苓桂術(shù)甘湯的臨床運(yùn)用醫(yī)案
【摘 要】 苓桂術(shù)甘湯是由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草四味藥組成的，治療中焦陽(yáng)虛之水停心下，水氣上沖，療效驚人，本文對(duì)本方的運(yùn)用觀察如下。
【關(guān)鍵詞】 苓桂術(shù)甘湯 方證 運(yùn)用
甘湯的臨床運(yùn)用醫(yī)案.png)
苓桂術(shù)甘湯見于《傷寒論》中太陽(yáng)病篇和《金匱要略》中痰飲病篇，由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草四味藥組成，治療中焦陽(yáng)虛之水停心下，水氣上沖[1，2]。
因本方證水飲之停源于中焦脾陽(yáng)虛弱，故有“水停中焦”之稱。然飲邪流注，無(wú)處不到，飲停的部位則不僅局限于中焦，既可上逆趨下，亦可流于全身各處。如飲停于肺可見咳喘胸悶；水飲凌心可見心悸短氣；飲流于胃可見脘痞腹脹；飲滲于腸可有腸間漉漉。飲邪上泛則咯吐清稀白色痰液；中停則口干不欲飲泛吐清水；下趨則大便不實(shí)或便溏，帶下清稀。飲流全身，陽(yáng)氣不達(dá)，在外則可有四肢不溫，或有微腫。另《金匱要略》無(wú)方條文“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大”即為飲邪留積，停于心下，陽(yáng)氣被遏不得宣展所致，據(jù)此病機(jī)，苓桂術(shù)甘湯可用。故當(dāng)脈癥病機(jī)相符，“背寒冷如掌大”也當(dāng)為本方外證顯著特點(diǎn)之一。
飲邪為患，致病紛繁，變證迭出。臨證中當(dāng)注意四診合參，審證求因，然察之臨床，時(shí)有患者語(yǔ)焉不詳、或舌脈不符，飲癥不著而難辨。診治多時(shí)效差或未效、效不持久，蓋未識(shí)水飲作祟，飲邪未去耳。亦有采用西藥?kù)o脈滴注，更使停飲積聚尤甚，寒水入于血脈，不得溫化，陽(yáng)氣被遏，致使病情遷延不愈，或變生他證。筆者每遇此類疾患，常窮追病史，加強(qiáng)問(wèn)診，凡有痰飲內(nèi)生之癥，符合停飲陽(yáng)虛病機(jī)，遂參合苓桂術(shù)甘湯治之，或加以溫化之品于組方之中，遵循“但見一證便是，不必悉具”。時(shí)偶獲握撥一彈，柳暗花明之喜。正如劉渡舟教授所云“方僅四味，配伍精當(dāng)，大有千軍萬(wàn)馬之勢(shì)，臨床療效驚人”。今試舉數(shù)案為例：
1 失眠
案：廖某某，女，36歲，2010年1月12日初診。患者訴失眠年余，每夜入睡困難，多夢(mèng)易驚，因夜寐不良，日見則感頭昏耳鳴，倦怠乏力。曾迭經(jīng)中西藥治療，觀前醫(yī)治療有疏肝解郁、健脾養(yǎng)血、安神定志之法?？色@暫安，停藥后復(fù)如故?？淘\除見證如前訴，其人面色淡，二便尚調(diào)，脈沉弦，舌淡紅苔薄白。問(wèn)其平素惡寒喜溫，白帶量多清稀，時(shí)有心悸短氣。遂試投苓桂術(shù)甘湯加味治之。藥用：茯苓15g、桂枝10g、白術(shù)10g、炙甘草6g、酸棗仁30g、夜交藤15g、雞血藤15g、百合10g、生龍牡各30g、石菖蒲15g，杏仁6g，五劑。
二診，服藥后惡寒喜溫好轉(zhuǎn)，白帶量減少，頭暈耳鳴減輕，睡眠有明顯改善，時(shí)有多夢(mèng)心悸短氣。上方加入珍珠母30g、黨參10g、五味子6g。繼進(jìn)七劑后訴前癥基本消除，睡眠可獲平穩(wěn)。后遵上法續(xù)服半月鞏固，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。
