什么是稚陽之體？是病嗎？

慢性腎小球腎炎是因多種病因引起，與鏈球菌感染無肯定關(guān)系，僅15％～20％有明確急性腎炎史，大多數(shù)病人的病因尚不清楚。其病理隨病程的發(fā)展而變化，早期可保留一些腎小球彌漫性細(xì)胞增生性炎癥改變，以后表現(xiàn)不同程度的系膜增生性、膜性、局灶性腎小球硬化。

一、病因病機中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)病原因，大致有如下幾個方面。

（1）風(fēng)熱上擾：小兒屬“稚陽之體”、“頭為諸陽之會”、“陽盛則熱”，因肺郁不宣，咳嗽氣迫，肺不能通調(diào)水道。導(dǎo)致全身水腫。

（2）腎虛肝亢：病后腎虛，水不涵木；則尿少而水腫反復(fù)發(fā)作。

木亢則風(fēng)生，則見頭昏目眩（高血壓），風(fēng)生冷濫，有礙腎關(guān)開闔。

（3）脾虛水冷：小兒先天不足，后天失調(diào)，真陽不能溫煦脾土，脾虛不能制水，水濕不化，則久積影響腎泌濁，則尿少而黃或無尿，故水腫長久難于消失。

（4）熱毒壅滯：素有水腫，外感時邪，引動濕熱，熱毒壅遏，以致阻塞經(jīng)絡(luò)不通，氣血運行不利，腎的排泄功能障礙，清濁不分，故見尿血、尿淋或尿閉。

二、臨床表現(xiàn)與診斷

1．臨床表現(xiàn)慢性腎炎，臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，主要癥狀有水腫、高血壓和尿的變化。晚期可有貧血、腎衰竭，表現(xiàn)尿比重固定（1．010左右），酚紅排泄率降低等，最后可發(fā)生尿毒癥。臨床上常按其主要表現(xiàn)分為下列類型，但各型之問可以轉(zhuǎn)化。

（1）無癥狀型或隱伏型：此型比較少見。患者無自覺癥狀，但尿檢查有微量蛋白，少數(shù)紅、白細(xì)胞及管型，腎功能一般正常。上述情況可持續(xù)多年，不少患者逐漸自愈，但亦可隱伏發(fā)展至腎衰竭。此類患者如果發(fā)生咽炎或上呼吸道感染，常迅速（一般2～3天內(nèi)，最多不超過一周）出現(xiàn)典型的腎炎癥狀。此時容易誤診為急性腎炎，其實是慢性腎炎急性發(fā)作。

（2）水腫型或腎病型：此型最常見。有顯著水腫。尿檢查有大量蛋白和管型，不含或僅有少量紅細(xì)胞。血壓不升高，腎功能大致正常，血漿蛋白顯著降低，膽固醇增高。常易繼發(fā)感染，如蜂窩織炎、丹毒、肺炎雙球菌性腹膜炎或肺炎等。病程可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，以后水腫消退，可能又轉(zhuǎn)變?yōu)殡[伏型，如此可反復(fù)數(shù)次，多數(shù)患者最終逐漸發(fā)展成高血壓及。腎功能減退。

（3）高血壓型：此型較少見。主要表現(xiàn)為高血壓，常在26／13kPa（200／100mmHg左右），有時可高達(dá)35／21kPa（260／160mmHg）以上。有高血壓癥狀如頭痛、頭昏、視力模糊等。水腫及尿變化一般比較輕微，但腎功能常減退。眼底檢查可見小動脈硬化，有棉花樣滲出物，火焰狀出血，嚴(yán)重時有視乳頭水腫。

