《中醫(yī)傷科按摩學(xué)》【第七章】第三節(jié)　腰部病癥【防治】（06）

八、椎弓峽部不連伴脊椎滑脫癥

椎弓峽部不連，是指椎弓的上、下關(guān)節(jié)突間部未能骨化，僅以纖維組織連接而言，當(dāng)這些纖維組織尚在堅固時期，可不出現(xiàn)任何癥狀。在組織退變的基礎(chǔ)上，一旦受到某種程度的外力作用時，這些纖維組織受到牽拉或損傷；使受累的椎體連同上方的脊柱向前移動，即引起脊椎滑脫癥，出現(xiàn)腰伴單、雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，或馬尾神經(jīng)受壓的癥狀。臨床上亦有少數(shù)病例，僅有脊椎前后滑動而無椎弓下所部不連。其發(fā)生原因與前者不同，故不屬于本病之列，不于贅述。

【解剖生理】

在胚胎發(fā)育過程中，每個脊椎骨都是由三個成骨的初發(fā)骨化中心所生成，即一個骨化中心生成椎體，其它兩個骨化中心各形成椎弓的一半。青春發(fā)育期又出現(xiàn)五個次發(fā)骨化中心，其所形成的骨骺添加于椎體的上、下面和橫突與棘突的尖端部初發(fā)骨化中心發(fā)育受阻時，可導(dǎo)致椎弓后面不完全閉合的現(xiàn)象。若脊髓和脊膜從此裂口處向外膨出，稱之為脊膜膨出癥；若無脊膜的膨出，則稱之為隱性脊椎裂。

椎弓初發(fā)骨化中心，又在每側(cè)分為兩個骨化中心小體，前一骨化中心小體發(fā)育形成椎弓跟、橫突及上關(guān)節(jié)突，后一骨化中心小體發(fā)育形成下關(guān)節(jié)突和棘突。如果前、后兩個骨化中心小體不發(fā)生骨性連接，中間以纖維組織所代替，則形成椎弓峽部裂。次發(fā)骨化中心的骺板發(fā)育受阻時，則可產(chǎn)生青年期脊柱側(cè)彎癥，或橫突和棘突的連接異常。

【病因病理】

椎弓峽部不連及脊椎滑脫的發(fā)生原因與下列情況有關(guān)。

１．初發(fā)骨化中心前、后小體發(fā)育受阻　椎弓的初發(fā)骨化中心前、后小體在發(fā)育過程中受阻礙，致使椎弓峽部不發(fā)生骨性連接。目前，有人認(rèn)為與遺傳因素有關(guān)。

２．急性損傷　突然的腰部過度后伸動作，使上位腰椎下關(guān)節(jié)突與下位腰椎椎弓峽部猛烈碰撞，產(chǎn)生峽部骨折。

３．慢性損傷（勞損）　長期的腰部反復(fù)過伸動作，可使上位椎骨的下關(guān)節(jié)突與下位椎弓峽部不斷產(chǎn)生相互沖擊、碰撞、磨損，形成慢性勞損。久之，則導(dǎo)致峽部疲勞性骨折。

正常成人腰骶部有一夾角（即腰５椎體縱軸線與骶椎縱線形成的交角），又稱腰骶角，正常為一百二十度到一百四十度。若腰骶角過小可使作用于第５腰椎椎弓峽部的剪力增大。在椎弓完整時，椎間力的傳導(dǎo)依賴于椎間盤、后關(guān)節(jié)和椎間韌帶。椎弓峽部不連時，由于裂隙橫跨患椎上下關(guān)節(jié)突之間，將單個椎骨分成前后兩個部分（前部包括椎體、椎弓根、上關(guān)節(jié)突和橫突，后部包括椎板、下關(guān)節(jié)和棘突），中間之裂隙由纖維軟骨組織充填，直接影響了椎間力的傳導(dǎo)。峽部軟組織可暫時緩沖來自上下關(guān)節(jié)突的力量。此種異常結(jié)構(gòu)，對脊柱的連接和脊柱內(nèi)平衡乃是一個薄弱環(huán)節(jié)，是產(chǎn)生脊柱不隱的潛在性因素。其主要改變是：

