抗凝前要出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估嗎

2023-05-04 16:16:58

大多數(shù)心房顫動(dòng)患者需要抗凝治療，那么什么樣的患者需要抗凝治療？目前，瓣膜性房顫患者需要進(jìn)行抗凝治療，即嚴(yán)重二尖瓣狹窄、嚴(yán)重瓣膜功能不全、二尖瓣置換、主動(dòng)脈瓣置換，這些患者必須進(jìn)行抗凝治療。如果是非瓣膜性房顫，需要血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來指導(dǎo)抗凝治療，如果血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)超過2分，需要抗凝治療，血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)大于或等于1分，也有利于抗凝治療。

所以房顫患者的抗凝治療指征一般大于或等于1分。心房顫動(dòng)的抗凝治療應(yīng)根據(jù)病因和年齡進(jìn)行分層：1. 瓣膜性房顫患者，如風(fēng)濕性心臟病和瓣膜置換手術(shù)后的患者，必須進(jìn)行抗凝治療；2、nvAF，75歲以上和75歲以下的高血壓、糖尿病、心衰、中風(fēng)患者必須進(jìn)行抗凝治療，可使用華法林、利伐他班；65歲以下無其他并發(fā)癥的患者可使用阿司匹林緩解癥狀。

具體用藥應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際，以醫(yī)生面談指導(dǎo)為準(zhǔn)。近年來，新型抗凝藥物主要包括達(dá)比加群和利伐沙班。其出血風(fēng)險(xiǎn)低于華法林，但上市時(shí)間短，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)仍需積累。從研究證據(jù)的角度來看，目前證據(jù)較多。長(zhǎng)期隨訪觀察證明，左心房附加物封堵術(shù)與口服華法林治療相比，在安全性和有效性方面有很大優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)于有合適適應(yīng)癥的患者，通過這種治療可以達(dá)到良好的抗凝和抗栓效果。

以上就是小編針對(duì)問題做得詳細(xì)解讀，希望對(duì)大家有所幫助，如果還有什么問題可以在評(píng)論區(qū)給我留言，大家可以多多和我評(píng)論，如果哪里有不對(duì)的地方，大家也可以多多和我互動(dòng)交流，如果大家喜歡作者，大家也可以關(guān)注我哦，您的點(diǎn)贊是對(duì)我最大的幫助，謝謝大家了。

2023-05-04 16:16:58

下肢深靜脈血栓的預(yù)防方法如下：
(1)禁煙，以免尼古丁刺激血管引起靜脈收縮。
(2)保持大便通暢，以減少因用力排便、腹壓增高而致的下肢靜脈回流 受阻。
(3)外部氣體加壓裝置是應(yīng)用最廣泛的方法，可用于臥床期的患者。
(4)下肢肌肉功能性電刺激已被證明對(duì)深靜脈血栓的預(yù)防是有益的。
(5)下肢抬高和長(zhǎng)筒襪(至股部)是預(yù)防深靜脈血栓的簡(jiǎn)單方法。
(6)偏癱病人輸液時(shí)，應(yīng)盡量選擇在健側(cè)，同時(shí)避免下肢輸液，因下肢靜脈 血栓的發(fā)生率是上肢的3倍，避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物，避免在同 一靜脈進(jìn)行多次穿刺。 穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建議靜脈通道。必要時(shí)可采用留置套管針，盡量減少扎止血帶的時(shí)間，減輕對(duì)局部和遠(yuǎn)端血管的 損傷。
(7)進(jìn)行肢體的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)。不能下床者，應(yīng)鼓勵(lì)并督促病人在床上主 動(dòng)屈伸下肢做趾屈和背屈運(yùn)動(dòng)，內(nèi)、外翻運(yùn)動(dòng)，足踝的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)。 同時(shí)被動(dòng)按 摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌，以促進(jìn)血液循環(huán)。避免膝下墊枕和過度屈髖， 以免影響小腿深靜脈回流。

2023-05-04 16:16:58

冠心病出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分用于急性冠脈綜合抗血小板和抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)，其中包含：性別、血壓、心率、紅細(xì)胞比容、肌酐清除率、糖尿病、充血性心衰、既往血管系統(tǒng)疾病病史八個(gè)預(yù)測(cè)因子。對(duì)應(yīng)積分分別為：女性8分。血壓（mmHg）90以下記10分、91~100記8分、101~120記5分、121~180記1分、181~200記3分、高于201記5分。心率（bpm）不高于70記0分、71~80記1分、81~90記3分、91~100記6分，101~110記8分，111~120計(jì)10分，超過121記11分。紅細(xì)胞比容（%）＜31記9分，31~33.9記7分，34~36.9記3分，37~39.9計(jì)2分，不低于40記0分。肌酐清除率（ml/min）低于15記39分，15~30記35分，30~60記28分，60~90記17分，90~120記7分，大于120記0分。有糖尿病病史記6分，有充血性心力衰竭的體征記7分，既往有血管系統(tǒng)疾病史記6分。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果：極高危＞50；高危41~50；中危31~40、低危21~30、極低危，不高于20。