（4）混合型：即同時有顯著水腫、高血壓、尿的改變和腎功能減退等。

2．診斷有急性腎炎病史和蛋白尿、血尿、水腫、高血壓及腎功能減退等典型病例，診斷無困難。但須與急性腎炎、慢性腎盂腎炎相鑒別。

三、辨證施治

1．風(fēng)熱上擾型

【辨證】素有水腫，復(fù)感外邪，發(fā)熱頭痛，臉色微紅，煩躁口干，咳嗽痰少，小便淡黃，有時溺閉。指紋淡紅已入二關(guān)，或脈象浮數(shù)。

【施治】清肺利水，息風(fēng)消腫。

【方藥】宣肺息風(fēng)方：桑皮4g，鉤藤、荊芥、白菊、澤瀉、茯苓各10g，益母草、茅根各20g，甘草3g。日1劑，水煎，3次分服。

【加減】口渴煩飲者加石膏20g，肥知母10g，以清陽明胃熱；舌苔干燥者加麥冬、花粉各10g，以養(yǎng)陰生津；久病尿蛋白難消失加蒲黃炭、丹皮各10g，以消蛋白。

2．熱毒壅滯型

【辨證】水腫反復(fù)遷延日久，復(fù)感溫毒之邪，發(fā)熱頭痛，口渴煩飲，臉紅耳熱，小便短赤，有時尿血、有時淋瀝而痛。脈象洪數(shù)，指紋深紅已入3關(guān)。

【施治】清熱解毒，涼血利尿。

【方藥】銀翹白虎湯加減：石膏15g，粳米1撮，生地、丹皮各10g，知母、銀花、連翹、桑皮、木通各8g。日1劑，水煎3次分服。

【加減】氣喘咳嗽者，加麻絨6g，杏仁10g，赤小豆8g；小便淋瀝而痛者加萆薜、萹蓄各8g；血尿甚加犀角（水牛角代，磨調(diào)）

5g。

3．腎虛肝亢型

【辨證】頭及全身水腫，按之有凹，頭目眩暈，性情急躁，神煩不安，手足心熱，口干舌紅，小便短少。脈象沉弦，指紋青紫已入二關(guān)。

【施治】益腎利水，平肝息風(fēng)。

【方藥】六味地黃丸加減：枸杞、丹皮、白芍各8g，澤瀉、山藥、茯苓、車前子、牛膝、豬苓各10g。日1劑，水煎，3次分服。

【加減】頭暈?zāi)垦Ｕ呒犹炻?、雙鉤藤各10g，以平肝息風(fēng)（可降壓）；水腫明顯者加赤小豆10g，以利尿消腫。

4．脾虛水冷型

【辨證】水腫遷延不退，按之有凹，食少腹脹，大便稀溏，腰酸肢冷，小便短少。舌苔薄白，唇干質(zhì)淡，脈象沉緩，指紋沉。

【施治】溫脾扶陽，固氣燥濕。

【方藥】溫脾勝濕湯加減：附子、白術(shù)、茯苓、桂枝、黨參各8g，甘草6g，干姜5g，澤瀉、豬苓各10g。日1劑，水煎，分3次分服。

【加減】腹中雷鳴者加姜樸6g，陳皮8g，以和胃散寒；小便淋漓加黃芪、革薜各10g，以益氣通淋；腰痛酸軟者加仙靈脾、仙茅、杜仲各8g，以溫腎利濕。

四、輔助治療

1．驗方

（1）桔梗5g，杏仁5g，木通5g，苡仁5g，茯苓10g，豬苓10g，澤瀉10g，大腹皮10g，陳皮10g，五加皮10g，蔥白一小撮（以上為兒童量）。水煎服，日1劑（適用于肺氣不宣，脾不健運，水停為患之慢性腎炎）。

（2）黨參15g，茯苓9g，山藥15g，苡仁15g，扁豆12g，芡實9g，蓮子9g，半夏9g，陳皮6g，砂仁6g，香附9g，炙甘草9g，肉蓯蓉9g，菟絲子9g。水煎服，日1劑（適用于脾腎兩虛之慢性腎炎）。

（3）芡實15g，白術(shù)、枇杷葉、黨參各6g，茯苓、淮山藥、百合各10g，菟絲子、金櫻子、黃精各12g。水煎服，日1劑，分2～3次分服（適用于小兒慢性腎炎，脾腎兩虛證）。

（4）生黃芪、生苡仁、糯米各30g，赤小豆15g，雞內(nèi)金9g，金橘餅2枚。先以水600ml，煮黃芪20分鐘撈去藥渣，次入薏苡仁、赤小豆煮30分鐘，再次入雞內(nèi)金（研細(xì)末）和糯米，煮熟成粥。此為1日量，2次分服，食后嚼服金橘餅1枚（適用于小兒慢性腎炎恢復(fù)期，屬腎陽虛或腎氣虛者）。

