關(guān)節(jié)炎半月板損傷吃中藥有效果嗎

摘要：半月板損傷是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)病。以往治療過(guò)程中多進(jìn)行手術(shù)切除損傷的半月板，但近年來(lái)多主張盡可能保留或修復(fù)半月板。本文就非手術(shù)治療法及手術(shù)治療法治療半月板損傷的進(jìn)展進(jìn)行了綜述 。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)；半月板損傷；非手術(shù)療法；手術(shù)療法

半月板生理結(jié)構(gòu)：半月板是位于股骨髁和脛骨髁之間的“C”型纖維軟骨 “楔子”，實(shí)際上是脛骨的延伸部分，用來(lái)加深脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)表面，以便更好地適應(yīng)股骨髁。外側(cè)半月板接近于環(huán)形，而內(nèi)側(cè)半月板為半環(huán)形。從縱軸面上看，半月板的周緣在關(guān)節(jié)囊附麗部最厚，逐漸變薄，在關(guān)節(jié)游離緣最薄。半月板主要功能包括負(fù)荷傳導(dǎo)、震蕩吸收、增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性以及關(guān)節(jié)本體感覺(jué)……

半月板的血供很大程度上決定了半月板的治療方式。1982年Amoczky等研究發(fā)現(xiàn)，成人半月板有血管區(qū)的范圍在內(nèi)側(cè)半月板約為10%～25%的寬度，在外側(cè)約為 10%～30%的寬度。它將半月板組織分為三區(qū)：紅區(qū)、白區(qū)、紅白區(qū)。距半月板滑膜結(jié)合部3mm以內(nèi)者為絕對(duì)有血管區(qū)稱為紅區(qū)；相距5mm以上者為絕對(duì)無(wú)血管區(qū)稱為白區(qū)；相距3～5mm者為相對(duì)有血管區(qū)稱為紅白區(qū)。

李箭等對(duì)半月板血供的研究指出：半月板體部的血管分布呈分層現(xiàn)象，血管分上、中、下三層。層與層之間吻合較少，半月板角部有著豐富血管叢營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，血管分布于角部的整個(gè)區(qū)域，甚至在半月板角部的游離緣也發(fā)現(xiàn)終末毛細(xì)血管。半月板體部的外周部分除有自身血供外表面還有一層具有血管內(nèi)皮細(xì)胞性質(zhì)的滑膜層，其參與半月板滑液營(yíng)養(yǎng)。

半月板損傷多由外傷、關(guān)節(jié)退變、炎癥及慢性勞損引起半月?tīng)钏毫?、半月板分層破裂及半月板嵌頓等 。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道半月板損傷以內(nèi)側(cè)居多， 而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道則以外側(cè)多見(jiàn) 。 半月板損傷后，可出現(xiàn)不同程度的變性、邊緣及周圍肌肉組織增生、肥厚、水腫等，膝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性及正常的活動(dòng)功能，出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征。以往多采用半月板部分或全部切除手術(shù)，近期療效比較滿意 。但近年來(lái)隨著對(duì)半月板結(jié)構(gòu)、功能及損傷機(jī)制研究的深入，多數(shù)學(xué)者主張盡量非手術(shù)保留或手術(shù)修復(fù)損傷的半月板 。

1非手術(shù)療法

1.1　 固定療法 [1]　

有人主張采用膝關(guān)節(jié)伸直位外固定數(shù)周，待其自行愈合，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)此療法療效與半月板縫合修補(bǔ)術(shù)相同，甚至優(yōu)于縫合修補(bǔ)術(shù) 。但長(zhǎng)期固定可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉萎縮、影響功能恢復(fù) 。固定方式和方法也有所不同，有人主張采用膝關(guān)節(jié)伸直位外固定，有人主張急性損傷期用夾板或石膏托固定膝關(guān)節(jié)160～170°，休息 3～4周。還有人主張采用膝關(guān)節(jié)略屈曲 20°位外固定，可以消除關(guān)節(jié) 腫脹、滑膜炎癥、肌肉痙攣，促進(jìn)損傷半月板修復(fù) 。

1.1.2　 藥物治療

早期宜內(nèi)服消炎止痛的藥物，并可以外敷消炎止痛的藥膏，后期宜內(nèi)服溫經(jīng)通絡(luò)止痛的藥物， 并可配中藥熏洗 。

1.1.3　 關(guān)節(jié)穿刺 、 沖洗和關(guān)節(jié)內(nèi)注射療法 　

(1) 關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)腔灌洗：關(guān)節(jié)積液較多、張力過(guò)大時(shí)，可進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺，將積液和積血完全抽凈并進(jìn)行關(guān)節(jié)腔灌洗 。