按：本案諸法施治，未獲長(zhǎng)效，病本未去耳。素體陽(yáng)虛，痰飲內(nèi)生，可致失眠。陽(yáng)虛衛(wèi)表不固故惡風(fēng)寒不解，飲邪上犯清空致失眠頭暈耳鳴，飲邪凌心則時(shí)有心悸短氣，飲邪流于下部故而白帶多而清稀。治用苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化飲治其本，合酸棗仁、夜交藤、雞血藤補(bǔ)虛活絡(luò)養(yǎng)心安神，百合清心安神，石菖蒲、生龍牡開竅定志安神，佐杏仁宣肺利氣含茯苓杏仁甘草湯意化痰除飲，使飲去氣順短氣可愈。經(jīng)治眠安，白帶亦少，足證失眠、帶下兩病同源異流，皆為水飲為患，治病求本則可本固病除。
2 胃痞
案：王某，女，44歲，2009年12月28日初診?；颊呶鸽淦θ朐?，食后胃脘痞脹不適，夜餐后尤甚，胃脘無(wú)疼痛，無(wú)泛酸，時(shí)有惡心欲嘔，肢末欠溫，小便調(diào)，大便不實(shí)，脈緩，舌淡苔薄黃膩。胃鏡顯示“慢性淺表性胃炎”。治以半夏瀉心湯加味和胃消痞，降逆止嘔。藥用：半夏15g、黃連6g、黃芩10g、炙甘草6g、干姜6g、黨參15g、茯苓10g、枳殼15g、蒲公英20g、雞內(nèi)金15g、大棗3枚、生姜3片，三劑。
二診，藥后不作嘔，胃痞癥狀緩解，余癥同前，意繼進(jìn)五劑，以冀消除，然服藥后仍如故，未顯大效。問(wèn)患者口稍干不欲飲，且近兩年來(lái)背脊正中寒涼甚，面積如掌大。結(jié)合脈癥，考慮留飲作祟，即用苓桂術(shù)甘湯合前方化裁，連服五劑，諸癥盡瘥。
按：本病胃痞用“半夏瀉心湯”當(dāng)屬正治，緣何緩而不除，實(shí)為留飲未除，邪祟未清故也。加強(qiáng)問(wèn)診，知其背寒，口干不欲飲，方知留飲為患。胃為陽(yáng)土，飲邪傷陽(yáng)，胃痞不解。見是證用是方，謹(jǐn)守病機(jī)，各施其法。方增溫陽(yáng)化飲之力，參入苓桂術(shù)甘湯，俾飲邪去，中陽(yáng)復(fù)，胃痞除。
3 咳嗽
案：李某某，男，83歲，2011年1月3日初診?；颊呤嗵烨耙蚴軟龈忻爸聬汉魈?，鼻塞，頭眩，嘔惡。門診西醫(yī)治療給予靜脈滴注（藥用先鋒Ⅴ號(hào)、氧氟沙星，沐舒坦等）12天，癥無(wú)緩解，反增咳嗽，經(jīng)人介紹我處施治?？淘\惡寒甚，自感乏力，頭眩嘔惡，咳嗽痰多，痰液清稀泡沫狀色灰白，咳劇則胸悶胸痛，脈浮緩，舌淡苔薄膩略黃。雙肺底有濕羅音。初用止嗽散加味惡寒罷，咳嗽緩解，痰液未除。繼用苓桂術(shù)甘湯加味。藥用：茯苓10g、桂枝9g、白術(shù)10g、炙甘草6g、半夏10g、干姜6g、細(xì)辛5g、五味子6g、澤瀉10g、佩蘭15g、生姜3片，三劑。
藥后舌苔轉(zhuǎn)薄，痰液減少，訴咽癢嗆咳。遂于上方加蟬衣6g、僵蠶10g，繼服三劑。嗆咳消除，痰盡咳止，用二陳湯善后。
按：本病癥臨床并不鮮見，余例此案，乃見誤治多矣。素體陽(yáng)虛痰飲體質(zhì)者，面色多暗淡，四末欠溫，每患外感，靜滴多不緩解，反引伏邪為患，濁唾痰液增多，咳嗽難除。一者靜脈滴注，寒水直入血脈，流于全身，使陽(yáng)虛甚，飲邪增，凌心射肺導(dǎo)致咳嗽復(fù)生。二者抗生素的濫用久用，日久使停飲郁而化熱，而見外寒內(nèi)熱之壞癥，又見咽干咽痛，舌苔轉(zhuǎn)黃，余徑用小青龍加石膏湯多可獲效。另有眩暈癥（如頸椎病、美尼爾征）屬飲邪上犯者，每治以靜滴擴(kuò)管活血治療難以獲效者亦屬此例。余曾治一眩暈癥5年病例，多次住院均以上述治療，惜無(wú)寸功不勝其苦。漸至性情怪異，沉默寡言。余勉力勸其服中藥一試，用苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯3劑即顯效，增其信心，后以上法調(diào)治而諸癥盡失。
參考文獻(xiàn)
[1]李建明.苓桂術(shù)甘湯治療高血壓病.山西中醫(yī)，1996，12（2）：34.
[2]李良元.苓桂術(shù)甘湯在疑難雜癥中的應(yīng)用體會(huì).時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2003，14（8）：483.