（5）黃芪、淮山藥、薏米、扁豆、谷芽各15g，龜版、粟米須各30g，杜仲12g。水煎服，龜版先煎，日1劑，分2～3次分服（適用于小兒慢性腎炎，屬脾腎兩虛型，以持續(xù)蛋白尿為主要表現(xiàn)者）。

2．針灸療方

（1）體針：取三陰交、合谷，內(nèi)關(guān)、足三里穴。水腫甚者加復(fù)溜、水分穴；腰痛者加委中、腎俞穴。進(jìn)針得氣后不留針，每天行針1次，6次為1個療程。

（2）耳針：取肺、脾、腎、三焦、內(nèi)分泌穴。首先取好穴位，用甲紫作好標(biāo)記，消毒后選皮內(nèi)毫針用鉗子夾針刺入穴內(nèi)，蓋以膠布，囑咐患者每天指壓3次，以加強刺激。

五、調(diào)護

（1）慢性腎炎病程長，應(yīng)堅持長期治療，定期復(fù)查，以免失治而致腎衰竭。

（2）鍛煉身體，以增強機體的免疫力。

（3）飲食以低鹽、富有營養(yǎng)又易消化的食物為主，鞏固慢性腎炎的療效。

（4）生活起居要有規(guī)律。每天按時活動，及時服藥。

近讀《名老中醫(yī)之路》之《徐小圃先生治學(xué)二三事》，頗有感觸。

徐先生家學(xué)淵源，幼承庭訓(xùn)，弱冠之年即懸壺問世，以善治小兒病名揚滬濱。但徐先生在行醫(yī)之初，也曾偏重于“小兒純陽，無煩益火”、“陽常有余，陰常不足”的理論，以及以“小兒熱病最多”為指導(dǎo)思想，所以治療用藥方面，是按溫病學(xué)的理法方藥為準(zhǔn)則的，是一個典型的走“溫病派”之路的醫(yī)生，用藥多以清熱滋陰之類的為主。

但后來，一個頗具戲劇性的插曲，讓徐先生“改弦易轍”，從“溫病派”走向“扶陽派”之路，從以清熱滋陰為主轉(zhuǎn)為外感廣用麻桂、里證重用姜附，回歸了《傷寒論》經(jīng)方理路。

這個故事是這樣的，徐先生愛子伯遠(yuǎn)，正在嬰幼兒時期，有一年夏季，患了“傷寒病”。徐先生親自診治，但病情日進(jìn)，惡候頻見，幾瀕于危。全家十分焦急，徐先生亦感棘手。

當(dāng)時，家屬及親朋好友向徐先生建議，何不請其道友祝味萄先生會診一決？

徐老慨然嘆曰：“我與祝君雖屬莫逆之交，但學(xué)術(shù)觀點不同，他擅溫陽，人稱‘祝附子’。今孩子患的是熱病，若祝君來診，莫非溫藥而已，此明知其‘抱薪救火’，我孰忍目睹其自焚耶!”

又逾日，患兒幾將奄奄一息，親友竭力敦促，與其束手待斃，何妨一試究竟。至此，徐先生乃請祝來家診視，但沒抱多大希望。

祝師一來，診畢處方，果不出所料，第一味主藥就是附子。

徐老即閉門入寢，等待不幸消息報來。而祝老則為之親自煎藥，守候病榻，自己奉藥喂灌，夜未閉目，以觀察病情演變。至東方拂曉，患兒身熱漸退，兩目張開，吞藥服湯可自動張口。再給米湯喂服，已表示有饑餓之感。及至患兒安然入睡，祝老才和衣倒榻休息，全家無不欣喜自慰。

徐夫人即至徐先生寢室，敲門報喜。當(dāng)徐先生聽到門聲時，即躍然而起，急問：“何時不行的?”