(2) 關(guān)節(jié)腔注射藥物：常于關(guān)節(jié)穿刺后向關(guān)節(jié)腔注射軟骨保護(hù)素和補(bǔ)充關(guān)節(jié)腔內(nèi)黏度的藥物。前者可以刺激膠原和蛋白聚糖合成、抑制或延緩軟骨退化；后者可以增加關(guān)節(jié)液的黏滯性和彈性，有潤(rùn)滑和吸收震蕩作用，從而保護(hù)病變半月板 。一些學(xué)者推薦透明質(zhì)酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法，認(rèn)為能有效地緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹與改善關(guān)節(jié)功能，是治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的一種安全有效的方法 [1]。還可以向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生長(zhǎng)因子促進(jìn)損傷半月板愈合，如血小板生長(zhǎng)因子 (PDGF )、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子 (HGF)、骨形態(tài)蛋白 (BMP 22) 、 胰島素樣生長(zhǎng)因子 (IGI 21等)

1. 4　 手法

1. 4. 1　 外側(cè)半月板損傷 　

(1) 外旋過(guò)伸屈膝法 ：適用于外側(cè)半月板急性嵌頓。病人取仰臥位，術(shù)者立于傷側(cè)，一手握傷肢膝部，另手拿其踝部，在小腿被動(dòng)外旋姿勢(shì)下過(guò)伸膝關(guān)節(jié)，將膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲 (此時(shí)，多有明顯的半月板彈響或復(fù)位感覺(jué) )，再緩緩伸直膝關(guān)節(jié) 。

(2) 回旋伸膝按壓法：適用于外側(cè)半月板輕度撕裂傷。病人取仰臥位，術(shù)者立于傷側(cè)， 一手握拿傷肢踝部，另一手拇指按壓外側(cè)半月板痛點(diǎn)，余四指扶住膝內(nèi)側(cè)，兩手協(xié)同動(dòng)作，屈膝 90°，將小腿內(nèi)收、外旋，并迅速外展、伸直膝關(guān)節(jié)。此時(shí)，按壓外側(cè)半月板痛點(diǎn)，拇指趁機(jī)向內(nèi)按壓半月板前角，并順關(guān)節(jié)間隙擠壓半月板邊緣，偶可聞及半月板破裂處的閉合聲 。

1. 4. 2　 內(nèi)側(cè)半月板損傷 　

(1) 內(nèi)旋過(guò)伸屈膝法：適用于內(nèi)側(cè)半月板急性嵌頓。操作方法與“ 外旋過(guò)伸屈膝法 ” 相似， 但應(yīng)在小腿被動(dòng)內(nèi)旋姿勢(shì)下過(guò)伸與過(guò)屈膝關(guān)節(jié) 。

(2) 回旋伸膝按壓法：適用于內(nèi)側(cè)半月板輕度撕裂傷。與外側(cè)半月撕裂傷手法操作相似，但應(yīng)在屈膝姿勢(shì)下，使小腿外展、內(nèi)旋、內(nèi)收，同時(shí)將膝關(guān)節(jié)伸直，另手 (拇指按壓于內(nèi)側(cè)半月板前角，余四指扶膝關(guān)節(jié)外側(cè) ) 復(fù)位方法相同 。

1.1.5　 物理療法 　

物理療法可以擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)、減輕組織水腫等作用 。劉晉才等 [2]報(bào)道采用微電流刺激可以誘導(dǎo)和加快軟骨細(xì)胞分化、增殖、加速膠原和基質(zhì)合成、促進(jìn)損傷愈合 。還采用 5~20uA 的直流電刺激損傷的半月 板，患處提前 6周愈合 。黃非龍等 [3]采用半導(dǎo)體激光照射痛點(diǎn)或壓痛點(diǎn)，并與超短波對(duì)照，治療5次后，半導(dǎo)體激光組患者顯效率 76.9%；超短波組病人顯效率 50. 0%。還可以采用TDP、紅外線、 微波、短波、干擾電等物理療法 。

1.1.6　 中醫(yī)療法 　

(1) 中藥內(nèi)服：中藥可以作用于半月板軟骨、半月板表面軟骨膜細(xì)胞，通過(guò)內(nèi)加生長(zhǎng)促進(jìn)損傷半月板的愈合 。黃霄漢采用筋骨痛消丸 (藥物組成：丹參、香 附、桂枝、白芍、川芎等 ) 結(jié)合三七接骨散 (藥物組成 ：三七、乳香、沒(méi)藥、當(dāng)歸、牡丹、茯苓、自然銅等 ) 治療本病。鄭懷賢用中藥治療也取得一定療效 。

