痛風性關節(jié)炎治療

臨床并無絕對的治療關節(jié)炎的最佳方案，需要根據(jù)原發(fā)病進行針對性的治療，從而緩解癥狀，并改善關節(jié)功能，以獲得更好的效果。通常需要進行藥物治療、物理療法以及手術治療。

1、藥物治療：關節(jié)炎中有很多類型都是慢性炎癥和退行性變，需要長期進行治療，通?？梢钥诜晴摅w類消炎鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬，以及營養(yǎng)軟骨藥物，如鹽酸氨基葡萄糖片等進行治療，以緩解疼痛癥狀，延緩病情進展。對于發(fā)作性的痛風性關節(jié)炎和感染性關節(jié)炎中的急性化膿性關節(jié)炎，需要進行急性期的治療，比如痛風性關節(jié)炎需要口服非甾體消炎藥以及秋水仙堿，化膿性關節(jié)炎早期需要聯(lián)合應用抗生素，如頭孢曲松鈉等，控制感染；

2、物理療法：包括熱療或冷敷、微波、超聲波、沖擊波，以及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸、拔罐等，可改變局部的血液循環(huán)，促進炎癥吸收，改善肌張力，緩解關節(jié)炎引起的疼痛癥狀；

3、手術治療：對于關節(jié)炎比較嚴重的患者，通過保守治療無效者，則需積極的進行手術治療，手術方法比較多，比如可以進行關節(jié)修復術，應用關節(jié)鏡進行微創(chuàng)手術，來清理關節(jié)內(nèi)增生的滑膜、剝脫的軟骨以及適當修復關節(jié)軟骨，減少疼痛和改善功能，也可以進行人工關節(jié)置換術，嚴重時可能需要進行關節(jié)融合術。

作者：中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 梁?；?/p>

痛風是什么？

痛風臨床上指的是一種代謝性關節(jié)炎，主因是體內(nèi)尿酸沉積在關節(jié)腔內(nèi)，促使發(fā)炎反應而引起關節(jié)疼痛、腫脹或變性等癥狀。

不發(fā)作時，我們會忘記它的存在，一旦發(fā)作起來，讓人痛得生不如死。

本文介紹用于治療痛風的三大類藥物。

一、止痛藥物

1、非甾體抗炎藥 ：此類藥物是痛風的首選藥物，非甾體抗炎藥分為選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑（如塞來昔布、艾瑞昔布、依托考昔、美洛昔康等）和非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑（如雙氯芬酸鈉、布洛芬、尼美舒利、洛索洛芬鈉等），相比非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑對胃腸道黏膜影響小，但對于心血管的風險更大一些。

兩類非甾體抗炎藥該如何選擇？如果沒有基礎疾病的痛風患者，通常兩類藥物都可以選擇，差別只在于起效速度和維持時間，如洛索洛芬鈉片服藥后起效快，約15分鐘起效。合并胃腸道風險的痛風患者，例如有胃腸道疾患史、高齡、使用抗凝藥、合用激素等情況。如果存在以上情況，則應使用高選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑藥，必要時還可以加用胃粘膜保護劑或質子泵抑制劑護胃。如果合并心血管風險的痛風患者則宜選擇非選擇性NSAIDs藥，理論上安全性更好，如洛索洛芬鈉片、雙氯芬酸等，但短期使用高選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑也一般沒有問題。

注意對于合并腎功能異常的痛風患者，如果在降尿酸的過程中出現(xiàn)急性發(fā)作，應該選擇使用糖皮質激素而不是非甾體抗炎藥來控制關節(jié)痛癥狀、

2、秋水仙堿： 也是痛風急性發(fā)作的治療的一線治療藥物，由于秋水仙堿的治療窗口很窄，劑量過大更容易發(fā)生中毒反應，而且小劑量與高劑量秋水仙堿相比，其治療痛風有效性無差異，因此，現(xiàn)在國內(nèi)外的指南都提出小劑量使用秋水仙堿治療痛風，可以顯著減少不良反應的發(fā)生。然而，秋水仙堿較為常見的副作用就是腹瀉，腹痛、惡心等，如果腹瀉嚴重，那就要停用了，也要注意可能出現(xiàn)的肝、腎損害及骨髓抑制，應定期監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī)。

