《中醫(yī)傷科按摩學》【第七章】第三節(jié)　腰部病癥【防治】（07）

九、腰椎管狹窄癥

腰椎管狹窄癥，是由原發(fā)因素或繼發(fā)因素所產(chǎn)生的椎管腔比正常狹小，以馬尾神經(jīng)受壓、出現(xiàn)間歇性跛行和間歇性疼痛為特征的一種腰腿痛疾病。多發(fā)生于四十歲左右的男性體力勞動者。

【解剖生理】

椎管是由多個脊椎的椎孔（由椎體和椎弓圍成）縱行連接而成。因內(nèi)藏脊髓，又稱為脊髓管。椎管的前壁為椎體、椎間盤、后縱韌帶，側(cè)壁為椎弓根、椎間孔（因脊神經(jīng)通過該孔離開椎管，故又稱脊神經(jīng)孔）部分弓間韌帶（因肉眼觀呈黃色，又稱黃韌帶），后壁為椎板、關(guān)節(jié)突和弓間韌帶的大部分。椎管壁的韌帶組織，有極其豐富的血管和神經(jīng)分布。腰部椎管的主要作用，是保護脊髓及馬尾神經(jīng)根。

【病因病理】

１．原發(fā)因素　由于先天發(fā)育因素所致的椎管腔狹小，稱為原發(fā)性椎管狹窄，臨床比較少見。如全腰椎椎板增厚、腰椎椎弓崩裂、隱性脊椎裂等。椎管狹窄的標準：１．腰椎管的橫徑小于二十毫米，前后徑小于十五毫米，為椎管狹窄；２．椎管前后徑乘橫徑與椎體前后徑乘橫徑的比例，正常為1比4.5，如椎管徑比例少于此數(shù)者，應考慮椎管狹窄的可能。椎管與椎體的比例，在X線拍片上的測量不夠精確，故多在椎管造影時進行測量。

２．繼發(fā)因素　為后天多種因素引起的椎管狹小，多數(shù)繼發(fā)性椎管狹窄的病例，原來就有發(fā)育性狹窄。如椎弓根過短、椎板肥厚、關(guān)節(jié)突肥大等。在發(fā)育過程中，這些結(jié)構(gòu)自繼發(fā)增生性改變，易出現(xiàn)椎管狹窄的癥狀與體征。

（１）黃韌帶肥厚　是引起椎管狹窄的多見原因，腰部黃韌帶的正常厚度為４毫米，若其厚度超過４毫米，則為增厚（黃韌帶是一種彈性很強的組織，纖維方向近于垂直，起始于上一椎弓的下緣，抵止于下一椎弓的上緣，與兩側(cè)小關(guān)節(jié)和棘間韌帶前部互相融合）。當脊柱前屈時，黃韌帶上下伸展，脊柱伸直時，黃韌帶收縮，正常情況下，不形成皺褶。在反復的間接外傷、慢性勞損的基礎上，可引起黃韌帶退變、增生、肥厚。。當脊柱過伸運動時，該韌帶發(fā)生皺褶，擠壓脊髓或馬尾神經(jīng)，并可引起循環(huán)障礙。

（２）椎間隙狹窄及小關(guān)節(jié)肥大　由于椎間盤的退變，引起椎間隙狹窄、椎間韌帶松弛、椎體相對位置改變，甚者可發(fā)生假性滑脫。關(guān)節(jié)突由于增加了額外負擔，而繼發(fā)退行性變、增生肥大，產(chǎn)生椎間孔的狹小，壓迫脊神經(jīng)根。

（３）椎板肥厚　椎板的增生、肥厚，亦可造成椎管腔狹小。椎板厚度超過７毫米者，即為肥厚的表現(xiàn)。

３．醫(yī)源性因素　由于手術(shù)治療不當，所致的椎管腔狹小，稱為醫(yī)源性椎管狹窄。如椎弓峽部裂伴脊椎滑脫的病例，施行植骨手術(shù)后，骨塊壓迫或因手術(shù)后創(chuàng)傷組織形成的瘢痕、增生過多等所引起的椎管狹窄。

