中醫(yī)能治乳糜胸嗎

胸膜腔內(nèi)積貯來自胸導(dǎo)管滲漏的乳糜液或淋巴液即謂乳糜胸。乳糜胸病人，首先應(yīng)采取保守治療，包括禁食及胸腔穿刺或引流，乳糜的刺激性將促進(jìn)胸膜的粘連并阻塞漏出口，部分可痊愈；若保守治療超過2周后仍無好轉(zhuǎn)，可采取手術(shù)治療。我科曾收治2例自發(fā)性乳糜胸患兒，采用保守治療，一例患兒痊愈出院，一例病情得到明顯控制。
　　典型病例
　　患兒，高某，男性，56天，主因咳嗽10天，癥狀加重伴喘憋3天入院。10天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，在當(dāng)?shù)亟o予抗炎、抗病毒等藥物治療效果不佳，且咳嗽癥狀逐漸加重并出現(xiàn)喘憋，胸部CT檢查顯示：“左側(cè)胸腔積液”，為進(jìn)一步治療收入我院。
　　查體：體溫37度，呼吸28次/分，心率112次/分，體重6公斤，氣管居中，雙側(cè)胸廓對(duì)稱，左側(cè)語顫增強(qiáng)，右肺叩清，左肺叩濁，右肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，左肺呼吸音減弱，中下肺野呼吸音消失，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，叩鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常存在。胸部CT檢查示：“左側(cè)胸腔積液”。初步診斷：左側(cè)胸腔積液。入院后胸穿抽出黃白色液體70毫升，診為“乳糜胸”。復(fù)查胸片見左側(cè)胸腔積液量仍較多，遂行胸腔閉式引流術(shù)，同時(shí)予以禁食水、靜脈高營養(yǎng)、抗炎、促進(jìn)排痰等治療。入院2周后胸腔引流量逐漸減少，顏色逐漸變淡、清亮，遵醫(yī)囑進(jìn)食母乳。觀察引流液無增多、變色，第22天拔除胸腔閉式引流管。入院第25天復(fù)查胸片無異常，痊愈出院。
　　護(hù)理過程
　　1.病情觀察
　　乳糜胸的診斷并不困難，但臨床少見，胸穿抽出乳白色混濁液應(yīng)考慮乳糜胸。此兩例患兒均為肺部感染后發(fā)病，考慮為胸導(dǎo)管先天發(fā)育不良，因炎癥或牽拉等致使胸導(dǎo)管破裂所致。乳糜液含有比血漿更多的脂肪物質(zhì)、豐富的淋巴細(xì)胞以及相當(dāng)數(shù)量的蛋白質(zhì)、糖、酶和電解質(zhì)。大量的乳糜液滲入胸膜腔內(nèi)，會(huì)導(dǎo)致兩個(gè)嚴(yán)重的后果：其一，必然引起機(jī)體的嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)障礙和機(jī)體抵抗力降低；二是肺組織受壓，大量液體積聚引起縱膈移位，心肺功能受損、衰竭。因此，乳糜胸患兒要密切觀察生命體征變化，有無缺氧、呼吸困難、心衰表現(xiàn)，觀察胸腔引流是否通暢、引流液的量及性質(zhì)。
　　2.變換體位、充分引流
　　取側(cè)臥位，胸腔閉式引流管應(yīng)長度適宜，妥善固定，定時(shí)擠捏。在保持胸腔閉式引流管通暢的同時(shí)，要變換體位。其中一例患兒在治療過程中，引流液逐漸減少，胸腔閉式引流水柱已無明顯波動(dòng)，當(dāng)抱起患兒時(shí)，卻引流出淡黃色液體約110毫升，考慮為積存液體，而前一日患兒引流液僅為5毫升，顏色清亮。因此，我們考慮在引流過程中，應(yīng)適當(dāng)變換患兒的體位，以利于充分引流。
　　3.營養(yǎng)支持
　　為減少自發(fā)性乳糜胸患兒乳糜液的產(chǎn)生，要嚴(yán)格禁食水。大量富含營養(yǎng)的乳糜液丟失會(huì)直接導(dǎo)致營養(yǎng)不良，因此，同時(shí)要進(jìn)行靜脈高營養(yǎng)。此兩例患兒均采用周圍靜脈營養(yǎng)，選用刺激性小的靜脈留置針可以有效地降低靜脈炎等并發(fā)癥。輸液過程中要密切觀察有無液體外滲、靜脈炎等，同一血管不要短時(shí)間內(nèi)反復(fù)穿刺。靜脈高營養(yǎng)液配制要嚴(yán)格無菌操作，放置時(shí)間不宜過長，一般在16～20小時(shí)內(nèi)勻速滴入。
　　4.控制感染
　　兩例患兒均為2月內(nèi)嬰兒，抵抗力弱，同時(shí)合并肺部感染，入院后遵醫(yī)囑應(yīng)用高效抗生素。每日霧化吸入，促進(jìn)排痰。保持病室內(nèi)環(huán)境清潔，定時(shí)通風(fēng)、紫外線消毒，控制探視人員，減少交叉感染。
　　5.健康宣教
　　患兒生病住院時(shí)，其父母十分痛苦、焦慮，護(hù)士應(yīng)理解家長的心情；該病病程長，費(fèi)用高，如保守治療無效還需要手術(shù)治療，家長承受著巨大的心理壓力，對(duì)家屬進(jìn)行相應(yīng)心理支持是十分重要的。靜脈高營養(yǎng)需嚴(yán)格禁食水，患兒不能由口進(jìn)食，家長往往持懷疑態(tài)度，擔(dān)心孩子會(huì)很痛苦。因此，護(hù)士要做好知識(shí)宣教，講解嚴(yán)格禁食水的重要性。