本文來(lái)源：今日健康
十六，茯苓類方
茯苓類方
東子：茯苓治水液代謝障礙，水液局部潴留，則局部水腫，生水泡水痘皰疹。治小便不利，即小便異常，尿頻，尿少，尿多。尿少者，易下肢浮腫，按之凹陷無(wú)彈性者，為浮腫，按之有彈性，但下肢過(guò)大者，為腫。茯苓又治肉膶，即肌肉跳動(dòng)，或因與芍藥成藥對(duì)而治。治肌肉酸重，難以轉(zhuǎn)側(cè)。服熱藥而身冷者，或因熱厥，或因水液代謝障礙，阻礙熱量均勻分布。茯苓排水，易使大便干，便秘者宜加大黃。其人苔白，水滑，齒痕，用干姜附子而苔白不能去者，則為茯苓證。茯苓證者易并發(fā)蒼術(shù)證。
白術(shù)治骨關(guān)節(jié)水液代謝障礙，水液潴留骨關(guān)節(jié)，則骨關(guān)節(jié)腫脹，若受寒涼，則冷痛，若受炎熱，則熱痛。茯苓白術(shù)藥對(duì)類方治全身水液代謝障礙，頭暈，動(dòng)靜皆暈。
茯苓之長(zhǎng)：
茯苓之短：茯苓利小便，奪腸中水，便秘者易加重，故便秘者需加大黃利大便，茯苓大黃為藥對(duì)，相輔相成，互相成就。
經(jīng)方循證情報(bào)速遞：茯苓、白術(shù)、甘草三味藥物各自沒(méi)有鎮(zhèn)靜催眠作用，但合在一起卻有鎮(zhèn)靜催眠作用，且三味藥必須同煎，分開各自煎煮后混在一起則無(wú)效，提示共煎的過(guò)程發(fā)生了某種反應(yīng)。進(jìn)一步采用HPLC發(fā)現(xiàn)同煎和分煎的湯劑有效成分不同。
藍(lán)蓮花：從張仲景經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，茯苓主治眩悸。后世醫(yī)家認(rèn)為茯苓能“寧心安神”。合觀之，則茯苓具有鎮(zhèn)靜作用。鎮(zhèn)靜，主要是針對(duì)神經(jīng)精神系統(tǒng)而言的。茯苓鎮(zhèn)靜，多與半夏和桂枝合用。半夏厚樸湯證為神經(jīng)癥狀，苓桂劑也多為神經(jīng)癥狀，多有“悸”的表現(xiàn)?！?a href="/ddjy_99/221.html">神農(nóng)本草經(jīng)》謂茯苓主“胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸……”前者類似于奔豚病的逆上，為神經(jīng)癥狀；后者則是精神癥狀。防己茯苓湯治療“四肢聶聶動(dòng)者”； 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯治療“發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者”； 真武湯治療“身目閏動(dòng)，振振欲擗地者”。從這三條可以看出，共同特點(diǎn)為肌肉的不自主抖動(dòng)，都用茯苓?？芍朔N癥狀當(dāng)為茯苓所主治?？蛇M(jìn)一步推測(cè)，茯苓對(duì)肌肉也有鎮(zhèn)靜作用。
《神農(nóng)本草經(jīng)》還說(shuō)茯苓主治“口焦舌干，利小便”。 “利小便”說(shuō)明原有小便不利。那么，“口焦舌干” 的情況還能“利小便”嗎？口渴而小便不利，顯然是脫水癥狀。那么，在脫水情況下又能用茯苓嗎？本來(lái)就水分不足還要再去利尿，實(shí)在是講不通的。那么，難道是經(jīng)文寫錯(cuò)了嗎？也不是！茯苓所治療的脫水是病人能進(jìn)水入口，但水分卻只能停留在胃，卻不能排入小腸。而水分的吸收主要在小腸完成。既然不能進(jìn)入小腸，則無(wú)論喝多少水也糾正不了全身的脫水狀態(tài)。這種情況大多見于幽門梗阻導(dǎo)致的胃潴留。茯苓澤瀉湯治“胃反，吐而渴，欲飲水者” ；五苓散治療的“渴欲飲水，水入則吐者”之“水逆”證；還有《外臺(tái)》茯苓飲治療的“心胸間有停痰宿水”等，這些描述都類似于胃擴(kuò)張和胃潴留?；旧嫌侄及衍蜍吡腥敕矫?。尤其是茯苓澤瀉湯，重用茯苓達(dá)半斤。提示茯苓有促進(jìn)胃中水分轉(zhuǎn)入腸道或者促進(jìn)腸道對(duì)水分的吸收作用。而并不是單純的增加腎臟分泌尿液來(lái)利尿。一旦脫水得以糾正，則口渴而小便不利自然一并消失。
張仲景常把茯苓和白術(shù)配伍使用來(lái)治療心下有水飲而證見口渴和小便不利，這是二者主治的共性。那么，茯苓和白術(shù)兩者之間又有什么不同之處呢？從張仲景原文來(lái)看，腹?jié)M者可以使用茯苓而不用白術(shù)。肌表之水多用白術(shù)而少用茯苓，如越婢湯加白術(shù)而不加茯苓。肢體關(guān)節(jié)的腫痛多用白術(shù)少用茯苓，如桂枝芍藥知母湯、甘草附子湯、去桂加白術(shù)湯
等。能夠配伍附子“走皮中，逐水氣”的是白術(shù)而非茯苓。不僅是肌表之水，就是心下停水之重者，也多用白術(shù)而不用茯苓。如澤瀉湯和枳術(shù)湯都用白術(shù)。可見，就治療水飲來(lái)說(shuō)，茯苓不及白術(shù)。若論鎮(zhèn)靜，茯苓則遠(yuǎn)較白術(shù)擅長(zhǎng)。那些治療悸、動(dòng)、驚、恐的處方，可以沒(méi)有白術(shù)，但決不可沒(méi)有茯苓。
