幻肢痛可以針灸治療嗎

神經(jīng)纖維受損要根據(jù)纖維受損的程度，選擇治療方法。如果只是輕微的受損出現(xiàn)局部麻木，皮膚感覺(jué)減弱等癥狀應(yīng)該保守治療可以口服或者肌肉注射維生素B1、維生素B12等藥物，也可以做針灸、理療等治療有利于促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。

如果受損比較嚴(yán)重神經(jīng)斷裂應(yīng)該及時(shí)的做神經(jīng)修復(fù)手術(shù)，經(jīng)過(guò)修復(fù)以后還要配合長(zhǎng)期的康復(fù)鍛煉，因?yàn)樯窠?jīng)受損過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)缺失和活動(dòng)受限，也有可能會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮。

加強(qiáng)局部的按摩、理療、功能訓(xùn)練可以防止肌肉萎縮可以配合應(yīng)用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、彌可保等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，受損的神經(jīng)也是有可能恢復(fù)的。

我認(rèn)為出現(xiàn)疼痛有以下三種可能。

1.幻肢感覺(jué)：指肢體中仍然存在的缺乏主觀感覺(jué)的幻覺(jué)現(xiàn)象。

2.幻肢疼痛：基于幻肢感覺(jué)，伴有不同性質(zhì)和程度的疼痛。

3.殘肢疼痛：截肢后殘肢中存在的疼痛可由神經(jīng)殘端附著于軟組織的周?chē)窠?jīng)時(shí)形成的神經(jīng)瘤刺激引起，也可由殘端血管扭曲、分布減少、皮膚溫度變化、循環(huán)障礙或殘端肌肉異常收縮和痙攣引起。

接下來(lái)介紹三種幻肢疼痛的非藥物治療方法。

1.經(jīng)皮電神經(jīng)刺激，通過(guò)儀器釋放的微小電流刺激神經(jīng)，阻斷傳遞到大腦的疼痛，這通常用于緩解肌肉酸痛。2.脊髓刺激療法，原理與經(jīng)皮電神經(jīng)刺激相同。微小的電極引線嵌入適當(dāng)?shù)募顾柚?，將神?jīng)與疼痛傳播隔離開(kāi)來(lái)。3.針灸，將適當(dāng)?shù)募?xì)針插入身體的特定穴位以達(dá)到止痛的效果，并經(jīng)常用于治療慢性疼痛。

還有一種特別的治療法：“以幻治幻”治療幻肢痛的“鏡子療法”。

操作方法：在盒子的前壁開(kāi)兩個(gè)孔，這樣病人就可以把手臂(好手臂和斷臂)放進(jìn)去。這樣，病人可以從好手臂的側(cè)面在鏡子里看到他的“幻肢”，這就是虛擬現(xiàn)實(shí)。

在治療過(guò)程中，許多患者在治療前的第一感覺(jué)是不可靠的，因?yàn)檫@太簡(jiǎn)單了，但在治療的瞬間當(dāng)患者看到“鏡子里的手似乎突然復(fù)活”，他們的大腦確實(shí)“受騙了”。俗話說(shuō)，不管是黑貓還是白貓，能抓住老鼠就是好貓。這種方法看起來(lái)簡(jiǎn)單得令人無(wú)法容忍，但是它可以讓無(wú)數(shù)歇斯底里的病人從幻肢疼痛中解脫出來(lái)。

殘肢痛癥是非常復(fù)雜的疼痛，有可能是神經(jīng)病理性疼痛，不只是外周病變，可能中樞已經(jīng)發(fā)生變化，所以應(yīng)該采取多方面綜合治療的方式，比如一些外用藥和心理調(diào)節(jié)兩個(gè)方面入手，外用藥可以選擇得百寧利多卡因凝膠貼膏，它的主要成分利多卡因，可以抑制鈉離子通道開(kāi)放，減少鈉離子內(nèi)流，抑制異位放電，抑制外周敏化并預(yù)防中樞敏化，從而減輕疼痛。此外，還有鈣通道調(diào)節(jié)劑比如普瑞巴林以及三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥。心理方面包括心理的疏導(dǎo)和干預(yù)，也可以適當(dāng)服用一些抗焦慮、抗抑郁藥物。平時(shí)飲食上多吃些高蛋白維生素豐富的食物加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，放松壓力，保持愉快心情。

據(jù)臨床報(bào)告，50%以上的截肢病人術(shù)后伴有幻肢痛(phantom limb pain)?！?，2〕然而，至今尚無(wú)緩解幻肢痛的有效手段。近幾年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究初步顯示，幻肢痛與“大腦皮質(zhì)功能重組”(cortical reorganization)之間有著密切關(guān)系，〔3～8〕 為臨床緩解幻肢痛提供了新的思路。

