結(jié)核性胸腔積液中醫(yī)怎么治療

胸部積水如何治療最好？臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）胸悶和呼吸困難 積液較少（少于300ml）時癥狀多不明顯，但急性胸膜炎早期積液量少時，可有明顯的胸痛，于吸氣時加重，患者喜患側(cè)，當(dāng)積液增多時胸膜臟層和壁層分開，胸痛可減輕或消失。中、大量胸腔積液（大于500ml）時，可出現(xiàn)氣短、胸悶、心悸，呼吸困難，甚至端坐呼吸并伴有發(fā)紺。

（2）原發(fā)病癥狀 如結(jié)核病所致胸腔積液者可有低熱、乏力、消耗等結(jié)核中毒癥狀；心力衰竭患者有心功能不全的癥狀；肺炎相關(guān)性胸腔積液和膿血常有發(fā)熱和咳嗽咳痰；肝膿腫者有肝區(qū)疼痛。

2.體征

纖維素性胸膜炎的患者可聽到胸膜摩擦音或觸及胸膜摩擦感。中、大量積液時，可見患側(cè)呼吸運(yùn)動受限，呼吸淺快，肋間隙豐滿，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)語音震顫減弱或消失，積液區(qū)上方呼吸音增強(qiáng)，有時可聽到支氣管呼吸音。

檢查

1.影像學(xué)檢查

（1）胸片和胸部CT 一般積液量在200ml左右即可見到肋膈角變鈍。包裹性積液局限于一處，不隨體位改變而變動。胸部CT在顯示積液的同時，還能顯示肺內(nèi)、縱隔和胸膜病變的情況，能提示積液的病因。

（2）胸部超聲 在胸膜臟層和壁層之間出現(xiàn)可隨呼吸而改變的無回聲區(qū)，是胸腔積液超聲檢查特征。胸部超聲檢查可估計積液量的多少，還可鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對包囊性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。

2.胸腔穿刺抽液檢查

（1）外觀。

（2）比重、黏蛋白定性、蛋白質(zhì)含量和細(xì)胞數(shù)檢查。

（3）葡萄糖和pH值：測定胸液葡萄糖含量有助于鑒別胸腔積液的病因。

（4）酶：如乳酸脫氫酶、淀粉酶、腺苷脫氨酶等酶活性的測定，用于區(qū)分漏出液和滲出液，或鑒別惡性胸腔積液和結(jié)核性胸腔積液。

（5）脂類：積液中脂質(zhì)的測定有助于鑒別乳糜胸和假性乳糜胸。

（6）膽紅素：測定胸腔積液和血清膽紅素的比值（大于0.6）有助于滲出液的診斷。

（7）病原體：胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。

3.經(jīng)皮胸膜活檢

在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮胸膜活檢，對積液的病因診斷有重要意義。

4.胸腔鏡或開胸活檢

對上述檢查不能確診者，必要時可經(jīng)胸腔鏡或開胸直視下活檢，是診治胸腔積液最直接準(zhǔn)確的方法。

診斷

首先根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，確定是否存在胸腔積液。然后鑒定胸腔積液的性質(zhì)，即區(qū)別漏出液和滲出液。最后根據(jù)伴隨癥狀、各項檢查結(jié)果和漏出液或滲出液所涉及的病因范圍，進(jìn)一步尋找證據(jù)，明確病因。

治療

已經(jīng)診斷明確后就應(yīng)該針對不同的情況進(jìn)行治療。如為減輕癥狀,必要時抽取一定量的胸水,減輕患者的呼吸困難癥狀。

1.結(jié)核性胸腔積液

多數(shù)患者經(jīng)抗結(jié)核藥物治療效果滿意。少量胸液一般不必抽液或僅做診斷性穿刺。胸腔穿刺不僅有助于診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，使患者體溫下降。大量胸液者可每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不應(yīng)超過1000毫升，過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙，表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕啰音，PaO2下降，X線胸片顯示肺水腫征。此時應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，嚴(yán)密監(jiān)測病情及酸堿平衡。抽液時若發(fā)生表現(xiàn)為頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼的“胸膜反應(yīng)”時，應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。一般情況下，抽胸液后，沒必要向胸腔內(nèi)注入藥物。