coorus：麻黃先煮是為了去沫，如今煮麻黃基本無(wú)沫，當(dāng)然也就不必先煮了。有些藥比較難“進(jìn)水”，像葛根，傷寒論就要求先煮，其實(shí)茯苓也是這樣的（據(jù)說(shuō)鮮品稍軟有彈性），藥煮完切開一看，里面還是干的，所以茯苓先煮或砸碎煮可能比較好。而石膏這樣的藥，怎么煮出不了多少“有效成分”，就不用折騰了。
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葵子茯苓散
原文：妊娠，有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》
原方：葵子一斤? 茯苓三兩? 上二味，杵為散，飲服方寸匕，日三服，小便利則愈。
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茯苓甘草湯
原文：1．傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之?！秱摗罚?3）
2．傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯。卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也?！秱摗罚?56）
3、太陽(yáng)病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也?！秱摗罚?27）
4．水在腎，心下悸?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》
5．夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》
原方：茯苓二兩? 桂枝二兩，去皮? 甘草一兩，炙? 生姜三兩，切? 上四味，以水四升，煮取 二升，去滓，分溫三服。
注：心下悸為胃內(nèi)停水的伴有癥狀，腹診胃脘部振水間。心下悸者，臍上腹主動(dòng)脈亢進(jìn)，按之動(dòng)悸。
醫(yī)案：
woyunzhai：半月前一女來(lái)診，述失眠半年，伴心煩心悸，曾治療不效。診其舌脈無(wú)特別，惟兩手厥冷?；颊叽饲耙蛩ǖ膭e墅被拆除，而失意苦悶。當(dāng)時(shí)曾想用恩師的除煩或解郁湯等，但考慮到“厥而心下悸”這一特定的方證組合，（以前臨證似未曾注意到這一方證）為了驗(yàn)證這一方證，便用茯苓甘草湯?；颊咦蛉諄?lái)復(fù)診，喜形于色，失眠心煩心悸肢厥皆大減。
......
茯苓桂枝白術(shù)甘草湯，簡(jiǎn)稱苓桂術(shù)甘湯。
原文：1．傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！秱摗罚?7）
2．心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》
3．夫短氣，有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》
4．脈沉者，有留飲。
5．其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；
6．病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。
原方：
傷寒論：茯苓四兩? 桂枝三兩，去皮? 白術(shù)? 甘草各二兩，炙 上四味，以水六升，煮取 三升，去滓，分溫三服。
金匱要略：茯苓四兩 桂枝三兩 白術(shù)三兩 甘草二兩
右四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利。
注：
東子：治頭暈，動(dòng)則頭暈，不動(dòng)不暈，起則頭暈，臥則不暈。
起則頭眩，或?yàn)椤爸绷⑿缘脱獕骸薄?br>
顆粒劑一兩計(jì)3克劑量：茯苓8，桂枝6，蒼術(shù)4，生甘草4。
顆粒劑一兩計(jì)5克劑量：茯苓13，桂枝10，蒼術(shù)7（實(shí)為6.66），生甘草7（實(shí)為6.66）。
醫(yī)案：
經(jīng)方論壇“逸人谷”醫(yī)案：06-07-2012，一婦，1955年生，尿稍頻急量少，時(shí)作腰痛，大便爛日1-2行。舌中、后部白厚，脈細(xì)。予苓桂術(shù)甘湯原方: 茯苓25桂枝10蒼術(shù)15生甘草5，均克，一劑。囑: 當(dāng)效，若無(wú)效請(qǐng)復(fù)診。16-07-2012，帶其夫來(lái)看耳鳴，說(shuō): 藥后癥狀消除，白厚苔亦退去。其夫耳垂出現(xiàn)“冠脈溝”，于是說(shuō)耳鳴不必怕，心病得當(dāng)心！答: 心區(qū)常有悶痛，休息可消失。查過(guò)，“心肌損傷可能”、“心肌細(xì)胞壞死可能”。