2023-05-04 15:15:48

目錄1評(píng)估血液凈化治療前患者的凝血狀態(tài) 1.1評(píng)估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)1.2評(píng)估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)1.3凝血指標(biāo)的檢測(cè)與評(píng)估 2抗凝劑的使用禁忌 2.1肝素或低分子肝素2.2枸櫞酸鈉2.3阿加曲班2.4抗血小板藥物 3抗凝劑的合理選擇4抗凝劑劑量的選擇 4.1普通肝素4.2低分子肝素4.3枸櫞酸鈉4.4阿加曲班4.5無抗凝劑 5抗凝治療的監(jiān)測(cè) 5.1血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)5.2血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)5.3不同抗凝劑的檢測(cè)指標(biāo)5.4監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī) 6抗凝治療的并發(fā)癥與處理 6.1抗凝不足引起的并發(fā)癥6.2出血6.3抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng) 7來源

血液凈化的抗凝治療是指在評(píng)估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，個(gè)體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估和調(diào)整，以維持血液在透析管路和透析器中的流動(dòng)狀態(tài)，保證血液凈化的順利實(shí)施；避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失；預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾??；防止體外循環(huán)過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液凈化的生物相容性，保障血液凈化的有效性和安全性。

血液凈化抗凝治療的工作流程如下圖。

血液凈化抗凝治療的工作流程 1評(píng)估血液凈化治療前患者的凝血狀態(tài) 1.1評(píng)估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

1、有無血友病等遺傳性出血性疾病。

2、是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。

3、既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病。

4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)。

1.2評(píng)估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

1、患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病。

2、既往存在靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。

3、有效循環(huán)血容量不足，低血壓。

4、長(zhǎng)期臥床。

5、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓涪髲哪蛑衼G失過多。

6、合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。

1.3凝血指標(biāo)的檢測(cè)與評(píng)估

1、外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估選擇性檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。PT、凝血酶原活動(dòng)度和INR 延長(zhǎng)提示外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)；PT、凝血酶原活動(dòng)度和INR 縮短提示外源性凝血系統(tǒng)活化，易于凝血、發(fā)生血栓栓塞性疾病。

2、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估選擇性檢測(cè)部份凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血時(shí)間（CT）或活化凝血時(shí)間（ACT）。APTT、CT 和ACT 延長(zhǎng)提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)； APTT、CT和ACT 縮短提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化，血液高凝狀態(tài)。

3、凝血共同途徑狀態(tài)的評(píng)估如果患者上述各項(xiàng)指標(biāo)均延長(zhǎng)，則提示患者的凝血共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|(zhì)。此時(shí)應(yīng)檢測(cè)纖維蛋白原（FIB）和凝血酶時(shí)間（TT），如果FIB 水平正常，則提示血中存在抗凝物質(zhì)或FIB 功能異常。

4、血液高凝狀態(tài)外源性凝血系統(tǒng)、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和共同途徑的各項(xiàng)凝血指標(biāo)均縮短，則提示患者存在血液高凝狀態(tài)，易于發(fā)生血栓栓塞性疾病。

5、血小板活性狀態(tài)的評(píng)估檢測(cè)全血血小板計(jì)數(shù)和出血時(shí)間（BT）初步評(píng)估血小板功能狀態(tài)：如果血小板數(shù)量減少伴出血時(shí)間延長(zhǎng)提示患者止血功能異常，易于出血；如果血小板數(shù)量增多伴出血時(shí)間縮短提示血小板易于發(fā)生粘附、集聚和釋放反應(yīng)，易于產(chǎn)生血小板性血栓。對(duì)于單位時(shí)間內(nèi)血小板數(shù)量進(jìn)行性降低的患者，推薦檢測(cè)血漿血小板膜糖蛋白140 或血中GMP140 陽(yáng)性血小板數(shù)量，以便明確是否存在血小板活化。不能檢測(cè)上述2 項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，如果患者伴有血漿D雙聚體水平升高，也提示血小板活化。

2抗凝劑的使用禁忌2.1肝素或低分子肝素

1、患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史

2、患者既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)

3、合并明顯出血性疾病

4、有條件的單位推薦檢測(cè)患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性，對(duì)于血漿抗凝血酶Ⅲ活性＜50%的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充抗凝血酶Ⅲ制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性≥50%后，再使用肝素或低分子肝素。