《金匱翼》載：“瘀血腰痛”，“血脈凝澀，經(jīng)絡壅滯?！北静槊}絡受阻，瘀血為病。腎主腰腳，其經(jīng)貫脊絡腎，肝藏血主筋，治之宜從肝腎二經(jīng)著手，采用活血化瘀，通經(jīng)活絡，滋肝補腎法進行加減、辯證論治。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

１．發(fā)病年齡、性別　本病出現(xiàn)癥狀的年齡，多見于四十歲以上的重體力勞動者，男性多于女性。

２．癥狀　以間歇性疼痛和間歇性跛行為特點。病人主訴之一是怕走路，有的只能走幾十米或百米左右，甚者僅僅站立或挺腰時，即可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)下肢疼痛、麻木、發(fā)脹、無力或感覺異常，繼續(xù)行走，可出現(xiàn)下肢發(fā)軟或邁步不穩(wěn)，坐下或蹬下休息幾分鐘后癥狀可明顯減輕或消失，而又可繼續(xù)行走。騎自行車多無癥狀（此種表現(xiàn)與血栓閉塞性脈管炎相似，但其足背動脈、脛后動脈搏動良好）。間歇性疼痛與跛行，是因馬尾神經(jīng)受壓，缺血所致，故又稱為馬尾性間歇性跛行及疼痛。隨病情發(fā)展，癥狀可有開始的間歇性發(fā)展到持續(xù)性加重的趨勢。晚期則出現(xiàn)下肢肌肉萎縮、肌力和腱反射的改變。

３．體征

（１）咳嗽、噴嚏，大笑等腹壓增加時，并不引起腰腿痛癥狀的加重，這是因為狹窄部位?？砂l(fā)生脊髓腔梗阻，腦脊液的循環(huán)已不受腹壓變化的影響。伴有腰椎間盤突出時則腹壓增高可使癥狀加重。

（２）腰部后伸，腰腿痛加重，向前彎腰則癥狀減輕。患者常采用略向前屈腰的姿勢，以保持椎管的通暢，防止疼痛。

（３）站立或行走時，腰腿痛顯著，臥床休息片刻后癥狀緩解。本病患者自覺癥狀多而較重，但在體檢中陽性體征則不明顯，原因是病人在仰臥時進行檢查，某些特征已因平臥而消失。腰椎間盤突出癥則不相同，常須臥床數(shù)天或十數(shù)天癥狀始有緩解，且陽性體征較為明顯。

若椎管狹窄同時伴有椎間盤突出者，則可同時兼有兩者的癥狀，對此即使做椎管造影也不易區(qū)別，只有在手術(shù)探查中才可發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤組織。椎間盤突出，可進一步加重椎管狹窄的癥狀，兩種疾病可同時發(fā)生，也可先后出現(xiàn)。

（４）患肢動脈搏動良好，腱反射，直腿抬高試驗多正常。

４．X線檢查　X線拍片，對繼發(fā)性椎管狹窄者無明顯異常顯示，原發(fā)性椎管狹小者，可提示椎弓根短粗，椎弓根間距（椎管橫徑）小于二十毫米，椎體后緣與棘突基底間的距離（椎管前后徑）小于十五毫米者，可考慮椎管狹窄癥。繼發(fā)性椎管狹窄，采用椎管碘油造影，可發(fā)現(xiàn)油柱呈節(jié)段性狹窄（呈葫蘆狀），或完全梗阻，后者可于彎腰或臥床休息造影劑通過。若油柱的前后徑小于８毫米，即可確診為腰椎管狹窄。