經(jīng)方論壇“登陸真難”醫(yī)案：60多歲的男性老人，有“喘病”多年。近來(lái)氣喘加重，出現(xiàn)臉腫，心悸，納差，寐不安。更為困苦者是每天午后面部出火，臉紅，傍晚自行消退。有時(shí)腹脹，頭昏。在家掛水，每天六七十塊錢，效果不滿意。老人是同事的鄉(xiāng)鄰。老伴過(guò)世，小兒子在福建打工，與人打斗坐了班房。長(zhǎng)子入贅?biāo)l(xiāng)，因要為老父治病遭到妻子反對(duì)，毅然離婚，10歲的兒子也自然歸前妻撫養(yǎng)。目前也在外地打工。老人靠低保度日。觀其面腫，兩頰部有細(xì)血管增生，如二尖瓣面容。但心臟聽診無(wú)雜音。察其舌象，舌質(zhì)淡，舌面水滑。脈沉，似有弦象。 處方：茯苓40克、肉桂30克、蒼術(shù)30克、炙甘草20克。5劑。復(fù)診他說(shuō)，吃了3劑，病情即好轉(zhuǎn)許多。有一付還煮焦了，棄了。目前癥狀，小腹時(shí)脹，納增，其他不適俱除。還說(shuō)，盡可能還吃原方。于是，加量與之。
李宇銘醫(yī)案：龐某，女，4歲，香港人。2013年7月19日，流涕1個(gè)月。1個(gè)月前開始鼻流清涕，3周前突然咳嗽，流涕黏稠，有痰難咯，晨起色黃，日間少咳痰，無(wú)咽不適，大便1~2日一行。舌暗紅，苔白膩，脈細(xì)滑，動(dòng)在關(guān)上。與苓桂術(shù)甘湯：茯苓60克，桂枝45克，白術(shù)30克，炙甘草30克，2劑。以水6碗，煎剩下3碗，分9次服，每日服3次。2013年9月1日上藥服后，流涕，咳嗽諸癥已除，近日無(wú)感冒發(fā)作。
......
茯苓桂枝五味甘草湯，又名 桂苓五味甘草湯
原文：青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者；與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二·附方《外臺(tái)》桂苓五味甘草湯》
原方：茯苓四兩 桂枝四兩（去皮） 甘草三兩（炙） 五味子半升
右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三溫服。
注：
醫(yī)案：
讀中醫(yī)經(jīng)典：患者女，68歲，半個(gè)月來(lái)面部烘熱，下午3點(diǎn)左右始，至晚上9點(diǎn)左右。結(jié)束，二便正常，寐安，舌淡，舌尖有瘀斑，脈弦。處方：桂苓五味甘草湯，茯苓20g桂枝20g炙甘草10g五味子10g? 3劑。二診：服2劑后，烘熱止。問(wèn)：不解何意？如若我處方，當(dāng)滋陰清熱，知母黃柏之屬。師：金匱條文：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。青龍湯下已，多唾，口燥，寸脈沉，遲脈微，手足厥逆，氣從少腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。”認(rèn)為 “其面翕熱如醉狀”可以描述面部烘熱，為氣上沖病機(jī)，用桂苓五味甘草湯降氣沖。
天之君子：患者是我堂嬸，49歲，身高中上，體態(tài)較豐，膚色一般，眼較大，平時(shí)易疲憊， 常肩背困疼，面頰常現(xiàn)紅暈，冬天愛干咳，時(shí)有牙疼，以右側(cè)后牙為甚，痛處牙齒已連拔數(shù)枚，但牙雖去而痛不止。現(xiàn)以鼻噴熱氣難忍，頭時(shí)眩 前來(lái)索藥。乍聞此癥，欲以涼散法治之。繼診其脈：兩關(guān)浮弦有力，而寸尺俱沉弱，典型的中間強(qiáng)兩頭弱，兩手俱如此。得此脈象，再聯(lián)系患者平時(shí)的體質(zhì)特點(diǎn)，處方的思路一下便轉(zhuǎn)到了 茯苓桂枝五味甘草 湯--------“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕然如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者 與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖”。遂處方：茯苓15 桂枝12 五味子10 炙甘草8? 1劑，患者于昨晚服藥，今天晚飯后又來(lái)拿藥，告曰下午時(shí)感覺(jué)癥狀明顯減輕，且牙疼處亦感輕松，再診其脈：兩關(guān)較前大緩，寸尺已起，六脈現(xiàn)平，方確信藥已中的，遂照前方再開兩劑。個(gè)人感覺(jué)該方應(yīng)是堂嬸調(diào)體之的對(duì)方，其一切雜癥均可治之，有關(guān)該患者的情況我會(huì)及時(shí)上發(fā)。
小吹：約4年前，一例女性患者，約近50歲，更年前綜合征來(lái)診，口干心悸，半年來(lái)多方治療不愈。后黃仕沛老師接診，患者對(duì)黃師說(shuō)，她的病怪怪的，又羞于對(duì)人言，也未對(duì)其他醫(yī)生訴說(shuō)過(guò)。就是面部烘熱發(fā)作時(shí)，有一股熱氣從右側(cè)陰唇起循腹部往上至面部，甚覺(jué)難受，大便秘結(jié)，余無(wú)特殊。黃師對(duì)勞師姐說(shuō)，此苓桂味甘湯證也。遂處以：桂枝十五克? 茯苓二十四克? 五味子十五克? 生地三十克? 大黃十克? 甘草十二克? 三劑而愈。