（１）患椎后半部上翹，腰椎前凸曲線加深。當(dāng)峽部裂時，相鄰椎體內(nèi)、外平衡發(fā)生適應(yīng)代償性變化?；甲岛蟀氩可下N，腰部前凸加深，當(dāng)脊柱直立時，重心軸線后移，推擠患椎體向前下方滑移，前移的椎體被前縱韌帶或腰骶椎的前緣所阻擋，使其不易滑脫。若腰曲前突過深，則為失常狀態(tài)（病理狀態(tài)），而出現(xiàn)臨床癥狀。

（２）隨著重心軸線的后移程度不同，可產(chǎn)生以下變化：１．患椎體后緣著力增強，使椎體產(chǎn)生楔形改變。２．由于椎弓峽部所承受的壓力增強，而形成骨性凹陷。３．關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面增生、硬化。４．椎間盤變薄，相鄰椎體緣硬化。５由于椎間韌帶所承受的負(fù)荷量增加，而顯得較正常肥厚。６．腰肌和腹肌亦發(fā)生相應(yīng)變化。

椎弓峽部不連，多屬于腰椎的一種發(fā)育受阻的畸形性疾病。由于人體有感覺敏銳、動作協(xié)調(diào)的適當(dāng)能力，故臨床上多不出現(xiàn)明顯癥狀。當(dāng)外力作用于患椎，其適應(yīng)性平衡遭到破壞，則產(chǎn)生椎弓峽部裂隙的前、后兩部分或與上、下脊椎相對位置改變，導(dǎo)致其不同程度的損傷，使椎間孔的前后徑改變，刺激或壓迫脊神經(jīng)根，出現(xiàn)持續(xù)性下腰部酸痛，或伴有坐骨神經(jīng)痛的根性癥狀及體征。

當(dāng)椎體向前滑脫時，椎管矢狀徑被拉長，峽部軟組織受到較大的牽張或損傷，出現(xiàn)下腰部酸脹不適，久立或勞累后加重，臥床休息好轉(zhuǎn)。若滑脫伴有患椎椎體旋轉(zhuǎn)時，椎弓峽部軟組織及部分椎間韌帶和椎間盤可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，使椎管的橫徑變小，導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄，刺激壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)馬尾性間歇性跛行和間歇性疼痛。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

１．病史　有腰部扭傷或過勞史，多發(fā)生于三十到四十歲的成年男性。

２．癥狀　頑固性下腰部酸痛，或伴有非典型的單、雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛及馬尾神經(jīng)刺激征。久坐、久立、久行及勞動后腰部疼痛加重，臥床休息后好轉(zhuǎn)。腰部活動受限制，尤其前屈、后伸疼痛增劇，并可出現(xiàn)尿急或小便失禁、大便不成形等。

３．診斷

（１）腰前凸增加，臀部后凸，腰變短、有一橫紋溝，呈典型凹心腰，肋緣至髂嵴或胸骨劍突至恥骨聯(lián)合的間距縮短。仰臥下肢屈曲時，可在腹部觸及向前移位的椎體。

（２）可觸及患椎棘突高?。ㄔ诒巢砍誓[瘤樣凸起），上一椎棘突隱陷、高隆或隱陷的棘突偏歪，偏歪棘突旁壓痛，但其上、下棘間隙無明顯改變，高隆的棘突可有壓痛或異?；顒?，腰肌緊張或痙攣。仰臥屈髖骨盆旋轉(zhuǎn)試驗、直腿抬高試驗可為陽性，跟腱反射及下肢肌力可減弱。無神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)受壓者，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可無異常。

（３）X線檢查　本病應(yīng)常規(guī)拍照腰部正位、側(cè)位、（左右）斜位片。尤其是椎弓峽部裂伴有輕度脊椎滑脫的病例，臨床上診斷需依據(jù)側(cè)位和左、右斜位片的表現(xiàn)，否則本病的診斷不能成立。

１）正位（即前后位）　僅有椎弓峽部裂者，正位片常不易顯示。當(dāng)有明顯滑脫時，則患椎體的下緣看不清楚，由于與下位椎體相互重疊，可顯示局部密度增高。若椎體滑脫程度超過二分之一者，可呈現(xiàn)新月形濃白影，并與兩側(cè)橫突陰影相連，形成一“弓形陰影”。

２）側(cè)位　若有雙側(cè)峽部裂，可在患椎上，下關(guān)節(jié)突之間（椎間孔的后上部）看到一透明的骨質(zhì)裂隙，其寬度與椎體滑脫的程度有關(guān)?；撛矫黠@，則X線顯示裂隙越寬。