糖皮質(zhì)激素可減少機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。但亦有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重，胸液較多者，在抗結(jié)核藥物治療的同時，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用潑尼松或潑尼松龍。待患者體溫正常、全身毒性癥狀減輕或消退、胸液明顯減少時，即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程4～6周。

2.肺炎相關(guān)胸腔積液和膿胸

治療原則是控制感染、引流胸腔積液，以及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。針對膿胸的病原菌，應(yīng)盡早應(yīng)用有效抗菌藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，可反復(fù)抽膿或閉式引流?？捎?%碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注入適量抗生素及鏈激酶，使膿液變稀，便于引流。少數(shù)膿胸可采用在肋間植入引流管，并連至水封瓶，將胸腔積液導(dǎo)出。對有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細(xì)菌播散。

慢性膿胸患者有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指（趾）等癥狀時，應(yīng)考慮采用外科胸膜剝脫術(shù)等治療。此外，一般支持治療亦相當(dāng)重要，應(yīng)給予高能量、高蛋白及含維生素的食物。糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡，必要時可予少量多次輸血。

3.惡性胸腔積液

治療性胸穿抽液和胸膜固定術(shù)是治療惡性胸腔積液的常用方法。由于胸腔積液生長迅速且持續(xù)存在，患者常因大量積液的壓迫出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡。因此，對于這類患者需反復(fù)胸腔穿刺抽液。但反復(fù)抽液可使蛋白丟失太多（1升胸液含蛋白40克），故治療甚為棘手，效果不理想。為此，正確診斷惡性腫瘤及組織類型，及時進(jìn)行合理有效治療，對緩解癥狀、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量、延長生命有重要意義。全身化療對于部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液有一定療效。縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療。在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法。這有助于殺傷腫瘤細(xì)胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可以引起胸膜粘連。胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑，是近年探索治療惡性胸腔積液較為成功的方法，諸如短小棒狀桿菌疫苗（CP）、IL-2、干擾素β、干擾素γ、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK細(xì)胞）、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞（TIL）等，可抑制惡性腫瘤細(xì)胞、增強(qiáng)淋巴細(xì)胞局部浸潤及活性，并使胸膜粘連。為閉鎖胸膜腔，可在用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉，使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成。若同時注入少量利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。

4.漏出性胸腔積液

對于漏出性胸腔積液主要針對原發(fā)病進(jìn)行治療，原發(fā)病被控制后，積液通?？勺孕邢?。當(dāng)積液量大引起明顯臨床癥狀時或原發(fā)病治療效果不佳時，可通過胸腔閉式引流術(shù)等方法緩解癥狀。

5.中醫(yī)治療胸腔積液

中醫(yī)治療胸腔積液可以采用補(bǔ)氣利水扶正法。通過大小便排出體外

人體胸腔都有3-15ml液體來起到一定的潤滑作用，當(dāng)胸腔液體大于100ml時就形成了胸腔積液

對于胸腔積液的治療，需要找到產(chǎn)生胸腔積液的病因在哪，這樣才能進(jìn)行有效的針對性治療。目前西醫(yī)所采用的是抽液、利尿劑等療法，這種療法雖然能快速的消除胸腔積液，但是不能治療產(chǎn)生胸腔積液的病因，容易導(dǎo)致胸水的反復(fù)；中醫(yī)則采取的是中藥配合食療作息的方式，對癥施藥有益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎健脾，利水消腫的作用，從而起到增強(qiáng)身體免疫力，修復(fù)體內(nèi)漏洞進(jìn)而達(dá)到消除胸腔積液。

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