yiguiran：2013年3月中旬，本人感冒，鼻塞、偶爾咳嗽吐痰稍粘稠、偶爾流清鼻涕、全身不適；當(dāng)時(shí)不在意。第二天下午4點(diǎn)鐘左右，咳嗽加劇來(lái)勢(shì)洶涌--------好象一股氣從小腹猛沖逆上的咳嗽，大約一分鐘內(nèi)猛咳好幾次，痰也變得清浠如雞蛋清、感覺(jué)最有意思、也最明顯的是：幾乎伴隨咳嗽的同時(shí)，痰從心下逆上喉嚨如噴泉般涌到口腔，心下稍感脹悶不適，同時(shí)鼻涕（清?。⒀蹨I一起如泉涌；背部稍感惡寒。有一種憋悶感。舌淡紅臺(tái)白滑，小便稍黃大便偏稀，雙關(guān)脈弦緊數(shù)（大概）。自己開方========小青龍+茯苓。兒子主動(dòng)幫我抓藥，讓老婆熬藥，晚上7點(diǎn)鐘喝一碗藥，上床睡到晚上9點(diǎn)多）起來(lái)小便暢快淋漓。2個(gè)多小時(shí)內(nèi)，病然若失。
又一次讓我驚嘆經(jīng)方的神奇！同時(shí)得感謝仲景先師、胡老；感謝經(jīng)方論壇、感謝黃煌老師。因?yàn)槲以诮?jīng)方論壇向大家學(xué)習(xí)了3年。對(duì)于這種小打小鬧的感冒處理起來(lái)已經(jīng)很自信了！
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茯苓桂枝甘草大棗湯，簡(jiǎn)稱苓桂甘棗湯。
原文：1．發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！秱摗罚?5）
2．發(fā)汗后，臍下悸者，欲作賁豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！督饏T要略·奔豚氣病脈證治第八》
原方：茯苓（半斤） 桂枝（四兩，去皮） 甘草（二兩，炙） 大棗（十五枚，擘）
右四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。（甘瀾水法：取水二斗，置大盆內(nèi)，以勺揚(yáng)之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之）
注：治起則頭暈?zāi)垦?，靜則暈止。臍下動(dòng)悸，或臍處動(dòng)悸，為欲作奔豚。奔，為跑。豚，為豬。奔豚氣，臨床特點(diǎn)為發(fā)作性下腹氣上沖胸，直達(dá)咽喉，腹部絞痛，胸悶氣急，頭昏目眩，心悸易涼，煩躁不安，發(fā)作過(guò)后如常，有的夾雜寒熱往來(lái)或吐膿癥狀。因其發(fā)作時(shí)胸腹如有小豚奔闖，故名。奔豚病脈象各不相同，應(yīng)舍脈從證。茯苓治肌肉跳動(dòng)，桂枝治腹主動(dòng)脈博動(dòng)亢進(jìn)。水可用常流水。白術(shù)不治奔豚，亦不妨礙治療奔豚，無(wú)需因臍上筑者而忌諱合方白術(shù)，有是證即可用是藥。
醫(yī)案：
天空的雨：患者于十月前因感冒在社區(qū)醫(yī)院上午輸液治療，下午三時(shí)突然肚臍處突然跳動(dòng)不止，嘔吐數(shù)次，煩亂不休。轉(zhuǎn)院至市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)院胃鏡檢查示：胃竇炎；做心電圖等其他檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。住院輸液八天略有改善出院。后十月來(lái)又發(fā)作數(shù)次。每次在家中苦熬數(shù)周好轉(zhuǎn)。2月3日又發(fā)作，自覺(jué)心中煩亂，肚臍處跳動(dòng)不止，惡心欲吐，比以前越發(fā)嚴(yán)重。其兒媳求助于我。其人形體消瘦，以手按胸趴在桌子上，全身抖動(dòng)，口中呻嚀不止。舌淡苔白滑。桂枝50g茯苓50g? 炙甘草50g? 共研細(xì)粉末，每次3g 每天3次，用大棗湯調(diào)服 。10日來(lái)再無(wú)臍下跳動(dòng)。
黃煌：苓桂甘棗湯是茯苓桂枝甘草大棗湯的簡(jiǎn)稱，定悸的效果來(lái)得快，而且安全。下面，說(shuō)個(gè)今年5月在家鄉(xiāng)接診的案例。
? ? ? ? 盧老漢，77歲。5月22日初診：顴骨高凸，兩頰深陷，滿口假牙已經(jīng)松脫，說(shuō)話口齒不清，舌頭胖大而紫暗，舌面堆積者渾濁的白苔。他的嗓音嘶?。骸皼](méi)有氣力哇，頭暈，暈……，胸口難受，這里……”他伸出手，摸著胸口。家人告訴我，老人有高血壓病、房顫、腦梗。最近經(jīng)常暈厥跌倒，也為此住過(guò)醫(yī)院。希望中醫(yī)調(diào)理。我讓病人躺下。他確實(shí)很瘦，舟狀腹，按之扁平?jīng)]有彈性，空蕩蕩的褲管里瘦削干枯的小腿滿是皮屑。脈是空大的，按之硬，脈律不齊?！八恰鹬θ恕?！”。我當(dāng)即處方：茯苓40肉桂10桂枝10炙甘草30紅棗50，5劑。
? ? ? ? 6月22日復(fù)診：老人的精神狀況明顯好轉(zhuǎn)，臉色也顯得紅潤(rùn)些。他高興地告訴我，7劑后心慌心悸、起立頭暈即明顯減輕，胃口和體重都增加了。家人說(shuō)，上方已經(jīng)連續(xù)服用了17劑。因?yàn)檫€有乏力氣短，我在原方上加龍骨、牡蠣、黨參，囑繼續(xù)間斷性服用。