(2) 中藥外敷或熏洗：一號(hào)外敷藥處方：白芨、白芍、甜瓜籽、合歡皮、續(xù)斷、千年健各50g，土鱉、遠(yuǎn)志、萆解、白芷各16g，甘草9g (中年人可加檀香、三七、廣木香各16g ) 。 上藥共研細(xì)末、用水調(diào)勻、然后加雞蛋清調(diào)敷傷處。有逐寒、散瘀、消腫、止 痛、續(xù)筋之功效 。

1.1.7　 針灸法 　

無(wú)論對(duì)急性期損傷還是術(shù)后康復(fù)，針灸均有止痛、消腫、 改善新陳代謝、促進(jìn)血液循環(huán)的作用 。 主穴：內(nèi)膝眼、犢鼻、陽(yáng)陵泉、曲泉。配穴：懸鐘、俠溪、陰陵泉、血海、梁丘、足三里等。每次選 4個(gè)主穴、2~4個(gè)配穴，內(nèi)膝眼和犢鼻為一組，陽(yáng)陵泉和曲泉為一組，接電針刺激儀，急性期選疏密波， 慢性期選疏波，30min，配穴不接電刺激儀。

2　 手術(shù)療法

半月板損傷是膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)疾病 。自Brodhurst 首次報(bào)道了切開(kāi)關(guān)節(jié)的半月板切除術(shù)以來(lái)，100多年來(lái)其一直作為半月板損傷的常用治療方法 。但通過(guò)研究，人們發(fā)現(xiàn)半 月板切除后將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)載荷傳導(dǎo)紊亂，從而加速關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變 。有些作者認(rèn)為半月板切除后可獲得再生，但并無(wú)正常半月板的形態(tài)。

癥狀和體征明顯，應(yīng)及早手術(shù)切除損傷的半月板或把撕裂部分切除或進(jìn)行半月板修補(bǔ)縫合，以防發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 。如果患者比較年輕、損傷位于血液供應(yīng)區(qū)域、而且韌帶完整，應(yīng)盡量將撕裂的半月板縫合；如果患者年齡比較大、損傷位于沒(méi)有血液供應(yīng)區(qū)域 、應(yīng)將半月板撕裂的部分切除 。一些學(xué)者通過(guò)對(duì)半月板切除患者平均 4～18年不等時(shí)間的隨訪觀察表明：切除半月板后療效滿意率最高為 86%，最低為 42. 5%。術(shù)后伸膝位加壓包扎，次日開(kāi)始作四頭肌靜止性收縮練習(xí) , 2～3d 后開(kāi)始作直腿抬高運(yùn)動(dòng)，以防股四頭肌萎縮，兩周后開(kāi)始下地行走，一般在術(shù)后 2～3個(gè)月可恢復(fù)正常功能 。

2.1　 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 　

Keelchi1979年在日本東京首次施行關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)術(shù)。1980年Henning 等在美國(guó)第一個(gè)施行關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)術(shù) 。 半月板損傷的關(guān)節(jié)鏡治療包括關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除、半月板成形術(shù)、半月板縫合術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)是最常使用的方法，關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)基本方法有以下三種：由內(nèi)到外、由外到內(nèi)、全內(nèi)縫合 。 Hotibe 等 [4]報(bào)道：由內(nèi)到外縫合術(shù)完全愈合率為 73. 0%，部分愈合率為 19. 0%；M ariani 等 [5]報(bào)道：由外到內(nèi)縫合術(shù)優(yōu)良率為 77. 3%；Scott 等 [6]應(yīng)用膝關(guān)節(jié)后切口在關(guān)節(jié)鏡下行半月板修補(bǔ)并對(duì) 260例病人隨訪，愈合 61. 8%，部分愈合 16. 9%，不愈合 21. 2%，92%的半月板臨床表現(xiàn)穩(wěn)定 。 半月板邊緣撕裂可行縫合修復(fù)，通常行半月板部分切除，保留未損傷的部分 。對(duì)早期懷疑半月板損傷者可行急診關(guān)節(jié)鏡檢查，早期處理半月板損傷，縮短療程、提高治療效果、減少損傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生 。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、處理半月板問(wèn)題成功率高 。此外，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益成熟，激光及其黏合劑也被運(yùn)用到關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，進(jìn)行半月板縫合和“ 焊接 ” 。