但一開門，見其老伴臉帶春風(fēng)，喜形于色，并告以病已好轉(zhuǎn)，始知并非自己之所逆料。乃同往病室，細(xì)審病情，與昨日之情況，竟判若兩人矣。再回顧榻旁，祝老鼻息濃濃，安入夢鄉(xiāng)。雖由衷感激，亦不敢擾其清夢。于是含笑回房，加高其枕，坦然無憂地睡其大覺。

徐先生在其孩子完全恢復(fù) 健康 后，百感叢生，謂其家屬曰：“速將我‘兒科專家’的招牌拿下來，我連自己的孩子都看不好，那里夠得上這個‘兒科專家’的資格！我要拜祝兄為師，苦學(xué)三年，學(xué)成后再開業(yè)行醫(yī)不遲。”意頗堅決，竟親自登門執(zhí)弟子禮。

祝老既驚又敬，扶之上座，曰：“我你是道中莫逆之交，各有各的長處，也各有片面之見，兄之治學(xué)精神，如此令人敬佩，吾將何辭以對?若對我祝附子有興趣的話，今后將與兄切磋，相互取長補短。今如此稱頌，則將置我于何地耶！如蒙垂青，待令公郎成長后學(xué)醫(yī)，吾必厥盡綿薄，誓不負(fù)老兄之厚望也。”

后徐之二子伯遠(yuǎn)、仲才果隨祝味菊學(xué)醫(yī)。徐先生自此也一改故轍,由主“清”到主“溫”,成為溫陽派,“遂有祝派之稱”。

從這個故事中，我再一次感受到了中醫(yī)的博大精深和源遠(yuǎn)流長。也正如此，在中醫(yī)理路上，也存在“主清”與“主溫”的爭論。這爭論的背后，根源在于對人體陰陽二氣認(rèn)識的差別。

就以小兒為例。當(dāng)今醫(yī)生，一見小兒感冒發(fā)燒，動不動就是輸液、打針，或者清熱、滋陰，涼寒苦寒藥迭進(jìn)。把一個小感冒搞成重證。

關(guān)于小兒機體特點，歷來就有兩種不同認(rèn)識。

《顱囟經(jīng)》提出，“凡孩子三歲以下，呼為純陽”；《小兒藥證直訣·序言》也說：“小兒純陽，無煩益火”；《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》又強調(diào)了“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”之說。據(jù)此認(rèn)識，在治療小兒疾病時，宜用清涼力避溫陽藥物。

但亦有不少兒科學(xué)者，對純陽之體的學(xué)說抱有相反的觀點。如《保赤存真》的作者余夢塘云：“真陰有虛，真陽豈有無虛……此又不可徒執(zhí)純陽之論也?！?/p>

羅整齊在其《鲆溪醫(yī)論選》中論及小兒機體特點時也說：“小兒年幼，陰氣未充，故曰純陽，原非陽氣之有余也，特稚陽耳！稚陽之陽，其陽幾何？”他們在治療上主張以扶陽為主，稱為溫陽學(xué)派。這兩種不同的學(xué)術(shù)見解，形成了兒科領(lǐng)域中“以清為主”和“以溫為主”的兩大學(xué)派，至今在兒科領(lǐng)域仍有著深刻的影響。

那么，經(jīng)此變故的徐先生是如何認(rèn)識小兒機體的呢？

徐先生從小兒機體“ 肉脆、血少、氣弱 ”的生理特點出發(fā)，認(rèn)為“ 陰屬稚陰，陽為稚陽 ”，而決非“陽常有余，陰常不足”的“純陽之體”，所以他在立論上特別強調(diào)陽氣在人體中的重要性。

他非常欣賞《素問·生氣通天論》中的“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”的論述，以及張介賓在《類經(jīng)附翼·求正錄·大寶論》中提出的“陽化氣，陰成形”、“凡通體之溫者，陽氣也，一生之活者，陽氣也”、“熱為陽，寒為陰……熱能生物”、“得陽則生，失陽則死”的觀點。

對這些觀點，他通過長期的臨床實踐，作了進(jìn)一步的闡明。他認(rèn)為，陽氣在生理狀態(tài)下是全身的動力，在病理狀態(tài)下又是抗病的主力，而在兒科中尤為重要。

