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)。

結(jié)核性胸膜炎的癥狀

1、結(jié)核性胸膜炎一般急性起病，癥狀輕重不一。有全身中毒癥狀發(fā)熱、盜汗、乏力、胃納差等全身不適，胸痛、干咳以及咳嗽、局部針刺樣胸痛等。

2、結(jié)核性胸膜炎患者早期主要為輕中度發(fā)熱、刺激性咳嗽和胸痛。疼痛與呼吸有關(guān)，于深呼吸或咳嗽加重時(shí)，暫停呼吸可減輕，患者被迫淺呼吸以減輕疼痛。多發(fā)生于胸廓擴(kuò)張度最大的部位，如腋?jìng)?cè)胸下部及季肋部。累及膈胸膜時(shí)，可放射至頸、肩或上腹部。疼痛的程度不一，其性質(zhì)視患者的痛閾和個(gè)體差異而定。疼痛性質(zhì)多為劇烈尖銳的針刺樣疼痛，于深呼吸時(shí)加重。淺吸氣、平臥或向患側(cè)臥位，胸廓的擴(kuò)張度減低，胸痛可減輕。

3、結(jié)核性胸膜炎患者隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，胸痛減輕，但胸悶、氣急進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者呈端坐呼吸。

4、結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液增多時(shí)可有氣促、心悸，而局部胸痛可減輕或消失。少量積液時(shí)無(wú)明顯體征，中或大量積液時(shí)，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫消失，叩診呈濁音或?qū)嵰?，呼吸音減弱或消失，氣管、縱膈均可移向健側(cè)。

結(jié)核性胸膜炎的檢查

1、實(shí)驗(yàn)室檢查：胸腔積液為滲出液，多為草黃色或初期微帶血性，以淋巴細(xì)胞為主，或初期為中性粒細(xì)胞，以后淋巴細(xì)胞逐漸增多。胸腔積液涂片或集菌較難找到結(jié)核分枝桿菌，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率不高（8%~25%）。測(cè)定胸腔積液糖、乳酸脫氫酶（LDH）、腺苷脫氨酶（ADA）增高也有一定價(jià)值。

2、X線檢查：

（1）干性胸膜炎常無(wú)異常x線征，若有廣泛纖維蛋白滲出時(shí)，則可見(jiàn)肺野透光度普遍降低。病變位于胸下部者，膈肌運(yùn)動(dòng)受限制。

（2）漿液滲出性胸膜炎的x線征隨積液量多少而不同，少量積液時(shí)，僅見(jiàn)肋膈角模糊、變鈍。仰臥透視觀察，液體散開(kāi)，肋膈角恢復(fù)銳利。中等量積液時(shí)肺野下部密度均勻陰影，其上緣外高內(nèi)低、凸面向肺內(nèi)，與肺野有明顯的分界。葉間積液在后前位胸片上有時(shí)誤診為肺炎，側(cè)位胸片顯示邊緣銳利的梭形陰影，位置與葉間裂有關(guān)。肺底積液，在肺底和膈之間，有時(shí)誤為膈肌升高，當(dāng)患者臥位時(shí)，積液散開(kāi)，則看到膈影有助于區(qū)別。

（3）超聲波檢查：可以準(zhǔn)確地判斷有無(wú)胸腔積液的存在，并能引導(dǎo)胸腔穿刺定位，尤其是少量或包裹性積液時(shí)。此外，對(duì)有無(wú)胸膜增厚也有一定提示作用。

（4）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛟龆?，血沉增快，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性。

（5）胸穿抽出液體為滲出液。胸腔積液多為草黃色，透明或微混濁，少數(shù)為淺紅色或血性。積液比重多在1.018以上，粘蛋白試驗(yàn)為陽(yáng)性，總蛋白含量在3g/L以上，pH值在7.0~7.3之間，葡萄糖濃度多在2.8mmol/L以下，ADA≥401U或積液ADA/血清ADA>1~1.5。積液中自細(xì)胞以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。積液找結(jié)核分枝桿菌多為陰性，培養(yǎng)可達(dá)30%陽(yáng)性。胸膜活檢多處取材可以看到干酪樣或非干酪樣肉芽腫組織。