近年來(lái)，半月板損傷經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療有以下進(jìn)展：

(1) 為了避免和減少半月板全切除后的不良后果，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡損傷半月板的全切除改為部分切除術(shù) 。

(2) 多數(shù)學(xué)者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除的臨床及研究得出除已破損的或力學(xué)性能不穩(wěn)定的部分外，不應(yīng)更多地切除半月板；同時(shí)盡可能保留 一個(gè)凹形光滑的半月板邊緣及半月板周圍的纖維環(huán)，尤其是靠近外側(cè)半月板腘肌孔處 。半月板部分切除優(yōu)于全切，提出寧可保留退變但無(wú)破裂的半月板甚至破裂的但不影響正常關(guān)節(jié)生物力學(xué)的半月板也不做切除的觀點(diǎn)。

(3) 半月板部分切除術(shù)后，雖可保留一定的半月板功能，但肯定不及完整的半月板 。 即使切除一小部分半月板，也會(huì)使承受壓力異常而導(dǎo)致早期的半月板軟骨退行性變 。半月板應(yīng)該保留越多越好，最好的方法是破裂口縫合，使裂口愈合。因此，盡可能修復(fù)損傷的半月板 。

2.2異體半月板移植術(shù)

近二十年來(lái)，異體半月板移植重建半月板逐漸為大家所重視。szomor等進(jìn)行羊的半月板移植實(shí)驗(yàn)證明與半月板全切除比較，自體半月板和異體半月板移植可減少關(guān)節(jié)軟骨損傷。對(duì)自體半月板和異體半月板移植后關(guān)節(jié)軟骨損傷評(píng)分，兩者之間差異無(wú)顯著性差異，證實(shí)異體半月板移植對(duì)關(guān)節(jié)軟骨有一定保護(hù)作用。在犬膝關(guān)節(jié)半月板移植的實(shí)驗(yàn)中觀察到半月板的軟骨組織不僅存活，而且有合成和分泌功能，植入的異體半月板能保持原有基本組織結(jié)構(gòu)。觀察中始終未見(jiàn)以單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)，證明異體半月板移植在免疫、組織學(xué)方面的可能性。半月板移植的適應(yīng)癥現(xiàn)在臨床尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)。

自1984年Milachowski等首次成功應(yīng)用同種異體半月板移植治療半月板嚴(yán)重?fù)p傷以來(lái)，該手術(shù)方式逐漸獲得臨床認(rèn)可，相關(guān)手術(shù)技術(shù)和基礎(chǔ)研究相應(yīng)得到豐富和完善。為了避免半月板切除的不良后果，國(guó)外開(kāi)展了異體半月板移植技術(shù)，國(guó)內(nèi)尚未普遍開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。

章亞?wèn)|等在對(duì)12例半月板損傷后切除半月板的患者在關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施異體半月板移植微創(chuàng)手術(shù)，患者均無(wú)手術(shù)副損傷，早期關(guān)節(jié)輕度腫脹、無(wú)傷口滲液。術(shù)后2周，傷口愈合良好。術(shù)后6周，關(guān)節(jié)腫脹基本消失。隨訪6— 17個(gè)月(平均10.3個(gè)月)，患者行走功能正常，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均值與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng) 分(VAs)術(shù)后明顯低于術(shù)前(P<o.01)。LysholIn評(píng)分術(shù)后明顯提高(P<0.05)。術(shù)后各項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)均在正常 范圍。Mm示移植半月板位置良好，固定可靠。

半月板移植短期及中期療效滿意，長(zhǎng)期生存率有待進(jìn)一步提高。半月板移植術(shù)后膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)功能何時(shí)恢復(fù)到正?；蚪咏?，仍存在疑問(wèn)。半月板移植長(zhǎng)期療效仍存在爭(zhēng)議，特別是移植后年輕患者的運(yùn)動(dòng)能力受到一定程度限制，就說(shuō)明目前的同種異體半月板移植技術(shù)仍需要進(jìn)一步研究、提高。

膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，而半月板作為穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的裝置，近幾十年來(lái)起重要性越來(lái)越受到重視。在人類追求高生活質(zhì)量的今天，如何用最好的方法治療半月板損傷仍然是研究人員重點(diǎn)研究的方向。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)縫合以及半月板移植等方向還有很大的研究空間。希望通過(guò)所有研究人員的努力，我們能夠在治療半月板損傷這方面取得更大成績(jī)！