根據(jù)發(fā)病年齡在四十歲以上，符合間歇性疼痛和間歇性跛行為主癥；腰部后伸時，下腰部疼痛及下肢疼痛、麻脹加重；行走、站立時疼痛，蹲下或臥床休息后癥狀緩解；患肢動脈搏動，腱反射正常，直腿抬高陰性，主訴與客觀檢查的矛盾，結(jié)合X線提示結(jié)果，即可作出診斷。不難與其它疾病引起的腰伴腿痛進行鑒別。

【治療】

按摩手法治療本癥，對部分病例可取得一定療效或滿意的效果。手法治療本病的作用，在于消除椎管壁軟組織的扭曲和腫脹，以舒通脈絡。如腰椎間盤突出、脊椎滑脫的部分病例，及原來就有椎管腔狹小，加之損傷引起的水腫等病理改變所造成的繼發(fā)性椎管狹窄，均可參照有關(guān)章節(jié)的治療手法進行施術(shù)。若按摩治療無效或癥狀狀明顯加重者，應停止手法治療，動員其手術(shù)減壓。一般應非手術(shù)療法觀察１到３個月，不宜輕易把本癥排除于按摩治療之外，但施手法時，一定要慎重，手法不能粗暴，過猛，避免引起新的損傷。手法同時可配合內(nèi)服中藥，以提高治療效果。內(nèi)服中藥如下：

通督活血湯（經(jīng)驗方）治腰腿痛、腰椎管狹窄癥。

處方　當歸９克、赤芍９克、丹參９克、黃芪十五克、杜仲９克、狗脊９克、蘇木９克、地龍９克、鹿角９克。煎服。

（附）腰骶椎變異與腰痛

（一）移行椎

移行椎，是指某段椎骨數(shù)目的的增減。包括腰椎骶化和骶椎腰化。第５腰椎橫突肥大（呈翼狀）與骶骨或髂骨相對形成假關(guān)節(jié)者，稱無骨性愈合；若二者有骨紋相連接者稱骨性愈合。第５腰椎突橫突與髂骨重疊，尚未與骶骨形成假關(guān)節(jié)者，歸入橫突肥大類。

第５腰椎骶化　即第５腰椎與第一骶椎形成骨性連接。在脊柱的所有椎間關(guān)節(jié)中，腰骶關(guān)節(jié)最易遭受損傷。正常的第５腰椎，位于兩側(cè)髂骨之間，借強大的髂腰韌帶固定于骶骨。若第５腰椎骶化，無髂腰韌帶固定的第４腰椎乃變成了一個活動的末節(jié)腰椎，第４、５腰椎的椎間關(guān)節(jié)乃變成了腰骶關(guān)節(jié)。因此，位于髂骨嵴平面，成為腰骶關(guān)節(jié)的第４椎間關(guān)節(jié)，由于無強大的髂腰韌帶固定，故容易因暴力而損傷。

第１骶椎腰化　即第１、２骶椎未能形成骨性融合。構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)的骶骨關(guān)節(jié)面，乃分成兩個部分，一是能夠活動的腰化的第１骶椎，二是互相融合的２、３骶椎，因此減弱了骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，成為骶髂關(guān)節(jié)損傷的內(nèi)在因素。

第５腰椎橫突和第５腰椎橫突骶化　前者多無臨床癥狀；后者多形成假關(guān)節(jié)，常見于單側(cè)，可無癥狀。若在常期活動中產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)的炎性改變，擠壓或牽拉附近的筋肉組織和神經(jīng)根時，可出現(xiàn)疼痛。單側(cè)橫突骶化，易引起腰痛，可能與結(jié)構(gòu)的不平衡有關(guān)。若雙側(cè)橫突骶化，限制了腰骶關(guān)節(jié)的活動，則會增加上一個椎間關(guān)節(jié)的損傷機會。

