風濕熱的癥狀和猩紅熱一樣嗎

猩紅熱 是由β（乙）型A群溶血性鏈球菌所引起的急性呼吸道傳染病，也可引起扁桃體炎，丹毒，風濕熱，心內膜炎及局部感染。臨床以發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性猩紅色皮疹和疹退后皮膚脫屑為特征。少數(shù)人在病后可出現(xiàn)變態(tài)反應性心、腎并發(fā)癥。 本病一年四季都有發(fā)生，尤以冬春之季發(fā)病為多。多見于小兒，尤以2—8歲居多。一)普通型 潛伏期一般2～4天，最短1天，最長7天。起病急驟，發(fā)熱，體溫一般38℃～39℃，重者可達40℃以上，嬰幼兒起病時可能產生驚厥或譫妄?；颊呷聿贿m，咽喉疼痛明顯，會影響到食欲。咽喉及扁桃體顯著充血，亦可見膿性分泌物。舌頭紅，乳頭紅腫如草莓，稱楊梅舌。頸部及頜下淋巴結腫大，有觸痛。皮疹于24小時左右迅速出現(xiàn)，最初見于腋下、頸部與腹股溝，1日內迅速蔓延至全身。典型皮疹為彌漫著針尖大小的猩紅色小丘疹，觸之如粗砂紙樣，或人寒冷時的雞皮樣疹。疹間皮膚潮紅，用手壓可暫時轉白。面頰部潮紅無皮疹，而口周圍皮膚蒼白，稱口周蒼白圈。皮膚皺折處，如腋窩、肘、腹股溝等處，皮疹密集，色深 紅，其間有針尖大小之出血點，形成深紅色“帕氏征”?？谇火つひ嗫梢婐つふ?，充血或出血點。病程第1周末開始脫屑，是猩紅熱特征性癥狀之一，首見于面部，次及軀干，然后到達肢體與手足掌。面部脫屑，軀干和手足大片脫皮，呈手套、襪套狀。脫屑程度與皮疹輕重有關，一般2～4周脫凈，不留色素沉著。 (二)其他類型 1．輕型 全部病程中缺乏特征性癥狀，往往至出現(xiàn)典型的皮膚脫屑時，才取得回顧性的診斷?；颊呖捎械蜔?～2天或不發(fā)熱，皮疹隱約可見，出疹期很短，無楊梅舌。發(fā)病后1～3周皮膚脫屑或脫皮。2．中毒型 起病急驟，體溫可高至40.5℃以上。全身中毒癥狀明顯，頭痛、驚厥、嘔 吐、為常見癥狀。咽扁桃體炎癥嚴重。有明顯紅斑疹。如合并膿毒癥狀，甚至發(fā)生休克， 危險性很高。 3.外科型 鏈球菌經皮膚或黏膜傷口感染時，可有局部急性化膿性病變，皮疹從創(chuàng)口開始，再發(fā)展到其他部位皮膚。無咽炎和楊梅舌。一、中醫(yī)治療 (一)辨證論治 1．邪侵肺衛(wèi)主癥 發(fā)熱驟起，咽部紅腫疼痛，皮膚潮紅，可見隱約細小紅點，點如錦紋，舌質紅苔薄黃。次癥 頭痛，或伴有嘔吐，脈浮數(shù)。 理化檢查 白細胞總數(shù)及中性粒細胞增加，多價紅疹毒素試驗陽性。 辨證要點 本證為痧毒疫癘之邪侵犯肺衛(wèi)，肺胃受邪，其氣失和，故見發(fā)熱、頭痛、咽喉紅腫疼痛等癥狀；皮膚潮紅，可見隱約細小紅點，狀如錦紋，為痧毒由里出表的反映。 治療原則 辛涼宣透，清熱利咽。 方藥運用 解肌透痧湯加減：葛根、蟬蛻、浮萍、淡豆豉、荊芥、射干、桔梗、馬勃、牛蒡子、甘草、連翹、竹茹、僵蠶。 2．毒在氣營 主癥 壯熱不解，皮疹密布，色紅如丹，甚則色紫如瘀點，疹由頸、胸開始，繼而彌漫全身，見疹后的1～2天，舌苔黃糙，舌質紅刺，3～4天后舌苔呈剝脫，舌面光紅，舌質紫紅有刺，狀如楊梅，脈數(shù)有力。 次癥 面赤口渴，咽喉腫痛，伴有糜爛白腐，大便干結，小便短赤。 理化檢查 白細胞總數(shù)及中性粒細胞增加，咽拭子涂片免疫熒光檢查或培養(yǎng)可見A組β型溶血性鏈球菌。辨證要點 本證為毒熱竄人氣營，氣血受邪，血熱熏蒸，因而形成毒在氣營的病理變化。