? ? ? 苓桂甘棗湯是平?jīng)_定悸方?！秱摗酚糜凇鞍l(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚”（65）。臍腹部有強(qiáng)烈的搏動(dòng)感，如有上沖攻動(dòng)的小豬，人不僅慌亂難受，甚至可以暈厥。張仲景形象地描繪了一個(gè)具有強(qiáng)烈心慌心悸的患者。這種情況，大多出現(xiàn)在循環(huán)系統(tǒng)疾病和精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病過(guò)程中，特別是心功能不全、房顫、心律不齊、低血壓、動(dòng)脈硬化、心臟瓣膜病等。這位老人以心悸暈厥為主訴，是嚴(yán)重的心腦血管疾病。從主治疾病譜對(duì)照，用茯苓桂枝甘草大棗湯是合適的。
? ? ? ? 不過(guò)，用苓桂甘棗湯還要看人是否瘦弱，舌質(zhì)是否暗淡？脈搏是否無(wú)力？“桂枝人”是一種重要的參照系?！肮鹬θ恕笔菍?duì)適用大劑量桂枝、肉桂以及長(zhǎng)期使用桂枝類方的人群作的一種簡(jiǎn)稱。其人多消瘦憔悴，易出汗，易心悸，尤其以舌暗淡或紫暗、舌質(zhì)胖嫩、脈弱為特征。難道胖的人就不能用此方嗎？這倒不能把說(shuō)絕，有時(shí)也有這種可能。但從苓桂甘棗湯藥物組成來(lái)看，十五枚的大棗，再加上二兩甘草，按常理只能用于瘦人，或者說(shuō)，其人沒(méi)有浮腫，沒(méi)有虛胖。甘草讓人浮腫，大棗讓人肥壯，你看《傷寒論》上的甘草方，大多用在劇烈的汗吐下以后，此時(shí)體液丟失嚴(yán)重。大劑量的大棗方，大多用于“虛勞不足”，如炙甘草湯用大棗30枚，薯蕷丸大棗用百枚。
? ? ? ? 經(jīng)方中定悸方很多，有些方與苓桂甘棗湯很相似。如苓桂術(shù)甘湯不用大棗而有白術(shù)，則其特點(diǎn)在利水定悸，可用于飲聚水停的“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！?，大多見于伴有胃下垂、胃潴留、腹瀉等消化道疾病者。茯苓桂枝五味甘草湯也不用大棗，而有五味子，其特點(diǎn)在固脫定悸，可用于咳喘患者出現(xiàn)多唾口燥，脈微厥逆，“面翕熱如醉狀”“小便難，時(shí)復(fù)冒”時(shí)，這多是心肺疾病的虛脫之兆，支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、低血壓等多見。一味藥物之差，方證同中見異，經(jīng)方的嚴(yán)謹(jǐn)性于此可見一斑。
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苓甘五味姜辛湯
原文：沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二·附方《外臺(tái)》桂苓五味甘草湯方》
原方：茯苓四兩 甘草三兩 干姜三兩 細(xì)辛三兩 五味半升
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。
醫(yī)案：
藥里真：李某，3周歲，同事的兒子，半月前感冒病愈之后，一直清涕不止，衛(wèi)生紙擦拭不停,望其舌,質(zhì)淡苔白而潤(rùn)，口不渴，小便清長(zhǎng)。投予苓甘五味姜辛湯。處方：茯苓10，生甘草5，五味子8，干姜10，細(xì)辛3，二劑。第三天，詢其父，得知，二劑之后，清涕便止。經(jīng)方的威力真是不可小覷！
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桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯，又名 苓甘五味姜辛夏湯
原文：咳滿即止，而更復(fù)渴，沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、干姜為熱藥也。服之當(dāng)遂渴，而渴反止老，為支飲也。支飲者，法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏，以去其水。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二·附方《外臺(tái)》桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯方》
原方：茯苓四兩 甘草三兩 細(xì)辛二兩 干姜二兩 五味子 半夏各半升
右六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。
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苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯，簡(jiǎn)稱 苓甘五味姜辛夏杏湯
原文：水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人逐痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽(yáng)故也?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二·附方《外臺(tái)》桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯方》