結(jié)核性胸膜炎的治療

一、基本治療

1、穿刺抽液

胸腔抽液可迅速緩解癥狀，減少胸膜粘連。每周抽液2~3次，直至胸腔積液基本消失。首次抽液不要超過(guò)700 ml，以后每次抽液不宜超過(guò)1 000 ml。

2、穿刺注意事項(xiàng)

（1）穿刺點(diǎn)：胸腔積液中等量或以上在常規(guī)穿刺點(diǎn)，一般選擇肩胛線或腋后線第7~8肋間；必要時(shí)也可選腋中線第6~7肋間或腋前線第5肋間，因?yàn)楹罄唠踅潜惹袄唠踅堑?。但胸腔積液為包裹性或葉間積液應(yīng)結(jié)合x(chóng)線或超聲波檢查定位。

（2）坐姿：囑患者取坐位面向椅背，雙手下垂，肩胛角對(duì)應(yīng)的位置為第7肋間，標(biāo)記好點(diǎn)；上抬前臂置于椅背上，將肋間隙打開(kāi)以便進(jìn)針。不能起床者可取半臥位，患側(cè)上臂上舉抱于枕部。

（3）器械準(zhǔn)備：操作前檢查胸穿針是否暢通、針尖是否損壞有倒勾、膠皮管是否老化有裂口、漏氣。

（4）左右手配合：術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位上下肋骨的皮膚上，兩手指反方向用力將皮膚繃緊（尤其老年人皮膚松弛），右手將用止血鉗夾住膠皮管的穿刺針沿下一個(gè)肋骨的上緣垂直進(jìn)針，穿過(guò)皮膚后，助手將膠皮管抽成負(fù)壓，再繼續(xù)進(jìn)針，負(fù)壓消失、膠皮管被胸腔積液膨開(kāi)，剛好到達(dá)胸膜腔，左手緊貼皮膚固定穿刺針，右手控制止血鉗，抽液開(kāi)始。

（5）囑患者避免咳嗽和深吸氣，以防刺破肺引起氣胸，咳嗽患者提前給予止咳藥和（或）含服干草片。

3、化療

與治療肺結(jié)核一樣，需遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、足量的治療原則。HRE方案，療程9-12個(gè)月可以取得滿意效果。如果結(jié)核性胸膜炎同時(shí)并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核或肺外結(jié)核，療程可能延長(zhǎng)到12個(gè)月以上。治療期間注意藥物的副作用。

4、外科干預(yù)

當(dāng)形成結(jié)核性膿胸時(shí)，需要行胸腔閉式引流，并通過(guò)外科手術(shù)剝離胸膜纖維板。

二、藥物治療

1、膿胸局部治療

（1）每周抽膿2—3次，抽出后用生理鹽水或2%碳酸氫鈉胸腔沖洗。沖洗后注入異煙肼400~600 mg或鏈霉素0.5-1 g，膿腔可望縮小甚至消失。或地塞米松5 mg胸腔注入。注藥后再用5ml的生理鹽水沖胸穿針內(nèi)的藥，以確保藥物進(jìn)入胸腔。

（2）病程超過(guò)2周胸腔積液無(wú)明顯減少時(shí)，應(yīng)行閉式引流排膿，每日沖洗2~3次，注入適量擾結(jié)核藥，臨床情況無(wú)明顯的改變，或者胸腔積液為多房分隔，則推薦使用纖維蛋白溶解制劑，單劑量250 000 U鏈激酶或100 000 U尿激酶。隔日1次，注藥后患者須床上翻滾以便藥物與胸腔積液充分混合，注意變成血性胸腔積液時(shí)慎用。

2、抗結(jié)核藥物治療

異煙肼0.3 g/d，利福平0.45-0.6g/d為基礎(chǔ)，可聯(lián)合應(yīng)用其他1—2種藥物，如鏈霉素0.75 g/d，乙胺丁醇0.75g/d，療程為6~9個(gè)月。

3、糖皮質(zhì)激素治療

許多專家認(rèn)為對(duì)于毒性癥狀嚴(yán)重，胸腔積液量多的患者，在使用抗結(jié)核藥物和胸腔穿刺的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素可以減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和炎性反應(yīng)，使胸腔積液迅速吸收，減少胸膜粘連增厚。通常用潑尼松20~30mg/d，分3次口服。體溫正常、全身毒性癥狀消除、胸腔積液吸收或明顯減少時(shí)，逐漸減量至停用，療程4~6周。