痧毒外達，其熱必熾；毒火上攻咽喉，則咽喉腫痛，伴有糜爛白腐；痧毒犯營，痧火透達表現(xiàn)為皮疹密布，色紅如丹，甚則色紫如痧點；舌為心之苗，痧毒火熱及心，心熱上熏舌體，故見舌刺紅腫似“梅”。 治療原則 清氣涼營，瀉火解毒。方藥運用 涼營清氣湯加減：生石膏、連翹、薄荷、甘草、生地、丹皮、赤芍、犀角(水牛角代)、梔子、黃連、石斛、竹葉、玄參、白茅根、蘆根。若丹痧布而不透，壯熱無汗者，方中去黃連、石膏，加淡豆豉、浮萍，用以表散，促使痧疹透達；若苔糙、便秘、咽喉腐爛氣味穢臭者，方中去石斛、竹葉，加大黃、玄明粉，以通腑泄火。 病程中若見高熱、頭痛、嘔吐、神昏、抽搐，舌苔黃糙、舌質紅絳，脈數(shù)等癥，為痧毒內陷心肝之變證，治宜鎮(zhèn)驚熄風，藥用紫雪丹，或安宮牛黃丸。 3. 疹后傷陰 主癥 丹痧布齊后1～2天，開始皮膚脫屑，伴有低熱，舌紅少津，脈細數(shù)無力。 次癥 咽喉糜爛疼痛減輕，唇口干燥，或伴有干咳，食欲不振，大便秘結。 理化檢查 血象一般正常，多價紅疹毒素試驗陰性。 辨證要點 本證為痧毒疫火外達肌膚，陰傷液枯，從而致肌膚失潤而枯，隨之脫落；肺胃陰傷，故見低熱、舌紅少津、唇口干燥、食欲不振等癥。 治療原則 養(yǎng)陰生津，清熱潤喉。 方藥運用 沙參麥冬湯加減：沙參、麥冬、天冬、石斛、玄參、桔梗、甘草、蘆根。若低熱不解者，加地骨皮、銀柴胡；食欲不振者，加佛手、麥芽；大便干結者，加知母、火麻仁。 若見發(fā)熱、心悸、胸悶、神疲、多汗、肢節(jié)疼痛，舌苔薄、舌質淡紅，脈數(shù)無力，或結代等癥，為毒熱傷及心氣、血脈所致，治宜益氣養(yǎng)血，滋陰寧心，藥用炙甘草湯加減：炙甘草、人參、當歸、丹參、生地、麥冬、石斛、五味子、柏仁、桂枝。 (二)其他療法 1．單驗方 (1)黃芩：為清熱解毒之品，對丹痧的防、治均有療效。每日10—15g，水煎，分3次 服，連用3天。 (2)板藍根、大青葉各15g，甘草5g，水煎服。 2．外治法 (1)錫類散：取藥少許吹喉中，以清熱解毒，消腫利咽。 (2)珠黃散：吹于患處，用于咽喉紅腫、潰爛時。 3．針刺療法 取風池、天柱、合谷、曲池、少商、膈俞、血海、三陰交，用瀉法，每日1次。 二、西醫(yī)治療 (一)抗生素療法 青霉素是治療猩紅熱和一切鏈球菌感染的首選藥物，早期應用可縮短病程、減少并發(fā)癥。4萬～8萬U／(kg.d)，分2次注射。病情嚴重者可增加劑量。為徹底消除病原菌、減少并發(fā)癥，療程至少10天。對青霉素G過敏者可用紅霉素20～40mg／(kg·d)，分3次口服，嚴重時也可靜脈給藥，療程7—10日。 (二)一般護理 急性期患兒應臥床休息，較大兒童用溫淡鹽水含漱。飲食以流質、半流質為宜。皮膚保持清潔，可予爐甘石洗劑以減少瘙癢。

風濕熱的癥狀：
1、風濕熱通常的癥狀就是關節(jié)炎，踝、膝、腕、肘等關節(jié)處會出現(xiàn)明顯的紅、腫、發(fā)燙、絞痛等癥狀，一般關節(jié)活動起來也比較難，關炎痛也會出現(xiàn)游走到另一關節(jié)，偶爾這種癥狀還會同時發(fā)作在幾個關節(jié)中間。

2、風濕熱還包含急性的，一般急性的患者都是兒童，會表現(xiàn)出心臟炎，當然一般急性風濕熱還會伴有心內膜炎、全心炎、心肌炎、心包炎等問題的發(fā)生。

3、對于風濕熱治療后期也會出現(xiàn)一些臨床表現(xiàn)，例如：淡紅色、環(huán)形紅斑，不痛不癢，消鐘后又會出現(xiàn)的癥狀，一般這些臨床癥狀會持續(xù)幾個月以后。