2.2枸櫞酸鈉

1、嚴(yán)重肝功能障礙。

2、低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足。

3、代謝性堿中毒、高鈉血癥。

2.3阿加曲班

合并明顯肝功能障礙不宜選擇阿加曲班。

2.4抗血小板藥物

存在血小板生成障礙或功能障礙的患者，不宜使用抗血小板藥物；而血小板進(jìn)行性減少、伴血小板活化或凝血功能亢進(jìn)的患者，則應(yīng)加強(qiáng)抗血小板治療。

3抗凝劑的合理選擇

（一） 對(duì)于臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)；沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常；血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上；血小板計(jì)數(shù)、血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D雙聚體正常或升高的患者，推薦選擇普通肝素作為抗凝藥物。

（二） 對(duì)于臨床上沒有活動(dòng)性出血性疾病，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦選擇低分子肝素作為抗凝藥物。

（三） 對(duì)于臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)的患者，推薦選擇阿加曲班、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物，或采用無抗凝劑的方式實(shí)施血液凈化治療。

（四） 對(duì)于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，而血小板數(shù)量正?；蛏?、血小板功能正?；蚩哼M(jìn)的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療。

（五） 對(duì)于長(zhǎng)期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療。

（六） 合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下的患者，推薦選擇阿加曲班或枸櫞酸鈉作為抗凝藥物。此時(shí)不宜選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝劑。

4四、抗凝劑劑量的選擇4.1普通肝素

1、血液透析、血液濾過或血液透析濾過一般首劑量0.3～0.5mg/kg，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前30～60min 停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量。

2、血液灌流、血漿吸附或血漿置換一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30min停止追加。實(shí)施前給予40mg/L 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min 后，再給予生理鹽水500ml 沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。

3、持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） 采用前稀釋的患者，一般首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；采用后稀釋的患者，一般首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結(jié)束前30～60min 停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。

4.2低分子肝素

一般給予60～80IU/kg 靜脈注射。血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無需追加劑量；CRRT 患者可每4～6 小時(shí)給予30～40IU/kg 靜脈注射，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子Xa 活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量。

4.3枸櫞酸鈉

用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT 患者。枸櫞酸濃度為4%～46.7%，以臨床常用的一般給予4% 枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h 濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L；在靜脈端給予0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水（10% 氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中） 40ml/h ， 控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0 ～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。重要的是，臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時(shí)，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。

4.4阿加曲班

血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT 患者，一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；CRRT 患者給予1～2μg/(kg·min) 持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加。應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)來調(diào)整劑量。

4.5無抗凝劑

血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT 患者，血液凈化實(shí)施前給予4mg/dL 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min 后，再給予生理鹽水500ml 沖洗；血液凈化治療過程每30～60min，給予100～200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。

5抗凝治療的監(jiān)測(cè)

由于血液凈化患者的年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病以及合并癥的不同，患者間血液凝血狀態(tài)差異較大；因此為確定個(gè)體化的抗凝治療方案，應(yīng)實(shí)施凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)。

5.1血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)

血液凈化前凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是為了評(píng)估患者基礎(chǔ)凝血狀態(tài)，指導(dǎo)血液凈化過程中抗凝劑的種類和劑量選擇；血液凈化結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是了解患者血液凈化結(jié)束后體內(nèi)凝血狀態(tài)是否恢復(fù)正常以及是否具有出血傾向。因此，血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的評(píng)估是全身凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)。從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本，由于血液剛剛從體內(nèi)流出，因此各項(xiàng)凝血指標(biāo)的檢測(cè)可反映患者的全身凝血狀態(tài)。

5.2血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)

血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是為了評(píng)估患者血液凈化過程中體外循環(huán)是否達(dá)到充分抗凝、患者體內(nèi)凝血狀態(tài)受到抗凝劑影響的程度以及是否易于出血，因此，不僅要監(jiān)測(cè)體外循環(huán)管路中的凝血狀態(tài)，而且還要監(jiān)測(cè)患者全身的凝血狀態(tài)。從血液凈化管路靜脈端采集的樣本，由于血液剛剛流過體外循環(huán)管路，因此各項(xiàng)凝血指標(biāo)的檢測(cè)可反映體外循環(huán)的凝血狀態(tài)。血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，需要同時(shí)采集血液凈化管路動(dòng)、靜脈端血樣進(jìn)行凝血指標(biāo)的檢測(cè)，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過程中的凝血狀態(tài)。

5.3不同抗凝劑的檢測(cè)指標(biāo)

1、以肝素作為抗凝劑時(shí)，推薦采用活化凝血時(shí)間（ACT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)；也可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。理想的狀態(tài)應(yīng)為血液凈化過程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT 維持于治療前的1.5～2.5 倍，治療結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT/APTT 基本恢復(fù)治療前水平。

