肌肉沒有萎縮是脊髓性肌萎縮嗎

脊肌萎縮癥(SpinalmuscularatrophySMA)是一種單基因常染色體隱性遺傳疾病。主要是由于SMN1基因的純合子缺失而導(dǎo)致。其特征是脊髓前角細(xì)胞變性和由此引起的肌肉萎縮和無力。該疾病發(fā)生率為1/6000~10000，攜帶率為1/40~50，是導(dǎo)致嬰兒死亡的最主要遺傳病。SMA的治療主要分為優(yōu)化臨床管理和藥物治療兩個(gè)方面,但目前沒有藥物能夠有效治療SMA。由于在過去20多年累積的對SMA分子遺傳學(xué)和病理生理學(xué)的認(rèn)識,為藥物的研發(fā)奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ),也為迎來轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的新時(shí)代做好了準(zhǔn)備。一、脊肌萎縮癥的分類及臨床表現(xiàn)根據(jù)患者的發(fā)病年齡和疾病的嚴(yán)重程度分為5種亞型:0型患者:一般多見于胎兒或新生兒，胎兒表現(xiàn)為胎動減少，新生兒表現(xiàn)為肌肉反射消失、面部癱瘓、房間隔缺損和關(guān)節(jié)攣縮，最嚴(yán)重的表現(xiàn)為呼吸衰竭，病兒預(yù)期壽命大大縮短，大多數(shù)生存期在6個(gè)月以內(nèi)。1型患者:即嬰兒型，也稱為Werdnig-Hoffman病?；颊叱錾?個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肌張力低下，頭部控制不佳和肌腱反射減弱或消失，嚴(yán)重的肌張力低下，表現(xiàn)為躺倒時(shí)的“蛙腿”姿勢，缺乏頭部控制，不能端坐，肋間肌肉薄弱，膈肌相對較小，患者往往出現(xiàn)吞咽功能減弱，由于呼吸肌無力，SMA患兒通常在2歲前出現(xiàn)呼吸衰竭。2型患者:即中間型，一般在出生后6~18個(gè)月內(nèi)發(fā)病，患者可以在發(fā)育過程中的某一階段獨(dú)坐，但無法獨(dú)立行走，該類患者多出現(xiàn)脊柱側(cè)凸、關(guān)節(jié)攣縮和下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥，脊柱側(cè)凸和肋間肌無力往往導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部疾病，這些兒童的認(rèn)知能力是正常的。3型患者:即少年型，也稱為Kugelberg-Welander病，患者一般在出生后18個(gè)月~5歲內(nèi)發(fā)病，在輔助物支撐的幫助下可行走，與2型SMA不同的是，這些人大多沒有脊柱側(cè)彎和呼吸肌無力等并發(fā)癥，這個(gè)群體的認(rèn)知和預(yù)期壽命一般不受疾病的影。⑤4型患者:在少年之后發(fā)病的歸分類為4型SMA，它們大約占SMA患者總數(shù)的5％，僅有輕微的癥狀，與3型相似，但是發(fā)病在成年期，通常認(rèn)為在30歲或更晚時(shí)候發(fā)病。二、脊肌萎縮癥的治療目前有些藥物已經(jīng)上市，有的藥物正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，基于重組相關(guān)病毒載體的基因治療藥物已初露端倪。1.低分子藥物:SMA小鼠模型和細(xì)胞系中顯示出良好的結(jié)果，但是臨床試驗(yàn)顯示很少或沒有療效。2.反義寡核苷酸藥物:2016年，美國FDA批準(zhǔn)SPINRARATM(Nusinersen)作為迄今為止第1個(gè)也是唯一一種用于SMA的遺傳治療藥物。3.基因治療:毒載體介導(dǎo)的SMN基因轉(zhuǎn)移在臨床前研究中已經(jīng)非常成功，小鼠模型發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)格的治療窗口期，隨著年齡的增長，治療效果迅速下降。對早期診斷要求高。4.其他治療藥物:(1)神經(jīng)保護(hù)性藥物:應(yīng)用Olesoxime治療后的安全性、耐受性和有效性預(yù)計(jì)將在2020年12月完成。(2)骨骼肌肌鈣蛋白激活藥物:Ⅰ期臨床試驗(yàn)測試了CK-2127107藥物的安全性、藥代動力學(xué)和藥效學(xué),目前該藥物正在進(jìn)行二期臨床研究。(3)干細(xì)胞治療:神經(jīng)干細(xì)胞移植在小鼠中獲得了良好的結(jié)果，其在人類疾病中的作用尚不清楚。三、展望目前SMA治療的研究領(lǐng)域正在迅速擴(kuò)展.但仍有幾個(gè)問題尚未解決,一個(gè)問題是運(yùn)動神經(jīng)元發(fā)育是否存在缺陷,運(yùn)動神經(jīng)元功能是否進(jìn)行性喪失,或者兩者兼有,所有這些方法的最佳干預(yù)時(shí)間在人類中并不清楚,特別是在這種情況下,是否存在不可逆轉(zhuǎn)的病理變化。事實(shí)上,盡管在SMA小鼠模型的幾項(xiàng)研究中確定了治療時(shí)間和療效之間的精確關(guān)系,但在人類中是否也是如此，目前還不能確定。另外這些療法的臨床效應(yīng)是否會持續(xù)下去也不清楚，特別是在成長的兒童中。此外，動物模型和有限的患者病例報(bào)告提供的證據(jù)表明，SMA病理改變不僅限于運(yùn)動神經(jīng)元，還涉及骨骼肌、神經(jīng)肌肉接頭和中間神經(jīng)元等。由于SMA最嚴(yán)重后果是全身器官功能障礙或結(jié)構(gòu)改變，目前尚不能確定靶向運(yùn)動神經(jīng)元而不是全身組織的治療是否會隨著時(shí)間的推移而導(dǎo)致多器官功能障礙的發(fā)生。

