《中醫(yī)傷科按摩學(xué)》【第八章】第二節(jié)　股部病癥

一、大腿內(nèi)收肌損傷

【解剖生理】

大腿內(nèi)收肌，包括長短、大小不同的５塊肌肉。最內(nèi)側(cè)為扁而長的股薄肌，其深面由上而下并列著恥骨肌、內(nèi)收長肌和內(nèi)收大肌，內(nèi)收長肌和恥骨肌的深面是內(nèi)收短?。ㄆ溟g夾以孔神經(jīng)）。以上５塊肌肉，除內(nèi)收大肌起于坐骨結(jié)節(jié)、坐骨下支和恥骨下支外，其余４塊肌肉均起于恥骨；向外下方斜行，恥骨肌止于股骨小轉(zhuǎn)子后下方，股薄肌上于脛骨粗隆內(nèi)下方，內(nèi)收長肌、內(nèi)收短肌、內(nèi)收大肌均預(yù)于股骨粗隆線。該肌群受腰脊神經(jīng)２到４前支組成的閉孔神經(jīng)支配。該肌收縮使大腿內(nèi)收、并微外旋。

【病因病理】

大腿內(nèi)收肌急性損傷，多因居高下跳或跌撲時下肢固定不動，身體突然向一側(cè)扭轉(zhuǎn)，或下肢過度外展用力蹬空，內(nèi)收肌突然收縮或受到過度牽拉，超過了肌纖維的彈性限度所致。急性損傷后，大腿內(nèi)收肌即產(chǎn)生保護(hù)性緊張或痙攣，刺激閉孔神經(jīng)，引起大腿內(nèi)側(cè)疼痛及下肢活動受限。亦可因骨盆恥骨部骨折（根據(jù)“骨錯者筋挪，骨斷者筋裂”之道理）。嚴(yán)重病例，可導(dǎo)致骨化性肌炎的形成，影響下肢功能活動。個別病例，可因長期用力內(nèi)收大腿，引起內(nèi)收肌勞損。內(nèi)收肌因勞損而出現(xiàn)痙攣，刺激閉孔神經(jīng)，導(dǎo)致股內(nèi)側(cè)疼痛，則內(nèi)收肌更痙攣，形成惡性循環(huán)。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

本病多有明顯外傷史，傷后即感大腿內(nèi)側(cè)疼痛，尤其近腹股溝處疼痛更甚。嚴(yán)重病例，傷側(cè)髖膝關(guān)節(jié)呈半屈曲姿勢，足不敢用力著地，跛行，大腿不敢作內(nèi)收及外展動作。個別病例，可有下肢內(nèi)側(cè)竄痛及小腹部不適感。

檢查：骨內(nèi)側(cè)腫脹、肌張力增高，廣泛壓痛，尤其在內(nèi)收肌群恥骨附麗區(qū)壓痛更著。股內(nèi)側(cè)可有皮下瘀血斑，或觸及粗硬條狀隆起，或筋位不正。髖關(guān)節(jié)被動外展時股內(nèi)側(cè)痛劇，抗阻力髖關(guān)節(jié)內(nèi)收試驗(yàn)陽性。

【手法治療】

１．原則　舒筋通絡(luò)，活血化瘀，剝離粘連，解痙祛痛。

２．施術(shù)部位　大腿后內(nèi)側(cè)及外側(cè)。

３．取穴　承扶內(nèi)側(cè)敏感點(diǎn)、殷門、委中、承山、沖門及股內(nèi)側(cè)壓痛點(diǎn)。

４．施術(shù)手法　推、揉、撥拿、回旋、屈拉。

５．治療時間與刺激量　急性者每次十五分鐘，手法宜輕；慢性者每次二十五分鐘，手法宜重。

６．手法操作

慢性損傷（分以下三個步驟施術(shù)）：

（１）揉壓撥拿股后法　病人取俯臥位。術(shù)者立于健側(cè)，用一手掌根或肘部反復(fù)揉、壓臀部及大腿后內(nèi)側(cè)數(shù)分鐘。繼之，用拇指撥、多指拿大腿后內(nèi)側(cè)筋肉５到７遍，而后用拇指點(diǎn)、撥承扶內(nèi)側(cè)敏感點(diǎn)，拇指壓殷門、委中、承山等穴。