（二）隱性脊椎裂

為骶椎上部未形成骨性連接，椎板缺損所致。X線片可提示在未愈合的椎板之間顯示一個發(fā)育不全的游離棘突。由于棘上韌帶失去了固定點，故降低了腰骶關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。第５腰椎椎板亦可發(fā)生同樣畸形，小的隱裂可不出現(xiàn)癥狀；若裂隙在十到二十毫米左右、附著于上面的筋肉組織經(jīng)常受到牽拉而損傷，甚者可影響骶部的神經(jīng)，產(chǎn)生腰伴下肢疼痛。

（三）脊椎分離

由于發(fā)育因素造成椎骨任何一個部位未能骨化，僅以纖維組織連接，稱為脊椎分離，多見下段腰椎。在這些組織的堅固時期，加之腰椎間韌帶和周圍筋肉的保護，可不出現(xiàn)任何癥狀。隨著年齡增加，這些組織發(fā)生退變或長期受牽拉與擠壓，引起受累脊椎變形或移位，出現(xiàn)脊柱姿勢畸形。產(chǎn)生頑固性腰痛或伴單、雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛。

（四）后關(guān)節(jié)異常

后關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)）的異常發(fā)育，對腰部的活動方向及運動范圍發(fā)生重要影響。當關(guān)節(jié)面排列為矢狀位時，便于屈伸運動，但有礙于旋轉(zhuǎn)；排列為冠狀位。少數(shù)病例，腰部的關(guān)節(jié)面，一側(cè)皆為矢狀位，而對側(cè)皆為冠狀位。這種結(jié)構(gòu)上的變異，在一定程度上影響了腰部的正?；顒樱书L期的屈伸及旋轉(zhuǎn)動作，可引起骨性關(guān)節(jié)炎改變，而致慢性腰痛。

（五）棘突異常

腰椎棘突有寬窄的不同。有人棘突過寬，于直立位時，各個棘突可互相接觸，阻止腰部的后伸活動，長期反復的碰撞、摩損，則可在棘突間形成假關(guān)節(jié)，若假關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥改變，即引起慢性腰痛。也有的人棘突過窄，而發(fā)生不正常的腰部過度后伸，多為練藝者的先天有利條件。

（六）椎間隙狹窄

正常情況下，腰段脊柱的下椎間隙應大于上椎間隙（腰５骶１椎間隙除外）。測量方法：在X線側(cè)位片上測量相鄰椎體緣前、中、后三個點之間的距離，如果下椎間隙中有兩個點之間的距離小于上椎間隙１毫米以上者，即可定為椎間隙狹窄。

椎間隙狹窄，是椎間盤受明顯外傷，或長期勞損而發(fā)生變性所致，多發(fā)生于負重與活動幅度較大的下腰段。椎間盤變性可繼法椎體邊緣硬化、不齊、磨損和碎裂，甚者可引起髓核突出。椎間隙狹窄，必引起椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面相對位置關(guān)系發(fā)生改變，并可發(fā)展為創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。若椎間隙明顯變窄（椎間盤嚴重變性），時間較長者，多可導致腰痛。反之，椎間盤變性輕、時間短，則不出現(xiàn)腰痛。

（七）椎體邊緣硬化

此種改變發(fā)生的基礎是椎間盤變性，與一般骨關(guān)節(jié)病所見的關(guān)節(jié)面硬化發(fā)生原理相同。此與椎間隙狹窄相比，發(fā)生率較低。

（八）唇樣增生

唇樣增生又稱唇突，唇突是指腰椎椎體邊緣出現(xiàn)的唇形增生。唇突的形成，是在長期活動中，由于對骨膜的牽拉、刺激而引起骨膜下血腫、硬化、機化、鈣化所致。因為腰椎的活動度及負荷愈向下愈大，所以唇突發(fā)生在下腰椎者較多，而且嚴重。年齡越大，唇突的發(fā)生率越高，但一般無腰痛癥狀。若唇突發(fā)生于椎體后小緣，則多出現(xiàn)腰伴坐骨神經(jīng)痛，而類似下腰段椎間盤突出癥的臨床癥狀與特征。

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