4、風濕熱患者一般不會出現(xiàn)皮下結節(jié)癥狀，但是也有可能會發(fā)生，這種情況有的時候會單獨出現(xiàn)身體某一部位或幾個地方，大多是出現(xiàn)在關節(jié)處，看上去不紅，但是皮下結節(jié)可能已經出現(xiàn)往往比較嚴重的心肌炎。

5、風濕熱后期還會出現(xiàn)舞蹈癥狀，主要的臨床表現(xiàn)為患者的面部肌肉和四肢不由自主的動起來、情緒會間斷性的不穩(wěn)定，例如伸舌、擠眉、眨眼睛、點頭、轉動脖子等這些無規(guī)律的動作，整天保持超級興奮狀態(tài)。

猩紅熱是由A組β型溶血性鏈球菌所引起的急性呼吸道傳染病，也可引起扁桃體炎，丹毒，風濕熱，心內膜炎及局部感染。臨床以發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性猩紅色皮疹和疹退后皮膚脫屑為特征。少數(shù)人在病后可出現(xiàn)變態(tài)反應性心、腎并發(fā)癥。 本病一年四季都有發(fā)生，尤以冬春之季發(fā)病為多。多見于小兒，尤以2—8歲居多。 一、中醫(yī)治療 (一)辨證論治 1．邪侵肺衛(wèi)主癥 發(fā)熱驟起，咽部紅腫疼痛，皮膚潮紅，可見隱約細小紅點，點如錦紋，舌質紅苔薄黃。次癥 頭痛，或伴有嘔吐，脈浮數(shù)。 理化檢查 白細胞總數(shù)及中性粒細胞增加，多價紅疹毒素試驗陽性。 辨證要點 本證為痧毒疫癘之邪侵犯肺衛(wèi)，肺胃受邪，其氣失和，故見發(fā)熱、頭痛、咽喉紅腫疼痛等癥狀；皮膚潮紅，可見隱約細小紅點，狀如錦紋，為痧毒由里出表的反映。 治療原則 辛涼宣透，清熱利咽。 方藥運用 解肌透痧湯加減：葛根、蟬蛻、浮萍、淡豆豉、荊芥、射干、桔梗、馬勃、牛蒡子、甘草、連翹、竹茹、僵蠶。 2．毒在氣營 主癥 壯熱不解，皮疹密布，色紅如丹，甚則色紫如瘀點，疹由頸、胸開始，繼而彌漫全身，見疹后的1～2天，舌苔黃糙，舌質紅刺，3～4天后舌苔呈剝脫，舌面光紅，舌質紫紅有刺，狀如楊梅，脈數(shù)有力。 次癥 面赤口渴，咽喉腫痛，伴有糜爛白腐，大便干結，小便短赤。 理化檢查 白細胞總數(shù)及中性粒細胞增加，咽拭子涂片免疫熒光檢查或培養(yǎng)可見A組β型溶血性鏈球菌。辨證要點 本證為毒熱竄人氣營，氣血受邪，血熱熏蒸，因而形成毒在氣營的病理變化。痧毒外達，其熱必熾；毒火上攻咽喉，則咽喉腫痛，伴有糜爛白腐；痧毒犯營，痧火透達表現(xiàn)為皮疹密布，色紅如丹，甚則色紫如痧點；舌為心之苗，痧毒火熱及心，心熱上熏舌體，故見舌刺紅腫似“梅”。 治療原則 清氣涼營，瀉火解毒。方藥運用 涼營清氣湯加減：生石膏、連翹、薄荷、甘草、生地、丹皮、赤芍、犀角(水牛角代)、梔子、黃連、石斛、竹葉、玄參、白茅根、蘆根。若丹痧布而不透，壯熱無汗者，方中去黃連、石膏，加淡豆豉、浮萍，用以表散，促使痧疹透達；若苔糙、便秘、咽喉腐爛氣味穢臭者，方中去石斛、竹葉，加大黃、玄明粉，以通腑泄火。 病程中若見高熱、頭痛、嘔吐、神昏、抽搐，舌苔黃糙、舌質紅絳，脈數(shù)等癥，為痧毒內陷心肝之變證，治宜鎮(zhèn)驚熄風，藥用紫雪丹，或安宮牛黃丸。 3. 疹后傷陰 主癥 丹痧布齊后1～2天，開始皮膚脫屑，伴有低熱，舌紅少津，脈細數(shù)無力。 次癥 咽喉糜爛疼痛減輕，唇口干燥，或伴有干咳，食欲不振，大便秘結。 理化檢查 血象一般正常，多價紅疹毒素試驗陰性。 辨證要點 本證為痧毒疫火外達肌膚，陰傷液枯，從而致肌膚失潤而枯，隨之脫落；肺胃陰傷，故見低熱、舌紅少津、唇口干燥、食欲不振等癥。 