判斷是否有肌肉萎縮，首先要看肌肉的容積，也就是看它的粗細(xì)大小，可以拿皮尺在兩側(cè)肌肉相同部位測量，明顯的減少可能就是存在肌肉萎縮。另外，可以做肌電圖來判斷是否有肌肉萎縮。肌肉萎縮之后，肌電圖信號消失或明顯減少，可以檢查肌電圖來判斷是否有肌肉萎縮。
表現(xiàn)
1.大腿肌肉萎縮
以股四頭肌萎縮為主，股骨頭壞死患者及下肢制動者出現(xiàn)大腿肌肉萎縮是普通現(xiàn)象，中晚期股骨頭壞死患者全都有患肢大腿肌肉萎縮現(xiàn)象，肌肉萎縮的輕重各有不同，大部分廢用性的大腿肌肉萎縮都能恢復(fù)，少數(shù)股骨頭壞死病例的大腿肌肉萎縮終身不能恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者的行走距離和生活質(zhì)量。
2.小腿肌肉萎縮
是指橫紋肌營養(yǎng)不良，肌肉體積較正?？s小，肌纖維變細(xì)甚至消失。
3.肩胛帶肌肉萎縮
是進(jìn)行性四肢近端性肌萎縮的癥狀和臨床表現(xiàn)。進(jìn)行性四肢近端性肌萎縮常為肌源性萎縮，以四肢的近端及軀干肌明顯，常表現(xiàn)為肩胛帶肌和骨盆帶肌的萎縮和無力。
4.肌源性面部肌肉萎縮
是由肌肉本身疾病，可能還包括其他一些因素，如肩帶或面肩肱型的肌營養(yǎng)不良患者，通過形態(tài)學(xué)檢查證實(shí)為脊髓型肌萎縮。另一方面當(dāng)下運(yùn)動神經(jīng)元任何部位損害后，其末梢部位釋放的乙酰膽堿減少，交感神經(jīng)營養(yǎng)作用減弱而致肌萎縮。
5.骨間肌和魚際肌萎縮
通常以手部小肌肉無力和肌肉逐漸萎縮起病，可波及一側(cè)或雙側(cè)，或從一側(cè)開始以后再波及對側(cè)。因大小魚際肌萎縮而手掌平坦，骨間肌等萎縮而呈爪狀手。肌萎縮向上擴(kuò)延，逐漸侵犯前臂、上臂及肩帶。肌束顫動常見，可局限于某些肌群或廣泛存在，用手拍打，較易誘發(fā)。少數(shù)肌萎縮肌無力可從下肢的脛前肌和腓骨肌或從頸部的伸肌開始，個(gè)別也可從上下肢的近端肌肉開始。
肌肉萎縮（myatrophy；myophagism）是指橫紋肌營養(yǎng)障礙，肌肉纖維變細(xì)甚至消失等導(dǎo)致的肌肉體積縮小。多由肌肉本身疾患或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙所致，病因主要有：神經(jīng)源性肌萎縮、肌源性肌萎縮、廢用性肌萎縮和其他原因性肌萎縮。肌肉營養(yǎng)狀況除肌肉組織本身的病理變化外，更與神經(jīng)系統(tǒng)有密切關(guān)系。脊髓疾病常導(dǎo)致肌肉營養(yǎng)不良而發(fā)生肌肉萎縮。肌萎縮患者由于肌肉萎縮、肌無力而長期臥床，易并發(fā)肺炎、壓瘡等，加之大多數(shù)患者出現(xiàn)延髓麻痹癥狀，給患者生命構(gòu)成極大的威脅。
病因
1.神經(jīng)源性肌萎縮
常見的原因?yàn)閺U用、營養(yǎng)障礙、缺血和中毒。前角病變、神經(jīng)根、神經(jīng)叢、周圍神經(jīng)的病變等均可引起神經(jīng)興奮沖動的傳導(dǎo)障礙，從而使部分肌纖維廢用，產(chǎn)生廢用性肌萎縮。另一方面當(dāng)下運(yùn)動神經(jīng)元任何部位損害后，其末梢部位釋放的乙酰膽堿減少，交感神經(jīng)營養(yǎng)作用減弱而致肌萎縮。
2.肌源性肌萎縮
是由肌肉本身疾病，可能還包括其他一些因素，如肩帶或面肩肱型的肌營養(yǎng)不良患者，通過形態(tài)學(xué)檢查證實(shí)為脊髓型肌萎縮。用微電極技術(shù)檢查患肌營養(yǎng)不良的動物，顯示機(jī)能性失神經(jīng)肌纖維者約占1/3。
兩大類主要因素可以引起“肌萎縮”：神經(jīng)受損稱神經(jīng)源性肌萎縮；肌肉本身的疾病稱肌源性肌萎縮。