胸腔積液常見引起病因有很多，如外傷結(jié)核 腫瘤 炎癥 術(shù)后 心肺疾病 肝腎疾病等等，具體還需要進(jìn)一步檢查確診。西醫(yī)治療可以抽水引流、利尿、輸?shù)鞍?，可以暫時(shí)的緩解，但是積水多數(shù)會(huì)反復(fù)出現(xiàn)。中醫(yī)治療可以采用補(bǔ)氣利水扶正法從整體調(diào)理，補(bǔ)氣活血，利水消腫，扶正固本，相對(duì)來說安全平穩(wěn)有效。

當(dāng)產(chǎn)檢的時(shí)候，從超音波看到寶寶的胸腔積水，診斷是乳糜胸，相信不少準(zhǔn)爸媽都會(huì)困惑，乳糜胸是什么？而回家一查資料，又發(fā)現(xiàn)這個(gè)治療很兇險(xiǎn)，讓準(zhǔn)爸媽很擔(dān)心，「會(huì)不會(huì)就從此失去這個(gè)寶寶了？」

乳糜胸是指胸腔出現(xiàn)乳糜狀的積液，橫膈以下及橫膈以上等左半側(cè)的淋巴液會(huì)堆積到乳糜池，再由淋巴管排出，但寶寶的淋巴管發(fā)育不良、或是靜脈的構(gòu)造先天不良，導(dǎo)致高壓積水無法排除到血液循環(huán)，反而壓迫到胸腔內(nèi)，造成呼吸困難、肺腫大等癥狀，在過去，通常都會(huì)直接建議放棄這樣的寶寶。

因?yàn)槿槊有厥呛苌僖姷募膊。?萬～1萬5千人之中大概才有1名，平均來說，每年臺(tái)灣也不過10名新生兒會(huì)遇到這樣的狀況，原因有染色體異常、胎內(nèi)感染、淋巴管發(fā)育異常等；基本上，要先厘清造成乳糜胸的病因，才有辦法對(duì)癥治療。

不過第一時(shí)間，會(huì)先用胎兒胸腔穿刺抽取胸腔的積水，解決壓迫的原因，接著進(jìn)行治療，務(wù)必讓積水不要再形成，如果不是染色體異常這嚴(yán)重的先天性問題，基本上只要撐過這一段、順利治療成功，出生后都可以順利活下來，而且不會(huì)有什么特別的問題。

如果是胎內(nèi)感染，多半是因?yàn)锽19病毒造成，這個(gè)病毒會(huì)引發(fā)俗稱「蘋果臉」的傳染性紅斑，雖然對(duì)于一般人只是一個(gè)比感冒還小的疾病，但會(huì)感染胎兒的造血細(xì)胞，引發(fā)嚴(yán)重貧血；不過只要找到原因、緊急輸血，幫助撐過一段沒有血球的日子，等到病毒消滅，就會(huì)恢復(fù)正常。