治療原則 養(yǎng)陰生津，清熱潤喉。 方藥運用 沙參麥冬湯加減：沙參、麥冬、天冬、石斛、玄參、桔梗、甘草、蘆根。若低熱不解者，加地骨皮、銀柴胡；食欲不振者，加佛手、麥芽；大便干結者，加知母、火麻仁。 若見發(fā)熱、心悸、胸悶、神疲、多汗、肢節(jié)疼痛，舌苔薄、舌質淡紅，脈數(shù)無力，或結代等癥，為毒熱傷及心氣、血脈所致，治宜益氣養(yǎng)血，滋陰寧心，藥用炙甘草湯加減：炙甘草、人參、當歸、丹參、生地、麥冬、石斛、五味子、柏仁、桂枝。

【臨床表現(xiàn)】
在發(fā)病前1～3周可有咽炎、扁桃體炎、感冒等短期發(fā)熱或猩紅熱的歷史。癥狀輕重不一，亦可無癥狀，咽部癥狀一般常在4天左右消失，以后患兒無何不適，1～3周后開始發(fā)開門見山。風濕性關節(jié)炎常為急性起病，而心臟炎可呈隱匿性經過。
一、一般癥狀患兒精神不振、疲倦、食欲減退，面色蒼白、多汗、鼻出血。有時可有腹痛，其甚者可誤診為急性闌尾炎。發(fā)熱一般都不太高且熱型多不規(guī)則，少數(shù)可見短期高熱，大多數(shù)為長期持續(xù)懷低熱，持續(xù)約3～4周。
二、心臟癥狀根據(jù)病理學的統(tǒng)計，幾乎所有病例的心臟均有不同程度的受累。而在小兒風濕熱則心臟病變尤為突出，心肌、心肌膜及心包均可受到損害，稱為風濕性心臟炎或全心炎，為小兒風濕熱的最重要表現(xiàn)。從北京兒童醫(yī)院風濕熱住院患兒臨床分析可見73.2%的病例都有心臟炎的臨床表現(xiàn)。嚴重心臟炎可后遺風濕性心瓣膜病。現(xiàn)按急性風濕性心臟炎及慢性風濕性心瓣膜病分敘：
1.急性風溫性心臟炎
(1)心肌炎：在所有風濕熱口患兒的心肌均有不同程度的病變。臨床上有心肌炎表現(xiàn)的也甚多見。輕者癥狀不多，如僅出現(xiàn)心率輕度加速或心電圖有短暫的輕微變化。重者呈彌漫性心肌炎，臨床癥狀明顯，?？刹l(fā)心力衰竭。心肌受累時可出現(xiàn)下列征候。①心率加快，110～120次/分以上，與體溫高度不成比例。②心音減弱，心尖部第一心音低鈍，有時出現(xiàn)奔馬律。③心律異?？沙霈F(xiàn)期前收縮，不同程度的房室傳導阻滯，尤其是第一度最為多見。少數(shù)出現(xiàn)完全性房室傳導阻滯，引起阿-斯綜合征。其他形式的心律失常亦偶可見到。心電圖尚可顯示Q-T間期延長及T波異常。④心臟輕度或明顯擴大。
(2)心肌膜炎：以二尖瓣最常受累，主動脈瓣次之。心尖部出現(xiàn)Ⅱ至Ⅲ級吹風樣全收縮期雜音，有時音調高，如海鷗鳴，雜音向腑下及左背傳導，呼吸與體位對雜音無影響。此雜音提示二尖瓣關閉不全。約有半數(shù)心尖部可伴有Ⅱ至Ⅲ舒張中期雜音(carey-coolmbs)，由于左室張舒張期快速充盈或二尖瓣口相對狹窄引起。一般在急性期于二尖瓣區(qū)聽到的雜音并不一定代表瓣膜已發(fā)生不可恢復的器質性損害。輕型心臟炎病兒的雜音產生與瓣膜炎癥、水腫、血小板贅生物的生成有關，急性期炎癥過后，約半數(shù)病兒的雜音可消失。但如急性期已過，病情明顯好轉，雜音并不減弱或消失，則將來發(fā)生二尖瓣關閉不全或狹窄的可能性極大。在主動脈瓣聽診區(qū)如聽到舒張斯雜音，則有重要病理意義，一般很少消失。