　　1 截肢與大腦皮質(zhì)功能重組

　　過(guò)去人們一直認(rèn)為哺乳動(dòng)物成年后其大腦皮質(zhì)的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能分區(qū)是相對(duì)穩(wěn)定不變的。而新近的研究結(jié)果對(duì)此又有了新的認(rèn)識(shí)。當(dāng)切斷成年猴正中神經(jīng)9個(gè)月后，大腦皮質(zhì)軀體感覺(jué)區(qū)(primary somaosensory area SI)內(nèi)原來(lái)感受正中神經(jīng)傳入的部位轉(zhuǎn)變成感受與切斷神經(jīng)支配的皮質(zhì)相鄰的皮膚傳入信號(hào)，并提示成年猴大腦皮質(zhì)的分區(qū)并非絕對(duì)不變。換言之，成年后軀體傳入系統(tǒng)很可能具有相當(dāng)程度的功能重組能力。另一報(bào)告顯示〔9，10〕一個(gè)C2至T4段脊神經(jīng)后根切斷12年的猴子，發(fā)現(xiàn)與損傷同側(cè)大腦皮質(zhì)相比，損傷對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)軀體感覺(jué)區(qū)內(nèi)面部與手代表區(qū)的分界線(face-hand border)向正中線移行10～14cm。去除外周感覺(jué)傳入后大腦皮質(zhì)可能出現(xiàn)功能重組，這已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得到充分肯定?！?1，12〕 此外，應(yīng)用非介入性磁共振成像技術(shù)(non-invasive magnetic resonance imageing)，在人體揭示了截肢后大腦皮質(zhì)功能重組現(xiàn)象。成年人截肢后其對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)軀體感覺(jué)區(qū)內(nèi)面部代表區(qū)擴(kuò)大，并向中線方向伸入到被截掉的手的代表區(qū)。利用技術(shù)，截肢類(lèi)似的大腦皮質(zhì)功能重組現(xiàn)象相繼被驗(yàn)證。〔4～6，10，11〕因此人類(lèi)成年以后截肢仍可以導(dǎo)致相當(dāng)程度的大腦皮質(zhì)功能重組。那么功能重組的大腦皮質(zhì)有什么生理意義呢?聯(lián)系到截肢后常常出現(xiàn)的幻肢痛現(xiàn)象，大腦皮質(zhì)功能重組是否與形成幻肢痛有關(guān)?

　　2 大腦皮質(zhì)功能重組與幻肢痛

　　新近研究顯示截肢后的大腦皮質(zhì)功能重組很可能是產(chǎn)生幻肢痛的中樞機(jī)制之一。〔5，6〕截肢后伴有幻肢痛者，大腦皮質(zhì)出現(xiàn)明顯的功能重組現(xiàn)象，而截肢后不伴有幻肢痛患者，無(wú)明顯的皮質(zhì)功能重組現(xiàn)象。大腦皮質(zhì)功能重組的程度與幻肢痛的程度有關(guān)，而與無(wú)痛性幻肢感(non-painful phantom limb)之間無(wú)明顯關(guān)系。〔5〕若給上肢截肢后伴有幻肢痛者應(yīng)用臂叢麻醉，麻醉后幻肢痛明顯緩解者，出現(xiàn)功能重組后的面與手感覺(jué)代表區(qū)的分界線(向中線有過(guò)移位)，在疼痛緩解期會(huì)向外側(cè)移位，即有退回至功能重組前所在位置的趨勢(shì)。而麻醉后幻肢痛不緩解者和無(wú)痛性幻肢感者，麻醉前后其面與手代表區(qū)的分界線無(wú)明顯移位現(xiàn)象。這項(xiàng)研究進(jìn)一步說(shuō)明，截肢后的大腦皮質(zhì)功能重組可能與幻肢痛的形成有直接關(guān)系。

　　應(yīng)用正電子斷層成像技術(shù)(pisitron emission tomography,PET),正常人痛刺激所誘發(fā)的神經(jīng)活動(dòng)出現(xiàn)在扣帶回前部(anterior cingulate cortex)，而軀體感覺(jué)代表區(qū)皮質(zhì)活動(dòng)則沒(méi)有明顯改變。提示，正常成人大腦皮層的痛覺(jué)感受區(qū)與慢性痛者(包括幻肢痛)的痛覺(jué)感受區(qū)可能不同。

　　3 幻肢痛的體表觸發(fā)區(qū)