2、以低分子肝素作為抗凝劑時(shí)，可采用抗凝血因子Ⅹa 活性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建議無出血傾向的患者抗凝血因子Ⅹa 活性維持在500～1000 U/L，伴有出血傾向的血液透析患者維持在200～400 U/L。但抗凝血因子Ⅹa 活性不能即時(shí)檢測(cè)，臨床指導(dǎo)作用有限。

3、以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）或部份凝血活酶時(shí)間（APTT），從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT 或APTT 維持于治療前的1.5～2.5 倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT 或APTT 應(yīng)與治療前無明顯變化。

4、以阿加曲班作為抗凝劑時(shí)，可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的APTT 維持于治療前的1.5～2.5 倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本APTT 應(yīng)與治療前無明顯變化。

5.4監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)

1、對(duì)于第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液凈化治療前、治療過程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)，以確立合適的抗凝劑種類和劑量。

2、對(duì)于某個(gè)患者來說，每次血液凈化過程的凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，則無需每次血液凈化過程都監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，僅需要定期（1～3 個(gè)月）評(píng)估。

6抗凝治療的并發(fā)癥與處理6.1抗凝不足引起的并發(fā)癥

主要包括：①透析器和管路凝血；②透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。

1、常見原因

（1） 因患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑。

（2） 透析過程中抗凝劑劑量不足。

（3） 患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。

2、預(yù)防與處理

（1） 對(duì)于合并出血或出血高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，有條件的單位應(yīng)盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無抗凝劑時(shí)應(yīng)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)生理鹽水的沖洗。

（2） 應(yīng)在血液凈化實(shí)施前對(duì)患者的凝血狀態(tài)充分評(píng)估、并監(jiān)測(cè)血液凈化治療過程中的凝血狀態(tài)變化的基礎(chǔ)上，確立個(gè)體化的抗凝治療方案。

（3） 有條件的單位應(yīng)在血液凈化治療前檢測(cè)患者血漿抗凝血酶Ⅲ的活性，已明確是否適用肝素或低分子肝素。

（4） 發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時(shí)更換濾器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓?、促纖溶治療。

6.2出血

1、常見原因

（1） 抗凝劑劑量使用過大。

（2） 合并出血性疾病。

2、預(yù)防與處理

（1） 血液凈化實(shí)施前應(yīng)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。

（2） 在對(duì)患者血液透析前和過程中凝血狀態(tài)檢測(cè)和評(píng)估基礎(chǔ)上，確立個(gè)體化抗凝治療方案。

（3） 對(duì)于發(fā)生出血的患者，應(yīng)重新評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及其劑量。

（4） 針對(duì)不同出血的病因給予相應(yīng)處理，并針對(duì)不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療。肝素或低分子肝素過量可給予適量的魚精蛋白；枸櫞酸鈉過量補(bǔ)充鈣制劑；阿加曲班過量可短暫觀察，嚴(yán)重過量可給予凝血酶原制劑或血漿。

6.3抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)

1、肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）

（1） 病因機(jī)體產(chǎn)生抗肝素血小板4 因子復(fù)合物抗體所致。

（2） 診斷應(yīng)用肝素類制劑治療后5～10 日內(nèi)血小板下降50% 以上或降至10 萬/μl 以下，合并血栓、栓塞性疾?。ㄉ铎o脈最常見）以及HIT 抗體陽(yáng)性可以臨床診斷HIT；停用肝素5～7 日后，血小板數(shù)可恢復(fù)至正常則更支持診斷。

（3） 治療停用肝素類制劑，并給予抗血小板、抗凝或促纖溶治療，預(yù)防血栓形成；發(fā)生HIT 后，一般禁止再使用肝素類制劑。在HIT 發(fā)生后100天內(nèi)，再次應(yīng)用肝素或低分子肝素可誘發(fā)伴有全身過敏反應(yīng)的急發(fā)性HIT。

2、高脂血癥、骨質(zhì)脫鈣

（1） 病因長(zhǎng)期使用肝素或低分子肝素所致。與肝素相比，低分子肝素較少發(fā)生。

（2） 預(yù)防與處理在保障充分抗凝的基礎(chǔ)上，盡可能減少肝素或低分子肝素劑量；對(duì)存在明顯高脂血癥和骨代謝異常的患者，優(yōu)先選擇低分子肝素；給予調(diào)脂藥物、活性維生素D 和鈣劑治療。

3、低鈣血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒

（1） 病因枸櫞酸鈉使用劑量過大或使用時(shí)間過長(zhǎng)，或患者存在電解質(zhì)和酸堿失衡。

（2） 預(yù)防與處理采用無鈣、無堿、無鈉的置換液；治療過程中密切監(jiān)測(cè)游離鈣離子濃度、調(diào)整枸櫞酸鈉輸入速度和劑量；發(fā)生后應(yīng)改變抗凝方式，并調(diào)整透析液和置換液的成份，給予積極糾正。

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