(3)心包炎：重癥患兒可出現(xiàn)心包炎癥狀，多與心肌炎及心內膜炎同時存在?；純罕憩F(xiàn)有心前區(qū)疼痛、端坐呼吸及明顯呼吸困難。早期于心底部或胸骨左緣可聽到心包磨擦音。大量心包積液時聽診呈心音遙遠，胸部X線透視可見心影搏動減弱或消失，心影向兩側擴大，呈燒瓶形，臥位時心腰部增寬，立位時心腰部陰影又變窄，以此與心臟擴大相鑒別。心電圖急性期可有ST段上升，QRS低電壓，以后T波倒置，ST段下降。超聲心動圖于左室后壁與心包之間出現(xiàn)無回聲區(qū)。
發(fā)生急性風濕性心臟病變時，往往心肌、心內膜及心包同時受累。臨床上很難區(qū)分哪些癥狀癥狀及體征是單由心肌炎、心內膜炎或心包炎所引起，故統(tǒng)稱為風濕性心臟炎或全心炎。心臟炎70%在發(fā)病初2周內發(fā)生，少數(shù)可延至6個月才發(fā)生。嚴重心臟炎時心臟擴大，尤其伴有心力衰竭者，多遺留慢性心臟瓣膜病。
2.慢性心臟瓣膜病
風濕熱反復發(fā)作且病程較久者(1/2～2年)，可因炎性病變修復過程在瓣膜或腱索上產生疤痕亦縮造成器質性瓣膜損害，成為非活動性慢性風濕性心瓣膜病階段，即風濕性心臟病，其中以二尖瓣受損機會最多，約占瓣膜病的3/4，主動脈瓣次之，占1/4，有的報道可達1/2(單獨出現(xiàn)或與二尖瓣病變同時存在)。二尖瓣與主動脈瓣損害共占風濕性瓣膜病90%以上的病例。三尖瓣及肺動脈瓣很少受累，且一般不會單獨受損。此外，應該指出在小兒時期，風濕性心臟病發(fā)生心力衰竭時往往有風濕活動存在，這一點與成人期風濕性瓣膜病很不相同。在急性期有二尖瓣受累的有少部分可恢復正常，30～60%的病例最后遺留有永久性瓣膜損害，而主動脈瓣一旦受損則恢復正常的機會很少。
(1)二尖瓣關閉不全：輕者一般癥狀不明顯，較重患兒因心排血量減少，可感乏力、易倦及心跳。當有肺瘀血時，出現(xiàn)勞累后呼吸困難。心臟檢查主要為在心尖部聽到Ⅲ級或Ⅲ級以上的吹風性收縮期雜音，此雜音之特點為貫穿全收縮或至少延長至收縮中期，向腋部傳導，有時可伴有收縮期震顫。第一心音正?；驕p弱。第二心音可有明顯分裂，可聽到明顯的第三心音。在二尖瓣關閉不全時由于左心室擴大可引起功能性的心尖部舒張中期雜音。心臟X線檢查示左心房及左心室增大，有時可見到左心房的收縮期膨脹。肺血管紋理正常。心電圖可顯示左心室肥厚及二尖瓣型P波。超聲心動圖檢查左房增大，C凹明顯加深，EF斜率加大，二尖瓣開放幅度加大，E峰高尖，有左室負荷過重表現(xiàn)：左室增大，左室流出道增寬，室間隔左室面活動幅度加大。
(2)二尖瓣狹窄：風濕性心內膜炎形成二尖瓣狹窄一般所需之病程至少兩年或者更多長，大多數(shù)需10年左右。當二尖瓣口面積狹窄程度達到正常的一半時，始出現(xiàn)臨床癥狀。不少輕度或中度二尖瓣狹窄病人，可有明顯的體征而無癥狀。患兒易于疲倦，感心悸，逐漸出現(xiàn)氣促，活動時感呼吸困難，常因劇烈體力活動，情緒激動，呼吸道感染，心房顫動等誘因而引起。兩頰部及口唇常呈紫紅色(“二尖瓣面容”)。嚴重病人咳嗽，可有稀薄、粉紅色泡沫痰或咯血，端坐呼吸等左心衰竭的表現(xiàn)。伴右心衰竭時體循環(huán)充血，肝腫大、壓痛，晚期可出現(xiàn)腹水。30%成人病例可發(fā)生心房顫動，日久易形成附壁血栓，可發(fā)生全身性栓塞癥。體格檢查所見主要為在心尖部聽到一個轆轆樣舒張中晚期雜音，常常伴有舒張期震顫，第一心音亢進。肺動脈第二音也亢進。在胸骨左緣下方有時聽到一開瓣音，脈壓低，脈搏較細小。X線檢查顯示心臟增大，以左心房右心室增大為主，還有肺動脈段膨隆及肺瘀血。心電圖中度以上狹窄可呈心電軸右偏，右心室肥厚。P波增寬有時亦增高。伴有心臟炎或病程較長者可出現(xiàn)心房顫動。兒童時期心房顫動多提示有活動風濕病變存在。超聲心動圖檢查典型二尖瓣狹窄改變?yōu)镋F斜率減小，二尖瓣前呈方形或城墻樣改變，二尖瓣后葉與二尖瓣前葉同向運動，二尖瓣前葉活動幅度低，二尖瓣回聲增粗，左房增大。二尖瓣狹窄合并二尖瓣關閉不全時，如以前者病變突出則二尖瓣前葉舒張早期快速下降，E峰可見，隨后為一緩慢下降之平段，形成“騎馬樣”改變。