如果是淋巴管構(gòu)造異常，可以先用穿刺排出積水后，用肋膜粘黏術(shù)（Pleurodesis）進(jìn)行淋巴管構(gòu)造修補(bǔ)，也就是在胎兒胸腔內(nèi)注射藥物，產(chǎn)生發(fā)炎反應(yīng)， *** 淋巴管產(chǎn)生愈合；這種技術(shù)必須用超音波準(zhǔn)確定位，以免傷害胎兒，所以是非常困難的手術(shù)，術(shù)前最好先跟醫(yī)師溝通清楚、確認(rèn)一切細(xì)節(jié)。

而這項(xiàng)操作也建議，如果第一次用穿刺抽取積水后，還是不斷持續(xù)積水，就可以實(shí)行這樣的手術(shù)，避免長期壓迫導(dǎo)致胎兒肺部發(fā)育不良，出生時(shí)造成呼吸困難。通常修補(bǔ)完成，乳糜堆積的情況會(huì)慢慢消失，出生后只要持續(xù)追蹤、確認(rèn)沒有復(fù)發(fā)就好。

另外，因?yàn)槿槊拥某煞钟?成都是來自食物中的脂肪，尤其是三酸甘油脂，所以如果檢測(cè)出胎兒有乳糜胸，媽媽在孕期要避免吃高油脂的食物，淀粉類的食物也要減少，以優(yōu)質(zhì)的高蛋白為主要食物來源，并多攝取蔬果，清除腸道中多余的廢物，減少乳糜的濃稠度。

胸部積水如何治療最好？臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）胸悶和呼吸困難 積液較少（少于300ml）時(shí)癥狀多不明顯，但急性胸膜炎早期積液量少時(shí)，可有明顯的胸痛，于吸氣時(shí)加重，患者喜患側(cè)，當(dāng)積液增多時(shí)胸膜臟層和壁層分開，胸痛可減輕或消失。中、大量胸腔積液（大于500ml）時(shí)，可出現(xiàn)氣短、胸悶、心悸，呼吸困難，甚至端坐呼吸并伴有發(fā)紺。

（2）原發(fā)病癥狀 如結(jié)核病所致胸腔積液者可有低熱、乏力、消耗等結(jié)核中毒癥狀；心力衰竭患者有心功能不全的癥狀；肺炎相關(guān)性胸腔積液和膿血常有發(fā)熱和咳嗽咳痰；肝膿腫者有肝區(qū)疼痛。

2.體征

纖維素性胸膜炎的患者可聽到胸膜摩擦音或觸及胸膜摩擦感。中、大量積液時(shí)，可見患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，呼吸淺快，肋間隙豐滿，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)語音震顫減弱或消失，積液區(qū)上方呼吸音增強(qiáng)，有時(shí)可聽到支氣管呼吸音。

檢查

1.影像學(xué)檢查

（1）胸片和胸部CT 一般積液量在200ml左右即可見到肋膈角變鈍。包裹性積液局限于一處，不隨體位改變而變動(dòng)。胸部CT在顯示積液的同時(shí)，還能顯示肺內(nèi)、縱隔和胸膜病變的情況，能提示積液的病因。

（2）胸部超聲 在胸膜臟層和壁層之間出現(xiàn)可隨呼吸而改變的無回聲區(qū)，是胸腔積液超聲檢查特征。胸部超聲檢查可估計(jì)積液量的多少，還可鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對(duì)包囊性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。

2.胸腔穿刺抽液檢查

（1）外觀。

（2）比重、黏蛋白定性、蛋白質(zhì)含量和細(xì)胞數(shù)檢查。

（3）葡萄糖和pH值：測(cè)定胸液葡萄糖含量有助于鑒別胸腔積液的病因。

（4）酶：如乳酸脫氫酶、淀粉酶、腺苷脫氨酶等酶活性的測(cè)定，用于區(qū)分漏出液和滲出液，或鑒別惡性胸腔積液和結(jié)核性胸腔積液。

（5）脂類：積液中脂質(zhì)的測(cè)定有助于鑒別乳糜胸和假性乳糜胸。

（6）膽紅素：測(cè)定胸腔積液和血清膽紅素的比值（大于0.6）有助于滲出液的診斷。

（7）病原體：胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。

3.經(jīng)皮胸膜活檢

在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮胸膜活檢，對(duì)積液的病因診斷有重要意義。

4.胸腔鏡或開胸活檢

對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或開胸直視下活檢，是診治胸腔積液最直接準(zhǔn)確的方法。