（２）推揉撥拿股內(nèi)法　病人蠕仰臥位，傷肢屈曲外展、外旋。術(shù)者立于傷側(cè)，一手扶膝外側(cè)固定，另手掌自大腿內(nèi)側(cè)血海穴處推撫至近腹股溝處數(shù)遍。繼之，用一手掌根或拇指由內(nèi)收肌恥骨附麗區(qū)向下揉、撥到股內(nèi)側(cè)中下部５到７遍；多指（拇指在前、余四指在后）由上而下握拿內(nèi)收肌變硬之肌腹（以疼痛敏感區(qū)為主），向內(nèi)后方提捏并前后彈撥該肌數(shù)次。而后，用拇指或魚際部帶動皮膚由上而下推理損傷之筋肉５到７次，以達(dá)到舒筋、消炎、止痛之目的。

（３）回旋屈拉下肢法　病人取仰臥位，一助手固定其健肢。術(shù)者立于傷側(cè)，一手握拿傷肢踝部，另手扶其膝部，兩手協(xié)同將下肢屈曲，充分外展、外旋并迅速撥直（猛拉一次）；而后，再施下肢屈拉手法數(shù)次。拇指揉撥陽陵泉，大魚際壓放沖門穴結(jié)束。

急性扭錯傷（施術(shù)下列手法）：

（１）仰臥彈撥理筋法　病人取仰臥位，傷肢屈曲，踝部放于健肢膝上部，髖關(guān)節(jié)外展、外旋。術(shù)者立于傷側(cè)，雙手捏緊損傷之股內(nèi)側(cè)肌群，以指腹尖端用力，從該肌起始部到大腿內(nèi)下方彈撥（或推扳）數(shù)遍；而后，雙拇指推理、按壓損傷之筋肉數(shù)次。此手法可達(dá)到舒筋、解痙、止痛之目的。若手法后癥狀不減輕者，再按慢性損傷（１到３法）施術(shù)。

（２）彈撥推揉舒筋法（此法適用于學(xué)齡兒童）　患兒站立，兩足分開與肩等寬。術(shù)者蹲于傷側(cè)，一手扶其臀部固定，另手拇指放于大腿外側(cè)，余四肢與纖維方向垂直左右彈撥緊張（痙攣）之內(nèi)側(cè)肌群；繼之，該手四指順肌纖維走行方向自上而下推揉數(shù)遍（力量不宜過重），以達(dá)到解痙、舒筋、祛痛之目的。

【注意事項(xiàng)】

１．附睪、膀胱、子宮及附件等泌尿生殖器官發(fā)生炎癥時，股部前內(nèi)側(cè)亦常出現(xiàn)壓痛或感覺過敏。此不屬于本手法治療范疇，故應(yīng)注意鑒別診斷。骨折引起的內(nèi)收肌損傷者，骨折未愈合時，慎用本手法治療，尤其注意禁用“回旋屈拉下肢法”施術(shù)。

２．急性損傷，術(shù)后囑病人休息３日；慢性損傷，術(shù)后囑病人主動抬腿、分髖鍛煉，每日２到３次，每次數(shù)十下。

３．若痙攣嚴(yán)重，疼痛劇烈者，可采用下列處方熏洗、內(nèi)服，有助于痙攣的解除及活血、舒筋、止痛。

（處方）

（１）熏洗處方　透骨草、艾葉、秦艽、桑枝、傳芍、防風(fēng)、劉寄奴、五加皮，上藥各十三克為一付。

用法　加水五到十倍煮沸，熏洗傷處，每日２到３次，每次二十五分鐘，２到３日１付。

（２）內(nèi)服伸筋活血湯　伸筋草、丹參、木瓜、川斷、當(dāng)歸、川牛膝各９克，制乳香、沒藥個５克，桂枝、炙甘草各３克。

用法　上藥水煎腹，每日１劑，早、晚服。

二、股四頭肌損傷

【解剖生理】

股四頭包括股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌和股中間肌。股直肌起于髂前下棘和髖臼上緣，后３塊肌肉起于股骨干；４塊肌肉聯(lián)合而形成股四頭肌總腱，包繞髕骨，并向下延續(xù)為髕韌帶，止于脛骨粗隆。股四頭肌的生理橫斷面大，是全身最有力的肌肉。該肌受股神經(jīng)支配，主要功能為伸直膝關(guān)節(jié)、屈曲髖關(guān)節(jié)。