(3)主動脈瓣關閉不全：風濕性心內膜炎所造成的主動脈瓣損害表現(xiàn)為關閉不全主動脈關閉不全時心臟代償期較長，左心室的代償而不發(fā)生肺充血時可無癥狀，因此輕度或中度病人無明顯癥狀，較重患者有心悸，頸動脈搏動明顯(全身各部分動脈搏動均明顯)，有的患兒不能取左側臥位，因左側臥位時強烈的搏動使之感到左胸不適，出汗等。左心室失代償時引起左心功能不全癥狀，有時病人有心絞痛，多在夜間熟睡后發(fā)作，發(fā)作開始時皮膚蒼白、心悸，血壓上升，呼吸加速等，發(fā)和后皮膚潮紅，出汗。心絞痛?？梢疴馈０l(fā)生左側心力衰竭時，可用肺充血癥狀，肺水腫，端坐呼吸，最后引起右側心力衰竭。體格檢查：一般在主動脈瓣第二聽診區(qū)即胸骨左緣3、4肋間可聽到一音調比較譏的吹風性舒張早中期雜音，有時在右第2肋間亦可聽到。以聽診器膜式胸件最易聽到，吸氣和前傾坐位時更清楚。主動脈第二心音減弱或消失，當主動脈壓力增高時常加強，嚴重患者常有第三心音。此外，在主動脈瓣區(qū)常有噴射性收縮期雜音，在心尖部亦可聽到舒張晚期雜音(Austin-Flint雜音)，狀如二尖瓣如狹窄，此種雜音可能是收縮期前的、舒張中期的或二者兼而有之，由于功能性二尖瓣狹窄所引起。胸部叩診心臟向左下方增大，心尖搏動增強，呈抬舉性。其他臨床特點為由于主動脈瓣關閉不一所產生的末梢血管征，如脈壓增高、水沖脈及毛細血管搏動、動脈槍擊音(Duroziez雜音，為在股動脈或其他外周大動脈聽到的收縮期期和舒張期雜音)、deMusset征(由于頸動脈的強烈搏動引起頭部的節(jié)律性擺動)、Hill氏征(主動脈反溫文爾雅時，股動脈及肱動脈的收縮壓差有時可達60～100mmHg)等。X線檢查示左心室增大，中度以上病例左室增大明顯，左室向下延長成靴形心臟。透視下可見主動脈及左心室搏動加強，心電圖正?；蝻@示左心室肥厚。如有二尖瓣關閉關閉不全，則可有左房大，右室大和肺充血。超聲心動圖檢查主動脈在舒張不能關閉成一條線，而成兩條回聲，兩條回聲間距離>1mm，有時在閉合線上可見有細震顫。主動脈瓣開放和關閉速率加快，二尖瓣前葉有舒張期細震顫。
二尖瓣關閉不全常與二尖瓣狹窄并存，單獨的二尖瓣關閉不全常見而單位的二尖瓣狹窄很少見到。主動脈瓣關閉不全常單獨存在，一般多為先天性。主動脈關閉不全病兒易并發(fā)感染性心內膜炎。
三、關節(jié)炎特點為游走性及多發(fā)性，以膝、踝、腕、肘等大關節(jié)為主，小關節(jié)偶可同時受累。局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，一般在數(shù)日或數(shù)周消失，不遺留畸形。輕者僅有關節(jié)痛，常伴有發(fā)熱及血沉增快，近年來關節(jié)紅腫劇痛已極少見。有典型關節(jié)炎者，心臟多不受累，而關節(jié)痛者常發(fā)生發(fā)臟炎，因此，關節(jié)痛在診斷上有重要意義。