診斷

首先根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，確定是否存在胸腔積液。然后鑒定胸腔積液的性質(zhì)，即區(qū)別漏出液和滲出液。最后根據(jù)伴隨癥狀、各項(xiàng)檢查結(jié)果和漏出液或滲出液所涉及的病因范圍，進(jìn)一步尋找證據(jù)，明確病因。

治療

已經(jīng)診斷明確后就應(yīng)該針對(duì)不同的情況進(jìn)行治療。如為減輕癥狀,必要時(shí)抽取一定量的胸水,減輕患者的呼吸困難癥狀。

1.結(jié)核性胸腔積液

多數(shù)患者經(jīng)抗結(jié)核藥物治療效果滿意。少量胸液一般不必抽液或僅做診斷性穿刺。胸腔穿刺不僅有助于診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，使患者體溫下降。大量胸液者可每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不應(yīng)超過1000毫升，過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙，表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕啰音，PaO2下降，X線胸片顯示肺水腫征。此時(shí)應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情及酸堿平衡。抽液時(shí)若發(fā)生表現(xiàn)為頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼的“胸膜反應(yīng)”時(shí)，應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。一般情況下，抽胸液后，沒必要向胸腔內(nèi)注入藥物。

糖皮質(zhì)激素可減少機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。但亦有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重，胸液較多者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用潑尼松或潑尼松龍。待患者體溫正常、全身毒性癥狀減輕或消退、胸液明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程4～6周。

2.肺炎相關(guān)胸腔積液和膿胸

治療原則是控制感染、引流胸腔積液，以及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。針對(duì)膿胸的病原菌，應(yīng)盡早應(yīng)用有效抗菌藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，可反復(fù)抽膿或閉式引流?？捎?%碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注入適量抗生素及鏈激酶，使膿液變稀，便于引流。少數(shù)膿胸可采用在肋間植入引流管，并連至水封瓶，將胸腔積液導(dǎo)出。對(duì)有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細(xì)菌播散。

慢性膿胸患者有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指（趾）等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮采用外科胸膜剝脫術(shù)等治療。此外，一般支持治療亦相當(dāng)重要，應(yīng)給予高能量、高蛋白及含維生素的食物。糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡，必要時(shí)可予少量多次輸血。

3.惡性胸腔積液

治療性胸穿抽液和胸膜固定術(shù)是治療惡性胸腔積液的常用方法。由于胸腔積液生長迅速且持續(xù)存在，患者常因大量積液的壓迫出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡。因此，對(duì)于這類患者需反復(fù)胸腔穿刺抽液。但反復(fù)抽液可使蛋白丟失太多（1升胸液含蛋白40克），故治療甚為棘手，效果不理想。為此，正確診斷惡性腫瘤及組織類型，及時(shí)進(jìn)行合理有效治療，對(duì)緩解癥狀、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量、延長生命有重要意義。全身化療對(duì)于部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液有一定療效?？v隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療。在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法。這有助于殺傷腫瘤細(xì)胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可以引起胸膜粘連。胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑，是近年探索治療惡性胸腔積液較為成功的方法，諸如短小棒狀桿菌疫苗（CP）、IL-2、干擾素β、干擾素γ、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK細(xì)胞）、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞（TIL）等，可抑制惡性腫瘤細(xì)胞、增強(qiáng)淋巴細(xì)胞局部浸潤及活性，并使胸膜粘連。為閉鎖胸膜腔，可在用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉，使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成。若同時(shí)注入少量利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。

4.漏出性胸腔積液

對(duì)于漏出性胸腔積液主要針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，原發(fā)病被控制后，積液通?？勺孕邢А．?dāng)積液量大引起明顯臨床癥狀時(shí)或原發(fā)病治療效果不佳時(shí)，可通過胸腔閉式引流術(shù)等方法緩解癥狀。

5.中醫(yī)治療胸腔積液

中醫(yī)治療胸腔積液可以采用補(bǔ)氣利水扶正法。通過大小便排出體外