原方：茯苓四兩 甘草三兩 五味半升 干姜三兩 細(xì)辛三兩 半夏半升 杏仁半升（去皮尖）
右七味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半開，日三。
四君子湯：管某? 女? 55歲? 半夏眼（眼裂大，敏感，反應(yīng)快，情感易從眼神流露），體胖。 兩月前感冒，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但遺留咳嗽。曾經(jīng)多處診治，病情時(shí)有反復(fù)，未能痊愈?？淘\：陣發(fā)性咳嗽，受寒加重，痰少，口干，飲水不多，說(shuō)話多容易喑啞，余無(wú)特殊。舌苔白潤(rùn)，脈緩。我擬診寒飲。因無(wú)鼻塞、清涕、水樣痰，故未選小青龍，而用溫肺祛飲苓甘五味姜辛夏杏湯，五劑，茯苓20 五味子15 細(xì)辛6 干姜15 姜半夏12 杏仁15 甘草6。服后效果顯著，囑再服五劑鞏固。
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苓甘五味加姜辛半杏大黃湯
原文：若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二·附方《外臺(tái)》苓甘五味加姜辛半杏大黃湯方》
原方：茯苓四兩 甘草三兩 五味半升 干姜三兩 細(xì)辛三兩 半夏半升 杏仁半升 大黃三兩
右八昧，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。
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桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯
原文：服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！秱摗罚?8）
原方：于桂枝湯方內(nèi)，去桂枝，加茯苓、白術(shù)各三兩，余依前法，煎服。小便利，則愈。
桂枝湯方：桂枝三兩，去皮? 芍藥三兩? 甘草二兩，炙? 生姜三兩，切? 大棗十二枚，擘? 上五味，三味，以水七升，微火煮取 三升，去滓，適寒溫，服一升，服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。
注：
東子：桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯或?yàn)殄e(cuò)簡(jiǎn)，應(yīng)為桂枝加茯苓白術(shù)湯。
桂枝湯解表。病飲者，需治其水，水若不治，解表無(wú)效。茯苓白術(shù)為藥對(duì)，治水飲，從小便出。桂枝加茯苓白術(shù)湯治水飲而致頭痛，頸項(xiàng)不適，發(fā)熱。偏頭痛者，宜合細(xì)辛類方。
山田業(yè)廣：考證“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”，“謂頭痛、項(xiàng)強(qiáng)”。
lj200719：如果外證有水飲，只是解外，是沒(méi)效果的，要先去水飲。如傷寒論28條的桂枝湯去桂加茯苓白術(shù)，80條的真武湯證，發(fā)汗，其人仍發(fā)熱。厥陰病的，先治其水，再治其厥。 還有傷寒論第98條，面目及身黃，小便難者，本渴飲水而嘔者，柴胡不中與之。我治過(guò)一個(gè)小柴胡湯證兼水飲而小便不利的病人，先用柴胡桂枝湯，反而增加眩暈，而后加茯苓白術(shù)之后則愈~~
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苓桂術(shù)甘湯的方義
本方所治痰飲乃中陽(yáng)素虛，脾失健運(yùn)，氣化不利，水濕內(nèi)停所致。蓋脾主中州，職司氣化，為氣機(jī)升降之樞紐，若脾陽(yáng)不足，健運(yùn)失職，則濕滯而為痰為飲。而痰飲隨氣升降，無(wú)處不到，停于胸脅，則見胸脅支滿；阻滯中焦，清陽(yáng)不升，則見頭暈?zāi)垦?；上凌心肺，則致心悸、短氣而咳；舌苔白滑，脈沉滑或沉緊皆為痰飲內(nèi)停之征。仲景云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！?《金匱要略》)故治當(dāng)溫陽(yáng)化飲，健脾利水。本方重用甘淡之茯苓為君，健脾利水，滲濕化飲，既能消除已聚之痰飲，又善平飲邪之上逆。桂枝為臣，功能溫陽(yáng)化氣，平?jīng)_降逆。苓、桂相合為溫陽(yáng)化氣，利水平?jīng)_之常用組合。白術(shù)為佐，功能健脾燥濕，苓、術(shù)相須，為健脾祛濕的常用組合，在此體現(xiàn)了治生痰之源以治本之意；桂、術(shù)同用，也是溫陽(yáng)健脾的常用組合。炙甘草用于本方，其用有三：一可合桂枝以辛甘化陽(yáng)，以襄助溫補(bǔ)中陽(yáng)之力；二可合白術(shù)益氣健脾，崇土以利制水；三可調(diào)和諸藥，功兼佐使之用。
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