四、舞蹈病其特征為程度不一的、不規(guī)則的不自主運動。典型癥狀為全身或部分肌內呈不自主的運動，以四肢動作最多，不能持物，不能解結鈕扣，甚至因口舌多動，不能進食，嚴重影響日常生活。因顏面肌肉抽搐時可引起奇異而容和語言障礙，還可出現(xiàn)皺眉、聳額、閉眼、聳肩及縮頸。以上動作大多為雙側，或僅限于一側，在興奮或注意力集中時加劇，入睡后消失。肌力和感染常無障礙。好發(fā)年齡多在6歲以后，以8～12歲為多見，青春期后則大為減少。女孩多于男孩。舞蹈病大多在鏈球菌感染后2～6個月出現(xiàn)，一般病程為1～3個月，有時可再發(fā)，偶有延續(xù)年余者。舞蹈病是風濕熱的主要表現(xiàn)之一，可單獨存在，無心臟炎或慢性風濕性瓣膜病，或與其他風濕熱癥狀同時并存，但同時見于關節(jié)炎患兒。約有25%的舞蹈病患兒最后可發(fā)生心臟炎。舞蹈病單獨存在時，一般不發(fā)熱，血沉正?；蛏钥?，抗鏈球菌溶血素O大多數(shù)在正常范圍內。其他有關輔助化檢查亦可無明顯異常。
五、皮膚病變
1.皮下小結是風濕熱的一種癥狀，一般表現(xiàn)為豌豆大小的圓形小結，可隆起于皮膚，與皮膚無粘連，能自由活動，多無壓痛。個別大的直徑可達1～2cm，數(shù)目不等，自數(shù)個至數(shù)十個，常見于肘、腕、膝、踝等關節(jié)伸側腱鞘附著處，亦好發(fā)于頭皮或脊椎旁側。有時呈對稱性分布。小結存在數(shù)日至數(shù)月不等，時消時現(xiàn)，一般經2～4周自然消失。皮下小結節(jié)常與心臟炎并存，常在起病后數(shù)周出現(xiàn)，為風濕活動的顯著標志。近年來已少見，其發(fā)生率約1%～4%。皮下小結并非風濕熱特有的癥狀，可見于類風濕性關節(jié)炎。
2.環(huán)形紅斑皮膚滲出性病變可引起蕁麻疹、紫瘢、斑丘疹、多形性紅斑、結節(jié)性紅斑以及環(huán)形紅斑等，其中以環(huán)形紅斑的診斷意義最大，對風濕熱有特征性。環(huán)形紅斑的發(fā)生率約為10%。一般在風濕熱復發(fā)時出現(xiàn)，常伴有心臟炎。多見于軀干部及四會屈側，呈環(huán)形或半環(huán)形，邊緣稍隆起，呈淡薔薇色，無痛感及癢感，環(huán)內皮膚顏色正常。此種紅斑常于磨擦后表現(xiàn)明顯，1天之內可時隱地現(xiàn)，不遺留脫屑及色素沉著。環(huán)形紅斑可間歇出現(xiàn)，有時與風濕活動不平衡。
六、肺炎與胸膜炎比較少見。多系非特異性滲出性改變，大都同時有嚴重心臟炎。
【診斷】
1.診斷標準針對近年國外風濕熱流行特點，美國心臟病學會于1992年對Jones標準又進行了修訂。新的修訂標準主要針對初發(fā)風濕熱的診斷。
該標準還作了如下補充，有下列三種情況，又無其他病因可尋者，可不必嚴格執(zhí)行該診斷標準。即：①以舞蹈病為惟一臨床表現(xiàn)者;②隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎;③有風濕熱史或現(xiàn)患風濕性心臟病，當再感染A組鏈球菌時，有風濕熱復發(fā)的高度危險者。
1992年最新修訂的Jones標準比過去的修訂標準又前進了一步，特別適用于初發(fā)風濕熱和一些特殊情況的風濕熱患者，但對近年流行的不典型初發(fā)性風濕熱和復發(fā)性病例，尚存在較高的漏診和誤診率，據(jù)統(tǒng)計可高達38%～70%。
應該強調的是在應用上述標準時，必須結合臨床情況，尤其是病人的具體病情進行綜合分析，并對有可疑的疾病作出鑒別診斷后才可作出風濕熱的診斷。