　　截肢后刺激體表某些區(qū)域可能誘發(fā)幻肢感，這些區(qū)域稱(chēng)之為“觸發(fā)區(qū)”(trigger zones)。一側(cè)上肢高位截肢并伴有幻肢感者在雙側(cè)面部、頸部、上胸部和上背部可發(fā)現(xiàn)多組觸發(fā)區(qū)。若予觸發(fā)區(qū)加以痛刺激，往往可以引起幻肢痛。截肢后幻肢痛越明顯的人，能引起幻肢痛的觸發(fā)區(qū)的數(shù)目就越多，同時(shí)大腦皮層功能重組的程度也越大?！?，5〕 在這組上肢截肢的研究對(duì)象上，腰部、下腹部及雙下肢均未發(fā)現(xiàn)觸發(fā)區(qū)存在。觸發(fā)區(qū)的大小可隨時(shí)間推移而改變，但始終與幻肢間有明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

　　4 幻肢痛的神經(jīng)機(jī)理

　　導(dǎo)致大腦皮質(zhì)發(fā)生功能重組的具體過(guò)程是多方面的，可能存在于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同水平。

　　幻肢痛者，臂叢麻醉后有皮質(zhì)功能重組程度變小的現(xiàn)象，提示外周傳入信號(hào)在大腦皮質(zhì)功能重組過(guò)程中的重要性?！?〕慢性腰背痛者大腦皮質(zhì)軀體感覺(jué)區(qū)也發(fā)生功能重組?！?3〕說(shuō)明外周傷害性刺激傳入可能是引起大腦皮質(zhì)功能重組的主要原因之一。

　　截肢后不同時(shí)間幻肢痛的形成機(jī)制可能不同。術(shù)后早期，來(lái)自受損神經(jīng)的傷害性刺激傳入和“重現(xiàn)”(unmasking)，某些正常存在的“神經(jīng)纖維聯(lián)系”的功能，對(duì)形成早期出現(xiàn)的幻肢痛和觸發(fā)區(qū)現(xiàn)象可能有關(guān)。此后，中樞不同水平相繼出現(xiàn)的可塑性改變和持續(xù)來(lái)自受損神經(jīng)以及來(lái)自體表觸發(fā)區(qū)的傷害性刺激，可能進(jìn)一步促進(jìn)大腦皮層的功能重組過(guò)程。當(dāng)大腦皮層的功能重組達(dá)到一定的程度后，即可能形成長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)的幻肢痛和體表觸發(fā)區(qū)現(xiàn)象。

　　5 幻肢痛臨床護(hù)理的新動(dòng)向

　　綜上所述，截肢后形成幻肢痛的根本原因可能在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性改變，尤其是大腦皮質(zhì)軀體感覺(jué)區(qū)的功能重組，外周的感覺(jué)傳入則構(gòu)成影響皮質(zhì)功能重組的主要因素。這些研究結(jié)果對(duì)幻肢痛的臨床護(hù)理工作具有一定的指導(dǎo)意義。

　　5.1 幻肢痛者的心理和臨床表現(xiàn)

　　截肢后初期，患者從心理上難以接受業(yè)已存在的事實(shí)，無(wú)法擺脫傷肢所帶來(lái)的心理上的創(chuàng)傷。截肢使患者喪失了完整的自我，與常人有異，就基本人而言，可以造成生活和工作的不便，時(shí)常需人照顧和關(guān)心，會(huì)對(duì)周?chē)藥?lái)不便。就日益競(jìng)爭(zhēng)激烈的社會(huì)而言，存在著將失去工作的危機(jī)，也就是會(huì)使患者喪失賴(lài)以生存的社會(huì)。肢體殘廢人往往處于眾人矚目之中，可能被世人投以怪異的眼光，給患者帶來(lái)精神上的壓力和痛苦。這也使患者會(huì)經(jīng)?；貞浺郧暗拿篮们榫埃暾乃闹o其帶來(lái)的歡樂(lè)，因此，截肢后短時(shí)期難以使患者改變?cè)械乃季S和動(dòng)作習(xí)慣。一個(gè)下肢截肢的患者，經(jīng)裝假肢后總感殘肢痛，其原因在于患者無(wú)法接受的事實(shí)，便覺(jué)著傷肢猶存。因此，心理上的障礙與幻肢痛密切相關(guān)。