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半月板
損傷的藥物治療
初期
【治法】
活血祛瘀
，消腫止痛。
【方藥】
1．主方
活血止痛湯
(趙竹泉《
傷科大成
》)
處方：當(dāng)歸12克，川芎6克，乳香6克，蘇木6克，紅花5克，沒(méi)藥6克，
土鱉蟲(chóng)
9克，三七3克，赤芍9克，陳皮3克，
落得打
6克，紫荊藤9克。水煎服，每日1劑。
2．外用方消瘀膏(
廣州中醫(yī)學(xué)院
《
中醫(yī)傷科學(xué)
》)
處方：大黃1份，梔子2份，木瓜4份，蒲公英4份，
姜黃
4份，黃柏6份。共研細(xì)末，用水、蜜糖各半，調(diào)敷患處。
3．單方驗(yàn)方半月板傷一
號(hào)外
敷藥(
鄭懷賢
《
傷科診療
》)
處方：黃柏15克，
合歡皮
15克，
白及
15克，續(xù)斷15克，
千年健
15克，
萆薢
15克，
甜瓜子
9克。土鱉蟲(chóng)9克，牛膝9克，檀香9克，赤芍6克，紅花6克。共研細(xì)末，用開(kāi)水和蜜糖少許調(diào)敷患處，隔日換藥1次。
中期及慢性損傷者
【治法】
養(yǎng)血活血，舒筋活絡(luò)。
【方藥】
1．主方壯筋養(yǎng)血湯(錢秀昌《
傷科補(bǔ)要
》)
處方：當(dāng)歸9克，川芎6克，白芷9克，續(xù)斷12克，紅花5克，
生地黃
12克，牛膝9克，
牡丹皮
9克，杜仲9克。水煎服，每日1劑。
2．外用方骨科外洗二方(廣東中醫(yī)學(xué)院《
外傷科學(xué)
》)
處方：桂枝15克，
威靈仙
15克，防風(fēng)15克，
五加皮
15克，細(xì)辛10克，荊芥10克，沒(méi)藥10克。煎水外洗患膝。
3．單方驗(yàn)方半月板傷二號(hào)外敷藥(鄭懷賢《傷科診療》)
處方：白及15克，合歡皮15克，
骨碎補(bǔ)
15克，黃芪15克，續(xù)斷9克，
紫河車
9克，千年健9克，茯苓9克，白芍9克，蘇木9克。共研細(xì)末，用開(kāi)水和蜜糖少許調(diào)敷患處，隔日換藥1次。
后期
【治法】
溫經(jīng)通絡(luò)，補(bǔ)腎壯筋。
【方藥】
1．主方
補(bǔ)腎壯筋湯
(錢秀昌《傷科補(bǔ)要》)
處方：
熟地黃
12克，當(dāng)歸12克，牛膝10克，
山茱萸
12克，茯苓12克，續(xù)斷12克，杜仲lO克，白芍10克，青皮5克，五加皮9克。水煎服，每日1劑。
2．外用方熨風(fēng)散(
陳文治
《
瘍科選粹
》)
處方：羌活、白芷、當(dāng)歸、細(xì)辛、
芫花
、白芍、
吳茱萸
、肉桂各等量，連須赤皮蔥適量。藥共為末，每次取適量的藥末，與適量的連須赤皮蔥搗爛混和，醋炒熱，布包，熱熨患處。
3．單方驗(yàn)方半月板傷三號(hào)外敷藥(鄭懷賢《傷科診療》)
處方：紫河車30克，白及30克，土鱉蟲(chóng)30克，
兒茶
15克，
血竭
15克，丹參15克，骨碎補(bǔ)15克，乳香12克，沒(méi)藥12克，
象皮
12克，茯苓9克，牛膝9克。共研細(xì)末，用開(kāi)水和蜜糖少許調(diào)敷患處，隔日換藥1次。
半月板損傷
的固定方法
急性損傷者，手法解除交鎖后，用夾板或長(zhǎng)鐵絲托固定。若半月板
前角
及中部損傷可固定于伸膝位，
后角
損傷則固定于屈膝10。位，并禁止下床活動(dòng)。
半月板損傷的練功活動(dòng)
急性損傷者，傷后3～5日腫痛稍減后，開(kāi)始進(jìn)行
股四頭肌
舒縮鍛煉，防止
肌肉萎縮
。3周解除固定后及慢性損傷者，則應(yīng)加強(qiáng)股四頭肌鍛煉，并逐步練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)和步行鍛煉。