在治療方法上，他推崇陳復(fù)正“圣人則扶陽抑陰”之論，主張治小兒疾病必須處處顧及陽氣，并且善于在明辨的基礎(chǔ)上識別真寒假熱。 所以，他在臨床上善用辛溫解表、扶正達(dá)邪、溫培脾腎之陽，以及潛陽育陰等治則；在用藥配伍中，靈活全面，尤擅于各法之間和各藥之間的聯(lián)系，對于溫與清的結(jié)合、劑量輕重尺度等，莫不絲絲入扣，恰到好處。

從以上論述來看，小兒并非陽常有余、陰常不足的“純陽之體”， 而是陰陽二氣還很稚弱的“稚陰稚陽”之體。 因此，在治小兒病時，一定要從“稚陰稚陽”之體這一基本屬性出發(fā)，用藥要“熱則清之，寒則溫之”，不能一概清熱滋陰，方不失中醫(yī)辯證論治之妙！

以下是徐先生用藥的一些心得，對初涉中醫(yī)者也別具啟發(fā)意義，特摘錄如下：

例如他對桂枝的應(yīng)用，解肌透表必加生姜，有汗發(fā)熱均伍芍藥，無汗表實伍麻黃，項強伍葛根，太少合病用柴胡，清心瀉火合黃連，煩渴除熱加石膏，肺熱、腸熱合黃芩，里實腹痛合大黃，與附同用以溫陽，與參、芪同用以益氣，與甘、棗同用以補心脾，與飴糖同用以建中，與苓、術(shù)同用以利水，與五味于同用以納氣，與龍骨、牡蠣同用以潛陽鎮(zhèn)驚。且常喜與磁石共投，加強其潛陽寧心的協(xié)同作用。他還常使用羌活與桂枝合伍，對風(fēng)寒入絡(luò)，頭身體痛之寒痹證，效果卓著。

他對麻黃的應(yīng)用尤多，凡有肺經(jīng)見證者多用之。認(rèn)為麻黃作用在于開肺氣之閉郁，故喘咳之屬實者，佐杏仁以化痰，雖無表證，均可用之，反之，表實無汗而無喘咳者，卻并不采用麻黃，因麻黃之發(fā)汗解表，需賴桂枝之行血和營，若徒恃麻黃之發(fā)汗解表則無益也。

以小青龍湯為例，外感風(fēng)寒、內(nèi)挾水氣者固必用，雖無表證而見喘咳者亦常用，隨證加減，尤為靈活。如無汗表實者，用生麻黃去芍藥，表虛有汗者用水炙麻黃，但喘咳不發(fā)熱者用蜜炙麻黃，并去桂枝、芍藥；表解但咳不喘者并去麻黃、桂枝。

治咳嗽時用五味子，取其五味俱備，非只酸收納氣而已。新咳、暴咳喜用干姜散寒，不宜見咳治咳；久咳不止，則重用五味子；若咳不暢快者，乃邪戀肺經(jīng)，五味于則在禁用之列。痰多加白芥子；頑痰喘咳，歷久不化者加竹節(jié)、白附。

徐先生在臨證之暇常諄諄教誨門人，藥不論寒溫，要在審辨證情，正確掌握辨證論治的精神實質(zhì)。桂、麻、附于等雖性溫力猛，易以化熱助火，亡陰劫液，但使用確當(dāng)，能收奇效。不然，即桑、菊、荊、防亦足僨事。

關(guān)鍵在于用之得當(dāng)與否，世無明知溫?zé)崞珓俣厮幷?。若確系風(fēng)寒表證，因其壯熱而不敢及時投以辛溫發(fā)散，反以輕清宣透或苦寒抑熱，則難免貽誤病情。殊不知發(fā)熱者乃正邪相爭之反映，邪氣盛，正氣尚旺，則發(fā)熱愈壯，如能及時應(yīng)用麻、桂，使寒邪得以外拗，不使病邪由表及里，由陽及陰，祛其邪，亦即扶其正也。徐老的教導(dǎo)對我們過去畏麻、桂等辛溫藥如蛇蝎的疑竇，豁然如釋。