　　5.2 心理護(hù)理

　　患者往往認(rèn)為幻肢痛的痛因在殘肢上，而期待局部措施來(lái)緩解，其實(shí)根本原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，殘肢的局部處理如服鎮(zhèn)痛劑實(shí)際上是一種無(wú)法達(dá)到最終有效的止痛效果。要使患者改變幻肢痛的認(rèn)識(shí)，首先要使患者接受截肢的事實(shí)，既看到傷肢造成的危害和痛楚，也應(yīng)認(rèn)識(shí)到截肢可以保全生命。從心理上給予安慰，生活上給予關(guān)心和幫助，結(jié)合患者的興趣，引導(dǎo)其轉(zhuǎn)移注意力，如進(jìn)行體育活動(dòng)、娛樂(lè)和學(xué)習(xí)等來(lái)解除精神上的壓力，加強(qiáng)肢體的訓(xùn)練是轉(zhuǎn)移注意力的有效辦法。通過(guò)訓(xùn)練，使患者改變既往的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，重新適應(yīng)生活和工作，走向社會(huì)。實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)某個(gè)(某些)中樞興奮時(shí)對(duì)其它中樞(保護(hù)痛覺(jué)中樞)具有抑制作用，使患者能夠忘卻既往痛苦的記憶。

　　5.3 殘肢局部護(hù)理

　　鑒于殘肢局部傷害性傳入可能促進(jìn)皮質(zhì)功能重組和幻肢痛的形成，〔5，6〕以及非傷害性刺激可誘發(fā)幻肢痛等現(xiàn)象。我們建議應(yīng)盡可能減少對(duì)殘端的各類(lèi)刺激。臨床實(shí)際工作中常常有這樣的情況，患者用局部撫摸和按摩、熱療等方法來(lái)暫時(shí)緩解幻肢痛的程度，實(shí)際上收效甚微。而本綜述的資料提示，減少殘端局部各類(lèi)刺激傳入(特別術(shù)后早期)，更有利于控制幻肢痛的程度。同時(shí)應(yīng)該指出，常用的鎮(zhèn)痛劑并不能減少傷害性刺激從外周傳入中樞，要提醒患者減少局部按摩是可行途徑之一，這一措施本身就是幫助患者分散注意力的一個(gè)有效方法。

　　5.4 尚需在實(shí)踐中探討的問(wèn)題

　　幻肢痛患者面部、頸部、上胸部以及殘肢的觸發(fā)區(qū)現(xiàn)象是一個(gè)很值得深入探討的問(wèn)題。目前看來(lái)，減少觸發(fā)區(qū)內(nèi)的痛刺激對(duì)減輕幻肢痛很有益。然而，能否通過(guò)施予體表某些觸發(fā)區(qū)，以某種性質(zhì)的刺激來(lái)影響截肢后大腦皮質(zhì)功能重組的過(guò)程，進(jìn)而達(dá)到控制幻肢痛程度的目的，仍待進(jìn)一步研究。

　　據(jù)多數(shù)做了截肢手術(shù)的人報(bào)告，在截除術(shù)后不久就覺(jué)得有一個(gè)虛幻的肢體，幾個(gè)月后，將近30%的截肢病人感到幻肢疼痛，將近5%的病人悲痛地訴說(shuō)他們感到截除的肢體極度疼痛。有少數(shù)幻肢痛病人甚至在碰觸身體其他部位或情緒擾亂時(shí)，也會(huì)引起或極大地增強(qiáng)這種疼痛。迄今這種現(xiàn)象還不能用現(xiàn)有的生理學(xué)知識(shí)來(lái)解釋?zhuān)袛嗉顾枨鹉X束也不能永久地消除這種幻痛。

　　【概述】

　　幻肢痛又稱(chēng)肢幻覺(jué)痛，系指患者感到被切斷的肢體仍在，且在該處發(fā)生疼痛。疼痛多在斷肢的遠(yuǎn)端出現(xiàn)，疼痛性質(zhì)有多種,如電擊樣、切割樣、撕裂樣或燒傷樣等。表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，且呈發(fā)作性加重。各種藥物治療往往無(wú)效。對(duì)幻肢痛的發(fā)生原理，目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，西醫(yī)亦乏有效療法。
　　中醫(yī)無(wú)類(lèi)似病名，多認(rèn)為系由于外傷切割，痰濁瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，日久心肝心虛，腦失榮養(yǎng)，神魂失調(diào)，則出現(xiàn)如夢(mèng)寐變幻的幻肢痛。
　　針灸治療幻肢痛的首篇報(bào)道，見(jiàn)于1959年[1]，為一例截肢后幻肢痛個(gè)案。六、七十年在開(kāi)展針刺麻醉及循經(jīng)感櫝現(xiàn)象研究過(guò)程中，人們發(fā)現(xiàn)刺激截肢痛病人患肢殘端，可使針感放射至缺失的部位[2]。但很少有針刺治療本病癥的文章。自八十年代迄今，已有多篇臨床資料，雖然例數(shù)積累尚不多，但基本上證實(shí)針刺有較好的效果。當(dāng)然，進(jìn)一步尋求更多有效的刺灸之法及探索其治療機(jī)理，仍十分必要。