【病因病理】

本病多因股四頭肌猛烈收縮，或被過度牽拉所致，亦可由直接暴力撞擊而引起。如膝關(guān)節(jié)半屈曲位，突然強(qiáng)烈收縮股四頭肌，引起股四頭肌的全部肌腱、或其中、脫肌腱斷裂傷，而以股直肌腱斷裂較多見。當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸最后三十度到六十度時股四頭肌用力收縮并受到阻力，可使股直肌在髕骨上緣或肌腱中部斷裂。損傷輕者，形成較小的血腫或粘連，經(jīng)治療可使瘀腫消散，粘連松解；損傷重者，組織廣泛出血，形成大的血腫，血腫機(jī)化或鈣化，導(dǎo)致骨化性肌炎的發(fā)生。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

１．有明顯外傷史，臨床多見于運(yùn)動員。

２．傷后局部疼痛，髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限制。若肌腱斷裂，疼痛劇烈，行走困難或者跛行，膝關(guān)節(jié)主動伸直功能喪失。

３．檢查可見傷處腫脹或皮下瘀斑、壓痛明顯。肌腱斷裂者，可觸到明顯凹陷，血腫較大者，觸之有波動感。抗阻力伸膝試驗(yàn)（病人仰臥于檢查床上，傷肢抬起屈膝；術(shù)者一手托國部，另手按壓于踝關(guān)節(jié)上方，囑病人用力伸直膝關(guān)節(jié)；傷處疼痛加重或伸膝無力）陽性。

４．X線檢查　血腫較大者，晚期可有鈣化陰影。早期X線檢查，可排除髕骨骨折。

【治療】

（一）按摩治療（適用于腫痛減輕以后的非急性期）

１．原則　活血祛瘀，剝離粘連，消腫止痛，恢復(fù)功能。

２．施術(shù)部位　股前部為主，小腿為輔。

３．取穴　氣沖、髀關(guān)、健膝、陰市、血海、鶴頂、陰陵泉、陽陵泉及損傷局部痛點(diǎn)等。

４．施術(shù)手法　推撫、摩、揉、叩打、捏拿、動。

５．時間與刺激量　每次治療二十分鐘左右，刺激量視病情而定。

６．手法操作（病人取仰臥位，術(shù)者立于傷側(cè)，按以下四個步驟）

（１）推撫摩揉股部法　術(shù)者用雙手掌自下而上或自上而下推撫、摩、揉股四頭肌數(shù)分鐘。或以溫?zé)釣槎取?/p>

（２）捏拿叩打股部法　緊接上法。術(shù)者用雙手多指由上而下捏拿股四頭肌數(shù)遍；繼之，用小魚際部或空拳叩打股部和小腿外側(cè)３到５遍。

（３）按摩俞穴痛點(diǎn)法　緊接上法。用拇指揉壓髀關(guān)、陰市、血海、健膝、陰陵泉、陽陵泉，大魚際壓放氣沖穴。

（４）屈伸回旋下肢法　緊接上法。術(shù)者一手握拿踝部，另手扶膝部，兩手協(xié)同用力屈伸、回旋髖、膝關(guān)節(jié)數(shù)次。

（二）藥物治療

１．急性期（損傷嚴(yán)重），腫痛較重者，內(nèi)服消腫止痛湯；腫痛減輕以后，宜用強(qiáng)筋丸，每次６克，每日２到３次。急性期或腫痛嚴(yán)重者，禁用手法治療。

消腫止痛湯

組成　當(dāng)歸、延胡、蘇木、土鱉蟲、澤蘭、土茯苓、茯苓皮、甘草。

服法　每日一劑，水煎、分３次服。

２．慢性期（腫脹、疼痛減輕），宜用中藥熏洗，注意加強(qiáng)股四頭肌的功能鍛煉，但不宜過度疲勞?？膳浜掀渌锢懑煼?。

【注意事項(xiàng)】

１．股四頭肌肌腱嚴(yán)重斷裂者，應(yīng)立即外科手術(shù)縫合，伸膝位固定。３周后開始股四頭肌靜力收縮，４到６周后開始按摩治療，逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈、伸功能鍛煉。