2.“可能風濕熱”的判斷方案上述1992年最新修訂的Jones標準對近年來某些不典型、輕癥和較難確定診斷的復發(fā)性風濕熱病例，尚沒有提出進一步的診斷指標。過去，一些國外學者曾建議制定一個“可能風濕熱”的診斷標準，但尚未見具體的闡明。根據(jù)作者多年的臨床工作經驗，采用下列“可能風濕熱”的判斷方案，在減少漏診方面收到較好的效果。要點如下：
“可能風濕熱”標準：主要針對不典型、輕癥和復發(fā)性病例。凡具有以下表現(xiàn)之一并能排除其他疾病(尤其亞急性感染性心內膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、結核病等)可作出“可能風濕熱”的診斷。
(1)風濕性心瓣膜病有下列情況之一者：①無其他原因短期內出現(xiàn)進行性心功能減退或頑固性心力衰竭，或對洋地黃治療的耐受性差。②進行性心悸、氣促加重，伴發(fā)熱、關節(jié)痛或鼻出血。③新近出現(xiàn)心動過速、心律失常、第一心音減弱，或肯定的雜音改變，或有新雜音出現(xiàn)，或進行性心臟增大;以上情況伴有有意義的免疫指標或急性期反應物出現(xiàn)。④新出現(xiàn)心悸、氣促，伴有有意義的心電圖、超聲心動圖或X線改變;或伴有有意義的免疫指標或急性期反應物出現(xiàn)。⑤新近出現(xiàn)心臟癥狀，抗風濕治療后改善。
(2)上呼吸道鏈球菌感染后，有下列情況之一者：①多發(fā)性、游走性關節(jié)炎伴心悸、氣促進行性加重。②多發(fā)性、游走性關節(jié)痛伴發(fā)熱、心悸、氣促，有急性期反應物，經青霉素治療2周無效。③心臟癥狀進行性加重伴有急性期反應物出現(xiàn)和有意義的免疫指標;或伴有有意義的心電圖、超聲心動圖或X線改變。
應該強調的是在應用上述標準時，必須結合臨床情況，尤其是病人的具體病情進行綜合分析，并對有可疑的疾病作出鑒別診斷后才作出風濕熱的診斷。
3.風濕熱活動性的判斷風濕熱活動性的判定，對指導治療、判斷預后有很重要的意義。但迄今為止，風濕熱活動性的判斷仍是一個困難的問題。特別是對一些特殊的臨床病型如遷延型、亞臨床型患者進行活動性判斷時情況更是如此。采用傳統(tǒng)的指標血沉和C反應蛋白，遠不能滿足實際需要。因為血沉常在心力衰竭時，或在激素治療后迅速下降至正常，而C反應蛋白僅在疾病早期呈一過性的陽性，這說明它們對判斷風濕活動性價值有限。作者建議從下面幾個方面來綜合分析判斷疾病的活動情況：①回顧近期有無上呼吸道鏈球菌感染;②詳詢病史及細致檢查以發(fā)現(xiàn)輕癥的關節(jié)炎或關節(jié)痛;③系統(tǒng)地監(jiān)測體溫以發(fā)現(xiàn)有無發(fā)熱(尤其是低熱);④檢查有無心臟炎的存在，注意是否原有心音、心率、心律和心臟雜音性質有無發(fā)生肯定的變化或出現(xiàn)新的病理性雜音。如收縮期雜音在Ⅱ級以上或新出現(xiàn)的舒張期雜音意義較大。⑤注意短期內心功能有無出現(xiàn)進行性的減退或不明原因的心力衰竭;⑥實驗室指標如血沉、C反應蛋白陰性時應進行其他化驗室檢查。如糖蛋白電泳(或粘蛋白)，各種非特異性和特異性免疫試驗，如條件許可，最好能測定抗心肌抗體、ASP和PCA試驗。抗心肌抗體在急性期或慢性期風濕活動性增高時可呈陽性。ASP-IgM增高示病情活動，PCA試驗對風濕熱活動期，細胞免疫反應的存在有較高的特異性意義。⑦通過上述各步驟，如風濕活動存在很大的疑點時，可進行抗風濕治療2周;如病情改善，提示有風濕活動的存在。