　　【治療】

　　體針加頭針
　　(一)取穴
　　主穴：分2組。1.風(fēng)池、風(fēng)府、四神聰、神庭、內(nèi)關(guān)、神門(mén)。2.感覺(jué)區(qū)上1/5(頭針穴)。
　　配穴：腰夾脊、環(huán)跳、秩邊、陽(yáng)陵泉、足三里、豐隆、懸鐘、太沖。
　　(二)治法
　　主穴每次取一組，頭針穴取健側(cè)，雙穴均取兩側(cè)，二組可輪換使用。配穴除腰夾脊取雙側(cè)，環(huán)跳、秩邊取患側(cè)，余穴均取健側(cè)。每次取2～3穴，交替選用。以28號(hào)1.5寸毫針，刺入得氣后平補(bǔ)平瀉。風(fēng)府、風(fēng)池不留針，余穴留針30分鐘。針刺時(shí)注意誘發(fā)出針感向大腿、小腿或足部傳導(dǎo)，往往會(huì)增強(qiáng)止痛效果。頭針穴，進(jìn)針至要求深度后，接通電針儀，用連續(xù)波，頻率為200次/分，電流強(qiáng)度以可忍受為度，通電30～40分鐘。患肢殘端局部發(fā)涼者，可用艾條在該處施雀啄灸，至皮膚潮紅為度。上法每日1次，須連續(xù)治療3～4周。
　　(三)療效評(píng)價(jià)
　　療效判別標(biāo)準(zhǔn)：緩解：疼痛及其他癥狀完全消失；顯效：疼痛程度減輕50％以上；有效：疼痛程度減輕25％以上；無(wú)效：疼痛及其他癥狀略有或均無(wú)改善。
　　本法主要治療下肢幻肢痛，共治24例，結(jié)果：緩解5例，顯效8例，有效7例，無(wú)效4例，總有效率83.3％[3,4]。

　　體針
　　(一)取穴
　　主穴：分2組：1.尺澤、內(nèi)關(guān)、肩Yu、曲池、合谷；2.環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、委中、足三里、懸鐘、涌泉。
　　配穴：亦分2組。1.天泉、少海、神門(mén)、外關(guān)、后溪、養(yǎng)老；2.陰陵泉、三陰交、公孫、蠡溝、承扶、昆侖。
　　(二)治法
　　采用巨刺法，即均取健側(cè)穴治療。其中：主穴與配穴的第一組用于上肢幻肢痛，第二組用于下肢幻肢痛。主穴為主，酌加配穴，針刺時(shí)針尖略偏向下，針刺得氣后施用大幅度提插或捻轉(zhuǎn)手法，使針感循經(jīng)向下放散。留針10分鐘。每日1次，7目為一療程，療程間隔3日。
　　(三)療效評(píng)價(jià)
　　經(jīng)觀察，本法對(duì)幻肢痛有較好的效果，一般一療程可愈[5]。

　　耳穴埋針
　　(一)取穴
　　主穴：神門(mén)、相應(yīng)點(diǎn)。
　　配穴：皮質(zhì)下、腎上腺。
　　相應(yīng)點(diǎn)位置：指缺肢在耳廓的相應(yīng)部位探尋得的痛覺(jué)敏感點(diǎn)。
　　(二)治法
　　主穴為主，療效不顯時(shí)加用或改用配穴，每次取1～2穴。多取患側(cè)，亦可取對(duì)側(cè)或雙側(cè)。耳廓常規(guī)嚴(yán)格消毒后，用鑷子夾持撳針式皮內(nèi)針刺入。進(jìn)針時(shí)以患者感到疼痛或脹重感為佳，進(jìn)針深度以刺過(guò)軟骨、不刺穿對(duì)側(cè)皮膚為度，用膠布固定。囑病人每天按揉埋針處2～3次，每次5～10分鐘。若幻肢痛發(fā)作，為隨時(shí)按壓。3～5日更換1次。注意：埋針期間，耳廓切勿弄濕或污染，以防感染。一旦埋針局部有紅腫疼痛現(xiàn)象須立即請(qǐng)醫(yī)生處理。
　　(三)療效評(píng)價(jià)
　　以上法共治13例，對(duì)幻肢痛有較好的止痛效果[6]。

　　【主要參考文獻(xiàn)】
　　[1]第二軍醫(yī)大學(xué)神經(jīng)精神科教研室及中醫(yī)教研室。中華神經(jīng)精神科雜志 1959;(3):217。
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