２．腫脹、痛著者，慎用按摩手法治療。

三、國繩肌損傷

本病系指股二頭肌、半腱肌和半膜肌的損傷。

【解剖生理】

股二頭肌長頭起于坐骨結(jié)節(jié)，短頭起于股骨粗隆線外側(cè)唇下部，肌腱止于腓骨小頭。半腱肌和半膜肌均起于坐骨結(jié)節(jié)，止于脛骨近端的內(nèi)側(cè)面。這３塊肌肉統(tǒng)稱為國繩肌，是全身最長的雙關(guān)節(jié)肌。該肌受坐骨神經(jīng)支配，主要功能是伸大腿、屈小腿。

【病因病例】

本病多因極度屈髖、伸膝，國繩肌被過度牽拉所致。國繩肌損傷的好發(fā)部位，在坐骨結(jié)節(jié)、腓骨小頭及脛骨近端內(nèi)側(cè)面的國繩肌附著點(diǎn)、肌肉與肌腱移行處部分或全部撕裂。日久，產(chǎn)生局部粘連和肌腱炎性改變。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

本病多有國繩肌被過度牽拉的損傷史。傷前多有大腿后側(cè)肌群發(fā)緊或痛感；傷時常能聞及撕裂聲。輕傷，疼痛僅限于損傷局部，行走時疼痛不明顯，重復(fù)損傷動作時疼痛加重；重傷，疼痛劇烈，腫脹明顯，步行困難，有時疼痛向周圍擴(kuò)散。

檢查　病人俯臥位，小腿墊高，使膝關(guān)節(jié)呈半屈位。術(shù)者立于傷側(cè)進(jìn)行觀察和觸摸，可發(fā)現(xiàn)大腿后側(cè)腫脹或皮下瘀血斑，傷處壓痛明顯、肌腱緊縮、變硬或鈍厚，有時可觸及硬結(jié)。完全斷裂者，可摸到膨大的斷端與凹陷。直腿抬高或抗阻力屈膝試驗(yàn)陽性。

【治療】

進(jìn)行損傷，嚴(yán)重立即包扎，或作冷敷數(shù)小時，抬高傷肢休息；待腫脹減輕后，作按摩治療。肌腱完全斷裂者，應(yīng)手術(shù)縫合，４周后進(jìn)行按摩治療。

手法治療（以右側(cè)為例，術(shù)者立于傷側(cè)，按以下手法施術(shù)）：

（１）摩按叩擊提彈法　病人取俯臥位。術(shù)者雙手作大面積摩揉數(shù)分鐘；掌側(cè)自上而下叩擊股后部；多指捏提、彈撥發(fā)硬、緊張之國繩肌數(shù)遍，使國繩肌舒松、柔軟。拇指揉壓承扶、殷門、委中，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)之目的。

（２）屈髖撥理牽拉法　病人取仰臥位。術(shù)者一手握其傷肢，將髖關(guān)節(jié)屈曲，另手拇指撥理、按壓坐骨結(jié)節(jié)處的國繩肌附麗區(qū)之疼痛點(diǎn)。繼之保持屈髖姿式（用一助手按壓固定健滯膝上部），術(shù)者雙手握住小腿，盡力伸直膝關(guān)節(jié)，以牽拉國繩?。憾?，屈、伸傷肢數(shù)次。

（以上兩步手法適用于國繩肌起點(diǎn)傷損）

（３）屈伸撥理傷肢法　病人取仰臥位。術(shù)者一手四損扶膝，虎口卡住膝外側(cè)，拇指伸向國窩扣住股二頭肌腱下端內(nèi)緣，另手握拿踝部，將髖、膝關(guān)節(jié)屈至最大限度；繼而，迅速撥直下肢，同時伸向國部的拇指用力向外方和撥股二頭肌腱，可重復(fù)數(shù)次。然后，病人改用俯臥位。術(shù)者一手握拿踝部，另手拇指按壓股二頭肌腱抵止部，隨小腿伸屈活動由下而上順肌腱方向推理數(shù)次。拇指壓殷門、委中、承山、陽陵泉。術(shù)后，囑病人練習(xí)膝關(guān)節(jié)的屈伸活動。本手法適用于國繩肌抵止點(diǎn)損傷。

【注意事項(xiàng)】

同大腿內(nèi)收肌損傷。

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