Frankel五級評定方法(1969年) A B C D E

　　A：損傷平面以下感覺及運(yùn)動消失;

　　B：損傷平面以下感覺存在(僅存某些骶區(qū)感覺),運(yùn)動喪失;

　　C：損傷平面以下感覺存在,無效運(yùn)動(即無有用功能存在)，肌力小于3級;

　　D：損傷平面以下感覺存在,有效運(yùn)動,肌力大于3級，可扶拐行走;

　　E：感覺及運(yùn)動正常，大小便功能良好，病理反射存在。

　　A級(完全損傷)：脊髓損傷平面以下，包括S4-S5(鞍區(qū))無任何運(yùn)動及感覺功能保留;

　　B級(不完全損傷)：脊髓損傷平面以下，包括S4-S5(鞍區(qū))有感覺功能保留，但無任何運(yùn)動功能保留;

　　C級(不完全損傷)：脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動功能保留，但脊髓損傷神經(jīng)平面以下有一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級;

　　D級(不完全損傷)：脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動功能保留，且脊髓損傷神經(jīng)平面以下至少有一半的關(guān)鍵肌肌力大于、等于3級;

　　E級(正常)：感覺和運(yùn)動功能正常。

　　不完全損傷定義：感覺不完全損傷，且保留有肛門括約肌自主收縮或脊髓損傷運(yùn)動平面以下三個(gè)節(jié)段以上殘存有運(yùn)動功能。

　　1、上頸段脊髓損傷(C1-4)

　　此段脊髓上端與延髓相連，故損傷后部分病人可合并有延髓甚至腦干損傷的臨床表現(xiàn)。上頸髓損傷時(shí)，常有頸枕部疼痛，頸部運(yùn)動受限。c1～2損傷時(shí)病人大多立即死亡，C2～4節(jié)段內(nèi)有膈神經(jīng)中樞，傷后多出現(xiàn)膈肌和其他呼吸肌麻痹，病人表現(xiàn)有進(jìn)行性呼吸困難，損傷平面以下四肢上運(yùn)動神經(jīng)元性不完全癱瘓。

　　2、下頸段脊髓損傷(C5-8)

　　此段損傷多引起肋間神經(jīng)麻痹，膈肌麻痹，四肢癱瘓，雙上肢為弛緩性癱瘓，雙下肢為痙攣性癱瘓，損傷平面以下感覺喪失，C8～T1損傷可出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹的爪形手和交感神經(jīng)節(jié)受損的Horner征。

　　3、胸段脊髓損傷

　　常有根性疼痛，病變水平以下各種感覺減退或喪失，大小便出現(xiàn)障礙，運(yùn)動障礙表現(xiàn)為雙下肢上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，Te以上損傷可出現(xiàn)呼吸困難。脊髓休克期中可出現(xiàn)交感神經(jīng)阻滯綜合征，即血管張力喪失，即脈搏徐緩下降，體溫隨外界的溫度而變化，脊髓休克期過后可出現(xiàn)總體反射。

　　4、腰骶段脊髓損傷(L1～S2)

　　按其臨床表現(xiàn)分為腰髓、圓錐和馬尾損傷三部分。T10以下椎體損傷致脊髓損傷時(shí)，表現(xiàn)為雙下肢弛緩性癱瘓，提睪反射、膝腱反射消失，腹壁反射存在，Babinski征陽性;圓錐損傷不引起下肢運(yùn)動麻痹，下肢無肌萎縮，肌張力及腱反射無改變，肛門反射減低或喪失，肛周包括外陰部呈馬鞍型感覺障礙，出現(xiàn)無張力性神經(jīng)元性膀胱，常伴有性功能障礙如陽痿，直腸括約肌松弛及臀肌萎縮;Lz以下椎體骨折或脫位，損及馬尾神經(jīng)，多為不完全性，表現(xiàn)為下腰部、大腿、小腿及會陰部的自發(fā)性疼痛，兩側(cè)常不對稱，雙下肢力弱，常伴有肌萎縮，跟腱反射消失，膝腱反射減弱，括約肌和性功能障礙及營養(yǎng)障礙常不明顯。