明顯的脊椎滑脫，在側(cè)位片上易顯示。病程較長者，可在脊椎前方發(fā)生骨質(zhì)增上、硬化及腰骶關(guān)節(jié)變狹窄等繼發(fā)生改變。輕微的脊椎滑脫，需要仔細(xì)的研究才能確定，對診斷是否有滑脫及滑脫的程度，常用簡單的“邁爾丁氏法”來測量。

測量方法　將第１骶椎上緣縱分為４等份。正常時，第５腰椎后下緣與第１骶椎后上緣構(gòu)成一連續(xù)的弧線。當(dāng)化滑脫時，第５腰椎體向前移。根據(jù)腰５椎體后下緣在骶椎上的位置，分別為１、２、３、４度滑脫，也可將第１骶椎水平線之垂直線由骶椎前緣向上延伸，正常時，該線不能通過第５腰椎體前緣。

３）斜位　對診斷峽部裂是最好的投照位置，因單純峽部裂在正位、側(cè)位片上不易觀察，而在斜位片上較易顯示，故一般需拍雙側(cè)斜位片。

正常椎弓根的縱切面，前腿為下關(guān)節(jié)突，頸為上、下關(guān)節(jié)突的間部（即峽部），狗體為椎弓，狗的后半部是對側(cè)的椎弓及上、下關(guān)節(jié)突。

若有椎弓峽部裂時，則可在獵狗的頸部顯示一帶狀密度減低的裂隙。若有脊椎滑脫，則因橫突、上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突、棘突的明顯分離，出現(xiàn)形似獵狗脖子被砍斷的影象。

本病的診斷與鑒別診斷，根據(jù)慢性腰腿痛病史、臨床癥狀、體征，依據(jù)正位、側(cè)位、斜位X線片的提示，即可明確診斷。

【治療】

手法治療本病，應(yīng)以解除椎體旋轉(zhuǎn)及軟組織扭曲，并適當(dāng)配合活血祛瘀類手法或藥物，達(dá)到緩解癥狀之目的。

１．常規(guī)按摩　手法操作分三步進(jìn)行。一般腰部用力宜輕、下肢宜重手法施術(shù)。

（１）推滾揉搓腰部法　病人取俯臥位。術(shù)者立于左側(cè)，單掌由上而下推背部督脈線數(shù)次，雙手掌自腰部推至下肢５到７遍；雙手掌指關(guān)節(jié)由上而下滾腰骶部脊柱兩側(cè)３到５分鐘；雙手掌根或大魚際部揉、擠上述路線５到７遍，拇指揉、壓督脈線數(shù)遍；繼之，手掌橫搓腰骶部，以熱為度。本手法可達(dá)到活血祛瘀，松筋緩解之目的。

（２）揉壓撥拿下肢法　病人取俯臥位。術(shù)者用肘部或拇指沿臀部、大腿后側(cè)到小腿跟腱處施揉、撥、壓手法３到５分鐘，多指（雙手）捏拿下肢后側(cè)數(shù)遍，拇指壓環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承筋、昆侖等穴。

（３）揉壓下肢動腰法　病人取仰臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，用一掌根或雙拇指揉壓下肢前面及側(cè)方３分鐘左右。繼之，將腰部過度屈曲數(shù)次，以病人能耐受為度。拇指壓傷側(cè)髀關(guān)、風(fēng)市、粱丘、陽陵泉、足三里、絕骨、解溪，大魚際部壓放氣沖穴。

若腰痛劇烈，可揉、壓對側(cè)扭傷穴，或揉、壓人中、印堂至百會段數(shù)遍。

２．腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法　同腰椎間盤突出癥復(fù)位手法的坐位法但頂偏歪棘突的拇指在脊柱旋轉(zhuǎn)的同時向外平推。本法對輕度脊椎滑脫伴椎間盤突出癥有較好的效果。此法適用于椎體扭轉(zhuǎn)棘突偏歪的病例。

３．持續(xù)牽引腰部法　固定方法同腰椎間盤突出癥的輕量牽引法，每次牽引２小時左右，每日２到３次。解除牽引后，可做仰臥位腰部過屈手法數(shù)次。起床后，須腰圍固定腰部，方可行走活動。

【注意事項】

１．平時用腰圍固定腰部，防止腰部過伸活動，以穩(wěn)定脊柱。

２．配合藥物治療。

３．對于嚴(yán)重的脊椎滑脫癥，非手術(shù)療法無效者，應(yīng)動員其外科手術(shù)治療。

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