結(jié)核性胸膜炎的飲食

結(jié)核性胸膜炎患者應(yīng)注意休息，飲食上宜選擇高蛋白及高維生素飲食。

1、飲食要富于營(yíng)養(yǎng)，宜吃高蛋白、高維生素飲食，要多食含維生素多的蔬菜和水果。富含蛋白質(zhì)的食物有：動(dòng)物類食品，如雞、鴨、鵝肉，瘦豬牛羊肉；植物類食品，如面粉、豆類食物及大豆制品，食用時(shí)要煮熟煮爛，切忌生硬不易消化，不利于人體吸收?！?

2、忌食辛辣?！?

3、有煙酒嗜好者應(yīng)堅(jiān)決戒除?！?

4、盡量少吃或不吃海鮮，因?yàn)榭拱A藥有增高血尿酸的副作用，而海鮮會(huì)加劇血尿酸增高作用?！?

5、每日按時(shí)、按量服用抗結(jié)核藥物，7-14天左右復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能?！?

6、注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)節(jié)免疫，避免受涼；　

7、抗結(jié)核治療要規(guī)范，在醫(yī)生指導(dǎo)下治療用藥要足量、足療程，不能過(guò)早停藥，一般療程應(yīng)在9-12個(gè)月左右，以免發(fā)生遠(yuǎn)期肺內(nèi)和肺外結(jié)核，或在機(jī)體的抵抗力下降時(shí)有引起復(fù)發(fā)的可能。

藥膳食療——黃芪百部湯：

【原料】黃芪15 g，百部20 g，丹參15 g，蜂蜜適量。

【制法】將前3味藥并放入砂罐中煎熬約20分鐘后，去渣，取藥液，待溫加入蜂蜜即成。

【功效】補(bǔ)氣鎮(zhèn)咳，潤(rùn)燥止痛。用于陰虛型結(jié)核性胸膜炎。

【服法】1劑l/d。連服半個(gè)月以上。

結(jié)核性胸膜炎的預(yù)防

1、控制傳染源，減少傳染機(jī)會(huì)

結(jié)核菌涂片陽(yáng)性病人是結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽(yáng)性結(jié)核病人，是預(yù)防結(jié)核病的根本措施，嬰幼兒患活動(dòng)性結(jié)核，其家庭成員應(yīng)作詳細(xì)檢查（攝胸片，PPD等），對(duì)小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少感染結(jié)核的機(jī)會(huì)。

2、普及卡介苗接種

實(shí)踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施，卡介苗為法國(guó)醫(yī)師Calmette和Guerin在1921年所發(fā)明，故又稱B.C.G，我國(guó)規(guī)定在新生兒期接種卡介苗，按規(guī)定卡介苗接種于左上臂三角肌上端，皮內(nèi)注射，劑量為0.05mg/次，劃痕法現(xiàn)已很少采用，衛(wèi)生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復(fù)種計(jì)劃，但必要時(shí)，對(duì)該年齡結(jié)素試驗(yàn)陰性兒童仍可給予復(fù)種，新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。

接種卡介苗禁忌證：陽(yáng)性結(jié)素反應(yīng)；濕疹或皮膚病患者；急性傳染病恢復(fù)期（1個(gè)月）；先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。

3、預(yù)防性化療

主要用于下列對(duì)象：

（1）3歲以下嬰幼兒未接種過(guò)卡介苗而結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性者。

（2）與開(kāi)放性肺結(jié)核病人（多系家庭成員）密切接觸者。

（3）結(jié)素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者。

（4）結(jié)素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者。

（5）結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性需較長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。

問(wèn)題分析：
胸膜炎是結(jié)核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。

意見(jiàn)建議：
按中醫(yī)說(shuō)法.胸 膜炎 是患者身體虛弱,臟陰大虧,虛火風(fēng)襲,痰阻肺絡(luò).治療主要是抽取胸液以及抗結(jié)核治療，胸腔積液比較多時(shí)需要進(jìn)行抽液，同時(shí)積極進(jìn)行抗結(jié)核治療，堅(jiān)持正規(guī)治療大多都可以治愈的。