在藥物降尿酸治療期間為了預防痛風急性發(fā)作，指南推薦可以通過口服小劑量的秋水仙堿，療程為3-6個月。

3、糖皮質激素： 當存在非甾體抗炎藥或秋水仙堿治療禁忌或治療效果不佳時，或急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作伴較重全身癥狀的患者，才考慮短期應用糖皮質激素抗炎治療，以發(fā)揮其快速消炎、緩解疼痛的作用。

二、降尿酸藥物

1、抑制尿酸生成

別嘌呤醇與非布司他均為抑制尿酸生成的藥物，與別嘌呤醇相比，非布司他的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在三個方面：降尿酸作用更強，安全性更高，很少發(fā)生過敏反應；可經(jīng)肝腎雙通道排泄，故肝腎功能不全的患者也可使用。非布司他有一個劣勢，那就是長期應用其發(fā)生心血管事件的風險更高，因此對于患有充血性心力衰竭者，則需要權衡利弊。相反，別嘌醇可改善伴高尿酸血癥的心力衰竭患者的內(nèi)皮功能和局部血流，可見別嘌醇可帶來額外的心血管保護獲益。

別嘌醇和非布司他均具有腎臟保護作用，因此對于腎功能不全宜選別嘌醇和非布司他，而非苯溴馬隆。

2、增加尿酸排泄

苯溴馬隆則屬于促尿酸排泄藥，通過抑制尿酸重吸收，促進尿酸排泄，降低血尿酸水平，因此對于而對于尿酸排泄不良的患者則宜選擇苯溴馬隆，經(jīng)研究，我國大部分高尿酸者屬于尿酸排泄不良型，因此，苯溴馬隆可能更適合我國人群。苯溴馬隆的嚴重不良反應為肝毒性，與其他藥物如別嘌醇、辛伐他汀、阿托伐他汀、來氟米特等聯(lián)合使用時肝毒性發(fā)生率增加，2004年國家藥品監(jiān)督管理局曾警示苯溴馬隆的肝損害風險。苯溴馬隆可增加尿路結石的發(fā)生率，對于合并尿路結石、中度腎功能不全禁用，治療期間需大量飲水增加尿量，或堿化尿液，以避免尿酸結晶形成。

三、堿化尿液的藥物

1、碳酸氫鈉片： 是目前臨床上常用的堿化尿液的藥物，由于本品在胃中產(chǎn)生二氧化碳，可增加胃內(nèi)壓，長期大量服用可引起堿血癥，并因鈉負荷增加可誘發(fā)充血性心力衰竭和水腫。晨尿酸性時，晚上加服乙酰唑胺以增加尿酸溶解度，避免結石形成。

2、枸櫞酸氫鉀鈉顆粒： 堿化尿液，該藥不能用于急性或慢性腎衰竭患者，也禁用于嚴重的酸堿平衡失調(堿代謝)或慢性泌尿道尿素分解菌感染。

注意痛風患者應避免長期使用可能造成血尿酸升高的治療藥物，如噻嗪類、袢利尿劑、小劑量阿司匹林、他克莫司、環(huán)孢素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、甲氨蝶呤、胰島素等。

痛風患者應積極治療與血尿酸升高相關的代謝及心血管危險因素，積極控制肥胖、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、達格列凈、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦等在降糖、降脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿酸作用，可優(yōu)先選擇。

參考文獻

1.中華醫(yī)學會風濕病學分會.2016中國痛風診療指南（J）中華內(nèi)科雜志2016,55（11）：892-899